KLAR TEXT :

Transkript

1 KLAR TEXT : Pro und Contra in der Opiattherapie Eine Analyse aus schmerztherapeutischer Sicht Dr. med. Sabine Hesselbarth Regionales Schmerz- und PalliativZentrum DGS Mainz

2 Historie 80er Jahre: WHO Stufenschema wird etabliert Das erste retardierte Morphin wird vorgestellt 90 er Diskussion um Opioide auch bei Nichttumorschmerz Entwicklung transdermaler Opiattherapie 1993 Novellierung des BtMVV Novellierung der BtMVV Heute...

3 Aktuelle Situation Anstieg der Behandlungsprävalenz mit Opioiden Anstieg der Tagesdosen je Empfänger Verordnung von WHO 3 Opioiden beim Nichttumorschmerz gestiegen > 75 % der verordneten Opioide erhielten Nichttumorschmerzpatienten Anzahl der Langzeitverordnungen beim Nichttumorschmerzpatienten steigt trotz unzureichender Evidenz anç è Verordnung nichtretardierter WHO 3 Opioide hat zugenommenê Dt. ÄB Heft 4, Januar 2013

4 Besondere Situation: Fentanylpflaster 14 Mio. Versicherte erhielten Fentanylpflaster Darunter 84,5% opiatnaiv Darunter 25% bislang gänzlich ohne ärztlich verordnete Schmerztherapie 72% keine oralen Hindernisse Bei ca. 50% nur eine Verordnung Dt. ÄB Heft 14, April 2012

5 Verordnung schnell freisetzender Opioide Cave: Alle Formen schnellfreisetzender Fentanylzubereitungen sind ausschließlich für den Durchbruchsschmerz beim Tumorpatienten zugelassen. Cave: Nichtretardierte Opioide der WHO Stufe II beim chronischen Schmerzê ê ê Der Schmerz Heft 1 Februar 2013

6 Aktuelle Empfehlungen WHO Stufenschema Verschiedene Leitlinien Empfehlung der KBV Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit

7 Das WHO Stufenschema: by the clock (by the mouth) (by the ladder) Stufe I Nicht- Opioidanalgetika NSAR / Cox-2 Paracetamol Metamizol... Stufe II Schwach wirksame Opioide Codein Tilidin / Naloxon Tramadol Stufe III Stark wirksame Opioide Morphin Oxycodon Oxycodon/Naloxon Hydromorphon Tapentadol Buprenorphin Fentanyl Koanalgetika nichtmedikamentöse Maßnahmen schwache Schmerzen (NRS 3) mittlere Schmerzen (NRS = 3-7) starke Schmerzen (NRS 7)

8 Berücksichtigung neuer Schmerzmechanismen Schmerzcharakter / Symptome Häufige Diagnosen z.b. Mechanismen Medikamentöse Schmerztherapie Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig / lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen Arthrose / myofasziales Schmerzsyndrom nozizeptiv Nozizeptoraktivierung / reduzierte endogene Schmerzhemmung Nicht-Opioide (Paracetamol, NSAR) Muskelrelaxantien Opioide Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig / Entzündungszeichen / lokal / drückend-stechend-bohrend aktivierte Arthrose / Arthritis nozizeptiv / entzündlich Nozizeptoraktivierung u. -sensibilisierung / zentrale Sensibilisierung NSAR / Glukokortikoide / Opioide nervale Struktur betreffend / brennend / einschießend / neurologische Begleitsymptome diabetische Polyneuropathie / Post- Zoster- Neuralgie neuropathisch Bildung neuer Kanäle und Rezeptoren / ektopische Reizbildung (Spontanaktivität) zentrale Sensibilisierung reduzierte endogene Schmerzhemmung Antikonvulsiva (Na- und Ca-Kanalblocker) / Antidepressiva (hier v.a. TCA) noradrenerge u. serotonerge Wiederaufnahmehemmung (Antidepressiva) / Opioide multilokulär / keine pathologische Befunde / schmerzüberempfindlich / vegetative und/oder psychische Symptome Fibromyalgiesyndrom dysfunktional reduzierte endogene Schmerzhemmung und veränderte Schmerzverarbeitung noradrenerge u. serotonerge Wiederaufnahmehemmung (Antidepressiva)

9 Leitlinien-Leidlinien-Lightlinien? Tumorschmerztherapie Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz Arthrose Neuropathischen Schmerz EMA KBV LONTS

10 EMA: European medical agency NSAR Niedrigste Dosis So kurz wie möglich Cardiales Risiko für Naproxen und Ibuprofen erhöht Nächste zu prüfende Substanz: Diclofenac Opioide?

11 KBV Morphin als Goldstandard Charakteristika: Übelkeit, Obstipation Halluzination Pruritus Immunsuppression Abbau zu aktiven Metaboliten Kumulationsgefahr Einschränkung bei Leber- und Niereninsuffizienz

12 LONTS: S3 Leitlinie Langzeiteinsatz von Opioiden beim NichtTumorSchmerz Regelt die Langzeitanwendung von Opioiden über die Dauer von 3 Monaten hinaus Rationale: keine ausreichende wissenschaftliche Evidenz über eine Zeitraum > 3 Monate In der Langzeitbehandlung Opioide mit retardierter Galenik oder langer Wirkdauer nach festem Zeitschema Bedarfsmedikation im Einzelfall Algorithmus für die Langzeitbehandlung mit Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen

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14 Anspruch des Patienten Therapie: Schnelle Hilfe Unproblematisch Verträglich Schmerzminderung Sicher

15 Anspruch des Arztes Therapie soll: v Effektiv v Sicher v Verfügbar v Wirtschaftlich

16 Anspruch des Kostenträgers ² Schnell ² Effektiv ² Kostensparend ² Vermeidung von Folgekosten: AU, Reha, Frühberentung

17 Anspruch des Gesetzgebers Sozialgesetzbuch V Medizinische Leistung muss: ü Ausreichend ü Zweckmäßig ü Wirtschaftlich ü Das Maß des Notwendigen nicht überschreiten ü Ziel: Heilung

18 Indikation für Opioide Unwirksamkeit anderer Medikamente Unverträglichkeit anderer Medikamente Andere Verfahren nicht effektiv Nutzen-Risiko-Abwägung vor Therapiebeginn Cave bei Sucht- oder Fehlgebrauch in der Anamnese

19 Voraussetzungen für die Opioidgabe Engmaschige Kontrolle durch einen erfahrenen Arzt Wirksamkeit, Schmerztagebücher Alltagskompetenz Keine Anzeichen für Missbrauch Compliance

20 Welches Medikament für wen? Tramadol Tilidin Codein Morphin Oxycodon Hydromorphon Tapentadol Buprenorphin Fentanyl

21 Probleme während einer Behandlung Frühphase: Nausea, Vomitus è Antiemese Im Verlauf: Obstipation è Laxans, Opiatrotation Toleranz è Dosiserhöhung, Rotation Abhängigkeit è physisch Langzeitgabe: Wesensveränderungen? Schwitzen? Gewichtsabnahme, Appetitminderung? è Rotation, Ausschleichen, Alternativen

22 Risiken der Opiatbehandlung Überdosierung, 9 fach erhöhtes Risiko bei Morphinäquivalent > 100 mg/d Fehlgebrauch bei nichtretardierten Zubereitungen, insbesondere nichtretardiertes Fentanyl Konzept des breakthrough pain nicht auf CNTS übertragbar

23 Abzuraten bei allen primären Kopfschmerzen funktionellen kardialen, gastrointestinalen, urologischen oder gynäkologischen Störungen somatoformen und anderen vorwiegend psychisch mitbedingten Schmerzstörungen ausschließlich Attacken weise auftretenden Schmerzen mit langen schmerzfreien Intervallen

24 Indikation für Opioide Tumorschmerz Kontraindikationen für NSAR oder andere Maßnahmen Schmerzen bei schweren chronisch entzündlichen ( rheumatoide Arthritis, Spondarthropathien, Autoimmunerkrankungen) und degenerativen Gelenkerkrankungen sowie Stoffwechselerkrankungen mit schmerzhaften ossären Veränderungen, Schmerzen bei fortgeschrittenen Knochen- und Gelenkerkrankungen metabolischer, endokriner und degenerativer Genese ( Osteomalazie, Morbus Paget, Osteoporose, Polyarthrose ) Neuropathischer Schmerz Firstline Secondline Schmerzen infolge von Erkrankungen des Gehirns, des Rückenmarks oder des peripheren Nervensystems (Encephalitis disseminata, multiple Sklerose, andere Entmarkungserkrankungen, Hirninfarkt und Hirnblutung, Querschnittssyndrome, Syringomyelie, Phantomschmerz, postzosterische und andere Mono- oder Polyneuropathien), Endstadien organischer Erkrankungen, die mit starken Schmerzen verbunden sind (hepatische und renale Insuffizienz) sowie chronische Pankreatitis, arterielle Verschlusskrankheit, HIV-assoziierte Schmerzen.

25 Facit: Opioide bei chronischen Nichttumorschmerz Diagnose der Schmerzerkrankung: organbezogenes Korrelat? è Ausschließlich retardierte Formen der WHO Stufe II oder III Keine Kombinationen der beiden Stufen Keine unkritische Verordnung von schnellfreisetzenden Opioiden Keine unkritische Verordnung von transdermalem Fentanyl Verordnung nach medizinischen Kriterien Überprüfung des Behandlungserfolges

26 Medikamentöse Schmerztherapie im Alter Risiken seitens der Patienten Nachlassende Organreserven Cardial Renal Komedikation

27 Fallbeispiel Patientin mit hochchronifiziertem Rückenschmerz, Multichirurgie, 7 Bandscheibenoperationen, Spondylodese, Fußdeformitäten und mehreren Fußoperationen,Depression Medikation: 75 mg Amitriptylin, 3x 30 mg Oxycodon, zus. Novaminsulfontropfen 2x tgl. Darunter gut eingestellt, NRS 2-3/10, Alltagskompetenz, Depression derzeit medikamentös kompensiert. Erscheint notfallmäßig mit: Unruhe, Herzrasen, 3 Nächte nicht geschlafen, Panik, Schwitzen Diagnose?

28 Lösung Austausch des langjährig eingenommenen Oxycodons im Rahmen eines neuen Rabattvertrages! Galenik? Schnellerer Abbau? Verordnung des gewohnten Mittels per aut idem Wohlbefinden der Patientin!

29 Vielen Dank Regionales Schmerz- und PalliativZentrum DGS Mainz