Spezielle Psychopathologie. Lehre und Fortbildung. Anhang. Einleitung. Das handlungstheoretische Modell nach M. von Cranach

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1 Einleitung Das handlungstheoretische Modell nach M. von Cranach Entwicklung und Persönlichkeitsstrukturen Die Erfassungsinstrumente Mittel- und Tätigkeitsanalyse Spezielle Psychopathologie Behandlungskonzepte der Ergotherapie im Bereich der Psychiatrie Forschung- und Qualitätssicherung Lehre und Fortbildung Anhang

2 Marlys Blaser Csontos Ausbildung und mehrjährige Tätigkeit als Ergotherapeutin Studium der Psychologie bei Prof. M. von Cranach, Ethnologie, Kinder- und Jugendpsychologie Ausbildungen in Psychodramatherapie und psychoanalytischer Psychotherapie Neben langjähriger Erfahrung als Psychotherapeutin für Erwachsene und Kinder ist Marlys Blaser Csontos Supervisorin Sie ist Dozentin an Ergotherapie-Schulen und in der Weiterbildung von ErgotherapeutInnen tätig 1993 Gründung des Ausbildungsseminars für ErgotherapeutInnen in Basel Marlys Blaser Csontos ist verheiratet und Mutter von 3 Kindern

3 Ergotherapie Reflexion und Analyse Herausgegeben von Ulrike Marotzki Christina Jerosch-Herold Birgit Maria Hack 3 Berlin Heidelberg New York Hongkong London Mailand Paris Tokio

4 Marlys Blaser Csontos Handlungsfähigkeit in der Ergotherapie Mit 4 Abbildungen und 17 Tabellen Unter Mitarbeit von István Csontos und Theresa Witschi 123

5 Autorin: Marlys Blaser Csontos Innere Margarethen Str Basel, Schweiz Reihenherausgeberinnen: Christina Jerosch-Herold School of Occupational Therapy and Physiotherapy University of East Anglia, NR 47 TJ Norwich, UK Ulrike Marotzki Asternweg 3, Hildesheim Birgit Maria Hack Schedelstr. 37, Nürnberg ISBN Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über < abrufbar Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer-Verlag ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2004 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichenund Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Marga Botsch, Heidelberg Desk Editing: Claudia Bauer, Heidelberg Lektorat: Katharina Sporns, Braunschweig Herstellung: PRO EDIT GmbH, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik, Berlin Satz und Repro: AM-productions GmbH, Wiesloch Gedruckt auf säurefreiem Papier 22/3160/So

6 V Geleitwort der Reihenherausgeberinnen Ergotherapie unterstützt Gesundungsprozesse und Gesundheit, indem sie Menschen berät, begleitet und befähigt, sich umfassend(er) so zu betätigen, dass für sie selbst Sinn, Zweck und Bedeutung ihres Tuns im Alltag erfahrbar werden. Hierzu stützten sich die ergotherapeutischen Analysen und Interventionen auf das Zusammenspiel zwischen Person, Umwelt und Aktivität (Betätigung, Handlung). Individuelle Fertigkeiten und Fähigkeiten werden ebenso berücksichtigt wie Anforderungen und Aufforderungen durch die jeweilige Aktivität oder spezifische Charakteristika der physischen, sozialen und kulturellen Umwelt. Im Mittelpunkt des ergotherapeutischen Interesses steht entsprechend die Betätigungsperformanz (das Vollziehen einer Betätigung) mit ihren Voraussetzungen und Erscheinungsformen. In Praxis und Theorie der Ergotherapie geht es immer wieder um die Frage, wie die folgenden Parameter ineinander greifen und individuell stimmig zur Passung gebracht werden können: Performanzbereiche (Selbstversorgung (ADL), Produktivität und Freizeit) als Kategorien typischer Alltagsaktivitäten eines Menschen sensomotorische, kognitive, psychosoziale und psychologische Performanzkomponenten als unterschiedlich kombinierte und variable, grundlegende menschliche Fähigkeiten zur erfolgreichen Teilhabe im Alltag Performanzkontexte (zeitliche Aspekte, Umweltaspekte) als Situationen oder Faktoren, die die Art und Weise individueller Teilhabe in den Performanzbereichen beeinflussen. Marlys Blaser Csontos arbeitet bereits seit über 15 Jahren an der Fundierung ergotherapeutischer Vorgehensweisen unter handlungspsychologischer Perspektive. Hierbei steht für sie die Frage nach der Unterstützung der»handlungsfähigkeit«durch Ergotherapie im Mittelpunkt. Dies ist in seiner Breite und Tiefe ein im deutschsprachigen Berufsraum bisher einzigartiges Projekt. Die»Übersetzung«handlungspsychologischer Ansätze für die Ergotherapie erarbeitet Marlys Blaser Csontos sowohl durch eine intensive Auseinandersetzung mit handlungspsychologischen Grundlagen als auch über die Durchführung praxisbezogener Forschung dies alles leistet sie neben umfangreicher praktischer Berufstätigkeit und eigener Familie. Wir, die Herausgeberinnen der Reihe»Ergotherapie Reflexion und Analyse«freuen uns sehr, Marlys Blaser Csontos dafür gewonnen zu haben, die Ergebnisse ihrer unterschiedlichen Auseinandersetzungsprozesse hier erstmals kompakt und anschaulich zu präsentieren. Gemeinsam mit Theresa Witschi und Dr. István Csontos ist ihr ein Lehr-, Lern- und Arbeitsbuch gelungen, das an praktischen Problemstellun-

7 VI Geleitwort der Reihenherausgeberinnen gen orientierte Kolleginnen genauso anspricht wie Kolleginnen, die mit Theoriebildung, Forschung und Wissensvermittlung befasst sind. Aufbauend auf das handlungstheoretische Modell von Mario von Cranach und in Verbindung mit psychoanalytischen Gesichtpunkten der Persönlichkeitsentwicklung und Persönlichkeitsstruktur zeigt die Autorengruppe wie Handlungsfähigkeit ergotherapeutisch erfasst, analysiert und kontrolliert unterstützt werden kann. Es werden systematisch entwickelte Instrumente zur Erfassung der Handlungsfähigkeit angeboten, Mittel- und Tätigkeitsanalysen beispielhaft diskutiert und konkrete Behandlungskonzepte für spezifische (psychiatrische)krankheitsbilder aufgezeigt. Weiterhin werden hiermit zusammenhängende Aspekte der Qualitätssicherung und Weiterbildung bedacht. Der gewährte Einblick in die entsprechenden Forschungsprozesse und die Benennung offener Fragen ermutigen zur weiteren Entwicklung des theoretischen und praktischen Forschungsprojektes und zur Ausarbeitung vergleichbarer Entwürfe für zahlreiche Praxisfelder der Ergotherapie. Birgit Maria Hack (für die Reihenherausgeberinnen) Nürnberg, August 2003

8 VII Geleitwort Die Handlungspsychologie versucht zu zeigen, wie die im Denken und Fühlen entstehenden Wünsche, Strebungen und Absichten im aktiven Einwirken auf die Umwelt umgesetzt werden; dabei spielt die Einbettung in die soziale Umgebung (wie Gruppen und Organisationen) und in die aus der Gesellschaft stammenden Vorstellungen der handelnden Personen eine wichtige Rolle. Der gesunde Mensch handelt im Alltag, aber zum großen Teil auch in der Arbeit, und so hat denn auch die Arbeitspsychologie entscheidend zur Entwicklung der Handlungspsychologie beigetragen. Psychische Störungen manifestieren sich vor allem auch als Störungen der Handlungsfähigkeit. Da die Ergotherapie in der Psychiatrie versucht, diese Störungen durch die Erfahrung sinnvoller Tätigkeit zu beeinflussen, war es naheliegend, ihrer Arbeit handlungspsychologische Modelle zugrunde zu legen. Marlys Blaser Csontos und ihre MitautorInnen haben dies seit Jahren mit Erfolg getan. Sie haben Instrumente entwickelt, die den geordneten Einsatz dieser Modelle in der psychiatrischen Ergotherapie möglich machen, und erfolgreich Forschung unter den Bedingungen der Praxis betrieben. Ihre Arbeit mit psychisch gestörten Menschen bringt nun Zusammenhänge ans Licht, an die wir bei unseren Forschungen im Normalbereich nie gedacht haben. Die im vorliegenden Buch hergestellte Verbindung der Handlungspsychologie zu einer psychoanalytisch begründeten Psychopathologie (István Csontos) ist bemerkenswert und zukunftsträchtig. Zum Schluss noch eine persönliche Stellungnahme: Wer sich jahrzehntelang mit einem wissenschaftlichen Problem beschäftigt hat, nimmt es zufrieden zur Kenntnis, wenn die Ergebnisse auch in der Praxis brauchbar sind.aber noch schöner ist es, wenn dabei auch noch neue Zusammenhänge sichtbar werden und sich neue Erkenntnisse abzeichnen. Dass Forschung in der Praxis ihre Grenzen hat, und dass neue Wege zugleich mit Zweifeln, Ungewissheiten und ungelösten Problemen verbunden sind, liegt in der Natur der Forschung. Ich freue mich über diese Arbeit und wünsche ihr Verbreitung und viel Erfolg. Mario von Cranach Bern, im Juli 2001

9 IX Vorwort Von den HerausgeberInnen der Reihe»Ergotherapie Reflexion und Analyse«wurde ich angefragt, ob ich einen Band zum handlungstheoretischen Modell nach M. von Cranach herausgeben könnte. Ich habe mir ursprünglich eine Sammlung aus Beiträgen verschiedener ErgotherapeutInnen, die mehr oder weniger intensiv schon mit mir zusammengearbeitet und eigene Ideen aufgrund des Modells entwickelt hatten, vorgestellt. Die Realität hat leider gezeigt, dass praktizierende ErgotherapeutInnen meist nicht in der Lage sind, ihr Gedankengut in einer verifizierten Version zu veröffentlichen. Nicht nur die Zeit fehlt, sondern auch das Selbstbewusstsein, eigene Ideen für wichtig genug zur Veröffentlichung zu halten. So sind mir am Ende meine nächsten Mitstreiter geblieben: meine Freundin Theresa Witschi und mein Mann István Csontos. Sie haben nicht nur einzelne Kapitel zu diesem Band geschrieben, sondern sie sind mir auch sonst überall mit Rat und Tat zur Seite gestanden und haben immer wieder meine Handlung des Buchschreibens tüchtig energetisiert. Ich danke den Beiden ganz herzlich dafür. Mein Dank gilt auch Herrn Professor Mario von Cranach für sein Modell und die Offenheit und den spielerischen Umgang mit Theorien, die er mir in meinem Studium vermittelt hat. Zahlreiche ErgotherapeutInnen haben mich immer wieder unterstützt und haben viele Ideen gespendet, auch wenn es ihnen nicht möglich war, selbst an die Öffentlichkeit zu treten. Besonders erwähnen möchte ich an dieser Stelle Sabine Hansmann, die viele Ideen eingebracht und mitgetragen hat, Christine Breer-Hanimann, die bereit war, den vorliegenden Band kritisch zu lesen und mir manchen nützlichen Hinweis gegeben hat, Sandra Cicchini und Maja Hartmann, die hinter den Kulissen mitgearbeitet haben. Birgit Maria Hack danke ich für die Betreuung im Hinblick auf die Herausgabe dieses Bandes über die Landesgrenzen hinweg. Ich widme dieses Buch meinen Kindern Bálint, Béla und Katalin, die mir gemeinsam mit ihrem Vater die Freiheit geben, mich auch beruflich immer weiter zu entwickeln. Marlys Blaser Csontos Basel, im Sommer 2003

10 X Hinweis/Abkürzungen Hinweis zur Handhabung der männlichen und weiblichen Form und Lesbarkeit Im vorliegenden Buch wird bei den Patienten und Patientinnen die Schreibung»PatientInnen«angewendet, um deutlich zu machen, das sowohl Männer als auch Frauen betroffen sind. Bei den Therapeutinnen habe ich mich entschlossen, die überwiegend weibliche Form zu verwenden, da ich aus meiner Sicht schreibe. Koautor und Koautorin gehen auch nach diesem Schema vor. Abweichungen davon stehen für das individuelle Zutreffen einer Aussage speziell für Männer oder für Frauen bzw. sind Ausdruck der persönlichen Schreibweisen. Abkürzungen und Begriffe ADL DSM ICD ISR OAS PUK SR Z-M-A-Verfahren Aktivitäten des täglichen Lebens Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association Inernational Classification of Diseases Individuelle Soziale Repräsentation Operatives Abbildungssystem Psychiatrische Universitätsklinik Soziale Repräsentation Ziel-Mittel-Argumentations-Verfahren

11 XI Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 1 2 Das handlungstheoretische Modell nach M. von Cranach 5 Marlys Blaser 2.1 Einleitung Die Grundlagen handlungstheoretischer Modelle Die Naive Verhaltenstheorie Systemtheoretische Analyse des Handelns Theorie der sozialen Kontrolle Definition der Handlung Die Beschreibung von Handlungen Die objektive Handlung mit ihrer hierarchischen und sequenziellen Struktur Subjektives Erleben der Handlung Soziale Bedeutung der Handlung Informationsverarbeitungsprozesse Definition der Informationsverarbeitungsprozesse Die steuernden Prozesse Die energetisierenden Prozesse Die Informationsquellen, welche die Prozesse speisen Motivation, Wille und Emotion Soziale Repräsentationen und Individuelle Soziale Repräsentationen 17 3 Entwicklung und Persönlichkeitsstrukturen unter psychoanalytischen Gesichtspunkten 21 István Csontos 3.1 Einleitung Triebentwicklung Ich-Entwicklung Definition Objektbeziehungen Abwehrmechanismen Überich Narzissmus Persönlichkeitsstrukturen Die gesunde bzw. neurotische Ebene der Persönlichkeitsorganisation Die Borderline-Persönlichkeitsorganisation Die psychotische Persönlichkeitsorganisation 38 4 Die Erfassungsinstrumente Einleitung Der Basisbogen zur Erfassung der Handlungsfähigkeit psychiatrischer PatientInnen in der Ergotherapie Informationsverarbeitungsprozesse Tätigkeiten Einschätzung Der Basisbogen Der Bogen zur Erfassung der Handlungsfähigkeit im sozialen Kontext Sozialer Aspekt in der Handlungstheorie nach M. von Cranach Bedingungen, unter denen soziale Kompetenzen erfasst werden können Der Erfassungsbogen Erfassungsbogen für schizophrene PatientInnen 49

12 XII Inhaltsverzeichnis Begründung und Herleitung Erfassungsbogen Die Anwendungsbereiche der Erfassungsinstrumente Beobachtung der Handlungsfähigkeit Gespräch mit dem Patienten/ der Patientin Festsetzung von Therapiezielen, Methoden und therapeutischer Haltung Überprüfung des Erfolgs der Therapie Reflexion der therapeutischen Haltung Die Modifizierbarkeit der Erfassungsinstrumente 59 5 Mittel- und Tätigkeitsanalyse aufgrund des handlungstheoretischen Modells Einleitung Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) ADL als bewusste, zielgerichtete, geplante und beabsichtigte, sozial gesteuerte und kontrollierte Handlungen Verbesserung der Informationsverarbeitungsprozesse durch ADL Handwerklich-gestalterische Handlungen Handwerklich-gestalterische Aktivitäten als bewusste, zielgerichtete, geplante und beabsichtigte, sozial gesteuerte und kontrollierte Handlungen Verbesserung der Informationsverarbeitungsprozesse durch handwerklich-gestalterische Handlungen Zum Einsatz handwerklichgestalterischer Handlungen als ergotherapeutische Mittel Bildnerisches Gestalten Bildnerisches Gestalten als bewusste, zielgerichtete, geplante und beabsichtigte, sozial gesteuerte und kontrollierte Handlung Verbesserung der Informationsverarbeitungsprozesse durch Bildnerisches Gestalten Feedback aufgrund des handlungstheoretischen Modells Ein theoretisches Konzept von Feedback Arten von Feedback Handlungsbezogenes Feedback als Mittel der Ergotherapie Qualifikationsmöglichkeiten 80 6 Spezielle Psychopathologie unter psychoanalytischen Gesichtspunkten 83 István Csontos 6.1 Einleitung Persönlichkeitsstrukturen und Psychodynamik Schizophrenie Borderline-Persönlichkeitsorganisation Neurosen Synoptische Darstellung von Entwicklung und Pathologien Krankheitsbilder und Symptome Angst Depression Psychosomatik Sucht 113

13 Inhaltsverzeichnis XIII 7 Behandlungskonzepte der Ergotherapie im Bereich der Psychiatrie Einleitung Schizophrenie Informationsverarbeitungsprozesse Behandlungsgrundsätze Ausgewählte Mittel Borderline Informationsverarbeitungsprozesse Behandlungsgrundsätze Ausgewählte Mittel Depression 121 Theresa Witschi Informationsverarbeitungsprozesse Behandlungsgrundsätze Ausgewählte Mittel Das Behandlungskonzept der Ergotherapie an der PUK Zürich Manie Informationsverarbeitungsprozesse Behandlungsgrundsätze Ausgewählte Mittel Zwangsneurose Informationsverarbeitungsprozesse Behandlungsgrundsätze Ausgewählte Mittel Psychosomatik Informationsverarbeitungsprozesse Behandlungsgrundsätze Ausgewählte Mittel Suchterkrankungen Informationsverarbeitungsprozesse Behandlungsgrundsätze Ausgewählte Mittel Forschung und Qualitätssicherung Einleitung Forschend arbeiten in der Ergotherapie-Psychiatrie Das handlungstheoretische Modell als Grundlage ergotherapeutischer Forschung und Qualitätssicherung Ebene der Grundannahmen Ebene der Ordnung, Beschreibung und Erklärung von Praxisphänomenen Ebene der praktischen Unterstützung des ergotherapeutischen Problemlösungsprozesses Die Herleitung des Basisbogens zur Erfassung der Handlungsfähigkeit psychiatrischer PatientInnen in der Ergotherapie Das Zweiphasenmodell der Forschungsstruktur Die praktische Anwendung des Zweiphasenmodells Die Herleitung des Erfassungsinstrumentes»Handlungsfähigkeit im sozialen Kontext« Die Herleitung und Erprobung des Erfassungsbogens Die Überprüfung des Behandlungskonzepts für depressive PatientInnen innerhalb des Forschungsprojekts»Ergotherapie bei depressiv Erkrankten«an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich 157 Theresa Witschi Die wichtigsten Ergebnisse der Studie»Ergotherapie bei depressiv Erkrankten«an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich 157

14 XIV Inhaltsverzeichnis Charakteristische, krankheitsspezifische Handlungsformen depressiv Erkrankter in der Ergotherapie Zur Handlungsfähigkeit Zu den sozialen Kompetenzen Die Analyse von Mitteln und Methoden Die Analyse handwerklichgestalterischer Handlungen Lehre und Fortbildung Einleitung Die Praxisrelevanz von theoretischem Wissen unter dem Aspekt der Handlungstheorie Die professionelle Handlungsfähigkeit der ErgotherapeutInnen Die Integration von theoretischem Wissen und praktischem Handeln Das Konzept des Fortbildungsseminars für ErgotherapeutInnen in Basel Persönliche Motivation Aufbau der Fortbildung Anhang 179 Literatur 180»Warum es diese Buchreihe gibt«183 Stichwortverzeichnis 187