Pflegevertrag / Kostenübernahmeerklärung

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1 Pflegevertrag / Kostenübernahmeerklärung Zwischen Frau / Herrn und dem ambulanten Krankenpflegedienst im folgenden Pflegebedürftige benannt MitHilfe GmbH & Co. KG Pflege von Mensch zu Mensch Unterdörnen Wuppertal Tel.: Fax.: Pflegebereitschaft im folgenden Pflegedienst benannt - wird folgender Pflegevertrag als Dienstvertrag vereinbart. Allgemeines Der Pflegedienst erbringt für den Pflegebedürftigen Leistungen der Pflegeversicherung nach SGB XI und / oder Leistungen der Krankenversicherung nach SGB V. Der Pflegedienst ist durch Versorgungsvertrag nach 72 SGB XI zugelassen und damit zur Einhaltung der Qualitätsstandards i.s. von 80 SGB XI sowie den Regeln aus dem Land Nordrhein Westfalen (NRW) geltenden Rahmenvertrag nach 75 Abs. 1 SGB XI verpflichtet und kann entsprechend mit den Pflegekassen abrechnen. Der Pflegedienst ist auch nach 132, 132 a SGB V zugelassen und kann entsprechend mit den gesetzlichen Krankenkasse abrechnen. Es gelten die Vereinbarungen aus dem nach 75 Abs. 1 SGB XI abgeschlossenen Rahmenvertrag zur ambulanten Krankenpflege im Land Nordrhein Westfalen sowie aus den Qualitätsgrundsätzen nach 80 SGB XI als Bestandteile dieses Vertrages. Diese können vom Pflegebedürftigen aus Wunsch eingesehen werden. Im Übrigen werden die folgenden Vertragsregeln vereinbart: 1. Leistungsumfang und Vergütungsregeln Art, Häufigkeit und Umfang der vom Pflegedienst zu erbringenden Leistungen ergibt sich aus der vereinbarten Beschreibung der Leistungen, die diesem Pflegevertrag als Anlage beigefügt ist. Änderungen des Leistungsumfanges können jederzeit vereinbart werden, z.b. wegen Änderung des Gesundheitszustandes des Pflegebedürftigen oder infolge veränderter Dienstplangestaltung

2 des Pflegedienstes. Die Veränderungen werden jeweils im Leistungsnachweis der Pflegedokumentation vermerkt. Dabei soll auch eine Veränderung der häuslichen Betreuungssituation des Pflegebedürftigen beachtet werden. Änderungen sind deshalb möglichst frühzeitig vom Pflegebedürftigen mit dem Pflegedienst abzusprechen. Die Vergütung, die der Pflegedienst für seine Leistungen erhält, ergibt sich aus dem Bewilligungsbogen, der in der Anlage diesem Pflegevertrag beigefügt ist. Bewilligte Leistungen der sozialen Kranken- und Pflegekasse oder anderer Sozialleistungsträger werden vom Pflegedienst unmittelbar mit diesen abgerechnet, sofern dieser davon auch Kenntnis erlangt hat. Die verbleibenden Eigenanteile, die der Pflegebedürftige zu tragen hat, werden diesem Privat in Rechnung gestellt. Die Abrechnung erfolgt auf Grundlage der vom Pflegebedürftigen gegengezeichneten Leistungsnachweise! Das Endgeldverzeichnis in der jeweils gültigen Fassung der Vereinbarungen mit den gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie den Sozialhilfeträgern ist in der Anlage beigefügt und ebenfalls Bestandteil dieses Vertrages. Wenn dem Pflegebedürftigen eine Erhöhung von Leistungsentgelten angekündigt wurde, kann bei einer späteren Änderung des entsprechen Endgeldverzeichnisses seine Nachberechnung bis Rückwirkend zum Zeitpunkt der Mitteilung durchgeführt werden. Das Recht des Pflegebedürftigen auf Kündigung des Pflegevertrages nach Maßgabe der Ziffer 6 bleibt unberührt. Der Pflegedienst ist berechtigt, die Preise für Leistungen außerhalb der sozialen Kranken- und Pflegeversicherung sowie außerhalb der Sozialhilfe zu verändern, wenn sich die Kalkulationsgrundlagen geändert haben. Diese Anpassung kann durch einseitige, schriftliche Erklärung erfolgen. Sie ist spätestens vier Wochen vor Inkrafttreten schriftlich anzukündigen; auch insoweit wird auf das Kündigungsrecht nach Ziffer 6 hingewiesen. Wird ein vereinbarter Pflegeeinsatz, der aus vom Pflegebedürftigen zu vertretenden Gründen ausfallen muss, nicht spätestens 24 Stunden vor dem Einsatzzeitpunkt vom Pflegebedürftigen abgesagt, kann der Pflegedienst vom Pflegebedürftigen die für den Einsatz vereinbarte Vergütung verlangen, jedoch nur unter Anrechnung dessen, was er durch den Wegfall des geplanten Einsatzes bzw. durch einen anderweitigen Einsatz des Personals erzielt. 2. Leistungserbringung Die Leistungen werden ab dem... im Haushalt des Pflegebedürftigen erbracht. In Notfällen, insbesondere bei plötzlicher, starker Verschlechterung des Gesundheitszustandes / Pflegezustandes, hat der Pflegedienst die Erlaubnis des Pflegebedürftigen, als Person seines Vertrauens zu benachrichtigen: Frau / Herr... Anschrift... Telefon... Die Pflegedienstleitung bestimmt nach Maßgabe der gesetzlichen Regelung sowie der pflegerischen und wirtschaftlichen Notwendigkeit in Abstimmung mit den Wünschen des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen die Personen, die für die Erbringung der vereinbarten

3 Leistungen eingesetzt werden. Die Vergütung ist entsprechend zu differenzieren, soweit die Vergütungsvereinbarung mit den Kostenträgern dies zulässt. Der Pflegedienst bemüht sich im Rahmen seiner Personalausstattung um eine kontinuierliche Betreuung durch möglichst wenige Mitarbeiter. Soweit der Pflegedienst vereinbarte Leistungen regelmäßig nicht selbst erbringt, sondern von einem Kooperationspartner ausführen lässt, ist dies in der Beschreibung des Leistungsumfanges in der Anlage ausdrücklich zu vermerken. Dies ändert jedoch nichts an der alleinigen Gesamtverantwortung des Pflegedienstes für den vereinbarten Leitungsumfang einschließlich der Rechnungsstellung und Zahlungsweise. Leistungen zu lasten der Kranken- und Pflegekasse sowie eines Sozialhilfeträgers setzen eine Mitwirkung des Pflegebedürftigen als Versichertem voraus. Der Pflegebedürftige wird die erforderlichen Anträge gegenüber den Kostenträgern stellen und entsprechende ärztliche Verordnungen einholen. Der Pflegedienst wird den Leistungsempfänger bei der Inanspruchnahme der genannten Leistungen durch Beratung und Hilfe unterstützen. Der Pflegebedürftige verpflichtet sich, dem Pflegedienst mitzuteilen, wenn wesentliche Umstände eintreten, die seine sonstige Pflege und Betreuung durch ihm nahestehenden Personen bzw. andere Pflegepersonen nicht mehr als gewährleistet erscheinen lassen, z.b. bei Erkrankung des Pflegeperson. Als Pflegeperson benennt der Pflegebedürftige: Frau / Herr... Anschrift... Telefon... Die erbrachten Leistungen werden vom Pflegedienst mittels Pflegedokumentation (Leistungsnachweise der Kranken- und Pflegekassen) aufgezeichnet und vom Pflegebedürftigen gegengezeichnet. Dem Pflegebedürftigen ist jederzeit eine Einsichtnahme möglich. Die Pflegedokumentation ist Eigentum des Pflegedienstes. Nach Beendigung der Pflege verbleibt diese beim Pflegedienst. Der Pflegebedürftige erhält auf Wunsch eine Kopie der Dokumentation gegen Rechnung. Sie verbleibt während der Pflege beim Pflegebedürftigen, es sei denn, ihre sichere Aufbewahrung ist dort nicht gewährleistet. In die Dokumentation dürfen alle an der Pflege und Behandlung notwendige Beteiligten Eintragungen vornehmen und Einsicht nehmen; dies gilt auch für außerhalb dieses Vertragsverhältnisses stehende Personen (z.b. Hausarzt; Notarzt; medizinischer Dienst; Ergotherapeuten; Angehörige; etc.). Die für den Pflegedienst tätigen Personen werden insoweit von der gesetzlichen Schweigepflicht entbunden. Der Pflegedienst informiert die Pflegekasse über die Notwendigkeit des Einsatzes von Pflegehilfsmittel. Er berät den Pflegebedürftigen über entsprechende Leistungsverpflichtungen im Bezug der Pflegehilfsmittel der Kranken- und Pflegekassen und ist bei der Beschaffung und Antragstellung behilflich; dies gilt auch für die Wohnraumanpassung. Der Pflegedienst wirkt mit Krankenhäusern und anderen sozialen (stationären) Einrichtungen eng zusammen, um einen von diesen Einrichtungen angestrebten, fachlich notwendigen Übergang von Pflegebedürftigen in die häusliche Pflege unmittelbar sicher zu stellen.

4 3. Rechnungsstellung und Zahlungsweise Die Rechnung des Pflegedienstes sind zwei Wochen nach Rechnungsstellung zur Zahlung fällig. Die Rechnungsstellung erfolgt auf der Grundlage der Leistungsnachweise der Kranken- und / oder Pflegekassen monatlich, und zwar am Beginn des Monats für den Vormonat. Leistungen, die mit der Pflegekasse / Krankenkasse abzurechnen sind, werden der Jeweiligen Kasse vom Pflegedienst direkt in Rechnung gestellt. Leistungen, die die Leistungspflicht der Pflege- und / oder Krankenkasse übersteigen bzw. von ihnen nicht abgegolten werden, hat der Pflegebedürftige selbst zu bezahlen. Wenn der Leistungsempfänger Mitglied einer privaten Krankenversicherung ist, verpflichtet er sich, die Rechnungen innerhalb einer Woche nach Rechnungserhalt an den Leistungserbringer zu überweisen und sich um die Rückerstattung seitens seiner Krankenkasse selbständig zu bemühen. Bei einer Inanspruchnahme von Sozialhilfe berät und unterstützt der Pflegedienst den Pflegebedürftigen. Kosten, die von eine Sozialhilfeträger übernommen werden, kann der Pflegedienst direkt mit diesem abrechnen. Der Rechnungsbetrag ist unter Angabe der Rechnungsnummer auf das Konto: Kontonummer: BLZ: IBAN: DE BIC: COBADEFF330 Commerzbank Wuppertal. 4. Haftung Der Pflegedienst haftet nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen nur für die Leistungserbringung durch seine Mitarbeiter. Er steht im Außenverhältnis auch für etwaige Kooperationspartner in der Letztverantwortung. Für einen etwaigen Verlust eines nach besonderer Vereinbarung überlassenen Wohnungsschlüssel haftet der Pflegedienst nur bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit seiner Mitarbeiter. 5. Datenschutz Der Pflegedienst hat seine Mitarbeiter zur Beachtung der Schweigepflicht im Sinne von 203 StGB sowie der geltenden Datenschutzbestimmung verpflichtet. Soweit es zur Durchführung des Vertrages erforderlich ist, dürfen personenbezogene Daten des Pflegebedürftigen gespeichert oder an Dritte (z.b. Kostenträger; behandelnde Ärzte; Therapeuten; stationäre Einrichtungen; etc.) übermittelt werden. Der Pflegebedürftige verpflichtet sich, die behandelnden Ärzte gegenüber den Mitarbeitern des Pflegedienstes von der Schweigepflicht im erforderlichen Umfang zu entbinden.

5 6. Beendigung des Vertrages Dieser Vertrag endet durch Kündigung oder Tod des Pflegebedürftigen. Bei vorübergehenden stationärem Aufenthalt (Kurzzeitpflege; Krankenhaus; Rehabilitationseinrichtungen; etc.) ruht der Vertrag. Der Pflegebedürftige kann den Pflegevertrag jederzeit kündigen. Der Pflegedienst kann den Vertrag mit einer Frist von vier Wochen kündigen. Die Kündigung bedarf der Schriftform, kann im Ausnahmefällen aber auch mündlich - möglichst unter Einbeziehung von Zeugen - erfolgen. Es bedarf keine Angabe eines Kündigungsgrundes. Das Recht auf Kündigung aus wichtigem Grund bleiben unberührt. 7. Schriftform / Sonstiges Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Von der Unwirksamkeit einzelner Bestimmungen bleibt die Wirksamkeit dieses Vertrages im Übrigen unberührt. 8. Besondere Vereinbarungen (z.b. besondere Wünsche des Pflegebedürftigen oder seiner Angehörigen) 9. Vertragsaushändigung / Unterschriften Jeder Vertragspartner erhält eine Ausfertigung des Vertrages nebst sämtlichen Anlagen. Für eventuell auftretende Fragen stehen wir Ihnen jeder zeit gerne zur Verfügung. Bitte rufen Sie bei Unstimmigkeiten sofort in unserem Büro an. Wuppertal, den... Wuppertal, den Unterschrift Pflegedienst Unterschrift Pflegebedürftigen

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