Versorgung psychisch kranker Menschen: Impulse aus der Forschung

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1 Versorgung psychisch kranker Menschen: Impulse aus der Forschung Prof. Dr. Jürgen Margraf, Fakultät für Psychologie J. Margraf, 2012, Folie 1

2 Keine modernen Leiden 48% 99% Suizide 4000 Verkehrstote J. Margraf, 2012, Folie 2 Gilgamesh-Epos: Mesopotamien, 3. Jahrtausend vor Chr.

3 Stigmatisierung Verknüpfung eines Personenmerkmals ( psychisch krank ) mit einem negativen sozialen Stereotyp oder Vorurteil ( ist gefährlich ) Statusverlust Diskriminierung Besonders stark bei psychischen Krankheiten Weitreichende Skepsis ist selbst bei Ärzten gut belegt (auch Psychiater, Psychologen) Selbststigmatisierung und -abwertung Die Brandmarkung des Geldfälscher Veit Stoss (Nürnberg 1503) J. Margraf, 2012, Folie 3 Link & Phelan 2001, Gaebel et al. 2004

4 Stigmatisierung Zu den Grundrechten zählen u.a. wählen, heiraten, Kinder haben USA 2002: Verlust von Grundrechten durch psychisch krank in den Gesetzen der Einzelstaaten Nicht wählen: 25 von 50 Staaten Kein Sorgerecht für Kinder: 23 Staaten Vergleich : Verschlechterung Als Basis ausreichend: Aussage eines Zeugen (Experten) J. Margraf, 2012, Folie 4 Hemmens et al. 2002

5 Lieber über Stress sprechen? Internet-Einträge zum Stichwort Stress (Google, , 0.18 Sekunden) 4861 Jahre Lesezeit (Annahme: 5 Minuten pro Eintrag)...oder lieber Burnout? Einträge J. Margraf, 2012, Folie 5

6 Überblick Bedeutung psychischer Störungen Was geschieht ohne (ausreichende) Behandlung? Was leistet Psychotherapie? Stand der Versorgung Schlussfolgerungen J. Margraf, 2012, Folie 6

7 Die 5 weltweit wichtigsten Ursachen von Beeinträchtigung und Tod (DALYs*) 1990: Krankheit oder Verletzung 2020: Krankheit oder Verletzung 1. Atemwegsinfektionen 1. Ischämische Herzerkrankungen 2. Durchfallerkrankungen 3. Perinatal verursachte Schäden 4. Unipolare Depression 5. Ischämische Herzerkrankungen 2. Unipolare Depression 3. Verkehrsunfälle Cerebrovaskuläre Krankheiten 5. Chronisch obstruktive Lungenkrankheit *Disability Adjusted Life Years (DALY): Anzahl verlorener Lebensjahre durch vorzeitige Mortalität oder Leben mit starker Beeinträchtigung J. Margraf, 2012, Folie 7 Murray & Lopez (1996): The global burden of disease. (WHO + Weltbank)

8 Europäische Union: Krankheitslasten durch körperliche/psychische Krankheiten Anteile aller DALYs Rest Psychische Krankheiten Somatische Krankheiten J. Margraf, 2012, Folie 8 Wittchen, H. U. & Jacobi, F. (2005). Size and burden of mental disorders in Europe a critical review and appraisal of 27 studies. European Neuropsychopharmacology, 15,

9 Deutschland: Arbeitsunfähigkeit durch körperliche/psychische Krankheiten Körperlich Anzahl Krankheiten Psychisch % 0% 0% 100% Anteil Personen mit Arbeitsunfähigkeitstagen J. Margraf, 2012, Folie 9 Bundesgesundheitssurvey 1998 (Wittchen et al. 1999, 2002)

10 Krankenkassen: Starker Anstieg psychischer Störungen Fehlzeitenreport der AOK 2010 Zunahme psychischer Erkrankungen um 93% seit 1997 Fehlzeiten dabei 22,7 Tage (Atemwegserkrankung z.b. 6,5 Tage) Besonders betroffen: Dienstleistungsgewerbe Ähnliche Trends publiziert von BKK, BEK, GEK, TK, DAK J. Margraf, 2012, Folie 10

11 Aktuelle Trends in NRW ( ): Psychische Störungen Insgesamt deutliche Zunahme um 20-50%, v.a. ab 2006 Abhängig von Datenquelle (Behandlungsfälle, Rehabilitation, AU, Frühberentung) Abhängig von Beobachtungszeitraum Abhängig von Diagnosen (bei emotionalen Störungen bis zu 20-50% pro Jahr) Gegensatz zum stabilen Trend bei anderen Krankheiten Bei Frühberentungen stehen psychische Störungen auf dem ersten Platz (40%), bei Rehabilitation auf dem zweiten Platz (30%) Insgesamt häufiger bei Frauen, aber Männer holen bei den häufigsten Diagnosen auf Noch steilerer Anstieg bei Kindern und Jugendlichen Ursachen für diesen starken Anstieg? Artefakte (z.b. veränderte Diagnostik, Stigmatisierung, Inanspruchnahme) Reale Veränderung der Morbidität J. Margraf, 2012, Folie 11 Landesinstitut für Gesundheit und Arbeit des Landes des Landes Nordrhein-Westfalen, Annuß & Zimmermann, August 2011.

12 Realer Angstanstieg und seine Ursachen USA Werte in psychometrischen Angstinventaren steigen an Standardabweichungen 170 Studien Studenten Standardabweichungen 99 Studien Schüler Psychotherapie Antidepressiva Soziale Determinanten: Verbundenheit (Singles, Scheidungsrate, Heiratsalter, Geburtsrate), Bedrohung, Ökonomie J. Margraf, 2012, Folie 12 Jean Twenge, JPSP 2000, 79,

13 Depression: Mögliche soziale Ursachen Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (Dortmund): Studie an 517 Beschäftigten (Bank, Versicherung, Gesundheitswesen, öffentlicher Dienst) Je höher die Belastung am Arbeitsplatz, desto häufiger sind Depressionen oder depressive Verstimmungen J. Margraf, 2012, Folie 13

14 Zwischenfazit 1: Bedeutung psychischer Störungen Psychische Störungen sind sehr häufig Angst, affektive Störungen und Sucht besonders häufig Sie beginnen früher und verlaufen chronischer als lange angenommen Sie sind schwer beeinträchtigende Krankheitsbilder Hohes individuelles Leiden Geringe Arbeitsproduktivität Mangelnde Aufgabenerfüllung Hohe Kosten Komorbidität ist die Regel und nicht die Ausnahme Deutliche Anstiege bei kostenintensiven Störungen Das Leiden der Betroffenen und ihrer Angehörigen wird mit Zahlen nur unzureichend ausgedrückt! J. Margraf, 2012, Folie 14 Jacobi et al. 2004, Jané-Llopis & Anderson 2005, Margraf 2005, Michael & Margraf 2004, Murray & Lopez 1996, Wittchen et al. 2000, WHO World Mental Health Survey Consortium 2004

15 Überblick Bedeutung psychischer Störungen Was geschieht ohne (ausreichende) Behandlung? Was leistet Psychotherapie? Stand der Versorgung Schlussfolgerungen J. Margraf, 2012, Folie 15

16 Der Verlauf der depressiven Störung Depressive Episode (1.Episode) 45-55% 40-50% gesund 5-10 % Depressive Störung (2. Episode) 70% 30% Depressive Störung (3. Episode) gesund 90% 10 % Manische Episode(n) J. Margraf, 2012, Folie 16 Bipolarer Verlauf ca. 5% Depressive Störung (weitere Episoden) Langfristig episodischer Verlauf ca % gesund Langfristig gesund ca % PD Dr. E Hermann, Basel

17 Verlorene Lebensjahre weltweit: Junge Menschen (10 24 Jahre) Hauptursachen von YLD*s bei 10-24jährigen weltweit: *YLD: Years lost due to disability 50% 45% 0% Psychische Störungen 12% 10% Unbeabsichtigte Unfälle Infektiöse und parasitäre Krankheiten J. Margraf, 2012, Folie 17 Gore et al. (2011). Global burden of disease in young people aged years: a systematic analysis. The Lancet.

18 Dresden Predictor Study Prospektive Längsschnittstudie, zwei Wellen mit Abstand 1.5 Jahre Repräsentativ für junge Frauen (18-25) in Dresden F-DIPS: Lebenszeit 7 Tage F-DIPS: Intervall 7 Tage Fragebogen + Ratingskalen Fragebogen+Ratings Baseline N=1 881 Follow-up N=1 435 (76%) Potentielle Prädiktoren? J. Margraf, 2012, Folie Protektive Faktoren Stress Coping Kognitive Verzerr. Psychopathologie Inzidenz Remission Psychological Medicine, 2002; Journal of Nervous and Mental Disease, 2003; European Psychiatry, 2007; British Journal of Psychiatry, 2004; Journal of Anxiety Disorders, 2007; Social Psychiatry and Epidemiology, 2010.

19 Störungen im Kindesalter sind Prädiktoren für Angststörungen im Erwachsenenalter Prospektive Längsschnittstudie an jungen Frauen (N=1881) Störung in der Kindheit Angststörungen OR* 3-44 Störungen im Erwachsenenalter Angststörung Andere Störungen (u.a. affektive, Ess-, somatoforme, Substanzstörungen, Enuresis) OR* 2-40 Angststörung *OR: Odds Ratio (Chancenverhältnis) J. Margraf, 2012, Folie 19 Dresden Predictor Study, vgl. Trumpf et al., Social Psychiatry and Epidemiology, 2010.

20 Positive Faktoren: Schutz vor Neuauftreten von Depressionen Prospektive Längsschnittstudie an 1569 jungen Frauen: Verringerung des Risikos für neue Depressionen (logist. Regression) Durchschnittliches Depressionsrisiko Selbstkompetenz Lebenszufriedenheit Psychische Gesundheit Soziale Unterstützung -1 Verringerung um das n-fache J. Margraf, 2012, Folie 20 Dresden Predictor Study, vgl. Trumpf et al., Social Psychiatry and Epidemiology, 2010.

21 Prospektive Längsschnittstudie an Hochrisikogruppe (Kinder von Patienten, Dauer 6,7 Jahre) Angststörungen im Kindesalter sagen Störungen im Erwachsenenalter vorher Störung in der Kindheit (M=11.7 Jahre, SD=2.6) Angststörung OR* 3.6 Störungen im Erwachsenenalter (M=18.4 Jahre, SD=3.6) Angststörung Trennungsangst OR* 8.4 Panik / Agoraphobie *OR: Odds Ratio (Chancenverhältnis) J. Margraf, 2012, Folie 21 Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology, 2002 Brückl, Wittchen, Höfler, Pfister, Schneider & Lieb, Psychotherapy and Psychosomatics, 2007

22 Störungsentwicklung im Zeitverlauf Angststörungen Schrittmacherfunktion von Angst, Depressionen Vermeidung und kognitiven Somatische Erkrankungen Verzerrungen J. Margraf, 2012, Folie 22

23 Zwischenfazit 2: Unbehandelter Verlauf Chronische Verläufe sind die Regel >50% aller psychischen Störungen beginnen vor dem 14. Lebensjahr Depressionen, Angst- + Essstörungen: 50 - >80% der Fälle chronisch Zusätzlich Folgeprobleme Ausgeprägtes Inanspruchnahmeverhalten Psychische + somatische Komorbidität Folgen unangemessener Lösungsversuche Soziale und zwischenmenschliche Folgen, Suizidalität J. Margraf, 2012, Folie 23

24 Überblick Bedeutung psychischer Störungen Was geschieht ohne (ausreichende) Behandlung? Was leistet Psychotherapie? Stand der Versorgung Schlussfolgerungen J. Margraf, 2012, Folie 24

25 Herr M. und Frau S. Herr M., 22 Jahre Agoraphobie, Panik, Depression, multiple frühere Behandlungen, nach 5 Tagen Intensivtherapie frei von Vermeidung und Panik Frau S., 18 Jahre Agoraphobie, Panik, Depression, 2 Jahre komplett ans Haus gebunden, nach 4 Tagen Intensivtherapie frei von Vermeidung und Panikanfällen J. Margraf, 2012, Folie 25

26 Psychotherapieforschung: Vom Regen in die Traufe Früher viel zu wenig adäquate* Studien, heute kaum überschaubare Vielzahl *Keine Kontrollgruppen, Zufallszuweisung, objektiven Erfolgsmasse etc. Anzahl kontrollierter Therapiestudien: bis ca bis ca bis ca bis ca bis ca ? heute??? Allein zur Depression alle 5 Stunden 1 Artikel J. Margraf, 2012, Folie 26 Revenstorf 1984, Anderson et al. J Clin Psychol 2000, 56,

27 Wirksamkeitsforschung: Vergleich mit medizinischen Therapien Effektstärke (behandelt vs. nicht behandelt) Erfolgswahrscheinlichkeit (behandelt vs. nicht behandelt) Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren Psychotherapie allgemein Herzchirurgie (Bypass) Pharmakotherapie bei Arthritis Aspirin zur Prävention von Herzinfarkt J. Margraf, 2012, Folie 27 Grawe et al. (1994), Howard & Orlinski (1994), Lutz (2003)

28 Meta-Meta-Analyse : 46 Meta-Analysen Ergebnisse der Meta-Meta-Analyse im Binomial Effect Size Display Durchschnittliches Erfolgsniveau (Perzentile der Gesamtverteilung) Effektstärke 0.75 Kontrolle 32.5% Psychotherapie 67.5% Effektstärke 0.58 Placebo 36% Psychotherapie 64% Effektstärke 0.23 Psychotherapie Psychotherapie 44% 56% J. Margraf, 2012, Folie 28 R.J. Grissom, Journal of Consulting & Clinical Psychology, 1996, 64,

29 Übertragbarkeit auf die Routinepraxis? Ergebnisse der Dresdner Verhaltenstherapieambulanz % J. Margraf, 2012, Folie 29 Dresdner Verhaltenstherapie-Ambulanz

30 Gute Übertragbarkeit auf Routinepraxis 28 von 29 Studien zur Wirksamkeit empirisch validierter Therapien in der Routinepraxis zeigen positive Ergebnisse (Angst- und Affektive Störungen, Chambless 2005) Eine neue Meta-Analyse von Öst (2012) belegt ebenfalls vergleichbare Wirksamkeit bei Studien unter Routine- ( Effectiveness ) und unter Forschungsbedingungen ( Efficacy ) J. Margraf, 2012, Folie 30

31 Psychotherapie ist kosten-effektiv 100% 54 Studien seit 1995 ( Patienten aus Europa, Nordamerika, Indien und Australien; Ø N = 245): 95% 86% 76% 0% 36/38 Cost Offset 30/35 Netto- Einsparung 13/17 PT> Medikamente Kurze Therapien, v.a. kognitive Verhaltenstherapie Gruppentherapien kosten-effektiver als Einzeltherapien Mehrere Studien unter klinischen Routinebedingungen (hohe externe Validität gut generalisierbar) J. Margraf, 2012, Folie 31 J. Margraf (2009): Kosten und Nutzen der Psychotherapie. Berlin: Springer.

32 Mögliche Erklärung durch selektive Publikation? ( Schubladen-Effekt ) Hinweise auf Publikationsverzerrungen bei Psychotherapie (publizierte > unpublizierte Studien) und Pharmakotherapie (5 von 6 SSRIs nicht wirksamer als Plazebo) J. Margraf, 2012, Folie 32 Lipsey & Wilson 1993; Kirsch et al., Prevention and Treatment, 2002

33 Erklärung durch Schubladen-Effekt extrem unwahrscheinlich Kontrollformel nach Rosenthal (1984) Anzahl unpublizierter Studien mit Nullergebnis, die nötig wären, um die beobachteten Ergebnisse mit dem Schubladen-Effekt zu erklären: Stichprobengröße Zufallsgrenzwert für Anzahl Schubladen-Studien : 265 N= N= Erforderliche Anzahl unpublizierter Studien J. Margraf, 2012, Folie 33 J. Margraf (2009). Kosten und Nutzen der Psychotherapie. Berlin: Springer.

34 Dosis-Wirkungs-Kurve bei verschiedenen Störungen Angststörungen Depressionen Borderline % Verbesserung Anzahl Therapiesitzungen J. Margraf, 2012, Folie 34 Howard et al. (1986, 1999)

35 Langfristige Wirkung nach Remission: Psychotherapie besser als Medikamente (Depression) Psychotherapie (KVT, 3 Booster) vs. kontinuierlich SSRI oder Plazebo % ohne Rückfall Kognitive Verhaltenstherapie SSRI 20 0 J. Margraf, 2012, Folie Monate nach Ende der Therapie Placeb o Hollon et al. (2005)

36 Langfristige Stabilität der Ergebnisse (Alle Studien , Ø Katamnese 3 Jahre, Range 1-14) Studie Verhaltens- Therapie* VT*+Medikamente (SSRI, BZ) Medikamente allein (SSRI, BZ) Biondi et al stabil instabil De Beurs et al stabil stabil De Jong 2000 stabil Dugas et al stabil Durham et al stabil stabil instabil Gilroy et al stabil Götestam 2002 stabil Hahlweg et al stabil Hembree et al stabil stabil instabil Himle et al stabil King et al stabil J. Margraf, 2012, Folie 36 *Kognitive Verhaltenstherapie Margraf 2009

37 Therapie der Eltern hat langfristige Auswirkungen auf die Kinder Prospektive Längsschnittstudie zu Kindern von Angstpatienten Vergleich der Kinder von Eltern mit vs. ohne Therapie (Beobachtungszeitraum: sieben Jahre, N=2x40) Angstsensitivität Klein Mittel Grosser Effekt Effektstärke (Cohen s d) Depression Agoraphobie Selbstkompetenz Kinder von Eltern mit erfolgreicher Behandlung (N= 33) > Kinder von Eltern mit erfolgloser Behandlung (N=7) J. Margraf, 2012, Folie 37 Schneider, S., In-Albon, T., Nündel, B., Margraf, J. (submitted)

38 Zwischenfazit 3: Kosten und Nutzen von Psychotherapie Psychische Störungen gehören zu den größten Kostenverursachen Psychotherapie hat insgesamt positives Kosten-Nutzen-Verhältnis Reduktion medizinischer Kosten Nettoeinsparungen nach 1-5 Jahren Psychotherapie kosten-effektiver als medikamentöse Therapie Die Forschungsergebnisse sind gut verallgemeinerbar Mehrere Studien unter klinischen Routinebedingungen Nicht durch Schubladen-Effekt erklärbar Psychotherapie wirkt dauerhafter als Medikamente Kosteneinsparungen nur wenn Ausweichreaktionen verhindert werden Wer zuerst kommt, mahlt zuerst? Erst somatisch, dann psychisch? Wer am lautesten schreit, am besten organisiert ist, am frechsten auftritt? Breite Diskussion aller Beteiligten als Basis für Konsens J. Margraf, 2012, Folie 38

39 Überblick Bedeutung psychischer Störungen Was geschieht ohne (ausreichende) Behandlung? Was leistet Psychotherapie? Stand der Versorgung Schlussfolgerungen J. Margraf, 2012, Folie 39

40 Versorgung psychisch kranker Menschen Gravierende Wartezeiten für Psychotherapie Versorgungsgrad 100 Prozent = zw. 4,3 oder 38,8 Psychotherapeuten pro Einwohner in einem Planungsbereich Durch prozentuale Angaben zur Regel- bzw. Überversorgung kein Rückschluss auf reale Versorgungssituation möglich (zu hohe Spannbreite der absoluten Zahlen) J. Margraf, 2012, Folie 40 Quelle: Bundes Psychotherapeuten Kammer BPtK

41 Das Beispiel Angststörungen Was Patienten berichten (Repräsentativstudie) Behandlungsarten für klinisch relevante Angst in Deutschland (Behandlungsrate insgesamt nur 40%, N=3000) % = 7,4% aller Betroffenen J. Margraf, 2012, Folie 41 Margraf & Poldrack, Z Klin Psychol 2000

42 Das Beispiel Depression Patienten werden v.a. vom Hausarzt behandelt 50 Prozent: keine oder ausschließlich medikamentöse Behandlung Nur jeder 25. Patient erhält Psychotherapie Erhebliche Fehl- und Unterversorgung J. Margraf, 2012, Folie 42 Quelle: R. Richter, BPtK 2009

43 Psychotherapeutische Versorgung NRW Psychotherapeuten je Einwohner in Wochen Durchschnitt NRW: 13,8 Durchschnitt NRW: 26,4 Einwohner: 13,8 Mio. 4 Mio. Einwohner: 13,8 Mio. 4 Mio. J. Margraf, 2012, Folie 43 Quelle: BPtK

44 Überblick Bedeutung psychischer Störungen Was geschieht ohne (ausreichende) Behandlung? Was leistet Psychotherapie? Stand der Versorgung Schlussfolgerungen J. Margraf, 2012, Folie 44

45 Halb voll oder halb leer? J. Margraf, 2012, Folie 45

46 Halb voll : Viel erreicht PsychThG hatte positive Folgen Ausbildung, Berufs-/Sozialrecht, Versorgung Infrastruktur Vertragstherapeuten Hochschulambulanzen Forschungsverbünde Internationaler Vergleich Deutschland besser als andere europäische oder nord-amerikanische Länder Ausbildung, Sicherheit, Verfügbarkeit J. Margraf, 2012, Folie 46

47 Halb leer : Vieles steht aus Teilweise Unter- und Fehlversorgung Teilweise unsinnige Regelungen (z.b. Gruppentherapie) Strukturbildung (z.b. eigene Referate in Ministerien, zentrales Forschungsinstitut) Machbares wird nicht immer gemacht (z.b. in vivo Konfrontation) Diagnostik und Qualitätssicherung verbesserbar, Risiken und Nebenwirkungen angehen Ungenügende Verzahnung Forschung-Praxis (z.b. zögerlicher Praxistransfer) J. Margraf, 2012, Folie 47

48 Schlussfolgerungen Psychische Störungen haben große Bedeutung individuell, sozial und ökonomisch Ohne angemessene Behandlung i.d.r. negative Verläufe Psychotherapie zeigt statistisch und klinisch bedeutsame Wirkungen Gute Übertragbarkeit auf klinische Routinebedingungen Gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis Gute Langzeit-Wirksamkeit Die Versorgungssituation zeigt große Lücken Quantitativ: v.a. ländlich, verdichtete Kreise + Ruhrgebiet Qualitativ: Praxistransfer und Qualitätssicherung Teilweise unsachgemäße Regelungen J. Margraf, 2012, Folie 48

49 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Fakultät für Psychologie Außenstelle Stadtbadgalerie J. Margraf, 2012, Folie 49