Subklinische Schilddrüsenkrankheiten

Transkript

1 Subklinische Schilddrüsenkrankheiten Therapieindikationen und Therapieoptionen Prof. Dr. med. Karin Hengst Med. Klinik und Poliklinik B - Endokrinologie -

2 Schilddrüsenhormone und Kohlenhydratstoffwechsel Resorption beschleunigt Glykolyse beschleunigt Fettstoffwechsel Cholesterinsynthese und abbau gesteigert Oxydation und Lipolyse beschleunigt Eiweißstoffwechsel Negative Stickstoffbilanz Stimulation der Proteinsynthese

3 Schilddrüse und ZNS Hyperthyreose Unruhe Nervosität Ermüdbarkeit, Leistungsminderung Apathie Konzentrationsstörungen Intellektuelle Leistungsfähigkeit unverändert Hypothyreose Verlangsamung, Reizbarkeit, Depressionen Psychosen Schwerhörigkeit, Taubheit Enzephalopathie Polyneuropathien Karpaltunnelsyndrom

4 Schilddrüse und kardiovaskuläres System Hyperthyreose Tachykardie supraventrikuläre Extrasystolie, Vorhofflimmern Palpitationen Verstärkte Kontraktilität, Belastungsdyspnoe manifeste Herzinsuffizienz bei Vorschädigung Erhöhte Blutdruckamplitude Hypothyreose Bradykardie Arrhythmien Herzinsuffizienz Angina pectoris Herzinfarkt Pericardergüsse Hypertonus

5 Schilddrüse und Magendarmtrakt Hyperthyreose Mundtrockenheit Gastritis Darmmotilität Erhöhte Stuhlfrequenz Darmpassage Ausscheidung von Stuhlfett Gewichtsabnahme Hypothyreose Achylie Darmmotilität Obstipation Darmpassage Gewichtszunahme Ödematöse Veränderung der Darmschleimhaut Resorption von Nahrungsbestandteilen, Mineralien und Vitaminen gestört

6 Schilddrüse und Osteopathie Hyperthyreose Hyperkalzämie Hydroxyprolinausscheidung vermehrt Negative Calciumbilanz Verminderte Calciumresorption Knochenabbau und -anbau beschleunigt, negative Bilanz Osteoporose Hypothyreose Positive Calciumbilanz Hydroxyprolinausscheidung vermindert Knochengrundsubstanz vermehrt Verminderung der Verkalkung Osteomalazie

7 g/cm Postmenopausale Knochendichte unter L-Thyroxin-Behandlung

8 Primäre idiopathische Hypothyreose 1 Therapiemonat Trabekuläre Knochenresorption erhöht 6 Therapiemonate Signifikanter Mineralverlust 24 Therapiemonate Mineralgehalt wieder aufgefüllt Erhöhtes Frakturrisiko bei über 50-Jährigen, insbesondere für die Unterarme Vestergaard P et al, Thyroid 10, 2000, 335

9 Referenzbereiche TSH Schilddrüsengesunde Normalpersonen Euthyreose Subklinische Hyperthyreose Hyperthyreose Subklinische Hypothyreose TSH (µiu/l) 0,3-4 0,46 4,5 0,1 0,45 <0,1 4,5 - > 10 FT 4 normal normal normal erhöht normal Hypothyreose >> 4,5 erniedrigt

10 Referenzbereiche TSH?

11 Subklinische Schildrüsenkrankheiten Ursachen? Epidemiologie? Folgen einer nicht behandelten Erkrankung? Vorteile/Risiken einer frühzeitigen Behandlung? Screening?

12 Subklinische Hypothyreose Ursachen Hashimoto-Thyreoiditis (anti-tpo-ak) Behandelte Hyperthyreose (Thyreostatika, SD-Op, Radiojod) L-Thyroxin-Therapie, Compliance-Probleme Rekomb. TSH-Gabe Medikamente (Lithium, Östrogene, Androgene) Erholungsphase einer Thyreoiditis Epidemiologie Prävalenz ca. 4 8 % Frauen über 60 Jahre 20 %

13 Postpartum-Thyreoiditis 20 Partus Partus Partus TSH 0 Apr 98 Sep 98 Jul 99 Okt 99 Feb 00 Jul 00 Dez 00 Jun 01 Dez 01 Jul 02 Nov 02 Jul 03 Dez 03 Jul 04

14 Postpartum-Thyreoiditis Prävalenz ca. 5-8 % aller Schwangerschaften Bei positiven Autoantikörpern gegen TPO u/o TG entwickelt sich in % eine Schilddrüsendysfunktion Eine persistierende Hypothyreose entwickelt sich in % Amino et al, J Clin Endocrinol Metab 84, 1999 Nohr SB et al, J Clin Endocrinol Metab 85, 2000, 3191 Lucas a et al, Thyroid 10, 2000, 71 Premawardhare LDKE et al, J Clin Endocrinol Metab 85, 2000, 71

15 Subklinische Hypothyreose Ursachen Epidemiologie Folgen einer unbehandelten Erkrankung? Progression zur Hypothyreose 2 5 % pro Jahr Höheres Risiko bei Patienten mit Auto-AK (4,3 vs. 2,6 %)

16 Spontanverlauf subklinischer Hypothyreosen TSH < 6 mu/l TSH 6-12 mu/l TSH > 12 mu/l 7,3 % Hypothyreosen 26 % Hypothyreosen 78 % Hypothyreosen Huber et al, Schweiz. Med. Wschr. 128, Vierhapper H et al, Thyroid 11, 2000, Trotzas T et al, Thyroid 9, 2000, 803 Meier C et al, J Clin Endocrinol Metab 86, 2001, Cooper,DS, New Engl J Med 345, 2001, Pollock MA et al, BMJ 323, 2001, 891

17 Subklinische Hypothyreose Ursachen Epidemiologie Folgen einer unbehandelten Erkrankung? Vorteile/Risiken einer frühzeitigen Behandlung? kardiovaskuläre Erkrankungen Lipidstoffwechselstörungen (LDL), Artherosklerose Klinische Symptomatik, zerebrale Funktionsstörung Morbidität, Mortalität

18 Subklinische Hypothyreose Klinik Fortschreiten zur Hypothyreose Grad der Evidenz TSH (µie/ml) TSH (µie/ml) 4,5 10 > 10 gut gut Behandlungsbenefit TSH (µie/ml) TSH (µie/ml) 4,5 10 > 10 * * Kardiale Endereignisse (MI) keine keine Gesamt- Cholesterinund LDL-Erhöhung ausreichend Herzinsuffizienz Klinische Hypothyreosezeichen keine neuropsychiatrische Symptome keine Nach Surks, M.I. et al, JAMA 291, , 2004

19 Subklinische Hypothyreose Praktisches Vorgehen Klinische Zeichen, Vorgeschichte Lipidstatus? Autoantikörper? Behandlung? TSH 4,5 10 µiu/ml regelmäßige Kontrollen alle 6 bis 12 Monate Patientenwunsch Aufklärung über ungenügende Kenntnisse eines gesicherten Effektes TSH > 10 µiu/ml Ggf. Therapie ebenfalls ungesichert

20 Subklinische Hypothyreose Mögliche Indikationen zur Therapie Nicht in jedem Fall In der Pubertät Bei Fertilitätsproblemen In der Schwangerschaft Bei gleichzeitiger Struma Bei gleichzeitiger Fettstoffwechselstörung Bei Hashimoto-Thyreoiditis Bei Symptomen einer manifesten Hypothyreose

21 Subklinische Hypothyreose Praktisches Vorgehen bei Schwangerschaftswunsch Vorerkrankung? Begleiterkrankung? Positive Familienanamnese Therapieoptimierung Behandlung? In der Schwangerschaft Therapiepflicht regelmäßige Kontrollen alle 8 bis 12 Wochen

22 Therapie der Hypothyreose in der Schwangerschaft Erstdiagnose sofortige einschleichende Substitution mit L-Thyroxin bereits substituierte Hypothyreose unveränderte oder gering erhöhte Dosis Dosisanpassung bei ca % der Frauen erforderlich TSH unbedingt im Normbereich halten Aufklärung der Mutter keine Hormonwirkung auf den Feten Verbesserung der Jodversorgung des Feten

23 Subklinische Hypothyreose Ursachen Epidemiologie Folgen einer unbehandelten Erkrankung? Vorteile/Risiken einer frühzeitigen Behandlung? Screening? Vorgeschichte Operation Radiojod Autoimmunkrankheit (auch familiär)

24 Referenzbereiche TSH?

25 Subklinische Hyperthyreose Ursachen Endogene Schilddrüsenhormonproduktion (autonom, autoimmun) Therapierte Hyperthyreose L-Thyroxin-Übertherapie (14 21 %) Schwangerschaft Medikamente (Dopamin, Glukokortikoide, Amiodarone, Jod etc) Epidemiologie Prävalenz ca. 0,7-2 % Vornehmlich Frauen, Alte, Jodmangelpatienten Erhöhtes Risiko bei Jodexposition

26 Subklinische Hyperthyreose Ursachen Epidemiologie Folgen einer unbehandelten Erkrankung? Progression zur Hypothyreose 1 2 % pro Jahr bei Patienten mit TSH < 0, 1 µiu/ml häufig Normalisierung im Laufe der Zeit

27 Spontanverlauf kompensierter autonomer Adenome

28 Subklinische Hyperthyreose Ursachen Epidemiologie Folgen einer unbehandelten Erkrankung? Vorteile/Risiken einer frühzeitigen Behandlung? kardiovaskuläre Erkrankungen Klinische Hyperthyreose-Symptomatik, zerebrale Funktionsstörung Osteoporose, Frakturen Morbidität, Mortalität

29 Klinik Fortschreiten zur Hyperthyreose Kardiale Endereignisse Vorhofflimmern Herzinsuffizienz Klin. hyperthyreot / neuropsych. Sympt. Verminderte Knochendichte Frakturen Subklinische Hyperthyreose keine keine Grad der Evidenz TSH (µie/ml) 0,1 0,45 ausreichend TSH (µie/ml) gut gut < 0,1 (> 60 Jahre) ausreichend ausreichend keine keine keine keine keine keine Behandlungsbenefit TSH (µie/ml) 0,1 0,45 TSH (µie/ml) keine keine keine ausreichend keine < 0,1 Nach Surks, M.I. et al, JAMA 291, , 2004

30 Subklinische Hyperthyreose Praktisches Vorgehen Klinische Zeichen, Vorgeschichte Kardialer Befund? Andere schwere Vorerkrankungen? Behandlung? TSH 0,1 0,45 µiu/ml Kontrolle bei fehlender Krankheitsentität Innerhalb von 3 Monaten, dann alle 3 bis 12 Monate Therapie einer Autonomie besonders bei drohender Jodexposition besonders im Alter Therapie einer Autoimmunkrankheit besonders bei Schwangerschaftswunsch TSH < 0,1 µiu/ml Therapie Bei klinischer Symptomatik (insbesondere kardial) Sonst kurzfristigere Kontrollen

31 Schwangerschaft und subklinische Hyperthyreose subklinische Hyperthyreose haben keinen Einfluss auf die Fertilittät subklinische Hyperthyreose in der Schwangerschaft sind sehr selten Es gibt keine durch Studien gesicherte Therapieempfehlungen

32 Neonatale Funktionsstörungen bei Hyperthyreose in der Gravidität Häufigkeit eines Morbus Basedow in der Schwangerschaft 1-2 : 1000 Häufigkeit einer neonatalen Hyperthyreose 3 % Häufigkeit einer neonatalen Hypothyreose 1 %

33 Plazentare Passage von Hormonen und ausgewählten Stoffen freier Austausch Jod TRH Propylthiouracil kein bzw. kaum Austausch TSH T3 T4 Thiamazol, Carbimazol Propanolol Stimulierende Immunglobuline

34 Physiologie der fetalen Schilddrüsenentwicklung 3. SSW Descensus der Schilddrüsenanlage 5. SSW Schilddrüse zweilappig ventral des Schilddrüsenknorpels SSW Jodspeicherung Tyrosinsynthese, Kolloidbildung Histologische Differenzierung von Hypothalamus und Hypophyse SSW Reifung der hypophysären-thyreoidalen Regulation Anstieg von TSH und T4

35 Therapie der latenten Hyperthyreose in der Schwangerschaft Keine Thyreostase kurzfristige Verlaufskontrolle Sämtliche Medikamente mit hohem Jodgehalt sind kontraindiziert Mehrfachmedikation beachten z.b.jodid/folsäurekombinationen/ Nahrungsergänzungsstoffe

36 Therapie der Hyperthyreose in der Schwangerschaft geringe oder keine klinische Symptomatik kurzfristige Verlaufskontrolle ausgeprägte Hyperthyreose thyreostatische Monotherapie initial Thiamazol/Carbimazol 2-3 (4)x 5 mg/die Propylthiouracil 200 mg/die Therapiekontrolle: Schilddrüsenhormone im oberen Normbereich bei Absinken der Schilddrüsenhormone: Dosisreduktion

37 Subklinische Hyperthyreose Ursachen Epidemiologie Folgen einer unbehandelten Erkrankung? Vorteile/Risiken einer frühzeitigen Behandlung? Screening? > 60 Jahre vor medizinischer Behandlung bei bekannter Voranamnese bei Vorhofflimmern