Spitzenverband: Anschrift: Name des Trägers: Anschrift: Name der Ausbildungsstätte: Anschrift: Erste staatliche Anerkennung: Telefon: Telefax:

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1 Erhebungsbogen Antrag auf staatliche Anerkennung als Altenpflegeschule bzw. Fachseminar für Altenpflege gem. 5 Abs. 2 Satz 1 AltPflG (BGBl. I 2003 S. 1690) Hinweise zum Ausfüllen: [ ] ankreuzen oder Zahl eintragen. Bitte möglichst online ausfüllen! Spitzenverband: Anschrift: Telefon: Telefax: Homepage: Name des Trägers: Anschrift: Telefon: Telefax: Homepage: Name der Ausbildungsstätte: Anschrift: Telefon: Telefax: Homepage: Erste staatliche Anerkennung: 1

2 Größe der Ausbildungsstätte Beantragte Klassen pro Jahr [ ] Zahl der Ausbildungsplätze pro Klasse [ ] Regelmäßiger Ausbildungsbeginn: Kooperationsverträge mit Einrichtungen ( 4 Abs. 3 AltPflG, 2 Abs. 2 AltPflAPrV) (im Einzelnen siehe Anlage 5) Name: Anschrift: Art der Einrichtung: Träger der Einrichtung: Name: Anschrift: Art der Einrichtung: Träger der Einrichtung: Name: Anschrift: Art der Einrichtung: Träger der Einrichtung: Name: Anschrift: Art der Einrichtung: Träger der Einrichtung: Kooperationsverträge und Beschreibungen bitte beifügen 2

3 Personelle Ausstattung des Fachseminars Leitung des Fachseminars ( 5 Abs. 2 Nr. 1 AltPflG) Name, Vorname: Berufsbezeichnung: Pädagogische Ausbildung/Qualifikation: Qualifikation gem. 5 Abs. 2 Nr. 1 AltPflG ja [ ] nein [ ] Qualifikation gem. 3 Abs. 1 AltPflG-NRW ja [ ] nein [ ] Qualifikation gem. 3 Abs. 2 AltPflG-NRW ja [ ] nein [ ] Unterrichtsstunden pro Woche [ ] Unterricht in den Lernfeldern: (gem. Ausbildungsrichtlinie) Berufserlaubnis, Hochschulabschluss, Weiterbildungs- und/oder Tätigkeitsnachweise, Arbeitsvertrag bitte beilegen (Anlagemuster) Stellvertretende Leitung des Fachseminars Name, Vorname: Berufsbezeichnung: Pädagogische Ausbildung/Qualifikation: Qualifikation gem. 5 Abs. 2 Nr. 1 AltPflG ja [ ] nein [ ] Qualifikation gem. 3 Abs. 1 AltPflG-NRW ja [ ] nein [ ] Qualifikation gem. 3 Abs. 2 AltPflG-NRW ja [ ] nein [ ] Unterrichtsstunden pro Woche [ ] Unterricht in den Lernfeldern: (gem. Ausbildungsrichtlinie) Berufserlaubnis, Hochschulabschluss, Weiterbildungs- und/oder Tätigkeitsnachweise, Arbeitsvertrag bitte beilegen (Anlagemuster) 3

4 Lehrkräfte für theor. und prakt. Unterricht (hauptberuflich) Name, Vorname: Berufsbezeichnung: Pädagogische Ausbildung/Qualifikation: Qualifikation gem. 3 Abs. 1 AltPflG-NRW ja [ ] nein [ ] Qualifikation gem. 3 Abs. 2 AltPflG-NRW ja [ ] nein [ ] Unterrichtsstunden pro Woche [ ] Unterricht in den Lernfeldern: (gem. Ausbildungsrichtlinie) Berufserlaubnisse, Hochschulabschlüsse, Weiterbildungs- und/oder Tätigkeitsnachweise, Arbeitsverträge - Nachweise bitte beifügen (Anlagemuster) Lehrkräfte für theor. und prakt. Unterricht (nebenberuflich) Namentliche Auflistung (inkl. Berufsqualifikation/pädagogische Qualifikation/zu unterrichtende Lernfelder/Teilfernfelder/Stundenumfang/Arbeitsverträge) bitte beifügen Praxisanleiter/innen ( 2 Abs. 2 AltPflAPrV, 3 Abs. 3 AltPflG-NRW) (im Einzelnen siehe Anlage 6) Pädagogische Zusatzqualifikation ja [ ] nein [ ] ( 2 Abs. 2 AltPflAPrV, 3 Abs. 3 AltPflG-NRW) (Anlagemuster) Anlage 5 Organisation des Lehrbetriebs Curriculum ( 1 Abs. 1 3, Anlage 1 A und B zu 1 AltPflAPrV) Anlage 6 Schulordnung ja [ ] nein [ ] Bitte beifügen Rahmenplan (3 Ausbildungsjahre) bitte beifügen 4

5 Jährliche Leistungsbewertung gem. 3 Abs. 1 AltPflAPrV ja [ ] Nachweis der Ausbildungszeiten gem. 3 Abs. 2 AltPflAPrV ja [ ] Fehlzeitenerfassung z.b. durch Klassenbuch Muster bitte beifügen Räumliche Ausstattung des Fachseminars Anzahl der Klassenräume (Je 1 Raum für je 25 SchülerInnen): [ ] Größen: qm Möblierung, Ausstattung: Anzahl der Lehrerzimmer: [ ] Größen: qm Möblierung, Ausstattung: Sekretariat Schulsekretärin: Vollzeit: [ ] Teilzeit [ ] mit Wochenstunden nein [ ] Eigener Raum: ja [ ] nein [ ] Größe: qm Möblierung, Ausstattung: Gruppenräume [ ] Demonstrationsräume [ ] Quadratmeter: Möblierung: Demonstrationsbetten: Anzahl der Instrumente: Medienleiste: Nachtschränke: Pflegeartikel: Weitere Demoräume, siehe Anlage 5

6 Aufenthaltsraum [ ] Teeküche [ ] Bibliothek [ ] Medienraum [ ] Archiv/Lagerraum [ ] Anzahl der Personal-Toilettenräume (geschlechtsgetrennt) [ ] Anzahl der Schüler-Toilettenräume (geschlechtsgetrennt) [ ] (Anlagemuster) Anlage 8 Sächliche Ausstattung des Fachseminars EDV-Anlage [ ] Fotokopierer [ ] Overheadprojektor [ ] Videoanlage mit Kamera [ ] Monitor [ ] Filmprojektor [ ] Diaprojektor [ ] Beamer [ ] Unterrichtsmaterial, Anschauungsmaterial Lehrbücher, Zeitschriften, Nachschlagewerke [ ] Skelette und anatomische Modelle [ ] Knochensätze und Muskelmodelle [ ] Wandtafeln, Dias, Unterrichtssoftware, [ ] 6

7 Die sachliche Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird bestätigt: Für den Träger des Fachseminars: Ort, Datum Unterschrift/Stempel Leitung des Fachseminars: Ort, Datum Unterschrift/Stempel Erhebungsbogen bitte möglichst online ausfüllen und versenden! Die Unterschriften und Anlagen bitte per Post senden. Begehung durch Bezirksregierung am: 7

8 Für Schule und Träger Handels-/Vereinsregisterauszug (notfalls Gesellschaftsvertrag oder Satzung) Kooperationsverträge Bitte beilegen! 8

9 Leitung der Schule ( 5 Abs. 2 Nr. 1 AltPflG, 3 Abs. 1 oder 2 AltPflG-NRW) Berufserlaubnis (amtlich beglaubigt) Einschlägiger pädagogischer Hochschulabschluss (amtlich beglaubigt) Weiterbildungs- u. Tätigkeitsnachweise Arbeitsvertrag Bitte beilegen! 9

10 Stellvertretende Leitung der Schule Berufserlaubnis (amtlich beglaubigt) Einschlägiger pädagogischer Hochschulabschluss (amtlich beglaubigt) Weiterbildungs- u. Tätigkeitsnachweise Arbeitsvertrag Bitte beilegen! 10

11 Hauptberufliche Lehrkräfte für den theoretischen und praktischen Unterricht Name Vorname Berufsbezeichnung Qualifikation a) Gem. 3 Abs. 1 AltPflG-NRW b) Gem. 3 Abs. 2 AltPflG-NRW Berufserlaubnisse (amtlich beglaubigt) Einschlägiger pädagogischer Hochschulabschluss (amtlich beglaubigt) Weiterbildungs- und/oder Tätigkeitsnachweise Arbeitsverträge Bitte beilegen! 11

12 Anlage 5 Praxisanleiter/innen ( 2 Abs. 2 AltPflAPrV) Name Vorname Berufserlaubnis a) mind. zweijährige Berufserfahrung b) Berufspädagogische Qualifikation gem. 2 Abs. 2 S. 2 AltPflAPrV Einrichtung (Heim, ambulante Pflegeeinrichtung, Klinik etc.) Anzahl der PraktikumsanleiterInnen insgesamt [ ] davon mit 200 Stunden pädagogischer Zusatzqualifikation [ ] 12

13 Anlage 6 Curriculum ( 1 Abs. 1 3, Anlage 1 A und B zu 1 AltPflAPrV) Schulordnung Bitte beifügen! 13

14 Anlage 7 Rahmenplan (3 Ausbildungsjahre) Bitte beifügen! 14

15 Anlage 8 Raumpläne (1:100) mit genauer Raumfunktionsbezeichnung bitte beifügen! 15