Amiodaron und Schilddrüse

Transkript

1 Kardiologischer Gesprächskreis Amiodaron und Schilddrüse Alexander Lammert V. Medizinische Klinik

2 Amiodaron und Iodstoffwechsel Iodgehalt: 37% des Molekulargewichts Iodbeladung pro Tag: n 75 mg pro 200 mg Amiodaron n Freisetzungsrate: 6 mg Iodid Empfohlene Iodaufnahme: 200 µg oder 0,2 mg Williams Textbook of Endocrinology 11th Edition

3 Amiodaron: Anpassung der normalen Schilddrüse Effekte: n Hemmung der Deiodase: l Reduktion der Konversionsrate von T4 zu T3 um 50% l Reduktion der T4 und rt3-clearance um 20-25% n Verminderte hepatische Aufnahme n Desethylamiodaron: Verminderung der Rezeptorbindung von T3 Williams Textbook of Endocrinology 11th Edition

4 Amiodaron: Anpassung der normalen Schilddrüse Akut: n Kurzfristiger Anstieg des TSH (> ULN) innerhalb der ersten Woche n Erhöhung von ft4: 20-30% n Reduktion von ft3 um bis zu 30% Nach drei bis sechs Monaten: n TSH Normalisierung n Normalisierung von ft4 (hochnormal bis~10%uln) n T3 Konzentration im niedrig normalen Bereich Williams Textbook of Endocrinology 11th Edition

5 Amiodaron-induzierte Schilddrüsenerkrankungen: Entitäten: Amiodaron- induzierte: n Hypothyreose n Hyperthyreose (Amiodaron-induzierte Hyperthyreose = AIH) 1 l Vorbestehende Schilddrüsenerkrankung: Autonomie Autoimmunhyperthyreose n Hyperthyreose (AIH) 2 l Destruierende Thyreoiditis mit Freisetzungshyperthyreose Bogazzi F. et al. JCEM 2010

6 Amiodaron-induzierte Schilddrüsenerkrankungen - Kardiovaskuläre Folgen: AI Hypothyreose AI Hyperthyreose * * * *p<0,05 Yiu KH et al. JCEM 2009

7 Amiodaron-induzierte Schilddrüsenerkrankungen: Epidemiologie: Inzidenz 6,9% Inzidenz 12,1% Amiodaroninduzierte AIH Hypothyreose 1 AIH 2 Martino E. et al. Endocrine Reviews 2001

8 Amiodaron-induzierte Hypothyreose: n vorbestehender Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto) n Frühe Manifestation (6-18 Monate) n TPO-AK positiv n Frauen>Männer n Diagnose: TSH > 10 me/l und niedrig-normale bis verminderte periphere SD-Hormonen, TPO-AK, Sonographie n Therapie l Substitution: L-Thyroxin mit µg beginnen Kontrolle TSH alle 4-6 Wochen Erhöhter Bedarf l Amiodaron kann weiter gegeben werden

9 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose (AIH): Epidemiologie: AIH 1 AIH 21 AIH 2 Bogazzi F. et al. Clin. Endo. 2007

10 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose 1 vs. 2: Warum differenzieren? 40 Patienten mit AIH 2 randomisiert Prednisolon Thiamazol ggf. Prednisolon Thiamazol Prednisolon Bogazzi F. et al. JCEM 2009

11 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose Differenzierung 1 vs. 2: Labor TSH ft4 ft3 Thyreoglobulin: AIH 1 > AIH 2 (Bartalena L et al. JCEM 1996) TSH-Rezeptor-Antikörper und TPO-Antikörper

12 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose Differenzierung 1 vs. 2: Sonographie Schilddrüsenvolumen Diffuse/fokale Veränderungen FCDS-Perfusion AIH 1 vergrößert Struma nodosa o. Autoimmunhyperthyreose erhöht

13 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose Differenzierung 1 vs. 2: Sonographie Schilddrüsenvolumen Diffuse/fokale Veränderungen FCDS-Perfusion AIH 2 Normal Fokale echoarme Areale möglich Normal-vermindert

14 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose Differenzierung 1 vs. 2: 99mTc MIBI-Szintigraphie AIH 1 AIH 2 Piga M. et al. EJE 2008

15 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose 1 Therapie: Amiodaron absetzen? n Vitale Indikation n Halbwertszeit: 100 Tage => persistierende Jodexposition n Verminderung der Hyperthyreose durch Blockade: l Konversion l Beta-adrenerge Rezeptoren l T3-Rezeptor Eskes S.A.. et al. 2009

16 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose 1 Therapie: Ohne vitale Indikation: Amiodaron absetzen Beta-Blockade mit Konversionshemmung (Propranolol, Metoprolol) Thyreostatika: n 40 mg Thiamazol/die oder 60 mg Carbimazol/die n 1 g Natriumperchlorat/die für 2-6 Wochen (z.b. Irenat 2x25Gtt) l CAVE: Agranulozytose, Hepatitis, Cholestase Definitive Therapie: ggf. Thyreoidektomie/Radiojodtherapie nach Risikoprofil des Patienten Reexposition: nicht geklärt Bahn R.S. et al. Thyroid 2011

17 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose 2 Therapie: Corticosteroid-Therapie: n 0,5 mg Prednisolon pro kg KG pro die n Nach ft4-normalisierung (~40 Tage): Reduktion um 0,1 mg/woche n Calcium und Vitamin-D zur Osteoporoseprophylaxe Definitive Therapie: nicht indiziert Überwachung der SD-Funktion => frühzeitige Initiierung der Thyroxin- Therapie (~ 15% Hypothyreose) Reexposition/Fortführung: n möglich, n Verlängerung/Relapse der Hyperthyreose Bahn R.S. et al. Thyroid 2011

18 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose 2 Therapie: Amiodaron absetzen? Amiodaron weiter (n=8) Amiodaron abgesetzt (n=32) Bogazzi F. et al. JCEM 2011 in press

19 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose 1+2 oder der schwer kranke Patient - Therapie: Kombination aus: Thyreostatika: n 40mg Thiamazol/die oder 60mg Carbimazol/die n 1 g Natriumperchlorat/die für 2-6 Wochen (z.b. Irenat 2x25Gtt) l CAVE: Agranulozytose, Hepatitis, Cholestase UND Corticosteroid-Therapie: n 0,5 mg Prednisolon pro kg KG pro die Ggf. frühzeitige definitive Therapie: Thyreoidektomie Eskes S.A.. et al. 2009

20 Screening der SD-Parameter vor/unter Amiodaron: Kontrolle von TSH, ft4, ft3 n Vor mit TPO-AK (einmalig) n 1 Monat n 3 Monate n Anschließend alle 3-6 Monate Unter Amiodaron: n Eine geringe TSH-Suppression oder ft4-erhöhung kann normal sein n EINE ft3 Erhöhung: NIE (a:nach 3 Monaten) Basarie S. et al Eskes S.A.. et al. 2009

21 Amiodaron und Schilddrüse: Zusammenfassung Hypothyreose AIH 1 AIH 2 Inzidenz ~5% ~1% ~10% SD-Erkrankung Vorbestehend Vorbestehend Nein Ultraschall Feinfleckiges BRM, Atrophie Struma Basedow Normal FCDS normal Verstärkte Vaskularisation Normale Perfusion SD-Antikörper TPO-AK möglich keine MIBI-Szintigraphie n.u. Retention kein Uptake Spontane Remission Nein Nein Möglich Therapie L-Thyroxin Thyreostase Irenat + Prednisolon Dauer bis Therapie-Erfolg n.a. 8 Wochen 4 Wochen Amiodaron - Absetzen Nein Ja Möglich Amiodaron- Reexposition Ja Nein Möglich Folgende Hypothyreose n.a. Nein ~15%

22 Patientenvorstellung in der V. Medizinischen Klinik: Falls sie zeitnah Patienten ambulant vorstellen möchten, dann mailen sie bitte an: (a:nach 3 Monaten) Basarie S. et al Eskes S.A.. et al. 2009