Helfen Sie Ihren Patienten aus dem Dauertief!

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1 MEDIZIN Therapieresistente Depressionen Helfen Sie Ihren Patienten aus dem Dauertief! Obwohl Depressionen häufig vorkommen und lebensbedrohlich sind (Suizidrisiko), lässt die Behandlung oft zu wünschen übrig. Aber auch wenn die Patienten eine adäquate Therapie erhalten, stellt sich bei 15 bis 30 Prozent nicht der zu erwartende Erfolg ein man spricht von der therapieresistenten Depression. [ von Gerd Laux ] Depressionen gehören zu den häufigsten Krankheitsbildern überhaupt und spiegeln sich daher auch in der Hausarztpraxis entsprechend wider: Etwa jeder zehnte Patient leidet an der Volkskrankheit Depression. Leider werden nur etwa 10 bis 20 Prozent der Patienten adäquat behandelt und etwa 30 Prozent dieser Depressionen bleiben therapieresistent. Etwa jeder zehnte Hausarztpatient hat Depressionen Depressionen gehören zu den Krankheitsbildern, mit denen gerade der Allgemeinarzt häufig konfrontiert wird: Etwa jeder zehnte Hausarztpatient leidet an einer behandlungsbedürftigen Depression, die meisten Depressiven suchen zuerst Hilfe bei ihrem Allgemeinarzt, der somit die erste Anlaufstelle für depressive Patienten ist. Bei bis zur Hälfte der Patienten bleibt die Depression unerkannt. Nur etwa 10 bis 20 Prozent der Patienten werden adäquat behandelt. Die Bedeutung des Allgemeinarztes für die rechtzeitige Erkennung und richtige Behandlung wird verstärkt durch die Tatsache, Stufen der Therapieresistenz 1. Stufe Versagen eines adäquat durchgeführten Behandlungsversuches mit einem Antidepressivum 2. Stufe Versagen eines zweiten Antidepressivums aus einer anderen Substanzklasse 3. Stufe Versagen eines adäquat durchgeführten Behandlungsversuches mit einem trizyklischen Antidepressivum 4. Stufe Versagen eines adäquat durchgeführten Behandlungsversuches mit einem MAO-Hemmer 5. Stufe Versagen einer Augmentationsbehandlung (Lithium) 6. Stufe Versagen einer Serie bilateraler Elektrokrampf-(EKT)- Behandlungen (nach Thase und Rush 2001) 28 Der Kassenarzt Nr. 16 September 2006

2 Bildnachweis: photos.com (1), privat (1) Der Autor Professor Dr. med. Gerd Laux Ärztlicher Direktor des Bezirksklinikums Gabersee Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Neurologie Akademisches Lehrkrankenhaus der LMU München Wasserburg am Inn Telefon: / Telefax: / Psychologie-Diplom an der Universität Heidelberg 1974 Med. Staatsexamen in Heidelberg und Promotion zum Dr. med. an der Universitätsklinik Heidelberg Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie und Psychiatrie am Landeskrankenhaus Weinsberg und an der Neurologischen Universitätsklinik Würzburg 1982 Anerkennung als Nervenarzt (Neurologe und Psychiater) 1983 Stipendium in biologischer Depressionsforschung an der University of Texas, Department of Psychiatry in Dallas, Texas (USA) Oberarzt der Psychiatrischen Universitätsklinik Würzburg 1989 Habilitation im Fach Psychiatrie, Universität Würzburg 1992 Leitender Oberarzt an der Psychiatrischen Universitätsklinik Bonn 1994 Ernennung zum Professor und kommissarischem Direktor der Psychiatrischen Universitätsklinik und kommissarischem Leiter der Abteilung Medizinische Psychologie der Universität Bonn Seit 1996 Ärztlicher Direktor des Bezirksklinikums Gabersee dass Depressionen lebensbedrohliche Krankheiten sind man denke nur an das Suizidrisiko! und bei 15 bis 30 Prozent der Patienten einen chronischen Verlauf nehmen. Definition der Therapieresistenz Eine allgemein akzeptierte Definition der therapieresistenten Depression (TRD) existiert bislang (leider) nicht, etabliert ist der von der Pharmakotherapie herrührende Begriff der Nonresponse, der definiert ist als eine Symptomreduktion von weniger als 50 Prozent in gebräuchlichen Ratingskalen, zum Beispiel der Hamilton-Depressionsskala. Bis zu 30 Prozent der behandelten Depressionen bleiben therapieresistent, das heißt das akute depressive Syndrom bessert sich nicht unter der Therapie mit zwei verschiedenen Antidepressiva in ausreichender Dosis und in adäquater Dauer (jeweils zwei bis sechs Wochen) in ausreichendem Maß. Im Sinne einer auf Interventionsschritte bezogenen Definition und zur exakteren Konzeptualisierung kann ein Staging, eine Stufeneinteilung, vorgenommen werden. Pseudo-Therapieresistenz Der Tabelle 2 zum Procedere bei therapieresistenter Depression ist zu entnehmen, dass zunächst eine Pseudo-Therapieresistenz auszuschließen ist: Durch genaue Anamnese, vor allem bei trizyklischen Antidepressiva, aber auch durch therapeutisches Drugmonitoring (Plasmaspiegelkontrolle), sollte zunächst eine Non-Compliance ausgeschlossen werden. Denn bis zu 60 Prozent der Patienten nehmen ihr Medikament nicht oder zumindest nicht wie verordnet ein! Zur Optimierung gehört somit die Dosisanpassung (zumeist Dosiserhöhung) angesichts der häufigen Unterdosierung. Gerade der Hausarzt sollte auf Komedikationen achten und depressiogene Medikamente absetzen beziehungsweise entsprechende somatische Erkrankungen wie eine Hypothyreose mitbehandeln. Die Eruierung möglicher pharmakogenetischer Ursachen des Therapieversagens, zum Beispiel Fast- Metabolizer, ist Sache des Facharztes. Antidepressiva-Auswahl Die zur Verfügung stehenden Antidepressiva lassen sich vereinfachend wie folgt einteilen: serotoninselektive Antidepressiva (SSRI) wie zum Beispiel Citalopram/Escitalopram, Paroxetin oder Sertralin noradrenalinselektive Antidepressiva wie Reboxetin duale Antidepressiva (serotonerg und noradrenerg): ältere Trizyklika wie Amitriptylin(oxid) und neuere Substanzen wie Duloxetin, Mirtazapin und Venlafaxin Monoaminoxidasehemmer (MAOH): Moclobemid, Tranylcypromin Wie erwähnt, ist die Unterdosierung von Antidepressiva bei weitem der häufigste Behandlungsfehler, betroffen sind vor allem die älteren trizyklischen Antidepressiva. Stufenplan Pharmakotherapie bei TRD Abb. 1 Nr. 16 September 2006 Der Kassenarzt 29

3 MEDIZIN Tab. 1 Procedere Vorgehen bei therapieresistenter Depression 1. Ausschluss Pseudo-Therapieresistenz: Compliance-/Dosiskontrolle durch therapeutisches Drugmonitoring ( Plasmaspiegelkontrolle ) Eruierung negativer Medikamenteninteraktionen (Metabolisierung, Komedikation) Absetzen depressiogener Medikamente DD: somatische Erkrankungen (wie Hypothyreose, Anämie) 2. Dosisanpassung (Erhöhung), evtl. Infusionstherapie 3. zusätzlich Schlafentzugsbehandlung 4. Wechsel (Umstellung, Switch) zu einem Antidepressivum mit unterschiedlichem biochemischen Wirkungs- schwerpunkt (noradrenerg/serotonerg) 5. Augmentationstherapie mit (zum Antidepressivum zu- sätzliche Gabe von) Lithium T 3 (25 50 µg/die) 6. MAO-Hemmer evtl. kombiniert mit Trizyklikum (z. B. Amitriptylin, cave Clomipramin) 7. Elektrokonvulsionstherapie Wegen in der Regel besserer Verträglichkeit und einfacher Dosishandhabung ist bei den neueren Antidepressiva die adäquate Dosierung wesentlich leichter zu erreichen. Abbildung 1 gibt einen Stufenplan zur Psychopharmakotherapie bei Therapieresistenz wieder. Behandlungsoptionen von TRD Prinzipiell lassen sich folgende Therapiestrategien unterscheiden: Optimierung (Dosisanpassung) sequenzielle Behandlung (Switch) Kombination mehrerer Antidepressiva Augmentationstherapie Kombination mit Psychotherapie, wobei hier in erster Linie die kognitive Verhaltenstherapie zum Einsatz kommt) Der Wechsel zu einem zweiten Antidepressivum (Umstellung, Switch) erfolgt bevorzugt zu einer Substanz mit anderem biochemischen Wirkungsschwerpunkt (zum Beispiel von einem SSRI zu einer dual wirkenden Substanz). Etwa die Hälfte der Patienten spricht auf die Behandlung an, sodass dann circa 15 Prozent noch als therapieresistent einzustufen sind. Eine erwägenswerte Behandlungsoption bei therapieresistenten und atypischen Depressionen stellt der irreversible Monoaminoxidase-Hemmstoff Tranylcypromin dar. Sonderfall MAO-Hemmer Tabelle 1 und Tabelle 2 ist zu entnehmen, dass die Wirkung der MAO-Hemmer bei therapieresistenten Depressionen gut belegt ist und deshalb in Stufenplänen/Algorithmen national und international Berücksichtigung findet. Hinsichtlich der Arzneimittelsicherheit sind allerdings Besonderheiten zu beachten, hierzu zählen die Einhaltung einer tyraminarmen Diät, die Beachtung möglicher Arzneimittelinteraktionen und die interindividuell unterschiedliche Dosierung. Die Kombination mit serotonergen Substanzen ist kontraindiziert, bei Umstellungen auf und von anderen Antidepressiva sind Medikationspausen einzuhalten. Blutdruckkontrollen sind wegen hypotoner Dysregulation und (seltenen) hypertensiven Krisen erforderlich. Diese wichtige Therapieoption sollte dem psychopharmakologisch erfahrenen Facharzt vorbehalten bleiben. Der reversible MAO-A-Hemmer Moclobemid ist zwar deutlich besser verträglich (keine Diätrestriktionen) und in der Verordnung unproblematisch, konnte aber bei therapieresistenter Depression in seiner Wirkung nicht überzeugen. Die Kombination verschiedener Antidepressiva (zum Beispiel eher aktivierender SSRI wie Citalopram morgens, sedierendes Trizyklikum wie zum Beispiel Amitriptylin oder Trimipramin abends) erscheint unter theoretischen Gesichtspunkten plausibel, Ergebnisse aus kontrollierten Studien fehlen hierzu allerdings. Die Vor- und Nachteile verschiedener Therapiestrategien sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Facharzt-Kooperation Die Augmentationstherapie beinhaltet die Zugabe eines zweiten Medikamentes, das nicht zur Gruppe der Antidepressiva gehört. Unter diesen Strategien ist die Lithium- Augmentation die mit Abstand am besten belegte Therapiestrategie für TRD, die Daten zu Trijodthyronin (T 3 ) sind Vor- und Nachteile der Therapiestrategien Maßnahme Vorteil Nachteil Umstellung (Switch) Kombination Monotherapie keine Interaktionen komplementäre Wirkmechanismen (synergistisch) Verlust partieller Wirksamkeit des initialen Antidepressivums, Zeitfaktor, evtl. wash out Interaktionsrisiken (Nebenwirkungen), Kosten Tab. 2 Augmentierung rascher Effekt 30 Der Kassenarzt Nr. 16 September 2006

4 Leitlinien der Arzneimittelkommission Bildnachweis: Leitlinien der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zur Diagnose und Therapie von Depressionen Abb. 2 Nr. 16 September 2006 Der Kassenarzt 31

5 MEDIZIN Algorithmus zur primärärztlichen Versorgung bei Depressionen Abb. 3 nicht einheitlich. Kürzlich wurden positive Resultate zu Olanzapin und anderen Atypika berichtet. Diese Interventionen erfordern die Überweisung beziehungsweise die Zusammenarbeit mit dem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie/Neurologie, ebenso die Indikationsstellung für die Kombination der Pharmakotherapie mit spezifischer Psychotherapie wie zum Beispiel kognitiver Verhaltenstherapie oder interpersoneller Psychotherapie und die Verordnung des diätpflichtigen irreversiblen MAO-Hemmers Tranylcypromin. Durch die Entwicklung von systematischen Behandlungsplänen (Algorithmen) wird versucht, die Entwicklung von Therapieresistenz zu reduzieren bzw. die Chancen für erfolgreiche Behandlungen zu erhöhen. Die Abbildungen 2 und 3 geben den Algorithmus des Arbeitskreises Depression bzw. die Leitlinien der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft wieder. Resümee TRD kommt aufgrund ihrer Häufigkeit hohe Bedeutung in der Behandlungspraxis zu, die gesundheitsökonomische Relevanz kann nicht hoch genug eingeschätzt werden. Die therapieresistenten Depressionen sind ein wichtiges Beispiel und eine Herausforderung für interdisziplinäre ärztliche Kooperation, für die fachliche Kompetenz, die Empathie und die Persönlichkeit der Behandler nicht zuletzt angesichts der Notwendigkeit eines unerschütterlichen Kampfes gegen die Hoffnungslosigkeit. Literatur bei der Redaktion CME-Punkte Für die Beantwortung des umseitigen Fragenbogens per Fax oder postalisch können Sie im Rahmen der zertifizierten Fortbildung CME-Punkte erwerben. Ab 70 Prozent richtiger Antworten erhalten Sie einen CME-Punkt. Werden alle zehn Fragen korrekt beantwortet, gibt es zwei CME-Punkte. Sie erhalten nach der Auswertung eine entsprechende schriftliche Bescheinigung. Bitte vergessen Sie daher nicht, Namen, Vornamen und Postanschrift vollständig und gut lesbar anzugeben. Bildnachweis: Arbeitskreis Depression, Prof. G. Laux et al., Der Kassenarzt Nr. 16 September 2006

6 MEDIZIN MEDIZIN Antwortbogen zur zertifizierten Fortbildung Richtige Antwort ankreuzen und faxen an: / Einsendeschluss: Medizinische Medien Informations GmbH Redaktion DER KASSENARZT Stichwort: Therapieresistente Depressionen Am Forsthaus Gravenbruch Neu-Isenburg Ihr Absender: Fax: / Verraten Sie uns Ihr Alter?... Jahre Fragen zur zertifizierten Fortbildung Thema: Therapieresistente Depressionen 1. Die Häufigkeit therapieresistenter Depressionen liegt bei a 1 Prozent b 5 Prozent c 50 Prozent d 2 5 Prozent e Prozent 2. Eine therapieresistente Depression kann definiert werden als: a Depression, die auf keine Behandlung anspricht b Depression, die nur auf Elektrokrampftherapie anspricht c Depression, die stationär behandelt werden muss d Depression, die auf zwei verschiedene Antidepressiva in adäquater Dosis und Behandlungsdauer nicht anspricht e Depression, die nur auf Psychotherapie anspricht 3. Zur Pseudo-Therapieresistenz zählt nicht: a Non-Compliance b inadäquate Behandlung c Unterdosierung d zu niedriger Plasmaspiegel e Placebo-Response 4. Unter therapeutischem Drugmonitoring versteht man: a eine spezifische medikamentöse Therapie b EEG-Kontrollen unter Therapie c Überwachung von Herz-Kreislauf-Parametern unter Pharmakotherapie d Plasmaspiegelbestimmung/-kontrolle e Urinkontrollen 5. Zur pharmakologisch-biochemischen Einteilung von Antidepressiva gehören nicht: a serotonerges System b noradrenerges System c NMDA-Rezeptoren d Serotonin-Rezeptoren e Monoaminoxidasehemmung 6. Zu den serotoninselektiven Antidepressiva (SSRI) zählt nicht: a Paroxetin b Sertralin c Reboxetin d Citalopram e Escitalopram 7. Dual wirksame Antidepressiva wirken a serotonerg und dopaminerg b noradrenerg und dopaminerg c serotonerg und noradrenerg d serotonerg und anticholinerg e noradrenerg und anticholinerg 8. Auf das zweite Antidepressivum (Wechsel nach dem ersten Antidepressivum) sprechen an: a ca. 10 Prozent b ca. 90 Prozent c ca. 25 Prozent d ca. 50 Prozent e ca. 75 Prozent 9. Zur bestbelegten Augmentationsstrategie zählt die Zugabe von a Trijodthyronin (T 3 ) b Pindolol c Lithium d Buspiron e Psychostimulanzien 10. a b c d e Zu den evidenzbasierten Behandlungsmöglichkeiten bei therapieresistenten Depressionen zählt: kognitive Verhaltenstherapie progressive Muskelrelaxation psychoanalytische Psychotherapie systemische Therapie/Familientherapie Gesprächstherapie Nr. 16 September 2006 Der Kassenarzt 33

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