Fortbildung. Der neuropathische Schmerz. Einleitung. Zertifizierte Fortbildung 57. Autor: Dr. med. Karl F. Masuhr, Neurologe, Zell-Mosel

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1 der niedergelassene arzt 10/2014 Zertifizierte Fortbildung 57 Fortbildung unterstützt Qualität in der ärztlichen Fortbildung. Der neuropathische Schmerz Autor: Dr. med. Karl F. Masuhr, Neurologe, Zell-Mosel Einleitung Der neuropathische Schmerz beruht auf einer Schädigung oder Erkrankung afferenter Strukturen im peripheren und zentralen Nervensystem [1]. Während akute Schmerzen Warnsignale sind, verliert der neuropathische Schmerz diese Schutzfunktion und nimmt eigenständig einen chronischen Verlauf [2]. Typisch sind Dysästhesien, vor allem brennende Dauerschmerzen und rezidivierende Neuralgien, die spontan auftreten oder durch äußere Stimuli evoziert werden, wie z.b. die klassische Trigeminus-Neuralgie. Neuropathische Schmerzen kommen regelmäßig bei Radikulopathien, Engpass-Syndromen und Polyneuropathien vor. Eine Sonderform stellt das komplexe regionale Schmerzsyndrom dar, das mit ausgeprägten vegetativ-trophischen Störungen und psychosomatischen Symptomen einhergeht. Häufige zentrale Ursachen neuropathischer Schmerzen sind Hirninfarkte und Rückenmarkverletzungen mit Phantomschmerzen. Die pharmakologische Therapie unterscheidet sich grundsätzlich von der Behandlung nozizeptiver Schmerzen, bei denen das Nervensystem nicht geschädigt ist. Mittel der Wahl sind die analgetisch wirksamen Antidepressiva (TCA) und Antiepileptika [3].

2 58 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 10/2014 Tabelle 1 Mixed pain bei Lumbago-Ischias-Syndrom 1 nozizeptiver Schmerz 2 neuropathischer Schmerz 1 und 2 mixed pain Lumbago Ischialgie Lumbo-Ischialgie spondyl-arthrotischer Schmerz segmental ausstrahlender radikulärer Schmerz vertebragene Beschwerden und radikulärer Schmerz Ursachen Erkrankungen der Wirbelsäule 33 % der Bevölkerung berichten über Schmerzen von mindestens dreimona - tiger Dauer. An erster Stelle stehen Rückenschmerzen [4]. 53 % der Patienten mit chronischen Erkrankungen der Wirbelsäule leiden an neuropathischen Schmerzen [5]. Radikulopathien Die von Diskushernien verursachten Dysästhesien sind an Dermatome gebunden, strahlen in die Extremitäten aus und treten gemeinsam mit nozizeptiven Wirbelsäulenschmerzen auf ( mixed pain ), siehe Tabelle 1 und Abbildung 1. Radikuläre neuropathische Schmerzen kennzeichnen auch den Herpes zoster, eine reaktivierte Varicella-Zoster-Virus- Infektion. Prädilektionsstelle ist Th Bei 50 % der über 60-jährigen Patienten münden unangenehme Missempfindungen in eine chronische postzosterische Neuralgie, die sich über die Dermatomgrenzen hinweg ausbreitet. Differenzialdiagnostisch ist an eine Polyradikulitis bei Borreliose zu denken [6]. Mono- und Polyneuropathien Die Kompression peripherer Nerven bei Engpass-Syndromen verursacht Mononeuropathien mit Dysästhesien und trophischen Störungen (vgl. Tabelle 3). Zu den Polyneuropathien siehe Abbildung 2. Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) Das CRPS ist ein posttraumatisches Schmerzsyndrom einer Extremität ohne definierbare neuronale Schädigung (CRPS I) bzw. mit partieller Nervenläsion (CRPS II). Die Symptome beschränken sich nicht auf periphere Nerven oder deren Wurzeln. Auffällig sind Störungen der Körperwahrnehmung und Emotionalität bei erhöhter Depressivität [7]. Selbst eine Bagatellverletzung reicht aus, um ein neuropathisches und psychosomatisches Beschwerdebild hervorzurufen. ZNS-Läsionen Zentrale neuropathische Schmerzen kommen bei Multipler Sklerose, Syringomyelie und Tumoren, häufiger aber nach zerebraler Ischämie, z. B. Thalamusinfarkt, Hirnblutung und Querschnittläsion vor. Phantomschmerz Eine schmerzhafte Phantomempfindung entsteht, wenn der zum Kortex aszendierende neuronale Fluss durch eine Querschnittläsion oder Amputation unterbrochen wird ( Deafferenzierungsschmerz ). Prä- und perioperative Schmerzen werden zentral repräsentiert, im Schmerzgedächtnis gespeichert und weiterhin der abgetrennten distalen Region bzw. dem Phantomglied, einem Ort außerhalb der Körpergrenzen, zugeordnet. Abbildung 1 Radikulär neuropathische Schmerzprojektion [6]. Bei der meist diskogenen lumbalen Wurzelkompression strahlt ein starker Rückenschmerz mit Dysästhesien segmental in den Versorgungsbereich dieser Wurzel aus; hier sind die Dermatome L4 und L5 dargestellt. L4 L5 Diagnostik Graduierung neuropathischer Schmerzen [8] Wesentliche diagnostische Kriterien gehen aus folgenden Fragen hervor: Wird der Schmerz in einem neuroanatomisch plausiblen Areal lokalisiert? Ist die Anamnese mit einer relevanten Läsion somatosensorischer Strukturen vereinbar? Gibt es mindestens einen pathologischen Befund innerhalb des Areals der Schmerzausbreitung? Ist die Läsion mithilfe eines diagnostischen Verfahrens nachweisbar? Schmerzanamnese Die Anamnese berücksichtigt Art und Ort der Schmerzen (stechend, dumpf, bohrend, brennend umschrieben, multilo - kulär, distal symmetrisch, halbseitig?), ferner deren Frequenz und Dauer sowie auslösende, situative und lindernde Faktoren. Numerische und visuelle Analogskalen (für Kinder auch Smiley-Icons) ergänzen die Anamnese [1]. Subjektive Krankheitsbilder Sinnvoll ist die Anfertigung einer subjektiven Schmerzskizze der betroffenen Hautareale [1], insbesondere bei den Radikulopathien (Herpes zoster, Neuroborreliose, Diskushernie). Anamnestisch sind auch typische Auslöser diskogener Schmerzen (Husten und Pressen) zu erfahren, die die Schmerzprojektion in ein Dermatom verstärken. Oftmals kann der Patient z. B. den bis zur Großzehe ausstrahlenden L5-Wurzelschmerz so genau beschreiben, dass sich daraus die topische Diagnose der spinalen Kompression ergibt. Patienten mit Mono- oder Polyneuropathie klagen anfangs gelegentlich über Pruritus [9], im weiteren Verlauf meist über Kribbeln und Brennen besonders der Fußsohlen ( burning feet ), aber auch

3 der niedergelassene arzt 10/2014 Zertifizierte Fortbildung 59 Tabelle 2 Pharmakologische Therapie chronisch neuropathischer Schmerzen [3] Neuropathisches Syndrom Arzneistoff Tagesdosis Mono- und Polyneuropathie TCA: Amitriptylin, Clomipramin u. a. Pregabalin Gabapentin mg (0-0-1) mg (1-0-1) mg (1-1-1) Postzosterische Neuralgie TCA, Pregabalin, Gabapentin (s. o.) Tramadol-Monotherapie Lidocain (Add on-therapie) Capsaicin (einmalig Minuten) 600 mg (1-0-1) Pflaster (5 %) (1-1-1) Pflaster (8 %)* Trigeminus-Neuralgie Carbamazepin retard mg (1-0-1) über ein zunehmendes Taubheitsgefühl an Füßen und Händen (Abbildung 2). Im typischen Fall einer Mononeuropathie der Hand (Karpaltunnel-Syndrom) versucht der Patient ein nächtliches Kribbeln auszuschütteln, doch die Dysästhesien breiten sich allmählich auf den gesamten Arm aus ( Brachialgia paraesthetica nocturna ). Wenn ein Patient über Dysästhesien an der Handkante klagt, liegt meist eine chronische Ulnarisneuropathie am Ellbogen vor [10], z. B. beim Kubitaltunnel-Syndrom (vgl. Tabelle 3). Weitere Diagnostik Quantitativer sensorischer Schmerztest (QST) Mittels einer Batterie mechanischer und thermischer Stimuli werden im betroffenen Schmerzareal einzelne Reizantworten gemessen. Dies geschieht nach subjektiven Angaben des Untersuchten, von dessen Mitarbeit das Ergebnis abhängt [1]. Mit der Spitze eines Holz stäbchens prüft man die Schmerz empfindung und mit dessen stumpfem Ende die Berührungsempfindung. Im Vergleich zu den Empfindungsqualitäten in gesunden Arealen werden negative Symptome (Hypalgesie, Hypästhesie) und positive Symptome (Hyperalgesie, Allodynie) gemessen. Ein geringer Schmerzreiz kann starke Schmerzen hervorrufen (Hyperalgesie). Wenn ein normalerweise nicht schmerzhafter Stimulus wie ein leichter Druckreiz Schmerzen evoziert, liegt eine mechanische Allodynie vor. Löst ein Kältereiz heftige, insbesondere neuralgische Schmerzen aus, handelt es sich um eine Kälteallodynie. Neurografie und Sonografie Bei Mono- und Polyneuropathien ist frühzeitig die sensible Nervenleitgeschwindigkeit reduziert. Neben neurografischen Untersuchungen, die allerdings nur einen Teil der afferenten Axone aus dem Spektrum der A-Fasern erfassen, Abbildung 2 Verteilungsmuster sensibler Symptome bei schmerzhaften Polyneuropathien [6] PSR - ASR - PSR - ASR - a) distal symmetrischer Typ PSR + ASR + b) Multiplextyp PSR - ASR - a) distal symmetrischer Typ mit handschuh- und strumpfförmigen Sensibi - litätsstörungen, Areflexie an den un - teren Extremitäten; häufig im Verlauf diabetischer und exogen toxischer Polyneuropathien (verursacht durch Alkoholismus, Gerwerbegifte und Medikamente). b) Multiplextyp. Die Sensibilitäts - störungen sind an mehreren nicht benachbarten Nerven ausgeprägt. Der Multiplextyp wird hauptsächlich bei diabetischen und vaskulär bedingten Neuropathien beobachtet. sind auch sonografische Untersuchungen einzelner Nerven angezeigt [6]. Evozierte Potenziale Mittels Laser-evozierter Potenziale (LEP) lassen sich in Analogie zur Ableitung somatosensibel evozierter Potenziale (SSEP) die Läsionen der schmerzleitenden Afferenzen präzise nachweisen [1]. Hautbiopsie Die Hautbiopsie eignet sich zur genaueren Untersuchung neurografisch ungeklärter Polyneuropathien, hauptsächlich zur Beurteilung markloser C-Fasern bei der Small Fiber-Neuropathie. Bildgebende Verfahren werden ebenso wie weitere Laboruntersuchungen zur Abklärung der Grundkrankheiten eingesetzt. Multimodale Schmerztherapie Um einem Circulus vitiosus anhaltender Schmerzverstärkung und zunehmender Funktionsstörung vorzubeugen, ist eine multimodale Behandlung angezeigt. Zur pharmakologischen Therapie siehe Tab. 2. Antidepressiva Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TCA) sind wesentlich wirksamer als Analgetika (Paracetamol, Metamizol). Die analgetische Wirkung der TCA übertrifft auch die der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Von einer Kombination der Antidepressiva mit einem Opioid (Tramadol), dessen Anwendung wegen der Toleranzentwicklung ohnehin limitiert ist, wird abgeraten [3].

4 60 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 10/2014 Tabelle 3 Ursachen neuropathischer Schmerzen bei Kompressionssyndromen und operative Therapie Schmerz-Syndrom Nervenkompression Dekompression Engpass-Syndrom Mononeuropathie Spaltung der Ligamente Karpaltunnel-Syndrom N. medianus Neurolyse Kubitaltunnel-Syndrom N. ulnaris Neurolyse Tarsaltunnel-Syndrom N. tibialis, N. peronäus Neurolyse Radikuläres Syndrom Nervenwurzelkompression Diskektomie** Trigeminus-Neuralgie Kompression durch Kleinhirngefäß Mikrovaskuläre Dekompression*** Tabelle 4 Empfehlungen zur a) physikalischen und b) psychotherapeutischen Behandlung [7] Therapieform Antiepileptika Pregabalin und Gabapentin sind in der Therapie der peripheren und zentralen neuropathischen Schmerzen effektiv und weisen keine Interaktionsrisiken auf. Carbamazepin retard ist das Mittel der Wahl zur Behandlung der Trigeminus-Neuralgie. Topische Therapie Lidocain-Pflaster werden besonders für eine Kombinationstherapie der post - zo sterischen Neuralgie empfohlen. Die Applikation eines Capsaicin-Pflasters ist nur einmal für maximal 60 Minuten erlaubt. Interventionelle Verfahren Grenzstrangblockaden und Eingriffe am Rückenmark ( spinal cord stimulation oder intrathekale Baclofen-Pumpentherapie) bleiben spezialisierten Zentren vorbehalten [7]. Zu den operativen Verfahren siehe Tabelle 3. Physiotherapie und Ergotherapie (siehe Tabelle 4) sind sehr hilfreich, besonders auch bei der lokalen bzw. kontralateralen Aktivierung im Spiegel-Training: Bewegt ein Patient mit Phantomschmerz die gesunde Extremität vor dem Spiegel, Indikation a) Physiotherapie und Ergotherapie graded exposure, Desensibilisieren der Allodynie, Spiegeltherapie, Belastung und Stellungskorrektur b) Psychotherapeutische Versorgung, Förderung der Selbstwahrnehmung, angstlösende auch Verhaltenstherapie, Vermittlung eines Krankheitsmodells, Entspannung, Imaginations- und Entspannungs- Krisenintervention verfahren so nimmt er dies als Bewegung der amputierten Gliedmaße wahr. Schmerzpsychotherapie Wenn der neuropathische Schmerz tiefer sitzt, ist eine Psychotherapie angezeigt [3, 11]. Der subjektive biografische Kalender enthält Lebensdaten und Jahrestage, an denen Schmerzen einsetzen, wiederkehren und abklingen [6]. Zur Entlastung des Schmerzgedächtnisses eignet sich daher ein Tagebuch, in das der Patient nicht nur die Intensität und situative Verstärkung der Beschwerden, seiner Empfindungen und Missempfindungen, sondern auch die schmerzlindernde Wirkung der Therapie einträgt. * Einige Maßnahmen verursachen ihrerseits Brennschmerzen, wie zum Beispiel die Anwendung von Capsaicin [2]. ** 30 % der wegen Bandscheibenschäden operierten Patienten weisen ein Postdiskektomie-Syndrom mit neuropathischen Schmerzen auf [6]. *** Die mikrovaskuläre Dekompression kann wie alle operativen Dekompressionen neuropathische Schmerzen beheben und verursachen. Literatur 1. Wasner, G et al: Diagnostik neuropathischer Schmerzen. In: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie (Hrsg. Kommission der DGN: Diener HC, Weimar C et. al), 5. Auflage Thieme, Stuttgart und New York 2012: Bingel U, Hagenacker T. Schäfers, M: Akuter und chronischer Schmerz. In: Therapie und Verlauf neurologischer Krankheiten (Hrsg. Brandt T, Diener HC, Gerloff C ) Kohlhammer, Stuttgart 6. Aufl. 2012: Baron R et al: Pharmakologische nicht interventionelle Therapie chronisch neuropathischer Schmerzen. In: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie (Hrsg. Kommission der DGN: Diener HC, Weimar C et. al), 5. Auflage Thieme, Stuttgart und New York 2012: Häuser W et al: Prävalenz chronischer Schmerzen in Deutschland. Befragung einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe. Schmerz 2013; 27: Yamashita T et al: Prevalence of neuropathic pain in cases with chronic pain related to spinal disorders. J Orthop Sci. 2014; 19: Masuhr KF, Masuhr F, Neumann M: Duale Reihe Neurologie. 7. Auflage. Thieme, Stuttgart 2013: Baron R et al: Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS). In: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie (Hrsg. Kommission der DGN: Diener HC, Weimar C et. al), 5. Auflage Thieme, Stuttgart und New York 2012: Misery L et al: Neuropathic pruritus. Nat Rev Neurol, 2014; 10: Treede RD et al: Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70: Kastrup, O et al: Diagnostik und Therapie der chronischen Ulnarisneuropathie am Ellenbogen. In: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie (Hrsg. Kommission der DGN: Diener HC, Weimar C et. al), 5. Auflage Thieme, Stuttgart und New York 2012: Kütemeyer M, Masuhr KF: Körperliche Empfindungen als Leitfaden der Diagnostik in der Psychiatrie, Neurologie und Psychosomatik. Ärztl. Psychother. 2013; 8:

5 Lernerfolg Frau Arztadresse / Stempel Herr Interne Codierung: Barcode-Etikett (oder EFN-Nummer) Titel /akademischer Grad Vor- und Nachname Straße cmi Institut für certifizierte medizinische Information und Fortbildung e. V. Alte Ziegelei Overath PLZ/Ort Praxis-Telefon -Fax -Adresse Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Bitte ausgefüllt faxen an: / oder per Post zurücksenden. bei Postversand bitte an der grauen Linie falzen Datum/Unterschrift Stempel Fragen zur strukturierten Fortbildung Der neuropathische Schmerz Es ist immer nur eine Antwort richtig. Schicken oder faxen Sie bitte nur den ausgefüllten Fragebogen an die oben genannte Adresse. Bei 7, 8, 9 oder 10 richtigen Antworten schicken wir Ihnen das Fortbildungszertifikat Der neuropathische Schmerz mit 1 cme-punkt, welches Sie bitte an Ihre Kammer senden. 1. Welche Aussage zu den folgenden Schmerzsyndromen trifft zu? a) Thorakale Segmente sind bei Diskushernien häufiger als beim Herpes Zoster betroffen. b) Dysästhesien an einer Extremität sind immer Ausdruck einer lokalen Läsion peripherer Nerven. c) Ein typischer zentraler Schmerz ist die klassische Trigeminus-Neuralgie. d) Die Brachialgia paraesthetica nocturna beruht fast immer auf einer zervikalen Radikulopathie. e) Ein Phantomschmerz wird als Deafferenzierungsschmerz bezeichnet. 2. Welche Aussage zur Therapie neuropathischer Schmerzen ist falsch? a) Zur Behandlung der Trigeminusneuralgie ist Carbamazepin retard indiziert. b) Neuropathische Schmerzen können opiodsensibel sein. c) Nebenwirkungen und Toleranzentwicklung limitieren die Anwendung von Tramadol. d) Paracetamol und Metamizol sind Mittel der Wahl in der Therapie neuropathischer Schmerzen. e) Die Anwendung von Lidocain-Pflastern ist bei postzosterischer Neuralgie effektiv. 3. Welche dieser Krankheiten/Syndrome ist nicht mit neuropathischen Schmerzen verbunden: a) Alkoholkrankheit b) Thalamus-Syndrom c) Angina pectoris d) Kubitaltunnel-Syndrom e) Syringomyelie 4. Welche Beschreibung der Allodynie trifft definitiv zu? a) Allodynie ist eine leichte Form der Thermhypästhesie bei Mono- und Polyneuropathien. b) Allodynie kommt vorwiegend bei Arthropathien mit nozizeptiven Schmerzen vor. c) Man spricht von Allodynie, wenn ein Kältereiz oder eine Berührung der Haut Schmerzen auslöst. d) Die Herabsetzung der Vibrationsempfindung schließt eine Allodynie aus. e) a d sind unzutreffend. 5. Ein Interaktionsrisiko in der Schmerztherapie besteht für folgende Kombination: a) Tramadol in Kombination mit Carbamazepin oder Amitriptylin b) Lidocain in Kombination mit Clomipramin oder Gabapentin c) Pregabalin in Kombination mit allen Thymoleptika d) Gabapentin in Kombination mit Carbamazepin e) Alle unter a d aufgeführten Kombinationen Lernerfolgskontrolle gültig bis Oktober Zur Zertifizierung eingereicht bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe

6 Lernerfolg Der neuropathische Schmerz 6. Welches bewährte Verfahren eignet sich nicht zur Diagnostik neuropathischer Schmerzen? a) Neurografie zur Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) b) Sonografie peripherer Nerven c) Quantitativ sensorischer Test (QST) d) EEG-Photostimulation bei Thalamus-Syndrom e) Hautbiopsie 7. Welche Aussage zur Diagnostik des neuropathischen Schmerzes ist falsch? a) Mithilfe des QST lässt sich die Schmerzintensität messen, selbst wenn der Patient nicht kooperiert. b) Eine Hautbiopsie trägt zur Beurteilung einer Schädigung markloser C-Fasern bei. c) Beim Karpaltunnel-Syndrom ist die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des N. medianus reduziert. d) Dysästhesien an Händen und Füßen charakterisieren die distal symmetrische Polyneuropathie. e) Das Führen eines Tagebuchs kann das Schmerzgedächtnis entlasten. 8. Welche Aussage zur Operationsindikation bei neuropathischen Schmerzen ist richtig? a) Eine Diskektomie ist bei nachgewiesener Bandscheibenprotrusion die Methode der Wahl. b) Bei Trigeminus-Neuralgie ist die operative Dekompression jeder anderen Therapieform überlegen. c) Bei Karpaltunnel-Syndrom ist eine Neurolyse des Nervus medianus kontraindiziert. d) Bei Kubitaltunnel-Syndrom ist der N. ulnaris nicht operativ zugänglich. e) Die Aussagen a bis d sind falsch. 9. Welche Aussage zu den Ursachen neuropathischer Schmerzen ist falsch? a) Eine Kompression des N. medianus und des N. ulnaris gehört zu den häufigen Ursachen. b) Bei Neuroborreliose und Herpes zoster kommen radikuläre Schmerzen in 10 % der Fälle vor. c) Herpes zoster und Varizellen werden durch ein und dasselbe Virus verursacht. d) Neuropathische Schmerzen treten nach einem Hirn- oder Rückenmarktrauma auf. e) Bei nozizeptiven Schmerzen ist das periphere und zentrale Nervensystem intakt. 10. Welcher Aussage zur multimodalen Schmerztherapie ist zuzustimmen? a) Die Pharmakotherapie neuropathischer und nozizeptiver Schmerzen ist nicht grundverschieden. b) Interventionelle Verfahren sind der konservativen Schmerztherapie fast immer überlegen. c) Eine topische Therapie ist bei chronisch neuropathischen Schmerzen nutzlos. d) Psychotherapie ist integrativer Bestandteil der Behandlung neuropathischer Schmerzen. e) Cannabinoide sind meist analgetisch wirksamer als trizyklische Antidepressiva (TCA). Strukturierte interaktive Fortbildung (Neutralitätserklärung des Autors liegt vor.) Bitte kreuzen Sie folgende Zahlen zur Bewertung an: 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend 1. Meine Erwartungen hinsichtlich der Lernziele und Inhalte des Fortbildungsbeitrags haben sich erfüllt. 2. Die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags hat sich für mich gelohnt, weil ich etwas dazugelernt habe. 3. Der Fortbidlungsbeitrag hat Relevanz für meine praktische ärztliche Tätigkeit. 4. Bitte beurteilen Sie die didaktische Aufbereitung und die Güte der präsentierten Inhalte des Fortbildungsbeitrags. 5. Durch die Lernerfolgskontrolle wurden das erworbene Wissen in angemessener Weise abgefragt. 6. Bitte beurteilen Sie, ob produkt- oder firmenbezogene Werbung den Inhalt des Fortbildungsbeitrags beeinflusst hat. Beeinflussung feststellbar c Keine Beeinflussung feststellbar c 7. Wie sind Sie auf diesen Fortbildungsbeitrag aufmerksam geworden? 8. Wieviel Zeit in Minuten haben Sie für die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags benötigt? c bis 10 c c c c c c über Weitere Bemerkungen: cmi e.v. verpflichtet sich, die Bestimmungen des Bundesdatenschutz-Gesetzes einzuhalten.

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