SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Berufsprüfung Soziale Krankenversicherung (KV)

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Berufsprüfung 2010 Soziale Krankenversicherung (KV) Aufgaben : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 19 Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten Unterschriften Datum Experte 1 Experte 2

2 Aufgabe 1: Zugehörigkeit 3 Kreuzen Sie bei den nachstehend aufgeführten Personen an, ob diese obligatorisch in der Schweiz oder freiwillig/resp. obligatorisch im Ausland versichert sind. 3 Personen Schweizer Bürger mit Wohnsitz und Arbeitsort in den USA Schweizer Botschafter in China Schweizer Entsandter einer Schweizer Firma in Istanbul (Türkei) Deutscher Bürger mit Wohnsitz und Arbeitsort in Zürich Pensionierter Schweizer mit dauerndem Wohnsitz in Buenos Aires (Argentinien) Italienischer Bürger mit Wohnsitz in Lugano und Arbeitsort in Mailand (Italien) In der Schweiz Im Ausland Seite 2

3 Aufgabe 2: Allgemeines 5 Kreuzen Sie bei den nachstehenden Aussagen an, ob diese zutreffen (richtig) oder nicht (falsch). 5 Aussage richtig falsch Das BAG sorgt für die Einhaltung der Versicherungspflicht. Das Hausarztmodell gehört zur Gruppe Besondere Versicherungsformen. Der Bundesrat überwacht die Durchführung der Krankenversicherung. Die Gemeinsame Einrichtung informiert periodisch über die Versicherungspflicht im KVG. Das BAG bestimmt die ordentliche Franchise von CHF Der Bundesrat erlässt die Verordnung über die Krankenversicherung. Das Departement bewilligt die Durchführung der sozialen Krankenversicherung. Die Versicherer müssen Leistungen, die sie nach dem KVG ausrichten, vertraglich rückversichern lassen. Die Gemeinsame Einrichtung unterstützt die Kantone bei der Durchführung der Prämienverbilligung. Alle Krankenversicherer können als Rückversicherer nach KVG tätig sein. Seite 3

4 Aufgabe 3: Prämien Sachverhalt: 5 Zur Berechnung der Krankenversicherungsprämien in der OKP müssen verschiedene Elemente, wie z.b. die Zahlung der Leistungen, berücksichtigt werden. Auftrag: Nennen Sie weitere 5 Elemente, welche als Grundlage zur Berechnung der Krankenversicherungsprämie berücksichtigt werden müssen. 5 Seite 4

5 Aufgabe 4: Prämien Sachverhalt: 5 Bruno Peter und Patrick Zahnd sind beim gleichen Krankenversicherer versichert. Der eine bezahlt für seine Grundversicherung eine Prämie von CHF und der andere von CHF Auftrag: Zählen Sie 5 mögliche Gründe auf, weshalb die Prämien der beiden so unterschiedlich sind. 5 Seite 5

6 Aufgabe 5: Organisation 2 Wer führt die obligatorische Krankenpflegeversicherung durch? 2 Seite 6

7 Aufgabe 6: Leistungserbringer 3 Welche Daten haben die Leistungserbringer den zuständigen Bundesbehörden bekannt zu geben, die benötigt werden, um die Anwendung der Bestimmungen des KVG über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen? 3 Seite 7

8 Aufgabe 7: Krankenkassen Sachverhalt: 4 Es steht den Krankenkassen frei, nebst der sozialen Krankenversicherung nach KVG unter bestimmten Bedingungen Zusatzversicherungen anzubieten. Auftrag: Kreuzen Sie bei den nachstehenden Vorschlägen an, ob diese darunter fallen (ja) oder nicht (nein). 4 Vorschlag Ja Nein Haftpflichtversicherung Obligatorische Pflegeversicherung und berufliche Vorsorge (BV) Sterbegeld von höchstens CHF 6' Tierversicherung Unfallbedingtes Sterbegeld von CHF 8' Invaliditätsentschädigung nach Krankheit und Unfall von über CHF 6' im Einzelfall Franchise-Rückversicherung Lähmungs-Invaliditätsversicherung von höchstens CHF 70' Seite 8

9 Aufgabe 8: Versichertenkarte 4 Welche obligatorischen und freiwilligen Informationen enthält die Versichertenkarte? 4 Seite 9

10 Aufgabe 9: Leistungen Sachverhalt: 2 Martin Müller wohnt und arbeitet in der Schweiz. Er hat nur die Grundversicherung (Franchise CHF ) abgeschlossen. Er hat Rückenprobleme und möchte eine Badekur machen. Frage: Welche 4 Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit die Leistungen an Badekuren übernommen werden? 2 Seite 10

11 Aufgabe 10: Leistungen Sachverhalt: 3 Margrit Zürcher ist 45 Jahre alt und hat nur die Grundversicherung mit wählbarer Franchise von CHF 1' abgeschlossen. Margrit Zürcher war dieses Jahr schon mehrmals im Januar und Februar 2010 wegen einer Infektion beim Hausarzt. Die Rechnungen hat sie ihrem Krankenversicherer eingereicht und diese wurden abgerechnet. Die gesamten Arztkosten für die Behandlung ihrer Infektion betrugen CHF Im September 2010 ist sie zu einer Kontrolle zum Augenarzt gegangen. Er hat ihr ihre erste Sehbrille verschrieben, welche CHF kostet (CHF für die Gläser und CHF für das Gestell). In der MiGeL (Mittel- und Gegenstände-Liste) steht, dass der Krankenversicherer maximal CHF übernimmt. Margrit Zürcher schickt heute ihrer Krankenversicherung die Augenarztrechnung von CHF und die Brillenrechung von CHF Frage/Auftrag: Welcher Betrag wird Margrit Zürcher von ihrer Krankenversicherung rückerstattet? Zeigen Sie den Berechnungsweg auf. 3 Seite 11

12 Aufgabe 11: Schuldner der Vergütung, Rechnungsstellung Nennen Sie den Unterschied zwischen dem System Tiers garant und dem System Tiers payant Ein Leistungserbringer tritt seinen Anspruch an einen Versicherten ab. Ist dies möglich? Begründen Sie Ihre Antwort. 1 Seite 12

13 Aufgabe 12: Kostenbeteiligung 7 Geben Sie in der nachstehenden Tabelle die Kostenbeteiligung an. Die Rechnungen sind in chronologischer Reihenfolge auf den folgenden Grundlagen eingegangen: 7 Musterfamilie mit 3 minderjährigen Kindern, Sophie, Benoît und Etienne. Die Kinder sind beim gleichen Krankenversicherer für die obligatorische Krankenpflegeversicherung versichert. Sophie Rechnungsbetrag in CHF Arzt Apotheke Laboranalysen Spitalaufenthalt 5 Tage Benoît Arzt Spital Physiotherapie Apotheke Röntgenuntersuchungen Etienne Arzt Zahnarzt für Unfall Apotheke Spital Franchise Kostenbeteiligung in CHF Total Seite 13

14 Aufgabe 13: Kostenbeteiligung 2 Können Kostenbeteiligungen bei einer Krankenkasse oder einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden? Nennen Sie die rechtliche Grundlage (Artikel mit Absatz). 2 Seite 14

15 Aufgabe 14: Vertrauensarzt 1 Punkt Unter welchen Bedingungen kann der Vertrauensarzt die Versicherte/den Versicherten auch persönlich untersuchen? 1 Seite 15

16 Aufgabe 15: Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen Welche juristische Behörde kann eine Sanktion gegenüber einem Leistungserbringer verfügen, welcher die Wirtschaftlichkeitskriterien und die Qualität der Leistungen missachtet? (Zutreffendes ankreuzen x) 1 o Kantonales Versicherungsgericht o Schiedsgericht o Zivilgericht 15.2 Was muss ein Leistungserbringer unternehmen, falls er von einem Medikamenten-Lieferanten eine direkte oder indirekte Vergünstigung erhält? 1 Seite 16

17 Aufgabe 16: Leistungserbringer 4 Welches sind die Voraussetzungen zur Zulassung eines Geburtshauses zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung? 4 Seite 17

18 Aufgabe 17: Risikoausgleich 3 Erklären Sie stichwortartig, was Sinn und Zweck des Risikoausgleichs sind. 3 Seite 18

19 Aufgabe 18: Taggeldversicherung Sachverhalt: 2 André Dupont verlässt per das Unternehmen IRA. Das Unternehmen ist für Lohnausfall durch einen Kollektivvertrag KVG bei einem Krankenversicherer versichert. Fragen: Welches sind die Pflichten 18.1 des Versicherers? von André Dupont? 1 Seite 19

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