Serie: Alkoholismus. Gesamtschäden in Höhe von 40 Mrd. DM als Nutzen der Gesamtumsatz der Alkoholindustrie von 27,9 Mrd. DM gegenüber.

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1 Heinrich Küfner Ludwig Kraus Serie: Alkoholismus Epidemiologische und ökonomische Aspekte des Alkoholismus Zusammenfassung Nach einer Repräsentativerhebung der 18- bis 59-Jährigen im Jahr 2000 wurde nach DSM-IV bei drei Prozent der Untersuchten in den letzten zwölf Monaten vor Datenerhebung eine Alkoholabhängigkeit diagnostiziert und bei fünf Prozent Alkoholmissbrauch. Eine Hochrechnung auf die Erwachsenenbevölkerung ab 18 Jahren ergab eine Zwölf-Monatsprävalenz von aktueller Alkoholabhängigkeit bei 1,6 Mio. (2,4 Prozent) und eine remittierte Abhängigkeit bei 3,2 Mio. (4,9 Prozent) Personen. Bei 2,65 Mio. liegt ein aktueller Missbrauch vor, die Zahl von Personen mit einem früheren Alkoholmissbrauch wird auf 8 Mio. (12,1 Prozent) geschätzt. Im internationalen Vergleich steht Deutschland mit einem Pro-Kopf-Konsum von 10,6 L reinem Alkohol pro Jahr an fünfter Stelle. Von 1990 bis 1999 ergab sich ein Rückgang des Pro-Kopf-Konsums um 0,9 L (-7,8 Prozent). Der WHO-Aktionsplan sah für die Zeit zwischen 1990 und 2000 eine Reduktion um 25 Prozent vor. Als risikoarmer, aber nicht risikofreier Alkoholkonsum gelten bei Männern ein täglicher Konsum von bis zu 30 g reinem Alkohol und bei Frauen bis zu 20 g Alkohol. Nach Kosten-Nutzen-Analysen steht den alkoholbedingten Gesamtschäden in Höhe von 40 Mrd. DM als Nutzen der Gesamtumsatz der Alkoholindustrie von 27,9 Mrd. DM gegenüber. Schlüsselwörter: Alkoholismus, Diagnose, Prävalenz, Epidemiologie, Kosten, Nutzen Summary Epidemiological and Economic Aspects of Alcoholism In a representative survey of 18 to 59 years old persons in Germany in 2000 the prevalencerate of alcohol dependance in the last twelve months according to DSM - IV was three per cent of the population and alcohol abuse amounts to five per cent. An extrapolation to the adult population yielded 1.6 million (2.4 per cent) of alcohol dependent persons and 3.2 million (4.9 per cent) persons with remitted alcohol dependence million show an alcohol abuse in the last twelve month, and 8 million persons (12.1 per cent) were classified as former alcohol abusers. According to an international comparison of alcohol use, Germany is ranking fifth with a per capita consumption of 10.6 L pure alcohol. Since 1990 the yearly consumption of alcohol has decreased by 7.8 per cent. The WHO action plan on alcohol demanded a reduction of 25 per cent between the years 1990 and Alcohol consumption up to 30 g alcohol for men and 20 g alcohol for women is regarded as being connected with few risks, but not free of risks. In cost-benefit analysis the alcohol related costs for Germany were estimated to 40 billion DM against 27.9 billion turnover of the alcohol industry. Key words: alcoholism, diagnosis, prevalence, epidemiology, costs, benefit Die Begriffe Alkoholabhängigkeit und Alkoholmissbrauch werden entscheidend durch die Krankheitsklassifikationssysteme ICD-10 der WHO und das US-amerikanische DSM- IV-System geprägt. In Tabelle 1 sind die Kriterien für Abhängigkeit und für Missbrauch beziehungsweise für schädlichen Gebrauch zusammengestellt. Inhaltlich ist für eine Realdefinition der Abhängigkeit von einer psychotropen Substanz die körperliche und vor allem die psychische Abhängigkeit entscheidend. Bei der körperlichen Abhängigkeit sind es nicht allein die Entzugssymptome, die theoretisch bei jedem Menschen mit erzwungenem Alkoholkonsum ohne Wahlmöglichkeit von alkoholfreien Getränken auch auftreten würden, sondern die Symptome der körperlichen Abhängigkeit unter der Bedingung der Wahlmöglichkeit, die diese zu einem guten Indikator für die Abhängigkeit machen. Auch im Tiermodell ist die Wahlmöglichkeit zwischen alkoholfreien und alkoholhaltigen Getränken eine notwendige Bedingung für die Entwicklung einer Abhängigkeit (35). Der Kern der psychischen Abhängigkeit besteht in einem Verlangen nach Alkohol einerseits und einer mangelnden Kontrolle gegenüber diesen Trinkimpulsen andererseits, unabhängig davon, ob diese durch biologische oder psychosoziale Faktoren bestimmt sind. Letztlich muss aus den beobachteten Kriterien auf das Konstrukt Abhängigkeit geschlossen werden, auch wenn man von einem Abhängigkeitssyndrom spricht. Hinsichtlich der Definition des schädlichen Gebrauchs beziehungsweise Missbrauchs von Alkohol ist die Übereinstimmung zwischen den beiden Klassifikationssystemen deutlich geringer als hinsichtlich der Abhängigkeitsdefinition. Schädlicher Gebrauch gemäß ICD meint nicht eine einmalige Schädigung durch IFT, Institut für Therapieforschung (Direktor: Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. Gerhard Bühringer), München Alkoholkonsum, sondern eine wiederholte Schädigung im psychischen oder körperlichen Bereich. Die Übereinstimmung der Klassifikationssysteme bezüglich der Kriterien für eine Abhängigkeitsdiagnose ist deutlich höher als die für eine Missbrauchsdiagnose. Prävalenz des Alkoholkonsums und Alkoholismus Alkoholkonsum in Deutschland Bühringer et al. (4) definieren Konsumentengruppen über die Menge des täglich konsumierten Alkohols und schlagen eine Einteilung des Alkoholkonsums in den letzten zwölf Monaten in Abstinenz, risikoarmen Konsum (Männer: > 0 bis 30 g, Frauen: > 0 bis 20 g), riskanten Konsum (Männer: > 30 bis 60 g, Frauen: > 20 bis 40 g), gefährlichen Konsum (Männer: > 60 bis 120 g, Frauen: > 40 bis 80 g) und Hochkonsum (Männer: > 120 g, A 936 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 99½Heft 14½5. April 2002

2 Frauen: > 80 g) vor. Die Mehrheit der Befragten in der Bundesstudie 2000 (14) liegt nach dieser Definition innerhalb der Grenzen für risikoarmen Konsum (gesamt: 78 Prozent; 74 Prozent der Männer und 83 Prozent der Frauen). In allen anderen Kategorien sind Männer prozentual stärker vertreten als Frauen: Riskanten Konsum (insgesamt 12 Prozent der 18- bis 59-Jährigen) weisen 15 Prozent der Männer, aber nur 5,5 Prozent der Frauen auf. Gefährlicher Konsum (insgesamt vier Prozent) konnte bei sechs Prozent der Männer und bei vier Prozent der Frauen festgestellt werden und in die Kategorie Hochkonsum (insgesamt 0,7 Prozent) fielen 0,9 Prozent der Männer und 0,6 Prozent der Frauen (Grafik 1). Diagnose Alkoholabhängigkeit und Alkoholmissbrauch Tabelle 1 C Kriterien für Missbrauch und Abhängigkeit nach DSM-IV und ICD-10 DSM-IV Kriterien für Missbrauch Vernachlässigung von Pflichten Alkohol trotz körperlicher Risiken Alkohol trotz Problemen mit der Polizei Alkohol trotz psychosozialer Probleme In Deutschland gibt es nur wenige Studien, die sich mit der Epidemiologie von Alkoholabhängigkeit und -missbrauch in der Bevölkerung befassen (Tabelle 2). Häufig genannt wird die Schätzung von 2,5 Mio. Alkoholabhängigen. Die Basis für diesen epidemiologischen Schätzwert bildet eine Studie aus dem Jahre 1974 (11). Gestützt wird diese Schätzung durch die Ergebnisse der Oberbayern-Studie, bei der mit differenzierterer Diagnostik 2,1 Prozent der Befragten innerhalb der letzten sieben Tage einen behandlungsbedürftigen Alkoholismus aufwiesen und weitere 2,3 Prozent einen Alkoholismus mit geringerem Schweregrad (7). Jüngere Studien (13 15, 17) verwenden für die Erfassung von Alkoholabhängigkeit und -missbrauch das internationale Diagnosesystem DSM-IV (25). In regionalen Studien in München (13) und Lübeck (17) wurden persönliche Interviews mit dem M-CIDI (34) durchgeführt. In den schriftlich durchgeführten Bundesstudien 1997 (15) und 2000 (14) fand eine an den M-CIDI angelehnte Fragebogenversion Anwendung sowie die Screeningverfahren CAGE (10), Lübecker Alkoholabhängigkeits- und -missbrauchs-screeningtest (LAST; 24) und Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), ein Instrument zur Früherkennung alkoholbedingter Störungen (1, 26). Während es für Screeningverfahren umfangreiche Daten zur Validität aus Bereichen der medizinischen Versorgung gibt, fehlen derartige Untersuchungen für den Einsatz in Bevölkerungsstudien fast vollständig. In der 1997 durchgeführten Repräsentativerhebung zum Konsum psychotroper Substanzen bei Erwachsenen in Deutschland erhielten bezogen auf die letzten zwölf Monate drei Prozent der ICD-10 Schädlicher Gebrauch Schädigung der psychischen oder physischen Gesundheit Kriterien für Abhängigkeit (3 von 7) Kriterien für Abhängigkeit (3 von 6) Toleranzentwicklung, definiert durch eines Nachweis einer Toleranzentwicklung der folgenden Kriterien: (gesteigerte Drogenaufnahme bei gleicher Verlangen nach ausgeprägter Dosis- Wirkung) steigerung, um einen Intoxikationszustand oder erwünschten Effekt herbeizuführen Deutlich verminderte Wirkung bei fortgesetzter Einnahme derselben Dosis Entzugssymptome Ein körperliches Entzugssyndrom bei Charakteristisches Entzugssyndrom der Beendigung oder Reduktion des Konsums jeweiligen Substanz Die gleiche oder eine ähnliche Substanz wird eingenommen, um Entzugssymptome zu lindern oder zu vermeiden. Die Substanz wird häufig in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt eingenommen. Anhaltender Wunsch oder erfolgloser Versuch, den Substanzgebrauch zu verringern oder zu kontrollieren. Viel Zeit für Aktivitäten, um die Substanz zu beschaffen, sie zu sich zu nehmen oder sich von ihrer Wirkung zu erholen. Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Substanzmissbrauchs aufgegeben oder eingeschränkt. Fortgesetzter Substanzmissbrauch trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wiederkehrenden körperlichen oder psychischen Problems, das wahrscheinlich durch den Substanzmissbrauch verursacht oder verstärkt wurde. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums (unzureichende Kontrolle) Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren (Suchtverlangen) Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums (Einengung des Verhaltens auf den Substanzkonsum) Anhaltender Substanzkonsum trotz eindeutig schädlicher Folgen, im körperlichen, psychischen oder sozialen Bereich. befragten 18- bis 59-Jährigen die Diagnose Alkoholabhängigkeit und fünf Prozent die Diagnose Alkoholmissbrauch ohne Abhängigkeit (15). Der Kurzfragebogen CAGE ermittelt für denselben Zeitraum einen Anteil von 8,7 Prozent von Personen mit Anzeichen von Missbrauch oder Abhängigkeit, was in etwa dem Wert beider Diagnosen nach DSM- IV entspricht. Legt man für den AUDIT A 938 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 99½Heft 14½5. April 2002

3 einen Schwellenwert von acht Punkten (26) zugrunde, dann ergibt sich bezogen auf die letzten zwölf Monate bei 21,7 Prozent der Stichprobe ein riskanter und schädlicher Alkoholkonsum. Bei Männern ist der Anteil mit 34,7 Prozent ungefähr viermal so hoch wie bei Frauen (8,5 Prozent). Im Vergleich dazu kommen, bezogen auf die Lebenszeit, die beiden Screeningverfahren CAGE und LAST auf einen Anteil von 15 bis 16 Prozent von Personen, die einmal im Leben die Kriterien von Missbrauch und/oder Abhängigkeit erfüllt haben. Der Wert des LAST ist dabei geringfügig niedriger. In der Lübecker Studie transitions in alcohol consumption and smoking (TACOS) waren 3,8 Prozent der befragten 18- bis 64-Jährigen nach den Kriterien von DSM-IV im Lebensverlauf alkoholabhängig. Weitere 4,5 Prozent hatten irgendwann in ihrem Leben einen Alkoholmissbrauch betrieben, erfüllten jedoch nie die Diagnose der Abhängigkeit (17). Für die letzten zwölf Monate bestand bei 1,4 Prozent der Befragten eine Grafik 1 Alkoholabhängigkeit und bei 1,1 Prozent ein Alkoholmissbrauch. Legt man für die Schätzung von alkoholbedingten Störungen keine kriterienorientierte Diagnostik wie in der ICD-10 oder DSM-IV zugrunde, sondern stützt sich auf Screeningverfahren, so weisen in der Lübecker Studie 6,1 Prozent der Stichprobe ein auffälliges Ergebnis im Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) auf, wenn man den empfohlenen Schwellenwert von mindestens acht Punkten ansetzt (4). Im Lübecker Alkoholabhängigkeits und -missbrauchs-screeningtest (LAST) waren 7,6 Prozent der Stichprobe über dem Schwellenwert von zwei Punkten (24). In der Münchner Studie Early Developmental Stages of Psychopathology (33) wiesen 9,7 Prozent der befragten 14- bis 24-Jährigen die Diagnose eines Alkoholmissbrauchs nach DSM-IV auf, weitere 6,2 Prozent die Diagnose einer Alkoholabhängigkeit nach DSM-IV. Wesentlich mehr Jungen als Mädchen erfüllen die Kriterien für Missbrauch (15,1 Prozent versus 4,5 Prozent) und für Abhängigkeit (10 Prozent versus 2,5 Prozent). Deutlich wird auch, dass mit steigendem Alter die Häufigkeit einer Diagnosestellung zunimmt. Überraschend ist die hohe Prävalenz der Entwicklung eines Alkoholmissbrauchs beziehungsweise einer Alkoholabhängigkeit bei den 14- bis 15-Jährigen (jeweils 1,2 Prozent). Ein Vergleich der Schätzwerte der Lübecker Studie mit denen der Münchner Alkoholkonsum in den letzten zwölf Monaten (Bundesstudie 2000 modifiziert nach [14]) EDSP-Studie weist auf regionale Unterschiede in der Prävalenz von Störungen durch Alkohol hin. In der Überschneidungsgruppe der 18- bis 24-Jährigen, finden sich in der Münchner Studie etwa dreifach höhere Prävalenzen für Alkoholabhängigkeit und -missbrauch. Bühringer et al. (2000), die eine Hochrechnung auf die Bevölkerung bei Personen ab 18 Jahren vornehmen (66 Mio. Personen), ermitteln eine aktuelle Alkoholabhängigkeit (Zwölf-Monatsprävalenz) bei 1,6 Mio. Deutschen (2,4 Prozent) und eine remittierte Alkoholabhängigkeit bei 3,2 Mio. (4,9 Prozent). Bei 2,65 Mio. Personen liegt ein aktueller Alkoholmissbrauch vor (4 Prozent), und die Zahl der Personen, die früher einmal einen Alkoholmissbrauch zeigten, der aber heute nicht mehr vorliegt, wird auf acht Mio. Personen geschätzt (12,1 Prozent). Alkoholkonsum im internationalen Vergleich Verbrauchszahlen Ein Vergleich verschiedener Länder kann nur hinsichtlich der Verbrauchszahlen, nicht aber für die Prävalenz von Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit vorgenommen werden. Bei der Berechnung der Verbrauchszahlen geht man von der Formel Produktion minus Ausfuhr plus Einfuhr aus. Im Jahr 1999 wurden im Durchschnitt der Bevölkerung pro Kopf 10,6 L reiner Alkohol verbraucht. Das bedeutet, dass pro Kopf 127,4 L Bier (4,8 Volumenprozent), 18,1 L Wein/Sekt (11,0 Volumenprozent) und 6,0 L Spirituosen (33,0 Volumenprozent) getrunken wurden (5). Betrachtet man die Verbrauchszahlen für alkoholische Getränke im internationalen Vergleich (18), dann liegt Deutschland mit 10,6 L reinem Alkohol an fünfter Stelle knapp hinter Frankreich mit 10,7 L. Die Spitzenstellung von Luxemburg ist durch den Verkauf im Grenzverkehr bedingt und insofern nicht aussagekräftig. An der Spitze liegt danach Irland mit 11,6 L reinem Alkohol pro Kopf der Bevölkerung, gefolgt von Portugal mit 11,0 L reinem Alkohol. Hinsichtlich des Bierkonsums liegt Deutschland im europäischen Vergleich an zweiter Stelle hinter der Tschechischen Republik, beim Weinkonsum nimmt Deutschland die 13. Stelle und beim Spirituosenkonsum die zwölfte Stelle ein. Beim Weinkonsum liegen abgesehen von Luxemburg Portugal und Frankreich, beim Spirituosenkonsum liegt Rumänien an der Spitze der europäischen Länder. Im Vergleich zu den Alkoholkonsumangaben in Befragungen haben die Ver- A 940 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 99½Heft 14½5. April 2002

4 Tabelle 2 C Ausgewählte epidemiologische Studien in Deutschland zum Alkoholismus (nur mit DSM-IV Diagnosen) Studie Angewandte Verfahren Probanden In den letzten 12 Monaten Lebenszeit Bundesstudie 1997 DSM-IV Jährige in 3 % Alkoholabhängigkeit % mit (15) CAGE-Test Deutschland 5 % Alkoholmissbrauch Alkoholmissbrauch oder AUDIT (N = 7987) mit CAGE: 8,7 % mit Miss- Abhängigkeit LAST brauch und Abhängigkeit (mit CAGE oder LAST) TACOS-Studie 1999 DSM-IV mit M-CIDI Repräsentativstudie der 1,4 % Alkoholabhängigkeit 3,8 % Alkoholabhängigkeit (17) Jährigen im Raum 1,1 % Alkoholmissbrauch 4,5 % Alkoholmissbrauch Lübeck EDSP-Studie 1998 DSM-IV mit M-CIDI Jährige im Raum 6,2 % Alkoholabhängige (33) München (N = 3021) 9,7 % Alkoholmissbrauch Bundesstudie 2000 DSM-IV Jährige in 3,1 % (1,5 Mio.) Alkohol- (14) Deutschland (N = 8139) abhängige (4,8 % Männer; 1,3 % Frauen) 3,3 % (1,6 Mio.) Alkoholmissbrauch (Männer: 5,4 %; Frauen: 1,2 %) Hochrechnung 2000 Basierend auf der Bundes- Bezogen auf Erwachsene 2,4 % (1,6 Mio.) mit 4,9 % (3,2 Mio.) (4) studie 1997 und der (ab 18; entspricht Alkoholabhängigkeit TACOS-Studie 66,0 Mio.) 4,0 % mit Alkoholmissbrauch 12,1 % (8 Mio.) brauchszahlen Vor- und Nachteile: Sie sind einerseits unabhängig von subjektiven Verfälschungstendenzen der Befragten (Vergessen, Antworttendenz der sozialen Erwünschtheit oder bewusstes Verfälschen) und hängen nicht von der Erreichbarkeit und Bereitschaft der Probanden in einer Erhebung ab. Außerdem erreichen die Angaben der Befragten über die getrunkenen Alkoholmengen nur etwa 40 bis 60 Prozent der Pro-Kopf- Mengenangaben in den Statistiken zum Alkoholverbrauch (4). Will man jedoch Aussagen über Konsummuster oder über verschiedene Teilgruppen machen, sind Befragungen zum Alkoholkonsum unverzichtbar. Trends Im Verlauf der letzten 20 Jahre zeigt sich in Deutschland und den meisten europäischen Ländern ein Rückgang des Alkoholverbrauchs (Tabelle 3). In einer Reihe von Mittelmeerländern, in denen vorwiegend Wein getrunken wird, konnte zwischen 1980 und 1999 ein deutlicher Rückgang des Alkoholkonsums beobachtet werden: zum Beispiel Italien mit 40,8 Prozent oder Frankreich mit 28,2 Prozent. In Deutschland kam es in diesem Zeitraum nur zu einem Rückgang um 7,3 Prozent. In einigen Ländern kam es aber auch zu einem beträchtlichen Anstieg: in Irland um 57,9 Prozent oder in Russland um 39,7 Prozent, im letzteren Fall allerdings bei nicht sicherer Datenlage. Der WHO-Aktionsplan Alkohol hatte zum Ziel, dass zwischen 1990 und 2000 der Alkoholkonsum um 25 Prozent gesenkt werden sollte, das entspricht für Deutschland einer Reduktion um 2,9 L reinen Alkohol. Tatsächlich zeigte sich von 1990 mit 11,5 L reinem Alkohol bis 1999 ein Rückgang um 0,9 L, das entspricht einer Reduktion um 7,8 Prozent. Die Wichtigkeit des Pro- Kopf-Konsums von Alkohol ergibt sich daraus, dass der Durchschnittskonsum von Alkohol in der Bevölkerung und die Häufigkeit von Alkoholfolgekrankheiten und anderen negativen Folgen eine deutliche Korrelation aufweist (8) und eine Reduktion des Pro-Kopf-Konsums auch mit einer Reduktion von Leberzirrhosen und anderen Alkoholfolgeerkrankungen verbunden ist. Alkoholbedingte Schäden Zusammenhänge zwischen Alkoholkonsum und Schäden werden mithilfe einer Dosis-Wirkungs-Beziehung erfasst. Als Beispiel ist in Grafik 2 der Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und Schlaganfall bei Männern dargestellt. Ab 10 bis 15 g reinem Alkohol pro Tag (0,25 L Bier) ergibt sich demnach bereits ein Anstieg des Risikos für einen Schlaganfall in den meisten dargestellten Studien und ab etwa 30 bis 40 g reinem Alkohol pro Tag zeigt sich der negative Effekt in allen Studien (für die unterschiedliche Wirkung auf ischämische und hämorrhagische Schlaganfälle) (30). Für die Entwicklung von Speiseröhrenkrebs steigt das Risiko bei gleichzeitigem mäßigen Alkoholkonsum und mäßigen Rauchen auf das 12fache bei Männern und das 19fache bei Frauen (6). Alkoholkonsum ist ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Krebserkrankungen, gastrointestinale Störungen, Stoffwechselstörungen und Erkrankungen des Nervensystems (28, 29, 30). Es gibt praktisch kein Organ, das nicht durch Alkohol geschädigt werden kann. Hervorzuheben ist auch die Alkoholembryopathie (fetales Alkoholsyndrom) als einem der wichtigsten und vermeidbaren Faktoren für angeborene Schäden (Missbildungen und körperliche und geistige Retardierungen) beim Säugling. Die Anzahl der Kinder mit einer Alkoholembryopathie wird für Deutschland auf etwa pro Jahr geschätzt (16), die schwächeren Formen der teratogenen Schädigung sind dabei nicht berücksichtigt (30). Deutsches Ärzteblatt½Jg. 99½Heft 14½5. April 2002 A 941

5 Die sozialen und psychischen Auswirkungen des Alkoholmissbrauchs sind ebenfalls erheblich. Alkoholmissbrauch führt häufig zu schweren Konflikten und dauerhaften psychischen Schäden insbesondere bei den Kindern in den betroffenen Familien. Bei Gewaltkriminalität betrug der Anteil von Personen mit Alkoholeinfluss 25 Prozent, bei Widerstand gegen die Staatsgewalt 56,3 Prozent. Bei Straßenverkehrsdelikten erfolgten 8,9 Prozent aller Unfälle mit Personenschaden unter Alkoholeinfluss. Das Risiko eines Kraftfahrers in Bezug auf Unfälle mit Verletzten und Toten ist bei einem Blutalkoholspiegel von 0,5 Promille doppelt so hoch, bei 0,8 Promille 4fach und bei 1,5 Promille um ein 16faches höher als bei einem nüchternen Kraftfahrer (12). Wie bei allen Substanzen gilt es aber auch Vor- und Nachteile abzuwägen, wobei jeweils eine beträchtliche Dosisabhängigkeit besteht. Neben einem volkswirtschaftlichen Nutzen (Produktion, Arbeit, Beschäftigung, Steuereinnahmen) wurde vor allem in den letzten Jahren die krankheitsprotektive Alkoholwirkung diskutiert (27, 30). In einer metaanalytischen Studie, die alle englischen experimentellen Studien über biologische Marker für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Alkoholkonsum zwischen 1965 und 1998 einbezieht, verringerte sich nach Berechnung der Autoren (basierend auf dem Zusammenhang von einzelnen biologischen Markern und Herz-Kreislauf-Erkrankungen) die Wahrscheinlichkeit für eine koronare Herz-Kreislauf-Erkrankung um 24,7 Prozent bei einem täglichen Konsum von 30 g reinem Alkohol gegenüber keinem Konsum (22). Zur Diskussion über weitere Aspekte der protektiven Wirkung von Alkohol siehe den bereits erwähnten Beitrag im Deutschen Ärzteblatt von Singer und Teyssen (30). Generell lässt sich gegen rein epidemiologische Studien über den Zusammenhang von Alkoholkonsum und Erkrankungsrisiko beziehungsweise Mortalität (19) einwenden, dass die Effekte, die auf die protektive Wirkung des Alkohols zurückzuführen sind, konfundiert sind durch bestimmte Selektionseffekte. Abstinente sind demnach häufiger ehemalige Trinker, Personen mit psychisch und körperlich guter Verfassung passen ihren Alkoholkonsum an die kul- Tabelle 3 C Rangfolge ausgewählter Länder hinsichtlich des gesamten Alkoholkonsums pro Kopf in Liter reinem Alkohol und deren Änderung 1980 bis 1999 Rang Land Datenzuver lässigkeit 1999 (%) 1 Luxemburg ++ 1) 11,6 11,4 13,3 12,2 11,8 2 Irland +++ 9,9 10,5 11,0 11,6 57,9 3 Portugal ++ 11,6 11,3 11,3 11,0 * 2) 4 Frankreich ++ 11,2 10,9 10,8 10,7 28,2 5 Deutschland* ,6 10,8 10,6 10,6 7,3 6 Tschechische Republik* ,3 10,5 10,5 10,5 9,5 7 Rumänien + 9,6 9,8 10,5 10,3 29,4 8 Spanien ++ 9,3 10,2 10,1 9,9 27,5 9 Ungarn ++ 10,3 10,1 10,2 9,7 16,8 10 Dänemark ,0 9,9 9,5 9,5 3,7 11 Österreich ++ 9,7 9,5 9,3 9,3 15,2 12 Schweiz +++ 9,3 9,2 9,2 9,2 15,3 13 Griechenland + 8,7 8,8 8,6 8,9 12,4 14 Russland* 1 + 7,3 7,3 7,9 8,6 39,7 15 Belgien ++ 9,1 9,1 8,2 8,2 23,9 16 Niederlande +++ 8,1 8,2 8,1 8,2 7,8 17 Slowakische Republik* ,3 8,3 8,0 8,2 18,1 18 Großbritannien +++ 7,9 8,1 7,9 8,1 10,7 19 Italien +++ 8,0 8,0 7,8 7,7 40,8 20 Australien ++ 7,5 7,5 7,6 7,5 21,9 21 Neuseeland +++ 7,8 7,3 7,6 7,4 22,3 22 Finnland +++ 6,7 7,0 7,1 7,3 16,4 23 Polen + 6,3 6,7 6,7 6,9 21,3 24 USA +++ 6,6 6,6 6,6 6,7 19,5 25 Bulgarien + 7,8 7,0 6,8 6,6 23,4 26 Japan ++ 6,7 6,4 6,5 6,6 21,3 27 Kanada +++ 6,2 6,1 6,2 6,3 25,1 28 Schweden ++ 4,9 5,1 4,9 4,9 14,0 29 Norwegen ++ 4,1 4,4 4,3 4,4 4,5 30 Island ++ 3,7 3,9 4,3 4,0 4,1 +++ sehr zuverlässig; ++ zuverlässig; + weniger zuverlässig (Bewertung durch Produktschap). * 1 Ältere Daten beziehen sich jeweils auf die ehemalige BRD, Tschechoslowakei, Sowjetunion * 2 Prozentänderung weniger als + 0,05 % Quelle: Produktschap voor Gedistilleerde Dranken (2000); World Advertising Research Center Ltd. A 942 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 99½Heft 14½5. April 2002

6 Grafik 2 Sterblichkeit infolge Schlaganfall bei Männern und Alkoholkonsum. Ergebnisse aus sieben Studien (8). Edwards G et al.: Alkohol policy and the public good. Oxford Medical Publications 1994; 56; Abb Mit freundlicher Genehmigung von Oxford University Press. turelle Norm an, das heißt, sind weder abstinent noch extreme Trinker, oder psychisch und körperlich Kranke verzichten als Schutzmechanismus entweder völlig auf Alkohol oder benutzen diesen als Selbstmedikation gegen ihre Krankheit (30). Als Indikator riskanten Alkoholkonsums werden in der Regel Konsumgrenzen pro Tag verwendet, oberhalb derer auf Dauer physische, psychische und soziale Folgeschäden zu erwarten sind. Ab welcher Grenze Alkoholkonsum gesundheitliche Schäden zufolge hat, wird in Fachkreisen kontrovers diskutiert (8). Dies führt in verschiedenen Ländern zur Festsetzung unterschiedlicher Gefährdungsgrenzen in Gramm Reinalkohol, ab der jeweils ein höheres Gesundheitsrisiko zu erwarten ist. In der jüngsten Stellungnahme der British Medical Association (3) werden Empfehlungen für risikoarmen Alkoholgebrauch von weniger als 21 Getränkeeinheiten (Units) pro Woche für Männer und 14 Getränkeeinheiten für Frauen gegeben. Dies entspricht in etwa maximal 30 g pro Tag für Männer maximal (circa 0,75 L Bier oder 0,33 L Wein) und 20 g reinen Alkohol pro Tag für Frauen maximal (circa 0,5 L Bier oder knapp 0,25 L Wein). Die Diskussion um Grammgrenzen wird auch vor dem Hintergrund der oben erwähnten empirischen Ergebnisse geführt, die zeigen, dass mäßiger Alkoholkonsum ein niedriges, Abstinenz dagegen ein geringfügig höheres Risiko für koronare Herzerkrankungen darstellt. Der bivariate Zusammenhang zwischen Alkohol und koronaren Herzerkrankungen vernachlässigt allerdings andere Risiken, die mit Alkoholkonsum einhergehen. Wie sich zeigt, lassen sich beispielsweise für durch Alkohol bedingte Unfälle oder soziale Probleme keine Grenzen für ein verringertes Risiko angeben (19, 23). Bei Angaben von Grenzwerten sollte daher darauf hingewiesen werden, dass ein Konsum unterhalb dieser Grenzen keine Sicherheit bedeutet. Insofern besteht international weitgehend Konsens, Trinkmengen bis zu 20 g beziehungsweise 30 g pro Tag als risikoarm und nicht als risikolos oder harmlos zu bezeichnen. Allgemeine Empfehlungen für einen geringfügigen Alkoholkonsum lassen sich nicht ableiten. Bei einer Empfehlung im Einzelfall sollte auch die individuelle Gesamtsituation des Betroffenen (zum Beispiel Vorschädigungen der Leber, soziale Umstände, Religionszugehörigkeit) berücksichtigt werden. Sozioökonomische Aspekte: Kosten-Nutzen-Analyse Kosten-Nutzen-Analysen können in unterschiedlicher Weise komplex und umfassend sein (21). Bis vor kurzem hat man sich im Wesentlichen auf die Kostensituation bezogen und den eventuellen Nutzen einer Droge nicht berücksichtigt. Für Deutschland liegen wenig zuverlässige Zahlen für Kosten-Nutzen-Analysen vor. Die neueste und umfassendste Analyse stammt von Bergmann und Horch (2). Im Textkasten wird ein Gesamtüberblick über die Kosten gegeben. In der Regel wird zwischen den direkten Kosten, die den Ressourcenverbrauch, das heißt vor allem die Aufwendungen für die Behandlung darstellen, und den indirekten Kosten, die sich im Wesentlichen aus dem Verlust an Produktivität zusammensetzen, unterschieden. Die direkten Kosten machen etwa 40 Prozent der Gesamtkosten aus. Den größten Einzelposten stellen hier Krankenhausaufenthalte mit 3,75 Mrd. DM dar. Wenn man alle Behandlungsmaßnahmen suchtspezifischer Art einschließlich vorbeugender Maßnahmen zusammenrechnet, ergibt sich für Deutschland ein Wert von 6,1 Mrd. DM. Ungewöhnlich hoch erscheinen dagegen die Kosten für Krankentransporte von 388 Mio. DM, die aber wahrscheinlich durch eine Pauschalberechnung von zehn Prozent der gesamten Kosten in diesem Bereich zustande gekommen sind. Die anderen Posten erscheinen durchaus plausibel. Bei den indirekten Kosten nimmt die Mortalität bei weitem den größten Stellenwert mit 13,7 Mrd. DM ein. Die Berechnung erfolgt hauptsächlich über den Ausfall an Erwerbsjahren. Die zugrunde liegende Berechnung basiert auf einem Katalog von Krankheiten (9, 31), der an deutsche Verhältnisse angepasst wurde. Ausgehend von relativen Risiken für die verschiedenen Gruppen von Alkoholkonsumenten (risikoarm, riskant, gefährlich) und den zugehörigen Prävalenzwerten wurden für jede Diagnose so genannte ätiologische Fraktionen (AAF) gebildet. Wenn es sich zum Beispiel um eine Alkoholpsychose als Todesursache handelt, dann beträgt die ätiologische Alkoholfraktion 100 Prozent. Bei der Todesursache ischämische Herzkrankheiten ergeben sich für einen risikoarmen Konsum negative Werte, die epidemiologisch auf eine Schutzfunktion eines risikoarmen Alkoholkonsums für diese Todesursachen hinweisen. Die geschätzten Gesamtkosten belaufen sich auf rund 40 Mrd. DM und stellen nach Aussagen der Autoren eher eine Untergrenze für die tatsächlichen Kosten dar. So wurden beispielsweise die Kosten alkoholbedingter Delikte nicht berücksichtigt. Auf den möglichen Nutzen eines Alkoholkonsums wurde in dieser Studie nicht eingegangen. Bei einer Nutzen-Berechnung kann zwischen dem volkswirtschaftlichen Nutzen und protektiven gesundheitlichen Effekten des Alkoholkonsums unterschieden werden. Beim volkswirtschaftlichen Nutzen geht es hauptsächlich um A 944 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 99½Heft 14½5. April 2002

7 Textkasten Kosten-Nutzen-Analyse des Alkoholkonsums Nutzen Volkswirtschaftlicher Nutzen (BSI, 2000) Umsatz in Milliarden DM Beschäftigte, Produktion Beschäftigte 27,9 Alkoholbesteuerung 7,16 Zum Vergleich: Tabaksteuer 22,8 Mineralölsteuer 71,28 Protektive gesundheitliche Effekte Keine Zahlen für Deutschland verfügbar Beispiel Kanada 1992 (Rehm et al., 1997): Todesfälle mit Alkoholursache verhinderte Todesfälle Dies entspricht gewonnene Lebensjahre versus verlorene Lebensjahre vermiedene Hospitalisierungen versus verursachte Hospitalisierungen Kosten* (2) Direkte Kosten (Ressourcenverbrauch circa 40 % der Gesamtkosten) In Millionen DM Krankenhausaufenthalte 3 753* Stationäre medizinische Rehabilitation 621 Ambulante medizinische Rehabilitation 20 Ambulante Behandlung Vorbeugende und betreuende Maßnahmen Ausbildung und Forschung 819 Verwaltungs- und Investitionsausgaben Krankentransporte 388 Sterbegeld 84 Sachschaden Arbeits- und Wegeunfall Direkte Kosten gesamt Indirekte Kosten Verlust an Produktivität (60 % der Gesamtkosten) Mortalität * Arbeitsunfähigkeit Frühberentungen Arbeits- und Wegeunfall Indirekte Kosten gesamt Kosten gesamt * Die Kosten für alkoholbedingte Delinquenz wurden nach Angaben der Autoren (2) nicht berücksichtigt die Beschäftigung von Mitarbeitern und um den Umsatz der alkoholproduzierenden Industrie und die Steuereinnahmen. Nach den Angaben des Bundesverbandes der deutschen Spirituosenindustrie und Importeure (5) waren im Jahr 1999 insgesamt Beschäftigte mit einem Gesamtumsatz von 30,0 Mrd. DM in der Alkoholproduktion und im Alkoholvertrieb tätig. In dem Gesamtumsatz ist die Alkoholbesteuerung mit 7,16 Mrd. DM enthalten, die im Vergleich zur Tabaksteuer mit 22,8 Mrd. und der Mineralölsteuer mit 71,3 Mrd. DM deutlich darunter liegt. Ungewöhnlich ist bei der Alkoholbesteuerung, dass die Weinproduktion im Gegensatz zur Bierproduktion und zur Spirituosenproduktion nicht speziell besteuert wird. Für die protektiven gesundheitlichen Effekte des Alkoholkonsums gibt es in Deutschland keine verfügbaren Zahlen. Als Beispiel für die etwas ungewöhnliche Gegenüberstellung seien Zahlen von Kanada für das Jahr 1992 erwähnt (20). Hier wurden Todesfälle auf Alkoholkonsum als Todesursache zurückgeführt. Dem stehen verhinderte Todesfälle gegenüber. Diese ergeben sich hauptsächlich aus der protektiven Wirkung eines geringen risikoarmen Alkoholkonsums bei koronaren Herzerkrankungen und bei ischämischen Schlaganfällen. Bei einer eventuellen Verrechnung solcher Zahlen muss betont werden, dass die alkoholbedingten Todesfälle in jedem Fall vermieden werden könnten und die durch einen risikoarmen Konsum verhinderten Todesfälle davon nicht berührt werden. Wenn man die verhinderten Todesfälle auf die gewonnenen, beziehungsweise verlorenen Lebensjahre bezieht, dann zeigt sich, dass die alkoholbedingten Todesfälle mit verlorenen Lebensjahren sehr viel stärker zu Buche schlagen, als die verhinderten oder eingetretenen alkoholbedingten Todesfälle mit insgesamt gewonnenen Lebensjahren. Auch ein Vergleich der damit verbundenen, beziehungsweise vermiedenen Hospitalisierungen zeigt klar, dass die alkoholbedingte Ursache dieser Störungen mit Hospitalisierungen sehr viel stärker in Erscheinung tritt, als die Anzahl der vermiedenen Hospitalisierungen mit Ein Gesamtvergleich von Kosten und Nutzen des Alkoholkonsums ergibt in jedem Fall ein sehr hohes Ausmaß an Kosten im Vergleich zu dem geschätzten Nutzen. Alkohol bleibt nach dem Rauchen der Risikofaktor Nummer 1 für verschiedenste Erkrankungen mit einer klar negativen Kosten-Nutzen-Bilanz. Manuskript eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2002; 99: A [Heft 14] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet ( erhältlich ist. Anschrift für die Verfasser: Dr. phil. Dipl.-Psych. Heinrich Küfner IFT-Institut für Therapieforschung Parzivalstraße 25, München kuefner@ift.de In der Serie Alkoholismus sind bisher erschienen: Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit Prof. Dr. med. Rainer Tölle Dtsch Arztebl 2001; 98: A 1957 [Heft 30] Das Alkoholproblem in der Medizingeschichte Prof. Dr. med. Dr. phil. Heinz Schott Dtsch Arztebl 2001; 98: A [Heft 30] Alkoholassoziierte Organschäden Befunde in der Inneren Medizin, Neurologie und Geburtshilfe/Neonatologie Prof. Dr. med. Manfred V. Singer, Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Teyssen Dtsch Arztebl 2001; 98: A [Heft 33] Neurobiologie der Alkoholabhängigkeit Prof. Dr. med. Karl F. Mann Dtsch Arztebl 2001; 98: A [Heft 36] Missbrauch oder Abhängigkeit von Alkohol Frühdiagnostik und Frühintervention in der Praxis Prof. Dr. phil. Ulrich John Dtsch Arztebl 2001; 98: A [Heft 38] Beziehung von Alkoholismus, Drogen und Tabakkonsum Priv.-Doz. Dr. med. Anil Batra Dtsch Arztebl 2001; 98: A [Heft 40] Psychische und soziale Folgen chronischen Alkoholismus Prof. Dr. med. Michael Soyka Dtsch Arztebl 2001; 98: A [Heft 42] Neue ärztliche Aufgaben bei Alkoholproblemen Von der Behandlungskette zum Behandlungsnetz Prof. Dr. med. Karl F. Mann Dtsch Arztebl 2002; 99: A [Heft 10] Alkoholabhängigkeit bei jungen Menschen Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Remschmidt Dtsch Arztebl 2002; 99: A [Heft 12] Deutsches Ärzteblatt½Jg. 99½Heft 14½5. April 2002 A 945