Alle Reisenden sollten ärztlicherseits

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1 lle Reisenden sollten ärztlicherseits über die Maßnahmen zur Malariaprophylaxe aufgeklärt werden. Damit läßt sich eine Malaria mit großer Wahrscheinlichkeit verhindern. Malariafrei sind in Tropen und Subtropen nur die Karibischen Inseln (außer Dominikanische Republik und Haiti), Tunesien, Seychellen, Réunion, Israel, Libanon, Kuwait, bu Dhabi, Dubai, Malediven, Brunei, Hongkong, Korea, Singapur, Taiwan, ustralien, Neuseeland, ook- Inseln, Fidschi, Französisch-Polynesien, Neukaledonien. Bei der Beratung sind die im Textkasten aufgeführten Punkte zu berücksichtigen (1, 8). Expositionsprophylaxe Die konsequente nwendung der Maßnahmen zur Vermeidung von Insektenstichen kann das Malariarisiko erheblich verringern: Einreiben unbedeckter Hautstellen mit moskitoabweisenden Mitteln (Repellents), Tragen von hautbedeckender Kleidung, ufenthalt in mückensicheren Räumen (Klimaanlage, Fliegengitter), nwendung von Moskitonetzen, die zusätzliche Verwendung von Insektiziden in erosolen, Verdampfern, Räucherspiralen ( mosquito coils ) und ähnlichem sowie zur Imprägnierung von Moskitonetzen kann einen zusätzlichen Schutz bieten. Medikamentöse Malariaprophylaxe Gerd-Dieter Burchard 1 Ralf Bialek 2 hristian Schönfeld 3 Hans Dieter Nothdurft 4 Eine hemoprophylaxe ist bei Reisen in Malariagebiete grundsätzlich empfehlenswert und kann das Risiko auch in Gebieten mit Verbreitung von resistenten Malaria-tropica-Erregern nach wie vor wesentlich reduzieren. Die medikamentöse Vorbeugung (hemoprophylaxe) der Malaria ist M E D I Z I N ktuelle Malariaprophylaxe Die Malaria ist eine der gefährlichsten Infektionskrankheiten in den Tropen. Die Übertragung erfolgt durch den Stich plasmodieninfizierter nopheles-mükken. Insbesondere bei der Malaria tropica können lebensbedrohliche Organschäden auftreten. Daher sollten bei Reisen in Malaria-Endemiegebiete die zur Verfügung stehenden, wirksamen Prophylaxemaßnahmen nwendung finden. Die beiden wichtigsten Präventionsstrategien sind die Vermeidung von Mückenstichen (Expositionsprophylaxe) und die btötung von bereits eingedrungenen Plasmodien (hemoprophylaxe). Eine Impfung ist derzeit noch nicht verfügbar. erschwert durch die Verbreitung von Resistenzen, die nach Region und usmaß unterschiedlich bereits gegen jedes der zur Verfügung stehenden ntimalariamittel möglich sind. Resistenzen gegen hinin, Mefloquin, Halofantrin und rtemisinin sind noch selten. Einige ntimalariamittel sind für die Prophylaxe nicht geeignet oder mit dem Risiko erheblicher Nebenwirkungen belastet. Die Entscheidung über die rt der Malariaprophylaxe muß anhand des konkreten Reisezieles sowie der Reisezeit, der Reisedauer und des Reisestils vom rzt individuell getroffen werden. Dabei 1 Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin (Direktor: Prof. Dr. Bernhard Fleischer), Hamburg 2 Institut für Tropenmedizin (Direktor: Prof. Dr. Jürgen Knobloch) der Universität Tübingen 3 Institut für Tropenmedizin (Direktor: Prof. Dr. Ulrich Bienzle), Berlin 4 bteilung für Infektions- und Tropenmedizin (Leiter: Prof. Dr. Thomas Löscher), Klinikum Innenstadt der Universität München Die utoren sind Mitglieder im rbeitsausschuß Malaria der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft sind auch die persönlichen Umstände des Reisenden (wie Vorerkrankungen, Unverträglichkeiten, Medikamenteneinnahme) zu berücksichtigen. hloroquin hloroquin kann in Gebieten ohne hloroquin-resistenz zur Prophylaxe eingesetzt werden. ls Nebenwirkungen treten gelegentlich kurzfristige Magenbeschwerden, ugenflimmern und Schwindel auf. Bleibende Schäden der Netzhaut sind nur bei Dauereinnahme über Jahre in seltenen Fällen zu erwarten. Nach fünf Jahren regelmäßiger hloroquin- Einnahme sollten deshalb halbjährliche augenärztliche Untersuchungen erfolgen. hloroquin kann in Gebieten ohne hloroquin-resistenz auch zur notfallmäßigen Selbstbehandlung bei Malariaverdacht verwendet werden. hloroquin ist nach bisherigem Wissensstand auch bei Schwangeren und Kleinkindern einsetzbar. hloroquin ist kontraindiziert bei Psoriasis und Porphyrie. Bei Epileptikern unter adäquater Therapie kann hloroquin in bwägung des Malariarisikos unter Umständen gegeben werden. Proguanil In Gebieten mit hloroquinresistenz kann zusätzlich zur hloroquin- Prophylaxe Proguanil eingenommen werden. Dadurch läßt sich eine additive Schutzwirkung erreichen. Nach Einnahme von Proguanil kann es zu vorübergehendem Haarausfall oder Magenbeschwerden kommen, sehr selten auch zu Mundulzerationen. Proguanil kann nach bisherigem Wissensstand auch bei Schwangeren und Kleinkindern eingesetzt werden. Bei Nierenversagen muß die Dosis reduziert werden (Kreatinin-learance 20 bis 60 ml/min/1,73 m 2 : 100 mg täglich; 10 bis 20 ml/min/1,73 m 2 : 50 mg täglich; < 10 ml/min/1,73 m 2 : 50 mg jeden zweiten Tag). Proguanil eignet sich nicht zur Therapie. Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 30, 26. Juli 1996 (31) -1955

2 Mefloquin In Gebieten mit sehr hohem Malariarisiko und häufiger hloroquinresistenz bietet eine Prophylaxe mit Mefloquin derzeit den besten Schutz. Mefloquin kann auch zur notfallmäßigen Selbstbehandlung bei Malariaverdacht eingesetzt werden. Wegen gelegentlich schwer verlaufender neuropsychiatrischer Nebenwirkungen (6) sollten weder Personen mit psychischen Erkrankungen oder Krampfanfällen in der Vorgeschichte noch Personen mit verantwortungsvoller Tätigkeit und besonderen nforderungen an die räumliche Orientierung (wie Piloten, Gerätetaucher, Bergsteiger) eine Prophylaxe mit Mefloquin betreiben. ußerdem sollte Mefloquin nicht Patienten mit Erregungsleitungsstörungen des Herzens sowie gleichzeitig mit Medikamenten vom hinidin-typ gegeben werden. Eine Wechselwirkung mit Betablockern, Kalziumantagonisten oder sonstigen ntiarrhythmika ist nach derzeitigem Wissensstand nicht völlig auszuschließen. ls weitere Nebenwirkungen sind Übelkeit, Schwindel, Schlafstörungen und allergische Hautreaktionen beobachtet worden. Nebenwirkungen sind bei prophylaktischer nwendung wesentlich seltener als bei therapeutischer. Schwangere im ersten Trimenon und Kleinkinder bis 15 Kilogramm Körpergewicht sollten Mefloquin nicht einnehmen. Während der Einnahme und nach der letzten Einnahme von Mefloquin ist noch für drei Monate eine Schwangerschaft zu verhüten. Mefloquin wird vorwiegend über die Leber metabolisiert und ausgeschieden, eine Dosisreduktion ist auch bei Dialyse-Patienten nicht erforderlich. ndere Malariamedikamente Einige Medikamente werden nur in Einzelfällen, zum Beispiel bei Kontraindikationen gegen oben genannte Malariamittel oder bei besonderen Resistenzsituationen in Frage kommen. Halofantrin ist nur zur Therapie, aber nicht zur Prophylaxe der Malaria einsetzbar. Halofantrin kann zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen. Deshalb ist Halofantrin als Medikament für die notfallmäßige Selbstbehandlung trotz guter Wirksamkeit und subjektiv geringer Nebenwirkungen in aller Regel nicht mehr zu empfehlen. Es ist kontraindiziert bei bekannten Herzerkrankungen sowie in Kombination mit rzneimitteln, die zu einer QT- Zeit-Verlängerung führen können. heckliste für die Malaria-Beratung durch den rzt 1. ufklärung des Reisenden über das Malariarisiko 2. Schwangeren Frauen und Reisenden mit Kleinkindern vom ufenthalt in Malariagebieten grundsätzlich abraten 3. Information über die Maßnahmen zur Vermeidung von Insektenstichen 4. Warnung, daß Malariaerkrankung trotz hemoprophylaxe auftreten kann 5. Information über die Symptome einer Malaria; Hinweis auf die Lebensgefahr bei verzögerter Diagnostik und Therapie 6. Hinweis darauf, daß bei Malaria oder vermuteter Malaria während der Reise sowie nach Rückkehr unbedingt ein rzt aufgesucht werden sollte 7. Frage nach vorbestehenden Krankheiten, regelmäßiger Medikamenteneinnahme und nach llergien, bei Frauen Frage nach bestehender Schwangerschaft 8. Frage nach geplanten ktivitäten während der Reise, zum Beispiel Tauchen und Bergsteigen 9. ufklärung über die regelrechte Einnahme der verordneten Medikamente zur Vorbeugung beziehungsweise zur notfallmäßigen Selbsttherapie 10. Hinweis auf die Notwendigkeit der prophylaktischen Einnahme auch nach Verlassen des Malariagebietes 11. ufklärung über die Nebenwirkungen der verordneten Medikamente 12. ushändigung schriftlichen Informationsmaterials zum Verbleib beim Reisenden Eine eventuell vorbestehende QT- Zeit-Verlängerung muß durch ein EKG ausgeschlossen sein. Wegen mangelnder Erfahrungen darf Halofantrin nicht in der Schwangerschaft und nicht von Kleinkindern unter zehn Kilogramm Körpergewicht eingenommen werden. hinin wird in erster Linie bei der Therapie der komplizierten Malaria tropica eingesetzt. Es ist in usnahmefällen auch zur notfallmäßigen Selbstbehandlung anwendbar. Doxyzyklin allein ist zur Therapie nicht geeignet. Bedeutsam ist es zur Prophylaxe in Gebieten mit hloroquin- und Mefloquin-Resistenzen wie in den Grenzgebieten Thailands zu Kambodscha und Myanmar (Burma). Die Einnahme sollte mit viel Flüssigkeit erfolgen, um Schleimhautschäden im Ösophagus zu verhindern. Es können phototoxische Reaktionen von belichteten Hautarealen auftreten. Schwangere und Kinder unter acht Jahren dürfen kein Doxyzyklin erhalten. Sulfadoxin- Pyrimethamin wird nicht mehr zur Prophylaxe eingesetzt; zur Therapie kommt es vor allem in frika noch häufig zum Einsatz. Sulfadoxin- Pyrimethamin ist in Deutschland nicht mehr auf dem Markt. Es wird nur in usnahmefällen zur notfallmäßigen Selbstbehandlung rtemisinin-derivate (zum Beispiel rtesunat, rtemether) werden vor allem in Südostasien zunehmend in der Malariatherapie eingesetzt; sie sind in Deutschland derzeit noch nicht zugelassen. Zur notfallmäßigen Selbstbehandlung sind sie zur Zeit nicht zu empfehlen. Notfallmäßige Selbstbehandlung Bei einer ungenügenden hemoprophylaxe in Resistenzgebieten soll eine therapeutische Dosis eines Reservemittels mitgeführt werden, das bei malariaverdächtigen Symptomen und nicht erreichbarer ärztlicher Hilfe eingenommen wird (notfallmäßige Selbstbehandlung oder Standby -Behandlung). Dies sollte jedoch nur eine Notfallmaßnahme bis zum Erreichen ärztlicher Hilfe darstellen (5). Die alleinige Mitnahme eines Malaria-Medikamentes zur eventuellen notfallmäßigen Selbstbehandlung ohne pro (32) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 30, 26. Juli 1996

3 phylaktische Medikamenteneinnahme kommt in Betracht bei kurzfristiger Malariaexposition (nur wenige Tage) oder bei Reisen in Gebiete mit sehr niedriger Malariainzidenz oder bei bekannter Unverträglichkeit einer Malariaprophylaxe. Malariasymptome sind Fieber, schweres Krankheitsgefühl, Kopfund Gliederschmerzen, Schüttelfrost und anderes mehr. Durch die Krankheitserscheinungen kann die Diagnose Malaria weder sicher gestellt noch ausgeschlossen werden. Dies ist nur möglich durch den Nachweis von Parasiten im Blut. Die Inkubationszeit beträgt mindestens sieben Tage (2, 7). Im allgemeinen sollte Mefloquin zur notfallmäßigen Selbstbehandlung mitgeführt werden, bei Reisen in Gebiete ohne hloroquinresistenz eventuell auch hloroquin, nur in usnahmefällen Sulfadoxin/Pyrimethamin, Halofantrin oder hinin (siehe Tabelle 1 und 2). Besondere Personengruppen Kleinkinder und Säuglinge Malariavorbeugung bei Säuglingen und Kleinkindern besteht primär in einer konsequenten Expositionsprophylaxe (Moskitonetze über Betten und Spielfläche). Moskitoabweisende Mittel (Repellents) sollten bei Kindern wegen möglicher Nebenwirkungen nicht längerfristig benutzt werden. kut können Repellents, insbesondere bei Säuglingen, Schleimhautreizungen verursachen. Zur hemoprophylaxe bei Säuglingen ab der sechsten Woche eignen sich hloroquin und Paludrine. Mefloquin darf erst ab einem Körpergewicht von 15 Kilogramm Verwendung finden. Wegen möglicher Nebenwirkungen auf Zahnreifung und Knochenbildung darf Doxyzyklin erst ab dem achten Lebensjahr verordnet werden. uch bei voll gestillten Säuglingen ist eine eigene Malariaprophylaxe erforderlich, da über die Brustmilch der hemoprophylaxe einnehmenden Mutter kein ausreichender Schutz beim Säugling erzielt wird. Schwangere und stillende Frauen Eine Malariainfektion in der Schwangerschaft bedeutet eine erhebliche Gefährdung für die Mutter und den Fetus. us diesem Grunde sollte schwangeren Frauen grundsätzlich von einem ufenthalt in Malariaendemiegebieten abgeraten werden, insbesondere von ufenthalten in Gebieten mit hloroquin-resistenz. Ist ein ufenthalt unumgänglich, so ist auf eine konsequente Vorbeugung zu achten. hloroquin und Proguanil können nach bisherigem Erkenntnisstand in der Schwangerschaft und Stillzeit prophylaktisch eingesetzt werden (3). Mefloquin darf nach derzeitigem Kenntnisstand nicht im ersten Trimenon eingenommen werden. Doxyzyklin ist in der Schwangerschaft kontraindiziert. Während der Stillzeit sollten Meflo- Tabelle 1 Dosierung von ntimalariamitteln zur Prophylaxe und notfallmäßigen Selbstbehandlung Medikament Prophylaxe notfallmäßige (Handelsname) (1 Woche vor bis 4 Wochen Selbstbehandlung nach ufenthalt im Malariagebiet) hloroquin 300 mg hloroquin-base 600 mg hloroquin-base, (rthrabas, hloro- pro Woche; bei über 75 kg 6 Stunden später 300 mg chin, Resochin, KG: 450 mg pro Woche hloroquin-base, am Weimerquin) nächsten Tag 300 mg hloroquin-base, am übernächsten Tag 300 mg hloroquin-base Proguanil 200 mg pro Tag (2 1 Tbl.) nicht geeignet (Paludrine) Mefloquin 250 mg (1 Tbl.) pro Woche 750 mg, nach 6 8 Stunden (Lariam) weitere 500 mg, nach weiteren 6 8 Stunden weitere 250 mg rtemisinin und nicht geeignet nicht empfohlen Derivate (zum Beispiel rtemether, rtesunat) hinin (hininum nicht geeignet mg pro Tag für hydrochloricum 7 10 Tage Doxyzyklin 100 mg pro Tag nicht geeignet Halofantrin nicht geeignet 500 mg, nach 6 Stunden (Halfan) weitere 500 mg, nach weiteren 6 Stunden weitere 500 mg, Wiederholung mit der gleichen Dosis nach 1 Woche (Einnahme ohne gleichzeitige Nahrungszufuhr) Sulfadoxin- nicht geeignet mg + 75 mg (3 Tbl. Pyrimethamin Fansidar) als Einmaldosis (Fansidar) quin, Halofantrin oder Doxyzyklin nicht eingenommen werden. Personen mit längeren oder häufigen Tropenaufenthalten Tropenerfahrung und Beachtung von Gesundheitsschutzmaßnahmen, insbesondere von Mückenschutz und Malariavorbeugung mit Medikamen- Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 30, 26. Juli 1996 (35) -1957

4 ten, sind bei diesen Personengruppen sehr unterschiedlich. Diese Reisenden benötigen vor ihren Einsätzen eine individuelle ärztliche Beratung, bei der das zu erwartende Risiko nach Tätigkeit, Region, Jahreszeit, Resistenz der Erreger und Verträglichkeit der Medikamente beurteilt und eine entsprechende Empfehlung Tabelle 2 Dosierung von ntimalariamitteln zur Prophylaxe und notfallmäßigen Selbstbehandlung bei Kindern Medikament Prophylaxe notfallmäßige (Handelsname) (1 Woche vor bis 4 Wochen Selbstbehandlung nach ufenthalt im Malariagebiet) hloroquin 5 mg hloroquin-base/kg 10 mg/kg hloroquin- (rthrabas, hloro- Körpergewicht pro Woche; Base, 6 Stunden später chin, Resochin kein hloroquin bei Kindern 5 mg/kg hloroquin-base junior, Weimerquin) unter 6 Wochen am nächsten Tag 5 mg/kg (1 Tbl. Resochin enthält hloroquin-base, am 150 mg, 1 Tbl. Resochin übernächsten Tag 5 mg/kg junior 50 mg, 1 Meßlöffel hloroquin-base Resochin-Saft 50 mg, 1 ml Weimerquin-Sirup 15 mg hloroquin-base) Proguanil 3 mg/kg Körpergewicht nicht geeignet (Paludrine) täglich Mefloquin 5 mg/kg Körpergewicht pro kg Körpergewicht: (Lariam) Woche; keine ausreichenden 25 mg/kg Körpergewicht Erfahrungen bei Kindern als Einzeldosis; über 45 mit weniger als 15 kg Kör- kg: wie Erwachsene pergewicht (Tabelle 1) rtemisinin und nicht geeignet nicht empfohlen Derivate (z. B. rtemether, rtesunat) hinin (hininum nicht geeignet nicht geeignet hydrochloricum Doxycyclin 1,5 mg/kg pro Tag nicht geeignet (kontraindiziert bei Kindern unter 8 Jahre) Halofantrin nicht geeignet 8 mg/kg, nach 6 Stunden (Halfan) weitere 8 mg/kg, nach weiteren 6 Stunden weitere 8 mg/kg. Wiederholung mit der gleichen Dosis nach 1 Woche (Einnahme ohne gleichzeitige Nahrungszufuhr); keine ausreichenden Erfahrungen bei Kindern mit weniger als 10 kg Körpergewicht Sulfadoxin- nicht geeignet nicht empfohlen Pyrimethamin (Fansidar) ausgesprochen wird. Diese Beratung setzt beim rzt tropenmedizinische Kenntnisse voraus. uch bei längerfristigen ufenthalten und bei mehrfach wechselnden ufenthalten in Malariagebieten sollte grundsätzlich eine Vorbeugung mit Medikamenten durchgeführt werden. Bei hohem Malariarisiko ist eine hemoprophylaxe insbesondere während der Regenzeit oder bei Reisen mit eingeschränktem Moskitoschutz wichtig. Bei dieser Empfehlung ist die zu erwartende Schutzwirkung gegenüber den möglichen unerwünschten Nebenwirkungen des Medikamentes noch genauer abzuwägen als bei touristischen Kurzreisen. Es kommen daher nur Präparate in Frage, deren nwendung über längere Zeit oder mehrfach im Jahr keine wesentlichen Nebenwirkungen hervorrufen und zugleich eine angemessene Schutzwirkung erwarten lassen. Zur längerfristigen Vorbeugung eignen sich hloroquin und Proguanil. Derzeit wird Mefloquin nur für ufenthalte bis zu etwa drei Monaten uf Grund neuerer Untersuchungen zeichnet sich allerdings die Möglichkeit ab, Mefloquin auch über einen längeren Zeitraum ohne wesentliche Zunahme von Nebenwirkungen einzusetzen (4). Prophylaxeempfehlungen für verschiedene Reisegebiete Nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO) werden die Malariagebiete je nach Resistenzsituation in die Zonen, B und eingeteilt (Grafik). Zone beinhaltet Gebiete ohne hloroquinresistenz oder ohne Plasmodium falciparum, Zone B sind Gebiete mit hloroquinresistenzen und Zone Gebiete mit hochgradiger hloroquinresistenz oder mit Multiresistenzen. Innerhalb dieser einzelnen Zonen kann allerdings das Malaria-Risiko selbst innerhalb eines Landes sehr unterschiedlich sein (9). ls Orientierungshilfe für die Beratungspraxis werden daher im folgenden die Empfehlungen für die wichtigsten Reisegebiete angegeben. Im Einzelfall können entsprechend individueller Gesichtspunkte beim Reisenden andere Empfehlungen notwendig werden (zum Beispiel ufenthalt nur in Großstädten, ufenthalt nur für wenige Tage, Unverträglichkeiten). Bei Vorkrankheiten wie zum Beispiel Niereninsuffizienz sollten tropenmedizinisch erfahrene Ärzte, tropenmedizinische Einrichtungen oder entsprechende Impfzentren konsultiert werden (36) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 30, 26. Juli 1996

5 frika Grafik 1 Mauritius: sehr geringes Malariarisiko im Norden, Malariaprophylaxe Seychellen, Réunion: kein Malariarisiko. sien und Ozeanien Generell sind die Hauptstädte siens malariafrei (usnahmen: Neu-Delhi, Rangun). Das Malariarisiko ist insgesamt geringer als in frika, es kommen aber in vielen Gebieten hloroquin-resistenzen vor. Israel, Kuwait, Libanon, bu Dhabi, Dubai: kein Malariarisiko. Hongkong Macao Kap Verde Komoren Malediven Mauritius B Singapur Vanuatu Einteilung der Malariagebiete nach Resistenzgebieten in die Zonen (ohne hloroquinresistenz), B (mit hloroquinresistenz) und (hochgradiger hloroquinresistenz) Tunesien: kein Malariarisiko. Marokko, lgerien, Libyen: sehr geringes Malariarisiko, Malariaprophylaxe Ägypten: geringes Malariarisiko in den Sommermonaten (Juni bis Oktober) in El Fayoum, Malariaprophylaxe Tropisches frika (inklusive Madagaskar): hohes Malariarisiko: kontinuierliche medikamentöse Prophylaxe mit Mefloquin bis drei Monaten Reisedauer empfohlen, da dadurch die höchste Schutzwirkung erzielt wird; in Frage kommt auch eine Kombination aus hloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer Notfall-Medikation. Namibia, Botswana: Malariaprophylaxe nur für den Norden der Länder mit Mefloquin oder mit hloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer Notfall-Medikation. Republik Südafrika: Malariaprophylaxe nur für das Grenzgebiet zu Zimbabwe und Mozambique mit Mefloquin oder mit hloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer Notfall-Medikation. Für Kurzaufenthalte im Krügerpark ist die Mitnahme eines Malariamedikamentes als Notfall- Therapie ausreichend. Türkei: geringes Risiko in Südost-natolien und an der türkischen Riviera; Malariaprophylaxe in der Regel nicht erforderlich. Irak, Iran, Jordanien, Syrien: geringes Risiko; Malariaprophylaxe Jemen, Oman: für diese Gebiete Prophylaxe mit hloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer Notfall-Medikation Saudi-rabien: Stadtgebiete der Westprovinz weitgehend malariafrei; für andere Landesteile Prophylaxe mit hloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer Notfall-Medikation Malediven: kein Malariarisiko. Bangladesch, Bhutan, Indien, Nepal, Pakistan, Sri Lanka: für diese Gebiete Prophylaxe mit hloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer Notfall-Medikation empfohlen (Gebiete im Himalaya oberhalb 2500 Meter sind malariafrei). Brunei, Japan, Hongkong, Korea, Singapur, Taiwan: kein Malariarisiko. hina (VR): in Nord- und Nordostchina geringes Malariarisiko; in der Regel keine Prophylaxe erforderlich; in Süd- und Südostchina höheres Risiko (besonders in Yünnan und auf der Insel Hainan), bei ufenthalten in ländlichen Gebieten Prophylaxe mit hloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer Notfall-Medikation oder mit Mefloquin Indonesien (außer Irian Jaya), Philippinen, West-Malaysia: für diese Gebiete wird eine Prophylaxe mit hloroquin unter Mitnahme einer Notfall-Medikation empfohlen; unter Umständen (zum Beispiel auf Bali und Java in Indonesien) ist auch nur die Mitnahme eines Malariamedikamentes als Notfall-Therapie möglich. Die philippinischen Inseln ebu, Leyte, Bohol und atanduanes sind malariafrei. Thailand: Bangkok und Pattaya mit näherer Umgebung, hiang-mai und nähere Umgebung, größere Städte in Südthailand und Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 30, 26. Juli 1996 (37) -1959

6 dortige Inseln (Phuket, Ko Samui und andere): für diese Gebiete ist in aller Regel eine medikamentöse Prophylaxe entbehrlich; übrige Landesteile: für diese Gebiete neben konsequentem Mückenschutz eine kontinuierliche Prophylaxe mit Mefloquin Burma (Myanmar), Indonesien (Irian Jaya), Ost-Malaysia, Laos, Kambodscha, Vietnam: für diese Gebiete wird neben konsequentem Mückenschutz eine kontinuierliche medikamentöse Prophylaxe mit Mefloquin nmerkung zu Kambodscha und zu den Grenzgebieten Thailands zu Kambodscha, Laos und Burma: ufgrund der häufigen Mefloquin-Resistenzen kann alternativ auch eine Malariaprophylaxe mit Doxyzyklin in Betracht gezogen werden. Papua-Neu Guinea, Vanuatu: hohes Malariarisiko; für diese Gebiete kontinuierliche medikamentöse Prophylaxe mit Mefloquin zu empfehlen. Mittelamerika Generell besteht in Mittelamerika ein geringes Malariarisiko. Es kommt überwiegend die Malaria tertiana vor. Malaria tritt in Gebieten unterhalb 1000 m Höhe auf, die Hauptstädte sind in der Regel malariafrei. In der Karibik kommt Malaria tropica auf Haiti und in der Dominikanischen Republik vor; die anderen Inseln sind malariafrei. Für folgende Gebiete wird eine Malariaprophylaxe mit hloroquin empfohlen: Mexiko: Karibikküste, Grenzgebiete zu Guatemala, Pazifikküste (außer der Halbinsel Baja alifornia); in Yucatan in der Regel ufsuchen eines rztes bei Fieber oder notfallmäßige Selbsttherapie mit hloroquin ausreichend; Guatemala: tiefe Regionen, Küstenabschnitte, Grenzgebiet zu Belize; Belize: ganzes Land; Honduras: Küstenabschnitte; El Salvador: Küstenabschnitte; Nicaragua: ganzes Land; osta Rica: Küstenabschnitte, tiefe Regionen; Panama: westlich des Panamakanals geringes Risiko; östlich des Panamakanals in den Dschungelgebieten und im Grenzgebiet zu Kolumbien hohes Risiko: Mefloquin oder hloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer Notfall-Medikation; Haiti: ganzes Land; Dominikanische Republik: nur in den Grenzgebieten zu Haiti geringes Malariarisiko; bei reinen Badereisen und Tagesausflügen in die Umgebung in der Regel keine Malariaprophylaxe erforderlich. Südamerika Im mazonasbecken und den Zuflußgebieten besteht ein Malariarisiko mit mehrfach resistenten Erregern. Hier wird eine Malariaprophylaxe mit Mefloquin oder hloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer Notfall- Medikation Das Küstengebiet am Pazifik hat ein geringes Malariarisiko. Hier wird entweder eine Malariaprophylaxe mit hloroquin unter Mitnahme einer Notfall-Medikation empfohlen oder nur die Mitnahme eines Notfall-Medikamentes. Venezuela: aracas, Isla Marguerita und die Küstenregion sind malariafrei; Prophylaxe empfohlen für Reisen ins Inland zum Orinoco- Fluß, in die Regionen südlich des Orinoco und den Grenzgebieten zu Brasilien, Kolumbien und Guayana. Guayana, Surinam: Malariarisiko im ganzen Land. Kolumbien: Zentralbereich inklusive Bogotá malariafrei; Prophylaxe für Grenzgebiet zu Panama, Pazifikküste und mazonasgebiet (Tiefland). Ecuador: im zentralen Hochland kein Malariarisiko; an der Pazifikküste geringes Malariarisiko; Mitnahme eines Notfall-Medikamentes oder Prophylaxe empfohlen; im mazonasgebiet: Prophylaxe Peru: im zentralen Hochland geringes Malariarisiko; an der Pazifikküste höheres Malariarisiko: Mitnahme eines Notfall-Medikamentes oder Prophylaxe empfohlen; im mazonasgebiet Prophylaxe Brasilien: Malariaprophylaxe empfohlen für ländliche Gebiete; die gesamte Ostküste sowie die an der Küste liegenden Provinzen südlich von Fortaleza sind malariafrei. Bolivien: Malariaprophylaxe nur im mazonasgebiet. rgentinien, Paraguay: sehr geringes Malariarisiko, keine Prophylaxe hile, Uruguay: kein Malariarisiko. Informationsmöglichkeiten Empfehlenswert zur schnellen Information ist die von der WHO jährlich herausgegebene Broschüre International Travel and Health. Vaccination Requirements and Health dvice. Bei speziellen Fragen zur Vorbeugung, Erkennung und Behandlung der Malaria ist die Beratung durch niedergelassene Tropenmediziner, eine tropenmedizinische Einrichtung oder entsprechende Impfzentren empfehlenswert. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1996; 93: [Heft 30] Literatur 1. Bradley D J, Warhurst D : Malaria prophylaxis. Guidelines for travellers from Britain. Brit Med J 1995; 310: Fleischer K, Köhler B, Stich : Therapie der Malaria. Dt Ärztebl 1995; 92: [Heft 4] 3. Garner P, Brabin B: review of randomized controlled trials of routine antimalarial drug prophylaxis during pregnancy in endemic malarious areas. Bull WHO 1994; 72: Lobel H O, Mianin M, Eng T, Bernard K W, Hightower W, ampbell : Long-term malaria prophylaxis with weekly mefloquine. Lancet 1993; Nothdurft H D, Jelinek T, Pechel S M, Hess F, Maiwald H, Marschang, von Sonnenburg F, Weinke Th, Löscher T: Stand-by treatment of suspected malaria in travellers. Trop Med Parasitol 1995; 46: Phillips-Howard P, ter Kuile F O: NS adverse effects associated with antimalarial agents. Fact or fiction? Drug Safety 1995; 12: Svenson J E, MacLean J D, Gyorkos T W, Keystone J: Imported malaria. linical presentation and examination of symptomatic travelers. rch Intern Med 1995; 155: WHO: International Travel and Health. Vaccination Requirements and Health dvice. Situation as on 1. January WHO, Genf WHO: World malaria situation in Wkly Epidemiol Rec 1996; 71: 17 22, 25 29, 37 39, nschrift für die Verfasser: PD Dr. med. Gerd-Dieter Burchard Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin Bernhard-Nocht-Straße Hamburg (38) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 30, 26. Juli 1996