Allgemeinbefund (Auffälligkeiten, ohne Haltungs- und Bewegungsorgane) General findings

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1 Medizinischer Untersuchungsbogen zur Sportinvaliditätsversicherung Medical Report and Questionnaire for Sports Disability Insurance I. Internistisch-Allgemeinmedizinischer Teil Internal and general medicine anamnesis part II. Orthopädisch-Chirurgischer Teil Orthopaedic and surgical part Sportart type of sport Verein club Name name Vorname surname Nationalität nationality Geburtsdatum date of birth Geburtsort place Anschrift address I. Internistisch-Allgemeinmedizinische Anamnese Internal and general medicine anamnesis part Sportanamnese (Anzahl der Trainingsjahre, Trainingsstunden pro Woche, Spielposition) sport anamnesis Krankheitsanamnese (z. B. Allergien, körperliche Auffälligkeiten, Anomalien außer Bewegungsapparat) disease anamnesis Medikamente (eingenommene und angewandte Medikamente der letzten 6 Monate) medication Aktuelle Beschwerden (außer Bewegungsapparat) current medical conditions Allgemeinbefund (Auffälligkeiten, ohne Haltungs- und Bewegungsorgane) General findings Körpergröße (cm) height Körpergewicht (kg) weight Sinnesorgane sensory organs Nasen-/Rachenraum otolaryngology Halsregion cervical Thorax (Inspektion) thorax Lungen (bei Auffälligkeiten bitte Lungenfunktionsprüfung) lung Herz (bei Auffälligkeiten bitte Farbdopplerechokardiographie) cardiac Gefäßsystem (Arterienpulse, Gefäßgeräusche, Venesystem) vascular system Haut cutaneous Nervensystem nervous system Psyche psyche 1/5

2 Abdominalorgane (einschl. Nierenlager) celiac vitals Sonographie Abdominalorgane (Leber, Niere, Milz) sonography Bemerkungen notes Herz-Kreislauf-Funktionsprüfung cardiovascular check Herzfrequenz in Ruhe (pro Minute) heart rate Blutdruck in Ruhe (mm HG) blood pressure right Blutdruck in Ruhe (mm HG) blood pressure left Ruhe-EKG (12 Ableitungen); Bitte Befundkopie beilegen resting ECG Belastungs-EKG (mind. 3 Ableitungen), Bitte Befundkopie beilegen stress ECG Weitere internistische apparative und bildgebende Untersuchungen (z. B. Lungenfunktion, Sonographien, CT/MR, Echokardiografie bitte entsprechende Befundkopien beilegen ) further internal and imaging findings to be attached Laboruntersuchung (Nüchternabnahme; Befunde mit Referenzwerten beifügen) laboratory tests to be attached Kleines Blutbild small blood count (Erythrozyten, Hämatokrit, Hämoglobin, MCV, Leukozyten) 3550, PTT 3605, Quick 3607, Cholesterin 3562, HDL-Cholesterin LDL-Cholesterin 3564, Trigylceride 3565, Harnsäure 3583, Kreatinin 3585, Alkalische Phosphase 3587, Gamma-GT 3592, GOT 3594, GPT 3595, BbA1 oder HbA1c 3561, Blutzucker nüchtern 3560, CPR 3741) Urinstatus urine status Eiweiß albumen Blut blood Zucker sugar Sediment sediment Beurteilung evaluation of the examining doctor Welche Untersuchungen/diagnostischen Maßnahmen sind geplant? necessary medical investigations or diagnostic measures in the future Untersuchung durchgeführt am date of examination Arztstempel stamp Unterschrift untersuchender Arzt signature of the examining doctor 2/5

3 II. Orthopädisch-chirurgischer Befundsbericht Orthopaedic and surgical part 1. Anamnese anamnesis a) Liegen Erkrankungen, d. h. von der Norm abweichende Veränderungen des Bewegungsapparates vor? (z. B. Patelladysplasie, Bandscheibenerkrankungen) Are there any noticeable anomalies in respect of the muscolo-skeletal system? b) Sind Verletzungen, Unfälle bekannt? Are there any known injuries, problems or accidents? c) Welche Behandlungen wurden bzw. werden für unter a) und b) genannten Veränderungen durchgeführt? (bitte Zeitraum und Umfang der Behandlung angeben und/oder Befunde beilegen) Pls. provide neceassary medical investigations in respect of question a) and b) d) Sind Operationen durchgeführt worden? (bitte OP-Berichte beilegen) Pls. provide necessary operation reports in respect of above named questions. e) Sind weitere Operationen geplant? (z. B. Materialentfernung) Are there any operations which could be necessary in the future? Führten die o. g. Verletzungen, Unfälle, Operationen zu einer Arbeitsunfähigkeit bzw. Unterbrechung des Trainings/Spielfähigkeit von mehr als 10 Tagen? Above named injuries or operations required treatment of more than 10 days? ja nein Wenn ja, bitte geben Sie jeweils Diagnose und den Zeitraum an If yes, pls. provide diagnosis and period Diagnosis from to Falls bildgebende Dokumentation (Sono, Röntgen, CT, MRT/MRI etc.) erfolgte, bitte Befundkopie beilegen Pls. enclose reports if available 3/5

4 2. Orthopädisch-chirurgischer Befund Orthopaedic and surgical findings a) Inspektions- und Palpationsbefund des Bewegungsapparates: examination and palpation findings of musculo-skeletal system b) Muskelfunktionstestung nach Janda (sofern pathologisch): muscle function test according to Janda (if pathological) c) Wirbelsäule/Becken (Besonderheiten z. B. Narben) spine/pelvis (special features e.g. scars) HWS/CS: BWS/ThS: LWS/LS: ISG/ISJ: Gesamtbeurteilung Overall Assessment d) Untere Extremitäten Lower Extremities Hüftgelenke hips Beweglichkeit/weitere Auffälligkeiten mobility/other findings Kniegelenke knees Beweglichkeit/Tastbefund/Schwellung/Erguss/Druckschmerz/weitere Auffälligkeiten mobiity/other findings right left Stabilitätsprüfung des Bandapparates (z. B. Lachmanntest) Patellafunktion (z. B. Zohlenzeichen) Sprunggelenke/Füße ankles/feed Tastbefund tactile Bandapparat ligaments Fußform feet 4/5

5 Zehendeformität toes Besonderheiten/weitere Auffälligkeiten special features/further findings e) Obere Extremitäten Upper Extremities Schultergelenke/Acromioclaviculargelenke/Sternoclaviculargelenke shoulders Funktions- (z. B. Schürzen- und Nackengriff) und Stabilitätstestung (z. B. Apprehensionstest) Ellenbogengelenke ellbows Tastbefunde (z. B. Epikondyllitistest) tactile (e.g. epicondolytis Funktions- und Stabilitätstest (z. B. Stresstest) test) Handgelenke/Finger hands/fingers Motorische Funktionsprüfung (z. B. Spitzgriff, Schlüsselgriff) Stabilitätsprüfung (z. B. Skidaumen) Nervenkompressionstest (z. B. Hoffmann-Tinel-Zeichen) Zusammenfassende Beurteilung evaluation Sind weitere Untersuchungen/Diagnostische Maßnahmen geplant? Are there any operations which could be necessary in the future? Ist die zu versichernde Person frei von jeglichen Erkrankungen, Verletzungen, Beschwerden oder Störungen, die den Spielbetrieb in jeglicher Hinsicht einschränken könnten? Ja nein Is the Person to be Insured currently free of injuries, sickness/diseases or problems and is he or she able to play/ fit for sport without restriction? Untersuchung durchgeführt am date of examination Arztstempel stamp Unterschrift untersuchender Arzt signature of the examining doctor 5/5