Kardiomyopathien I DCM, RCM, HCM

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1 Kardiomyopathien I DCM, RCM, HCM 22. Mai 2014 Univ.-Prof. Dr. med. Johannes Waltenberger Professor für Innere Medizin, Kardiologie und Angiologie Direktor der Klinik für Kardiologie Leiter des Departments für Kardiologie und Angiologie (0251)

2 Heute werden Sie lernen: Kardiomyopathien I DCM, RCM, HCM 1) Den verschiedenen Kardiomypoathie-Formen liegen sehr unterschiedliche Ursachen zugrunde. 2) Wir unterscheiden die - Dilatative Kardiomyopathie - Restriktive Kardiomyopathie - Hypertrophe Kardiomyopathie 3) Kardiomyopathien haben unterschiedlichste Pathogenesen. Deshalb erfordern sie teilweise spezifische Diagnostiken und spezifische Therapien. Waltenberger 2014

3 Was versteht man unter Kardiomyopathie? 1850: Chronische Myokarditis ist die einzige Ursache einer Herzmuskelerkrankung 1900: Erkenntnis, dass es eine primäre myokardiale Erkrankung gibt 1957: Einführung des Begriffs Kardiomyopathie 1968: WHO: Erkrankung unterschiedlicher, oft unbekannter Ätiologie mit dominantem Merkmal der Kardiomegalie und Herzinsuffizienz 1995: WHO 1 : Erkrankung des Myokards mit kardialer Dysfunktion Waltenberger Richardson P, et al. Circulation 1996;93: Abelmann WH. Prog Cardiovasc Dis 1984;27:73-94

4 Was versteht man unter Kardiomyopathie? Unterteilung der Kardiomyopathien in 2 Gruppen: Primäre Kardiomyopathie: alleinig auf Herzmuskel beschränkt Unterscheidung primär sekundär schwierig, da primäre CMP auch mit extrakardialen Manifestationen assoziiert sein können Viele sekundäre CMP können primär auch das Herz betreffen Sekundäre Kardiomyopathie: Myokardiale Beteiligung als Teil einer generalisierten (Multiorgan-) Erkrankung Waltenberger 2014 Maron BJ, et al. Circulation 2006;113: Elliot E. Eur Heart J 2008;29:

5 Waltenberger 2014 Elliot E. Eur Heart J 2008;29:

6 Funktionale Einteilung der Kardiomyopathien Normal Dilatative CMP Hypertrophe CMP Restriktive CMP Waltenberger 2014 Modifiziert nach Kummar et al., Robbins Basic Pathology

7 Dilatative Kardiomyopathie Prävalenz: - ca. 0,4 / 1000 Einwohner Symptome: - Belastung - Atemnot - Ödeme - Synkopen - Arrhythmien Sterberate Waltenberger % pro Jahr unbehandelt - 4% pro Jahr behandelt (medikamentös)

8 Dilatative Kardiomyopathie PQ 0.23 s QRS s Keine (wesentliche) KHK Vergrößerung des LV Systolische Funktionsstörung Ausdünnung der LV-Wände Waltenberger 2014

9 Dilatative Kardiomyopathie - Bildgebung Normalbefund RV RA LA LV DCM RV RA LA LV Waltenberger 2014

10 Dilatative Kardiomyopathie - Genetik Sarcolemmale Integrität Energieprodutkion Ca 2+ -Haushalt Gestörte Kraftübertragung Myofilamentaktivierung Veränderungen der Kernhülle Veränderte Transcription und Splicing Waltenberger 2014

11 Dilatative Kardiomyopathie Diagnostik und Therapie Ausschlussdiagnose! - KHK, Myokarditis, etc Herzinsuffizienztherapie essentiell Asservierung von DNA (EDTA-Blut) - (noch) im Rahmen von klinischen Studien Vorhofflimmern - Kardioversion, Amiodaron, Katheterablation (?) Bei Linksschenkelblock - früh cardiale Resynchronisationstherapie (CRT) erwägen Bei progressiver Herzinsuffizienz, Herztransplantation als Option Arterielle Thrombembolie Antikoagulation?

12 Herzinsuffizienz - Stufentherapie CRT Beta-Rezeptor-Blocker ACE-Hemmer oder/und AT1-Blocker Basistherapie: moderate Bewegung, Gewicht, Flüssigkeit, Risikofaktoren!, LVAD, HTX ICD Aldosteron-Ant. Digitalis Diuretika NYHA I II III IV

13 Waltenberger 2014 Dilatative Kardiomyopathie - CRT

14 Waltenberger 2014 LV-Dilatation, Asynchronie

15 LV-Dilatation, Synchronie I II III V 1 V 4 V 6 Waltenberger 2014

16 Waltenberger 2014 Biventrikuläre Stimulation (CRT): Resynchronisierung des vergrößerten LV

17 Waltenberger 2014 Dilatative Kardiomyopathie - LVAD

18 Restriktive Kardiomyopathie Füllungsstörung der linken Herzkammer Dehnungsstörung des Myokards - z. B. bei infiltrativen Speicherkrankheiten wie der kardialen Amyloidose, Sarkoidose, M. Fabry LV klein, LA sehr groß Waltenberger 2014 Dysarray, interstitielle Fibrose Thiene G, et al. Cardiovasc Pathol 2005

19 Morbus Fabry LV-Hypertrophie & Restriktion - rote Flecken im Gesicht - Niereninsuffizienz selten AV-Block III oder Kammerflimmern spezifische Behandlung - Alpha-Galactosidase-Substitution Vacuolisation Waltenberger 2014 Fibrose Elhadad S, et al. Arch Mal Coeur Vaiss 1997;90:393-7 Eckart RE et al. Cardiology 2000;94:208-12

20 Restriktive Kardiomyopathie Klinik und Echokardiographie Belastungsdyspnoe und Ödeme Normale systolische LV-Funktion Füllungsstörung (Echokardiographie) LA, LV E/A < 2

21 Restriktive Kardiomyopathie - Therapie Flüssigkeitsbilanzierung Nachlastsenkung (cave Hypotonie) evtl. ACE-Hemmer (Myokardstruktur) evtl. -Blocker / Ivabradine - Verlängerung der Diastole Waltenberger 2014

22 Waltenberger 2014 DD: Konstriktive Kardiomyopathie Pericarditis calcarea - Panzerherz

23 Waltenberger 2014 Ein normales EKG?

24 Hypertrophe Kardiomyopathie - Morphologie Asymmetrische linksventrikuläre Hypertrophie Dysarray Fibrose

25 H(O)CM: Drei Fallbeispiele i. Ein ca. 40-jähr. Mann wird beim Wildschweinjagen erstmalig und plötzlich kaltschweißig, mit Palpitationen. Im örtlichen MYH-7: KKH werden eine TAA und eine ASH (1,8 cm) festgestellt. Die übrige R858C TTE, + G1057C, eine 24h-RR-Messung und die Familienanamnese (HCM, beide SCD) publiziert sind unauffällig. ii. Ein 3-mon. Kind verstirbt plötzlich beim Trinken an der Mutation mütterl. unbekannt Brust. Die Autopsie zeigt eine konz. LVH mit Wanddicken bis zu 1,3 cm und leichte LV-Dilatation, ansonsten keine wegweisende Befunde. In EM V.a. Mitochondriopathie (vergrößert, geschwollen, Anordnung Cristae). iii. Der Vater eines 18-jähr. Sohnes verstirbt plötzlich an MYBPC-3: einer HOCM. Bei Erstvorstellung des Sohnes wird eine septal betonte 1136delY HOCM (unbekannt) (3,1 cm enddiast.) diagnostiziert, im LVOT v max 3,1 m/s in Ruhe, bei 150/min bis 6,2 m/s. SAM und MI I-II. Kardio-MRT mit late enhancement.

26 Hypertrophe Kardiomyopathie Waltenberger 2014 Bos et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54:

27 Hypertrophe Kardiomyopathie Relevanz der histologischen Veränderungen Myozytäres Disarray korreliert mit SCD <21 J., Ischämie und abnormer RR-Reaktion unter Belastung, Interstitielle Fibrose korreliert mit SCD durch Herzinsuffizienz, nsvt-neigung und fraktionierten ventrikulären Potentialen Adabag et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:

28 Hypertrophe Kardiomyopathie 1 st disease in which genetic basis identified 1 Familial disease in ~60% LV hypertrophy (in 25% with LVOT obstruction) Variable clinical manifestation and disease progression 2 malignant mutations Disease of the sarcomere Waltenberger Tanigawa G, Jarcho JA, et al. Cell 1990;62:991-8 Nabel EG. N Engl J Med 2003;349:60-72

29 Hypertrophe Kardiomyopathie - Genetik Prävalenz 1:500 50% Gendefekt identifizierbar Mutationen in Proteinen des kontraktilen Apparats Waltenberger 2014

30 Hypertrophe Kardiomyopathie - Genetik Protein Locus Sacromere Component ß-Myosin heavy chain 14q12 Thick filament 44% Myosin-binding protein C 11p11.2 Thick filament 35% Troponin T 1q32 Thin filament 7% Troponin I 19q13.4 Thin filament 5% α-tropomyosin 15q22.1 Thin filament 2.5% Regulatory Myosin light chain 12q24.3 Thick filament 2% Essential Myosin light chain 3p21 Thick filament 1% Actin 15q14 Thin filament 1% Titin 2q31 Thick filament/z-disc Rare Muscle LIM protein 11p15.1 Z-Disc Rare Telethonin 17q12 Z-Disc Rare Myozenin 2 4q26 Z-Disc Rare Vinculin 10q22.1 Intercalated disc Rare Frequency Waltenberger 2014 Kaufmann ES. Heart Rhythm 2009;6:S51-S55

31 Hypertrophe Kardiomyopathie - Genetik EUROGENE European consortium to evaluate genetic factors in DCM / HCM Variable expressivity of HCM modifier genes modulate phenotype Calmodulin = major role in Ca 2+ hemostatis 180 index patients (all with mutations in ß myosin heavy chain/myosin binding protein c) and 137 clinically healthy mutation carriers Affected mutation carriers had a 0.56 higher odds of carrying mutant CALM3 Waltenberger 2014 Friedrich FW, et al. Eur Heart J 2009;30:

32 Hypertrophe Kardiomyopathie - Risikostratifizierung ~55% ~45% ~10% Waltenberger 2013 Nat Clin Prac 2007;4:

33 Empfehlungen zum Freizeitsport bei genetischen Herz- und efäßerkrankungen Waltenberger 2014 Circulation 2004;109:

34 Hypertrophe Kardiomyopathie - Echokardiographie

35 Hypertrophe Kardiomyopathie - Echokardiographie

36 Hypertrophe Kardiomyopathie Intraventrikuläre Obstruktion

37 Hypertrophe Kardiomyopathie - Klinik Asymptomatisch systolisches Herzgeräusch über Erb, das unter Belastung zunimmt Herzinsuffizienz Obstruktion (25%) diastolische Funktionsstörung relative Myokardischämie (Wanddicke!) Mitralklappeninsuffizienz Arrhythmien Vorhofflimmern plötzlicher Herztod Synkopen

38 Hypertrophe Kardiomyopathie - Therapie Medikamente - -Blocker oder Verapamil hochdosiert (!) - bei Vorhofflimmern Amiodaron - bei Kammertachykardien / Synkope ICD - Risikostratifizierung schwierig (Zentren) Reduktion der septalen Muskelmasse - operative Myektomie: 2% Mortalität, im Mittel 10mmHg Restgradient - TASH (transkutane Ablation der septalen Hypertrophie): - Injektion von Alkohol oder Coils in einen Septalast ( Infarkt ) - 25 mmhg mittlerer Restgradient

39 Transkutane ablation der septalen Hypertrophie (TASH) Baseline Okklusion Ethanol 4ml LV LV Ao Ao LV Ao 75 mmhg 45 mmhg 7 mmhg

40 Kardiomyopathien SCD Sport Vorsorge: Screening von Athleten Corrado D, et al. JAMA 2006;296:

41 Heute haben Sie gelernt: Kardiomyopathien I DCM, RCM, HCM 1) Den verschiedenen Kardiomypoathie-Formen liegen sehr unterschiedliche Ursachen zugrunde. 2) Wir unterscheiden die - Dilatative Kardiomyopathie - Restriktive Kardiomyopathie - Hypertrophe Kardiomyopathie 3) Kardiomyopathien haben unterschiedlichste Pathogenesen. Deshalb erfordern sie teilweise spezifische Diagnostiken und spezifische Therapien. Waltenberger 2014

42 Heute haben Sie gelernt: Kardiomyopathien I DCM, RCM, HCM 1) Den verschiedenen Kardiomypoathie-Formen liegen sehr unterschiedliche Ursachen zugrunde. 2) Wir unterscheiden die - Dilatative Kardiomyopathie - Restriktive Kardiomyopathie - Hypertrophe Kardiomyopathie 3) Kardiomyopathien haben unterschiedlichste Pathogenesen. Deshalb erfordern sie teilweise spezifische Diagnostiken und spezifische Therapien. Waltenberger 2014

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