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1 Ruhr-Universität Bochum Basiskolleg Innere Medizin Autoimmunerkrankungen, SLE Medizinische Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer & Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil

2 Fall 1 Fr. X.C Jahre Seit 6 Monaten rez. Fieberschübe 10kg Gewichtsverlust in 2 Monaten Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung Seit mehreren Monaten Hautveränderungen Knochen- und Gelenkschmerzen Lymphknotenschwellung SA: Asylbewerberin aus China, seit wenigen Monaten in Deutschland, bisher gesund; keine ärztliche Versorgung

3 Fall 1 Fr. X.C Jahre Körperlicher Untersuchungsbefund: Reduzierter AZ, kachektisch, zentrofaziale Hypopigmentierung, papulöse Läsionen in Gesichts-u. Halsbereich Schmerzhafte Finger, Hand- und Schultergelenke sowie Hüft- u. Kniegelenke mit Bewegungseinschränkung, ohne Rötung / Schwellung,, : bds Nagelveränderungen (Trockene Augen/trockener Mund)

4 Fall 1 Fr. X.C Jahre Postinflammatorische zentrofaziale Hypopigmentierung

5 Fall 1 Fr. X.C Jahre Kapillarmikroskopie: Megakapillaren Hyperkeratotischer Nagelfalz Splitterblutungen

6 Fall 1 Fr. X.C Jahre Basale pulmonale Infiltrate

7 Fall 1 Fr. X.C Jahre Labor: BSG 90/100 (Sturzsenkung) Leukopenie 1700/µl mit Lymphopenie Immunologische Diagnostik: Antinukleäre Antikörper (ANA) positiv, Titer 1:160 Doppelstrang-DNA Antikörper (dsdna) positiv Komplementfaktoren C3/C4 vermindert Cardiolipin-Antikörper

8 Fall 1 Fr. X.C Jahre Diagnose: Systemischer Lupus erythematodes SLE

9 SLE Diagnostische Kriterien ACR Schmetterlingserythem Diskoider LE Fotosensibilität Orale / nasale Schleimhautulcera Nichterosive Arthritis 2 oder mehr Gelenke ) Nierenbeteiligung: Proteinurie >0,5g/d oder Zylindrurie ZNS-Beteiligung: Epilepsie oder Psychose Hämatologisch: hämolyt. Anämie, Leukopenie, Thrombopenie ANA Anti-ds DNS, Anti-Sm, Antiphospholipid-AK, American College of Rheumatology 1997

10 Fall 1 Fr. X.C Jahre Schmetterlingserythem Nichterosive Arthritis 2 oder mehr Gelenke Hämatologisch: Leukopenie ANA Anti-ds DNS, Antiphospholipid-Ak, 4/11 Kriterien positiv: Diagnose SLE wahrscheinlich Sensitivität 75%, Spezifität 95% Hochberg MC, Arthritis Rheum 1997

11 SLE Organmanifestationen Haut Lunge ZNS Endokard Niere Gelenke

12 SLE Organmanifestationen - Inzidenz

13 SLE Pathophysiologie - Autoantikörperbildung Hahn BH, NEJM 1998

14 SLE Organschädigung Glomerulonephritis

15 SLE Organschädigung Glomerulonephritis

16 SLE Antinukleäre Antikörper - ANA

17 SLE Therapieprinzipien Nicht lebensbedrohend, keine Organgefährdung: NSAR Chloroquin Lebensbedrohend, Organgefährdung: Prednison Cyclophosphamid Mycophenolat Mofetil (Nephritis) Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed., 2005

18 SLE Neuere Therapieansätze Anti-B-Zell-Therapie (Rituximab): AK (CD20), B-Zell-Depletion mit Downregulation von CD40 und CD80, Remission bei schweren therapierefraktären Verläufen [Sfikakis, Arthritis Rheum 2005] Anti-B-Zell-activating Faktor (Belimumab): AK(BAFF),Hemmung der Proliferation autoreaktiver B-Zellen, Phase II-Studie [Drugs, 2006] Komplement-Blockade (anti C5-AK): renale Überexpression von C5a/b, C5R in, durch Reduktion der / [Bao, J Immunol, 2005] Autologe Stammzeltransplantation: Studie: n= 50 / nach 5J. bei >50% der Patienten Vollremission [JAMA 2006], [Blood 2006]

19 Fall 2 Fr. S.K Jahre Seit Jahren ausgeprägte Blässe der Finger bei Kälte mit Rötung bei Wiedererwärmung Seit ca. 4 Monaten mit Verdickung der Belastungsdyspnoe, akt Dysphagie für feste Speisen ohne Trockene Augen, trockener Mund ( ) mit Rötung, Schwellung, Morgensteifigkeit MCP, PIP der Hände bds.

20 Fall 2 Fr. S.K Jahre Mikrostomie

21 Fall 2 Fr. S.K Jahre Verkürztes Zungenbändchen

22 Fall 2 Fr. S.K Jahre Sklerodaktylie

23 Fall 2 Fr. S.K Jahre Nekrosen akral

24 Fall 2 Fr. S.K Jahre Raynaud Phänomen

25 Fall 2 Fr. S.K Jahre Ösophagus Hypomotilität

26 Fall 2 Fr. S.K Jahre Interstitielle Lungenveränderungen

27 Fall 2 Fr. S.K Jahre Labor: Antinukleäre Antikörper (ANA) 1:160 ANA-Profil: Anti-Topoisomerase I (Scl70) positiv Anti-Centromeren Ak positiv

28 Fall 2 Fr. S.K Jahre Diagnose: Sklerodermie (Progressive Systemische Sklerose)

29 Sklerodermie Organmanifestationen

30 Sklerodermie Klassifikation 1. Limitierte Sklerodermie Hautveränderungen nur akral und Gesicht Anti-Centromer-Antikörper 60-80% Limitierte gastrointestinale Beteiligung, pulmonal-arterielle Hypertonie <10% über 10 Jahre, gute Prognose Sonderform: CREST-Syndrom 2. Diffuse Sklerodermie Hautveränderungen auch am Körperstamm Anti-Topoisomerase-Autoantikörper Renale, pulmonale, gastrointestinale, kardiale Beteiligung häufig 5-Jahres ÜL 70% Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. 2005

31 Sklerodermie CREST-Syndrom

32 Baroni SS, NEJM 2006 Sklerodermie Pathogenese

33 Sklerodermie Therapieansätze Prednison bei ödematöser Phase kutane Manifestationen, Arthritis, Myositis,, Cyclophosphamid bei Lungenbeteiligung ACE-Hemmer zur Verhinderung einer renalen Krise Raynaud-Syndrom: Wärme, Calciumantagonisten,,, iv, iv HD-Cyclophosphamid Stammzelltransplantation bei rapid-progressivem Verlauf und Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. 2005

34 Fall 3 Fr. T.C Jahre Seit 2 Wochen progrediente Schwäche und Schmerzhaftigkeit der proximalen Muskulatur Seit 4 Mon. lilafarbenes Exanthem Hals und Dekollete mit Verschlechterung nach Sonnenexposittion Hautveränderungen Streckseiten der. Dysphagie für feste Nahrung Gewichtsverlust von ca. 6kg/3Monaten

35 Fall 3 Fr. T.C Jahre Labor: BSG mit 50/90 mm nw erhöht CK, GOT, LDH erhöht Immunologie: Antinukleäre Antikörper (ANA) positiv Anti-histidyl transfer RNA Synthase (Anti-Jo-1) positiv

36 Fall 3 Fr. T.C Jahre Fliederfarbenes Erythem Dekollete

37 Fall 3 Fr. T.C Jahre Livide hyperkeratotisches Erythem über Fingergelenken (Mechanikerhände)

38 Fall 3 Fr. T.C Jahre Paresen: proximale Extremitätenmuskulatur Halsmuskeln Okulomotorik und faziale Muskulatur nicht beteiligt

39 Fall 3 Fr. T.C Jahre Inflammation mit

40 Fall 2 Fr. S.K Jahre Diagnose: Dermatomyositis

41 Dermatomyositis Inflammatorische Myopathie mit charakteristischen Hautveränderungen Inzidenz 1:100000, Frauen>Männer, Gipfel LJ Diagnose durch typ. Hautbefund, Nachweis Myositis (CK, EMG, Biopsie) Assoziation mit Tumorerkrankungen: 15% aller Patienten mit DM haben einen malignen Tumor bei Diagnosestellung Extramuskuläre Manifestationen: B-Symptomatik, Raynaud, Dysphagie, Interstit. Lungenbeteiligung, Kardiomyopathie

42 Dermatomyositis Differentialdiagnose Polymyositis Inclusion body Myositis Virale Myositis Parasitäre Myositis Bakterielle Myositis (Borrelien, Legionellen) Myositis bei anderen AI-Erkrankungen Medikamenöse Myopathie (Statine, AZT) Rhabdomyolyse

43 Dermatomyositis Therapie Behandlung einer evtl. assoziierten Stufe 1: Prednison 1mg/kg/d Stufe 2: Andere Immunsuppressiva: Azathioprin, MTX Stufe 3: iv Immunglobulin Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. 2005

44 Fall 4 Hr. M. H.-D Jahre Seit mehreren Monaten AZ-Minderung, Müdigkeit, Gewichtsabnahme,. Seit 4 Wochen Schmerzen im Nacken und temporal, Schmerzen in der Wange Jetzt Vorstellung wegen akutem Auge, nicht schmerzhaft re.

45 Fall 4 Hr. M. H.-D Jahre Labor: BSG 100/130 mm nw Leukozytose 19000/µl mit Neutrophilie Anämie, normochrom-normozytär CK normwertig Unauffällige Befunde für Rheumafaktoren, ANA,

46 Fall 4 Hr. M. H.-D Jahre A. temporalis verdickt, druckschmerzhaft

47 Fall 4 Hr. M. H.-D Jahre Anteriore ischämische Optikusneuropathie

48 Fall 4 Hr. M. H.-D Jahre Biopsie A. temporalis: Granulomatöse Vasculitis Mehrkernige Riesenzellen

49 Fall 4 Hr. M. H.-D Jahre Diagnose: Arteriitis temporalis (M. Horton, Riesenzellarteriitis) mit Polymyalgia rheumatica

50 Arteriitis temporalis Vaskulitis der mittleren und grossen Arterien Fast immer in Pat. >50 J. Assoziation mit Polymyalgia rheumatica: 16-21% mit AT haben PMR, 40-60% mit PMR haben AT Klinik: Cephalgien, Claudication der Kaumuskulatur, Visusverlust durch AION, selten MI, cerebrale, Bauchaortenaneurysma Diagnostik: Klinik, Temporalarterienbiopsie, Rasches Ansprechen auf Steroidtherapie

51 Arteriitis temporalis Diagnostische Kriterien ACR Alter >50 Jahre Neu aufgetretene Kopfschmerzen Temporalarterie auffällig (DS, verminderte Pulsation) BSG > 50mm nw in der 1. Stunde Histologie Temporalarterienbiopsie: Vaskulitis mit Granulomen, mehrkernigen Riesenzellen, mononukleärem Infiltrat Bei mind. 3 pos. Kriterien Sensitivität 93%, Spezifität 91% American College of Rheumatology 1990

52 Arteriitis temporalis Therapie Prednison 40-60mg/d über 4 Wochen dann langsame Reduktion auf Erhaltungsdosis unter BSG-Kontrolle Rasches Ansprechen der Beschwerden Therapiedauer mind. 2 Jahre Steroid-NW unter Langzeittherapie häufig, Zweitlinientherapie evtl. MTX Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. 2005

53 Fall 5 Hr. C. T Jahre Seit Monaten Husten mit Hämoptysen Seit 4 Wochen Schnupfen mit teils blutig Rez. Fieber bis 39 C, Abgeschlagenheit Gewichtsabnahme 3kg/4 Wochen Schmerzen Orbita links., Gelenke, WS frei Kein Ansprechen auf orale Antibiotikatherapie

54 Fall 5 Hr. C. T Jahre Labor: BSG 90/100 mm nw Leukozytose 15000/µl Anämie Hb 10,2 g7dl, normochrom normozytär CRP 7,0 g/dl Kreatinin 4,3 mg/dl Leukozyturie, Erythrozyturie Proteinurie 2,3g/24h

55 Fall 5 Hr. C. T Jahre Immunologische Diagnostik: cytoplasmatische Antineutrophilen Antikörper (Antiproteinase 3, canca) positiv, Titer 1:320

56 Fall 5 Hr. C. T Jahre Erythrozytenzylinder und deformierte Erythrozyten

57 Fall 5 Hr. C. T Jahre Skleritis

58 Fall 5 Hr. C. T Jahre Sinusitis maxillaris bds. mit blutiger Sekretion

59 Fall 5 Hr. C. T Jahre Kaverne im re Lungenoberlappen

60 Fall 5 Hr. C. T Jahre Nierenbiopsie: Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

61 Fall 5 Hr. C. T Jahre Lungenbiopsie: nekrotisierende granulomatöse Vasculitis

62 Fall 5 Hr. C. T Jahre Diagnose: Wegener Granulomatose (Morbus Wegener)

63 M. Wegener Nekrotisierende granulomatöse Vasculitis der kleinen Gefässe >95% Beteiligung der oberen Atemwege (Sinus, 77% Nierenbeteiligung Inzidenz 3/100000, Gipfel 40. Lebensjahr 90% positive canca

64 M. Wegener Organmanifestationen Beteiligung im Verlauf: Niere 77% HNO 92% Lunge 85% Gelenke 67% Haut 46% Auge 18% ZNS 8% Periphere Nerven 15%

65 M. Wegener Diagnostische Kriterien ACR Entzündung in Nase oder Mund Infiltration der Lunge im Röntgenbild Nephritisches Urinsediment Histologisch granulomatöse Entzündung Mindestens 2 der Kriterien für Diagnose erforderlich (Sensitivität 88%, Spezifität 92%)

66 M. Wegener Therapie Initial (Fauci-Schema): Cyclophosphamid 2mg/kg/d po (1Jahr) plus Prednison 1mg/kg/d (6 Monate) Remissionsionserhaltung: Cyclophosphamid oder MTX oder Azathioprin TMP/SMX (scheint Rezidivrate in Atemwegen zu senken)

67 Differentialdiagnose Vasculitis Chapel Hill Klassifikation Gefäßtyp Granulome keine Granulome groß Riesenzellarteritiiden (M.Horton, M. Takaysu) mittelgroß Churg-Strauss-Syndrom Polyarteriitis nodosa klein Wegener-Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis Schönlein-Henoch Purpura kutane leukozytoklastische Angiitis essentielle kryoglobulinämische Vaskulitis Goodpasture Syndrom

68 Ruhr-Universität Bochum Die Vorlesungen der Medizinischen Universitätsklinik aus dem WS 2007/8 sind online verfügbar unter: Medizinische Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer & Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil

69 Ruhr-Universität Bochum Medizinische Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer & Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil

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