Erteilung einer Erlaubnisbefreiung als Versicherungsvermittler nach 34 d Abs. 3 GewO. Eintragung in das Vermittlerregister nach 34 d Abs.

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1 (Absender) Industrie- und Handelskammer Aschaffenburg Geschäftsbereich Recht und Steuern Kerschensteinerstr Aschaffenburg Antrag auf (Zutreffendes bitte ankreuzen) Erteilung einer Erlaubnisbefreiung als Versicherungsvermittler nach 34 d Abs. 3 GewO Eintragung in das Vermittlerregister nach 34 d Abs. 7, 11 a GewO Antragsteller: Natürliche Person Bei Personengesellschaften (GbR, OHG, KG) hat jeder geschäftsführungsberechtigte Gesellschafter die Erlaubnis auf seinen Namen zu beantragen und die geforderten Nachweise zu erbringen. 1. Antragsteller: Herr Frau Familienname: Vorname/n (Rufname bitte unterstreichen): Geburtsname (nur bei Abweichung): Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Anschrift der Wohnung (derzeitiger Hauptwohnsitz): Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon, Telefax, 1/8

2 Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): 2. Angaben zum Unternehmen: Name: Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung: PLZ, Ort: Telefon, Telefax, Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (von bis: Str., Hausnr., PLZ, Ort): Bei Tätigkeit als eingetragener Kaufmann (e. K.) oder als geschäftsführender Gesellschafter einer Personenhandelsgesellschaft (z. B. OHG, KG) auszufüllen: Im Handelsregister eingetragener Name der Personenhandelsgesellschaft mit Rechtsform: Handelsregistergericht und -nummer: Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung: PLZ, Ort: Telefon, Telefax, Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (von bis: Str., Hausnr., PLZ, Ort): 2/8

3 Unternehmensgegenstand bzw. Inhalt der Gewerbeanmeldung (Haupttätigkeit im Sinne von 34 d Abs. 3 Satz 1 GewO) Art der vermittelten Versicherung/en: 3. Angaben zur Tätigkeitsart Ich beantrage die Erlaubnisbefreiung nach 34 d Abs. 3 GewO, da ich die Versicherung/en als Ergänzung der im Rahmen meiner Haupttätigkeit gelieferten Waren oder erbrachten Dienstleistungen vermittle. Meine Tätigkeit als Versicherungsvermittler übe ich unmittelbar im Auftrag eines/mehrerer Versicherungsvermittler/s, der/die Inhaber der Erlaubnis gem. 34 d Abs. 1 GewO ist/sind oder eines/mehrerer Versicherungsunternehmen/s aus. Dabei handelt es sich um (Name, Anschrift, Kontaktperson): Die Einstufung als Versicherungsvertreter oder Versicherungsmakler mit Erlaubnisbefreiung orientiert sich an der Tätigkeitsart des Auftraggebers. Handelt der produktakzessorische Vermittler im Auftrag eines Vertreters mit Erlaubnis oder eines Versicherungsunternehmens, erfolgt die Erlaubnisbefreiung als Vertreter. Ist der Auftraggeber ein Versicherungsmakler mit Erlaubnis erfolgt die Erlaubnisbefreiung als Makler. 3/8

4 4. Erforderliche Unterlagen 4.1. Nachweis der Auftragserteilung durch den/das/die oben genannte/n Versicherungsvermittler/Versicherungsunternehmen sowie die Erklärung der/des Auftraggeber/s nach 34 d Abs. 3 Nr. 3 GewO Bitte verwenden Sie für die Nachweise nach Ziff den als Anlage beigefügten Vordruck oder eine inhaltsgleiche Erklärung des Auftraggebers Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung nach 34 d Abs. 2 Nr. 3 GewO, 8 ff VersVermV (Formular 5.1.) für den Antragsteller: liegt bei wird nachgereicht Bitte verwenden Sie für den Versicherungsnachweis ausschließlich das Formular 5.1. oder eine inhaltsgleiche Erklärung Ihres Versicherungsunternehmens (keinen Versicherungsschein oder Rechnung). Die Versicherungsbestätigung darf bei Antragstellung nicht älter als 3 Monate sein. Hinweis für den Fall einer Beteiligung an einer/mehreren Personenhandelsgesellschaft/en: Soweit der Antragsteller in einer oder mehreren Personenhandelsgesellschaften als geschäftsführender Gesellschafter tätig ist, muss für die jeweilige Personenhandelsgesellschaft zusätzlich jeweils ein Versicherungsvertrag abgeschlossen werden. Dabei kann der Versicherungsvertrag für die Personengesellschaft auch die Tätigkeit des Antragstellers abdecken (siehe Formular 5.3) 4.3. Auszug aus dem Handelsregister, soweit Eintragung vorliegt (aktuelle Kopie): liegt bei wird nachgereicht entfällt, da nicht im HR eingetragen 4/8

5 5. Angaben zur Eintragung im Vermittlerregister nach 34 d Abs. 7, 11 a GewO: Beabsichtigen Sie, in weiteren Staaten der Europäischen Union bzw. Vertragsstaaten des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum tätig zu werden? Für die beabsichtigte Tätigkeit in einem anderen EU/EWR-Staat entsteht je Land eine gesonderte Bearbeitungsgebühr in Höhe von 20, --. nein ja Falls ja, in: In den nachfolgenden dieser EU/EWR-Staaten bestehen Niederlassungen: Land Geschäftsanschrift: Gesetzlicher Vertreter der Niederlassung Datenschutzrechtlicher Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Ihre Erhebung erfolgt gemäß 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und 34 d GewO. Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität aller vorstehenden Angaben und eingereichten Unterlagen. Ort, Datum: Unterschrift: 5/8

6 BITTE BEACHTEN SIE FOLGENDE HINWEISE: 1. Die Bearbeitung des Erlaubnis- und Registrierungsverfahrens ist gebührenpflichtig (Erlaubnisbefreiungsverfahren 150,-- / Registrierungsverfahren 25,--). Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. 2. Die Erteilung der Erlaubnisbefreiung entbindet nicht von der Anzeigepflicht gemäß 14 Abs. 1 GewO. 3. Sie sind verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme Ihrer Tätigkeit in das Vermittlerregister nach 34 d Abs. 7 GewO, 11 a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen. 4. Die Ausübung der Tätigkeit nach 34 d GewO ohne erforderliche Erlaubnis oder entsprechende Befreiung stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. 5. Für ausländische Antragsteller: Berücksichtigen Sie, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK Aschaffenburg im Rahmen des Erlaubnisverfahrens nicht geprüft werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die jeweils zuständige Ausländerbehörde. 6. Keiner Erlaubnis/Erlaubnisbefreiung bedarf ein Versicherungsvermittler, der in einem anderen EU/EWR-Staat niedergelassen ist, sofern er die Eintragung in das Vermittlerregister dieses Staates nachweisen kann. 6/8

7 Vom Auftraggeber des produktakzessorischen Vermittlers auszufüllen und zu unterschreiben! Anlage zum Antrag auf Befreiung von der Erlaubnispflicht im Rahmen der produktakzessorischen Vermittlung gemäß 34 d Abs. 3 Gewerbeordnung (GewO): Bei mehreren Auftraggebern ist die Erklärung von jedem Auftraggeber einzeln zu erbringen. Erklärung des Auftraggebers gemäß 34 d Abs. 3 Nr. 3 GewO: Name des Versicherungsvermittlers/Versicherungsunternehmens in dessen Auftrag der Antragsteller tätig wird: Straße, Hausnummer des Unternehmens: PLZ, Ort: Telefon, Telefax, Registrierungsnummer (für Versicherungsvermittler): oder Kennziffer Versicherungsunternehmen: Soweit der auftraggebende Vermittler nicht über eine Registrierungsnummer verfügt, ist sein Erlaubnisbescheid (in Kopie) vorzulegen! 7/8

8 Hiermit erklären wir, dass Name des Gewerbetreibenden/Antragstellers (produktakzessorischer Versicherungsvermittler): von uns zur produktakzessorischen Vermittlung im Rahmen seiner Haupttätigkeit beauftragt, zuverlässig, angemessen qualifiziert ist, nicht in ungeordneten Vermögensverhältnissen lebt. Wir verpflichten uns, die Anforderungen entsprechend 80 Abs. 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes zu beachten, die für die Vermittlung der jeweiligen Versicherung angemessene Qualifikation des Gewerbetreibenden/Antragstellers sicherzustellen und uns derzeit nichts Gegenteiliges dazu bekannt ist. Wir verpflichten uns ferner, der zuständigen Industrie- und Handelskammer Mitteilung zu machen, wenn die Voraussetzungen für die Erlaubnisbefreiung des Gewerbetreibenden/Antragstellers nach 34 d Abs. 3 Nr. 1 und 3 GewO nicht mehr erfüllt sind. Ort, Datum: Unterschrift des Auftraggebers: 8/8

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