Psychotherapie im Alter

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1 THERAPIE-ZENTRUM FÜR SUIZIDGEFÄHRDETE (TZS) Psychotherapie im Alter PD Dr. med. Reinhard Lindner Allgemeines Vorlesungswesen Ringvorlesung Reihe 12 Altern und Alter in Gesellschaft 6. Januar 2009 Gefördert im Rahmen des Forschungskollegs Geriatrie der Robert Bosch Stiftung, Stuttgart

2 THERAPIE-ZENTRUM FÜR SUIZIDGEFÄHRDETE (TZS) Psychotherapie im mittleren Lebensalter PD Dr. med. Reinhard Lindner Allgemeines Vorlesungswesen Ringvorlesung Reihe 12 Altern und Alter in Gesellschaft 6. Januar 2009 Gefördert im Rahmen des Forschungskollegs Geriatrie der Robert Bosch Stiftung, Stuttgart

3 Freuds Diktum I Die psychoanalytische Therapie... scheitert bei allzu betagten Personen daran, daß sie bei ihnen, dem angehäuften Material entsprechend, allzuviel Zeit in Anspruch nehmen würde, so daß man bis zur Beendigung der Kur in einen Lebensabschnitt geraten würde, für welchen auf nervöse Gesundheit nicht mehr Wert gelegt wird (Freud 1898, Die Sexualität in der Ätiologie der Neurosen)

4 Freuds Diktum II Das Alter der Kranken spielt bei der Auswahl zur psychoanalytischen Behandlung insofern eine Rolle, als bei Personen nahe an oder über fünfzig Jahre einerseits die Plastizität der seelischen Vorgänge zu fehlen pflegt, auf welche die Therapie rechnet - alte Leute sind nicht mehr erziehbar -, und als andererseits das Material, welches durchzuarbeiten ist, die Behandlungsdauer ins Unabsehbare verlängert (Freud 1905, Über Psychotherapie)

5 Definition Psychotherapie Was wird behandelt? Verhaltensstörungen und Leidenszustände Wie wird behandelt? Durch miteinander Reden und manchmal durch averbale Interaktion Die Interventionen des Therapeuten sind theoriegeleitet Wirkfaktoren Die therapeutische Beziehung

6 Formen der Psychotherapie Psychoanalytische Verfahren Verhaltenstherapeutische Verfahren Gesprächstherapie Humanistische Psychotherapien

7 Indikationen zur Psychotherapie Alle psychischen Erkrankungen, besonders Psychosomatosen Depressionen Angst- und Zwangsstörungen Trauerprozesse interpersonelle Konflikte Krankheitsverarbeitung schwerer körperlicher Erkrankungen

8 Psychotherapie im Alter Wirksamkeitsstudien Empirische Studien zu Behandlungen im Alter sind selten. Fallstudien: psychotherapeutische Methoden in der Behandlung Jüngerer sind auch bei älteren Personen anwendbar, jedoch langsamere Geschwindigkeit. Angststörungen sind effektiv mit kognitiver Verhaltenstherapie behandelbar. Kontrollierte Studien: kognitive Therapie, Verhaltenstherapie und Kurzzeit-psychodynamische Psychotherapie sind gleich effektiv bei der Depression Älterer (Gallagher-Thompson et al. 1990, Scogin und McElrath 1994, Reynolds et al. 1992). Achtung: 30% der Patienten mit Depression im Alter bei keinerlei Behandlung Besserung erleben, auch nicht bei einer psychopharmakologischen Behandlung (Woods und Roth 1996).

9 Was ist psychodynamische Psychotherapie? Psychotherapieverfahren, die sich an den Erkenntnissen und Prinzipien der Psychoanalyse orientieren Psychoanalytisches Standardverfahren Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Einzeltherapie im Sitzen, 50 Minuten, 1-2x/Woche Gruppentherapie Stationäre Psychotherapie Verschiedene alters- und symptomspezifische Verfahren

10 Grundannahmen der Psychoanalyse Das Unbewusste Theorien von der Struktur der Psyche Übertragung und Gegenübertragung Die psychotherapeutische Haltung

11 Psychodynamische Psychotherapie Indikationen Für alle psychischen Erkrankungen als wirkungsvoll anerkannt Die Indikation hängt ab von Patientenvariablen: z.b. kann der Patient eine Psychoanalyse/Psychotherapie durchhalten? Was wird er mit dem Therapeuten in der Therapie erleben? Welche psychische Struktur hat er? Therapeutenvariablen: z.b. Versteht der Therapeut etwas vom Problem des Patienten? Will der Therapeut sich auf den Patienten einlassen? Kann er die notwendige Zeit mit dem Patienten verbringen?

12 Das Problem Obwohl psychische Störungen im Alter (> 70 Jahre) besonders häufig sind 24% eindeutig psychisch krank 17% Personen mit psychischen Störungen mit Krankheitswert (im Sinne einer "subdiagnostischen psychiatrischen Morbidität ) 16% Personen mit psychopathologischen Symptomen ohne Krankheitswert Kommen Ältere nur selten in Psychotherapie 0.9-5% der Psychotherapiepatienten Heuft et al. 1992, Radebold 1994, Helmchen et al. 1996, Maercker et al. 2004

13 Warum kommen ältere Personen so selten in Psychotherapie? Ältere Psychotherapeuten Versorgungsstruktur

14 Hinderungsgründe: Ältere Der Glaube an die Wirksamkeit von Psychopharmaka Ältere verfolgen ein medizinalisiertes Konzept psychischer Störungen Empirie: Akzeptanz von Kombination Verhaltenstherapie + Pharmakotherapie höher als Pharmakotherapie allein (Laudreville et al. 2001)

15 Hinderungsgründe: Ältere Mangelnde Information Mangelnde Möglichkeit, Psychotherapie als etablierte Behandlungsform kennen zu lernen Beginnende Multimorbidität Narzisstisches Problem Spezifische Übertragungsdynamik

16 Hinderungsgründe: Ältere narzisstische Problematik Angst vor Abhängigkeit aus Identifikation mit Erfahrungen größten Ausgeliefert-Seins in Verbindung mit Unfähigkeit, diese zu halten, zu ertragen und zu entgiften (Eltern) Diese Dynamik kann jahrzehntelang durch Unabhängigkeit, Erfahrung von Wirksamkeit und körperliche Unversehrtheit kompensiert sein und im Alter situationsbedingt wieder auftauchen (Martindale 1989, Lindner et al. 2006)

17 Hinderungsgründe: Ältere narzisstische Problematik Besorgnis, durch Psychotherapie eine Beschädigung des Selbstkonzepts zu erleiden Projektion eigener destruktiver Impulse auf den Therapeuten (Heifner 1997) Erwartung von Indoktrination und Manipulation, Fortschritt gehe nur sehr langsam (Furnham und Wardley 1990)

18 Hinderungsgründe: Ältere Übertragungsproblematik Unbewusste Übertragung von Anteilen der Beziehung des Patienten zu seinen Kindern auf den Therapeuten - Du kannst mich nicht verstehen (Teising 2001)

19 Einstellung von Therapeuten/Ärzten zur Psychotherapie Älterer Positiver Einfluss Weibliches Geschlecht (Therapeutin) Vorstellung, Psychotherapie sei bei Älteren effektiv Eigene Erfahrung in psychosozialen Techniken Negativer Einfluss Klassisch psychiatrische Grundhaltung mit Anwendung der gängigen Richtlinien zur Depressionsbehandlung (Pharmakotherapie) Favorisierung psychoedukativer Kurse und von Medikations- Management (Alvidres und Aréan 2002)

20 Gegenübertragungshemmnisse bei der Psychotherapie Älterer Unbewusste Gefühle, den eigenen Eltern gegenüber, projiziert auf den älteren Patienten Scham Schuld ödipale Ängste Sexualtabu Wiedergutmachungswünsche Unbewusste Ängste bezüglich des eigenen Älter- Werdens, Alters, und Sterbens

21 Versorgungsstrukturbedingte Hemmnisse/Notwendigkeiten Erreichbarkeit (Wei et al. 2005) Lage und Zugang zur psychotherapeutischen Praxis Zugangsschwelle zur Psychotherapie niedrig halten Akzeptanz einer typischen Patient-Arzt- Kommunikation Umgang mit krankheitsbedingten Unterbrechungen Telefontherapie

22 Psychotherapeutische Themen im Alter Die Menschen Die Zeit Der Körper Der Tod

23 Die Menschen Die Eltern Die Partner Die Kinder Die Enkel Die Therapeutin/der Therapeut

24 Die Zeit Mein Leben ist ein Scherbenhaufen Frau R., 84 Jahre, berentet, lebt in einer Altenwohnanlage, ein Sohn, 60 Jahre Psychotherapie zum Ordnen der Scherben Auffinden des roten Fadens Wer sich selbst versteht kann leichter sterben

25 Der Körper Die innere Leblosigkeit berühren Frau K., 74 Jahre, berentete Krankenschwester, ledig, allein lebend, keine Kinder Depressionen, Persönlichkeitsstörung, Lungenüberblähung, Asthma, Brustkrebs, Verstopfungen

26 Der Tod Man muss akzeptieren, endlich zu sein: hier und nirgendwo anders zu sein, dies und nicht jenes zu tun, jetzt und nicht nie oder immer; nur hier, nur dies, nur jetzt - nur dieses Leben zu haben. (André Gorz, 1961, Über das Altern)

27 Der Tod meine Hoffnung ist vielmehr, daß wir begreifen, wie kostbar jeder Moment ist und wie tröstlich unser Miteinander, wenn wir unserer Endlichkeit, unserer kurzen Zeit im Licht, wirklich ins Auge sehen. (I. Yalom, 2008, In die Sonne schauen)

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