Datenerfassungsbogen für den Psychotherapie-Informations-Dienst "PID"

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1 DEUTSCHE PSYCHOLOGEN AKADEMIE GMBH PID - PSYCHOTHERAPIE-INFORMATIONS-DIENST Am Köllnischen Park Berlin Deutsche Psychologen Akademie GmbH des BDP Psychotherapie-Informations-Dienst (PID) Am Köllnischen Park Berlin Ihre Ansprechpartnerin: Petra Meifert Tel. 030/ Fax 030/ Datenerfassungsbogen für den Psychotherapie-Informations-Dienst "PID" Ich wünsche, dass die nachfolgend aufgeführten Daten über meine psychotherapeutischen und klinischpsychologischen Angebote beim Psychotherapie-Informations-Dienst (PID) der Deutschen Psychologen Akademie GmbH des BDP maschinell gespeichert, im Internet auf der website des PID veröffentlicht werden und auszugsweise weitergegeben werden. Anrede: Frau / Herr Titel: Prof. / Dr. phil. / Dr. med. / Dr. rer. nat. /... Akadem. Grad: Dipl.-Psych. / Dipl.-Päd. Vorname:... Name:... Praxis/Arbeitsstelle: Straße, Nr.:... PLZ, Ort:... Telefon-Nr..:... telefonische Sprechzeiten.:... Fax-Nr.:... -Adresse:... Homepage:... Meine Arbeitsräume sind barrierefrei (auch für Rollstuhlfahrer gut zugänglich) Die Privat-Adresse dient nur der internen Korrespondenz und wird nicht veröffentlicht und nicht weitergegeben! Straße, Nr. (privat)... PLZ, Ort: (privat)... Telefon-Nr.: (privat)... privat:... Post bitte senden an: Arbeitsstelle Privatadresse BDP-Mitglied ja nein Wie sind Sie auf den PID aufmerksam geworden?... Seite 1 von 5

2 Berufszulassung/Abrechnungsmodalitäten * BITTE ENTSPRECHENDE BELEGE BEIFÜGEN! Approbation als Psychologischer Psychotherapeut / Psychologische Psychotherapeutin * Approbation als Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutIn * Anerkennung gemäß HeilprG (bitte auch Kopie des Diploms/Masters in Psychologie einreichen) * Arztregistereintrag/Fachkundenachweis * (Abrechnung mit Privatkassen/Beihilfe) Kassenzulassung gemäß SGB V Analytische Psychotherapie * (Kassensitz) Kassenzulassung gemäß SGB V Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie * (Kassensitz) Kassenzulassung gemäß SGB V Verhaltenstherapie * (Kassensitz) KV-Abrechnungsgenehmigung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie * KV-Abrechnungsgenehmigung für Gruppentherapie * Gruppentherapie ohne KV-Abrechnungsgenehmigung Selbstzahlerleistung Antrag auf Kostenerstattung Institution trägt Kosten Private Kassen/Beihilfe.. Termine kurzfristig verfügbar (Änderungen bitte jeweils zeitnah mitteilen) Die folgenden von Ihnen ausgewählten Schwerpunkte werden in der Datenbank für eine passgenaue Suche hinterlegt: I. Zielgruppen Angehörige psychisch Erkrankter Körperlich behinderte Menschen Erwachsene Migrant/innen Familien Paare Geistig behinderte Menschen Sektenaussteiger Hochbegabte Senior/innen Homosexuelle Frauen/Männer Sexualstraftäter Institutionen Speziell Frauen Jugendliche Speziell Männer Kinder II. Problembereiche ADHS Nachbetreuung Alkohol/Medikamente Ängste und Phobien Nachbetreuung Drogen Autismus/Asperger Syndrom Nachbetreuung Psychosen Belastungsreaktionen/Anpassungsstörungen Persönlichkeitsstörungen Seite 2 von 5

3 Bipolare Störung Posttraumatische Belastungsstörung Borderline Störung Psychosomatische Erkrankungen Depressionen Schlafstörungen Dissoziative Störungen Sexuelle Funktionsstörungen Entwicklungs-/Verhaltensstörungen Kinder/Jgdl. Stoffungebundene Süchte Essstörungen Transsexualität Hirnorganisch bedingte Störungen Zwänge III. Krankheiten und persönliche Krisen Adipositas Neurodermitis Asthma Psychosoziale Probleme Burnout Schmerzzustände Diabetes Schwere Erkrankungen Erworbene Hirnschädigungen Sexueller Missbrauch HIV-Infektionen und AIDS Suizidale Krisen Koronare Erkrankungen Tinnitus Migräne/Kopfschmerz Tumorerkrankungen Mobbing Trauer Multiple Sklerose IV. Verfahren Analytische Psychotherapie/Psychoanalyse Psychodrama Gesprächspsychotherapie Systemische Therapie/Familientherapie Gestaltpsychotherapie Tiefenpsychologisch fund. Psychotherapie Integrative/Methodenübergreifende Psychotherapie Verhaltenstherapie Neuropsychologische Therapie Verhaltenstherapie Exposition V. Klinisch psychologische Methoden und Angebote Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) Lösungsorientierte Kurzzeittherapie Achtsamkeitsbasierte Methoden (MBSR/MBCT) Musiktherapie Atemtherapie Neurolinguistisches Programmieren (NLP) Bewegungs- und Tanztherapie Paartherapie Biofeedback Primärtherapie Cognitive Beh. Analysis Sys. Of Psychoth. (CBASP) Psychoonkologie Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) Raucherentwöhnung Entspannungstechniken Resilienz-Training Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR) Schematherapie Focusing Selbstsicherheitstraining Hypnose/Hypnotherapie Sexualtherapie Katathym Imaginative Psychotherapie Spieltherapie Klinische Neuropsychologie Therapieorientierte Diagnostik Seite 3 von 5

4 Körpertherapie, Bioenergetik Therapeutisches Reiten Kognitive Therapiemethoden Transaktionsanalyse Kreative Methoden/Kunsttherapie Trauerarbeit Traumatherapie VI. Sonstige psychologische Angebote Allgemeine, nicht therapieorientierte Diagnostik Lern- und Leistungstraining Erwachsene Bewerbungstraining Lern- und Leistungstraining Kinder/Jgdl. Coaching Mediation Ehe- und Partnerberatung Selbsterfahrung, Kreativitätsförderung Erziehungsberatung Selbstmanagement Gesundheitsförderung Stressbewältigung Gutachten Familienrecht Supervision von Kollegen/Fachteams Gutachten Strafrecht Supervision v. Personen nicht-psychol. Berufe Kommunikationstraining Verkehrspsychologische Angebote Lebensberatung Zeitmanagement Ich kann meine Arbeit in folgenden Fremdsprachen durchführen:... Ich wähle folgende Option (siehe Tabelle am Ende des Antrags): Basiseintrag: 72,00 jährlich (zzgl. einmalig 35,00 Aufnahmegebühr*) Premiumeintrag: 120,00 jährlich (zzgl. einmalig 35,00 Aufnahmegebühr*) Ergänzend bitte ich für den Premiumeintrag um Veröffentlichung folgender Daten: 1 Portraitfoto (jpeg, Hochformat, max. 500 KB) 1 Bild der Praxis (jpeg-format, max. 500 KB) Text/inhaltliche Darstellung (Word-Datei) bitte per senden an Petra Meifert: Im Fall eines Premiumeintrages bitten wir Sie im Rahmen der Impressumspflicht noch einige Angaben zu machen: Name Ihrer zuständigen Aufsichtsbehörde (z. B. PTK, ÄK):... Ggf. Name der Kassenärztlichen Vereinigung:.. Ggf. Umsatzsteuer-Identifikationsnummer:. Gewünschtes Aufnahmedatum:... (Aufnahmen sind jeweils zum Monatsanfang möglich) * BDP-Mitglieder zahlen keine Aufnahmegebühr Seite 4 von 5

5 Für einen Eintrag in den Psychotherapie-Informationsdienst der Deutschen Psychologen Akademie GmbH des BDP ist es erforderlich, die Ethischen Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychologie e.v. und des Berufsverbands Deutscher Psychologinnen und Psychologen e.v. in der jeweils gültigen Form mit Ihrer Unterschrift anzuerkennen. (http://www.bdp-verband.de/bdp/verband/ethik.shtml) Ort, Datum:..., Unterschrift... Die Eintragung kann per Brief und unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von sechs Wochen zum Quartalsende gekündigt werden. SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die DPA GmbH, die jährlichen Beiträge für meinen PID-Eintrag von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DPA GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, kann die Erstattung des belasteten Betrages verlangt werden. Es gelten die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die Einzugsermächtigung kann jederzeit widerrufen werden. Name Kontoinhaber:... IBAN:... BIC:... Kreditinstitut: Ort/Datum:..... Unterschrift:... PID-Basis-Eintrag PID-Premium-Eintrag Kontaktdaten Telefonische Sprechzeiten Zulassungsinfos verlinkung Websiteverlinkung Jahresgebühr: 72,00 einmalige Aufnahmegebühr: 35,00 Kontaktdaten Telefonische Sprechzeiten Zulassungsinfos verlinkung Websiteverlinkung Foto und Praxisfoto Praxisprofil auf zweiter Seite Zusatzinformationen im Freitext Verlinkung Anfahrtsskizze in Google Maps Jahresgebühr: 120,00 einmalige Aufnahmegebühr: 35,00 (gilt nicht für ein Upgrade von Basis nach Premium) Seite 5 von 5

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