Organisation und Vermittlung von Personenbetreuung A-8200 Gleisdorf, Neugasse 38

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1 Norbert Lancsak Organisation und Vermittlung von Personenbetreuung A-8200 Gleisdorf, Neugasse 38 SeniorCare Norbert Lancsak Neugasse 38 A-8200 GLEISDORF Ich bin auf der Suche nach einer Haushaltshilfe, Pflegehilfe, bzw. 24-Stunden-Betreuung und übermittle Ihnen dieses nach meinen Möglichkeiten vollständig ausgefüllte Formular, das meine Anforderungen dafür enthält. Das ist für mich völlig unverbindlich, kostenlos und ich gehe dadurch keinerlei Verpflichtung ein. Die Daten dienen als Grundlage für das Erstellen des Anforderungsprofils für meine künftige Haushaltshilfe, Betreuerin bzw. Pflegerin. Nach Auswertung dieses Formulars erhalte ich ein entsprechendes Angebot. Ich nehme zur Kenntnis, dass nur die ehrliche und möglichst objektive Beantwortung der Fragen später einen reibungslosen Betreuungsalltag sicherstellt. 1 ANGABEN ZUR KONTAKTPERSON Vorname: Familienname : Geburtsdatum :... Adresse : Postfach:... PLZ :... Ort :... Telefon :... Mobiltelefon:... Adresse : Entfernung Kontaktperson/Auftraggeber zur Wohnung des Leistungsempfängers gleiche Wohnung gleiche Stadt bis 50 km bis 100 km über 100 km Verhältnis zum Leistungsempfänger :.....

2 SeniorCare Betreuungsanfrage Seite 2 von 12 2 RECHTLICHE VERHÄLTNISSE Auftraggeber ist die Kontaktperson der Leistungsempfänger Rechnungsempfänger ist die Kontaktperson der Leistungsempfänger 3 ANGABEN ZUM LEISTUNGSEMPFÄNGER 3.1 Persönliche Daten Name: Vorname : Geburtsdatum :... Adresse : Postfach:... PLZ :... Ort :... Telefon :... Mobiltelefon: Wohnverhältnisse Die zu betreuende Person bewohnt: Wohnung Haus Wohnfläche. m² Eigener Grund (Garten, etc.): Fläche:.. m² allein lebend Mitbewohner (Zahl:.. männlich weiblich) Haustiere:. 3.3 Körpermaße

3 SeniorCare Betreuungsanfrage Seite 3 von 12 Größe:.. cm Gewicht:... kg 3.4 Diagnosen Allergien altersbedingte Gehschwäche Alzheimer Asthma Beginnende Demenz Chronische Durchfälle Dekubitus Demenz Depression Diabetes Diabetes insulinpflichtig Herzinfarkt Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörung Hypertonie Inkontinenz Multiple Sklerose Osteoporose Parkinson Rheuma Schlaganfall Stoma Tumor sonstige Pflegestufe keine genehmigt Stufe beantragt Stufe 3.6 Derzeitige Pflegeversorgung (mehrere Angaben möglich) befindet sich im Krankenhaus oder in sonst. Pflegeeinrichtung bis.. Pflege durch Familienangehörige oder Bekannte durch Personenbetreuung durch Pflegedienst wenn Pflegedienst: täglich mal pro Tag mal wöchentlich

4 SeniorCare Betreuungsanfrage Seite 4 von 12 Tätigkeiten des Pflegedienstes: Der Pflegedienst soll weiterhin in Anspruch genommen werden: ja nein 3.7 Problemfelder Kommunikation Sprache: keine mäßige massive Probleme Hörvermögen: keine mäßige massive Probleme Sehkraft: keine mäßige massive Probleme Hilfsmittel: Hörgerät: Brille Orientierung Zeitliche: nein zeitweise massiv Örtliche: nein zeitweise massiv Persönliche: nein zeitweise massiv Bewegung Gehen: selbständig mit Unterstützung überwiegend im Rollstuhl bettlägerig Hilfsmittel: Rollstuhl Rollator sonstige: Treppensteigen: selbständig mit Unterstützung nicht möglich Hilfsmittel:......

5 SeniorCare Betreuungsanfrage Seite 5 von 12 Transfer Bett/ Rollstuhl: selbständig hilft mit nicht möglich bettlägerig/ kein Transfer Hilfsmittel: Lift Pflegebett Dekubitusmatraze Urinkontrolle kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Hilfsmittel: Windel Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Stuhlkontrolle: kontinent teilweise inkontinent (v.a. nachts) inkontinent Hilfsmittel: Körperpflege Tägliche Pflege: Gesicht: Pflege Mund / Zahnprothese: Oberkörper: selbständig Teilweise selbständig unter Anleitung nicht möglich Gesäß / Beine: Intimpflege: Haare kämmen / waschen: Rasieren: Handpflege: Fußpflege:

6 SeniorCare Betreuungsanfrage Seite 6 von 12 Baden/ Duschen: selbstständig braucht Hilfe nicht möglich Hilfsmittel: 3.9 An-/ Auskleiden selbsttändig braucht Hilfe nicht möglich 3.10 Essen /Trinken selbständig braucht Hilfe (z.b. beim Schneiden) nicht möglich Kau- u. Schluckstörungen: keine Störungen PEG Sonde Trinkkarenz Nahrungskarenz Diät: keine ja, folgende: 3.11 Schlafverhalten keine Probleme sporadische Störungen Schlaf- wach- Rhythmus gestört Schlafmittel: ja nein Patient steht pro Nacht auf: 1 Mal 2-3 Mal mehr als 3 Mal 3.12 Aktuelle Therapien keine Logopädie krankengymnastik sonstige:

7 SeniorCare Betreuungsanfrage Seite 7 von Wesen und Charakter der zu betreuenden Person 4 TAGESABLAUF 4.1 Morgens: Wecken: ca. Uhr ausschlafen lassen Frühstück: ca. Uhr anschließend Baden/ Duschen: täglich Mal pro Woche 4.2 Vormittags: Jause: ca.. Uhr nach Wunsch keine 4.3 Mittags: Mittagessen: ca. Uhr nach Wunsch

8 SeniorCare Betreuungsanfrage Seite 8 von Nachmittags: Jause: ca. Uhr nach Wunsch keine 4.5 Abends: Abendessen: ca. Uhr nach Wunsch keines 5 VORLIEBEN DES PATIENTEN Lieblingsspeisen:... Lieblingsgetränke:... Lieblingsbeschäftigungen:...

9 SeniorCare Betreuungsanfrage Seite 9 von 12 6 RAHMENBEDINGUNGEN: Wohnort: Großstadt zentral Großstadt abgelegen (Stadtrand) Stadt Dorf abgelegen Wohnen: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung sonstige: Einkaufsmöglichkeit (zu Fuß): 10 min 30 min 1Stunde länger als 1 Stunde Bemerkungen: Unterkunft der Betreuungskraft: eigenes Zimmer Schlafgelegenheit eigenes Bad Bad-Mitbenützung Ausstattung des Zimmers: Bett Tisch Schrank Radio TV Bemerkungen: 7 ANFORDERUNGEN AN DIE BETREUUNGSKRAFT Vorrangiges Leistungsbild: Haushaltshilfe Gesellschafter(in) Personenbetreuung (Grundbetreuung) Personenbetreuung (Grundbetreuung und Pflegehilfe)

10 SeniorCare Betreuungsanfrage Seite 10 von 12 Pfleger(in) Zu verrichtende Arbeiten: Grundreinigung des Haushalts Pflanzenpflege Wäschepflege inkl. Bügeln Einkaufen und Besorgungen Kochen/ Backen Leichte Gartenarbeit Haustier(e) versorgen Aktivierende Betreuung (Gespräche, Vorlesen, Spiele) Spazieren gehen Mobilisierung (Unterstützung bei Fortbewegung) Tägliche Hygiene (Körperpflege, Toilette) Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme einfache Pflegemaßnahmen Vollpflege 7.1 Allgemein Dienstantritt: sofort ab.. Beschäftigungsdauer: Urlaubsvertretung für Woche(n) 2 bis 3 Monate unbestimmt, im Wechsel mit zweiter Betreuungskraft Dienst an.. Tagen pro Woche: von. bis.. Uhr danach Rufbereitschaft 24-Stunden-Dienst Erfahrung mit Pflege mit Haushalt Geschlecht: weiblich männlich egal Alter: nicht älter als 50 älter als 50 egal Deutsch: sehr gut gut durchschnittlich ausreichend muss die wesentlichen Dinge verstehen

11 SeniorCare Betreuungsanfrage Seite 11 von 12 Führeschein: nein ja, mit Fahrpraxis Referenzen unbedingt erwünscht nicht erforderlich Rauchen: Nichtraucher egal im Pflege-Haushalt unerwünscht 7.2 Sonstige Erwartungen und Vorstellungen bezüglich der Betreuungskraft: 7.3 Krankenpflege Fachausbildung Mir ist bekannt, dass die Betreuungskräfte nach den jeweiligen Anforderungen ausgewählt werden und dass der Einsatz von Pflegefachkräften mit deutlich höheren Kosten verbunden ist. Ich möchte dennoch eine Pflegefachkraft (Diplompfleger, Krankenschwester, etc.) einsetzten. ja nein 7.4 Sonstiges: War in diesem Haushalt schon einmal eine Betreuungskraft tätig? ja nein 8 VERTRAULICHKEIT Die von Ihnen getätigten Angaben werden vertraulich behandelt und nur zum Zweck der Angebotserstellung verwendet. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben und nicht zu Werbezwecken verwendet.

12 SeniorCare Betreuungsanfrage Seite 12 von 12 Wenn es nicht zu einer Vermittlung durch SeniorCare kommt, wird dieser Fragebogen nach 3 Monaten vernichtet. 9 RICHTIGKEIT UND VOLLSTÄNDIGKEIT Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Der Fragebogen wurde bearbeitet von der zu betreuenden Person selbst der angeführten Kontaktperson Datum Unterschrift

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