Schilddrüse und Halsregion

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1 Schilddrüse und Halsregion 1.Schilddrüse Schilddrüsenerkrankungen sind häufig- auch aus ökonomischen Gründen ist eine rationelle Diagnostik angezeigt. Die Sonographie der Schilddrüse mit hochauflösenden Schallsonden hat sich als primäres Untersuchungsverfahren zur Beurteilung der Schilddrüsenmorphologie durchgesetzt. Ab einer Größe von 1 3 mm können Schilddrüsenknoten mit den modernen Ultraschallgeräten problemlos dargestellt werden. Die Prävalenz von Schilddrüsenknoten in der deutschen Bevölkerung beträgt derzeit über 30 %. Die Mehrzahl dieser Knoten werden als Zufallsbefunde entdeckt und sind harmlos. Das Problem der Diagnostik besteht darin, unter der großen Zahl der benignen Schilddrüsenknoten die sehr seltenen Malignome (<0,1%) herauszufinden. Schilddrüsenerkrankungen können bei Darstellung einer normalvolumigen und homogen strukturierten sowie unauffällig vaskularisierten Schilddrüse weitgehend ausgeschlossen werden. Die B-Bild-sonographische Real-time-Beobachtung der Schilddrüse (Pulsatilität, Kompressibilität, Schluckverschieblichkeit) ermöglicht in vielen Fällen nicht nur die Beurteilung der Morphologie, sondern gibt auch zusammen mit klinischen Befunden wie basalem TSH Hinweise auf die Funktion: z.b. kleine Schilddrüsenvolumina bei Hypothyreose (häufig im Alter), Darstellung einer kleinen echoarmen Schilddrüse bei fortgeschrittenem Hashimoto- oder bei Strahlenthyreoditis oder eine vergrößerte echoarme, pulsierende Schilddrüse bei M. Basedow. Weitere Informationen zur Funktion werden durch die Farbdopplersonographie mit Darstellung der Vaskularisation erhalten. Eine sichere Unterscheidung benigner und maligner Veränderungen sowie hormonaktiver und inaktiver Knoten ist allerdings sonographisch nicht möglich. Die Szintigraphie lässt einen hormonaktiven Knoten (ab 1 cm) sicher diagnostizieren, sie sollte aber nicht bei jedem Knoten reflexartig durchgeführt werden, denn auch mit der Szintigraphie ist eine Unterscheidung benigner und maligner Veränderungen nicht möglich. Die sonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion trägt zur Sicherung der Diagnose Malignom versus Entzündung bei. In indizierten Fällen kann durch Alkoholinstillationstherapie (PEIT) bei symptomatischen Zysten eine Verklebung erreicht oder autonome Schilddrüsenbezirke behandelt werden. Untersuchungsverfahren in der Schilddrüsendiagnostik Palpation Hormonanalyse, Schilddrüsenantikörper Sonographie Feinnadelpunktion Röntgen Trachea/ Ösophagus Szintigraphie Selten CT und MRT

2 2 1.1.Technische Ausrüstung Wegen der oberflächlichen Lage sollten hochfrequente Schallsonden (7-12 MHz) eingesetzt werden, damit eine hohe Bildauflösung (1-2 mm) erreicht wird. Gebogene Schallsonden (curved array) mit 5 MHz sind bei großen und nach retrosternal reichenden Strumen insbesondere zur Volumetrie zweckmäßig. Eine verbesserte Kontrastierung mit reduzierter Artefaktbildung ist durch harmonic imaging auch bei hochauflösenden Schallsonden klinisch nutzbar. Mit der Panoramabilddarstellung (SieScape Fa. Siemens und extended field of view, Fa. Acuson) lassen sich größere anatomische Regionen dokumentieren. Die Farbdopplersonographie beantwortet folgende klinische Fragestellungen: vaskuläre oder avaskuläre Struktur zystische oder solide Struktur Vaskularisationsgrad einer pathologischen Veränderung Tumorinfiltration oder thrombotischer Verschluß von Halsgefäßen Differenzierung von Schilddrüsenfunktionsstörungen. Die echosignalverstärkte Sonographie ist in der Zwischenzeit auch mit hochfrequenten Schallsonden möglich. Die Durchblutung der Schilddrüse kann noch sensitiver erfasst werden. Praktische Bedeutung hat die Methode in unserer Klinik nur in Einzelfällen zur

3 3 Beurteilung des Therapieerfolges nach einer Ethanolinstillationstherapie (PEIT) autonomer Schilddrüsenknoten Lagerung und Schnittführung Patientenposition Lagerung: Leicht überstreckter Hals, Unterpolsterung der Schulterblätter, zusätzlich ggf. leichte Links- und Rechtsdrehung des Kopfes. Cave: Bei älteren Menschen keine zu starke Überstreckung der Halswirbelsäule. Untersucherposition 2 Möglichkeiten: 1. Abdomineller klassischer Zugangsweg. Vorteil: Untersuchung wird oft im Anschluß an die Abdomensonographie durchgeführt. 2. Carotis-Zugangsweg, Untersucher sitzt am Kopf des Patienten, Vorteil: Patient kann Untersuchung auf Monitor mitverfolgen. Schnittführung: Organ- und befundadaptierte Schnittführungen. Transversalschnitt Erster Untersuchungsschritt: Aufsetzen der Schallsonde in der mittleren Halsregion, leichter Transducerdruck zur verbesserten Ankopplung. Darstellung beider Schilddrüsenlappen mit ihrer Beziehung zur Umgebung (Halsgefäße), dann Abscannen beider Schilddrüsenlappen getrennt von cranial nach caudal. Longitudinalschnitt Beide Schilddrüsenlappen und die Isthmusregion werden im Längsschnitt unter Kippung des Schallkopfes (langsam, radarförmig) abgescannt. Abb.1 Schilddrüse. Anatomie und Schnittführung a: Carotis communis (C), V. jugularis interna (J), Trachea (Tr), Isthmus (I), A. thyreoidea superior (Ts). Transversalschnitt (T), Longitudinalschnitt (L).

4 4 Abb.2 Normalbefund. Querschnitt beider Schilddrüsenlappen in Isthmushöhe. Harmonic imaging (THI), Trachea. M. sternocleidomastoideus (M. sc.), A. carotis interna (ACC). Abb. 3a Normalbefund. Querschnitt des linken Schilddrüsenlappens (Kreuze). Strukturmuster homogen dicht im Vergleich zur echoarmen Muskulatur. M. sternocleidomastoideus (M. sc.), M. sternothyreoideus (M. st.), M. sternohyoideus (M.SH), M. longus colli (M. lc.), Trachea (TR), A. carotis communis (ACC), V. jugularis interna (VJI). Abb.3b Normalbefund. Längsschnitt des linken Schilddrüsenlappens. Harmonic imaging (THI) ventral echoarmer Muskel. Halswirbelkörper (HWK). Volumenmessung linker Schilddrüsenlappen. V = ½ x Länge (5cm) x Breite (1,9cm) x Tiefe (1,6cm) = 7,6ml. Dynamische Untersuchung: Sonopalpation und Beobachten des Schluckvorgangs: Retrosternale Strumaanteile werden sichtbar, Infiltrationen sind von Verwachsungen abgrenzbar.

5 5 1.3.Anatomie und sonographischer Normalbefund Anatomie Topographie: Trigonum infrahyoideum der Regio colli anterior: Endokrine Drüse. Gewicht g. In der Frontalebene: Schmetterlingsförmig mit zwei Seitenlappen, die durch den Isthmus verbunden sind, im anatomischen Querschnitt brillenförmig. Vom Isthmus nach cranial: Lobus pyramidalis in unterschiedlicher Ausprägung (Abb. 4). Umscheidung der Schilddrüse durch die Capsula interna. Epithelkörperchen: In Ausbildung und Lage sehr variabel, dorsal der Schilddrüse der Capsula fibrosa aufgelagert, je ein Paar kranial und kaudal, häufig im Bereich der unteren Schilddrüsenarterie lokalisiert. Die Trachea liegt dorsal des Isthmus. Dorsal der Trachea findet sich die Pars zervicalis des Ösophagus. Gefäßversorgung: Arteria thyreoidea superior (Ast der carotis externa): nach caudal zum oberen Schilddrüsenpol an die vordere Kapsel. Arteria thyreoidea inferior (aus demtruncus thyreozervicalis): dorsal der A. carotis communis zum unteren Schilddrüsenpol. Das Organ ist gut durchblutet. Der venöse Abfluß erfolgt über den kräftigen Venenplexus der Kapsel in die Venae jugularis internae und über die Vena thyreoidea ima. Lateral der beiden Schilddrüsenlappen liegen die Halsgefäße (Arteria carotis und Vena jugularis). Halsmuskulatur: ventral der Schilddrüse die vordere Halsmuskulatur (M. sternothyreoideus und M. sternohyoideus, ventrolateral der M. sternocleidomastoideus, dorsal der prävertebrale M. longus colli, dorsolateral die Scalenusgruppe (Abb. 1.) Sonographischer Normalbefund Die normale Schilddrüse zeigt eine glatte Außenkontur (Kapsel), das Strukturmuster ist homogen dicht im Vergleich zur echoarmen umgebenden Muskulatur. Die Kapselgefäße sind B-Bild-sonographisch meist (Verbesserung durch Valsalva-Manöver), die intraglandulären nur mit hochauflösenden Sonden darstellbar. Farbdopplersonographisch (Voraussetzung gute Technologie) sind die zuführenden, abführenden und intraglandulären Gefäße abgrenzbar. Die zervikalen Anteile des Ösophagus zeigen sich dorso-medial der linken Schilddrüse unter leichter lateraler Kippung der Schallsonde. Fünf Wandschichten sind abgrenzbar. Beim Schluckakt bewegt sich die Schilddrüse kranialwärts, der Ablauf der peristaltischen Welle durch den Ösophagus kann beobachtet werden. Abb. 4.: Normalbefund. Längsschnitt über kleinem Lobus pyramidalis (zwischen Pfeile cranial des Isthmus).

6 6 Cave: Zuerst B-Bild-sonographisch gewonnene Informationen verarbeiten, dann Farbdoppler zuschalten! Farbdopplersonographie Voraussetzung: Farbdopplersonographie-Systeme mit hoher räumlicher und zeitlicher Auflösung, langsame Flußgeschwindigkeiten, standardisierte Geräteeinstellung! Vorteil: nicht nur morphologisches B-Bild, sondern auch Information zur Durchblutung und damit zur Funktion. Beurteilung des Vaskularisationsgrads einer Raumforderung im Vergleich zum normalen Parenchym. Nachteil: Semiquantitative Information Nur eingeschränkt standardisierbar, subjektive Beurteilung. Jeder Untersucher muß seine Normalbefunde mit seinem Gerät kennen (Abb. 5.). Abb. 5a: A. thyreoidea superior. Normalbefund. Die A. thyr. sup. verläuft nach Abgang aus der Carotis externa caudal zum oberen Schilddrüsenpol und lässt sich dorsal an der vorderen Kapsel farbdopplersonographisch abgrenzen. Die maximale systolische Geschwindigkeit (peak systolic velocity, PSV) wird bestimmt. PSV = 16,8 cm/sec. Abb. 5b: A thyreoida inferior. Normalbefund. Die A. thyr. Inf. Entspring aus dem Truncus thyreocervicalis (3. Ast aus der A. subclavia), wendet sich nach medial und unterkreuzt (Pfeil) in Höhe des 6. Halswirbels die A. carotis communis (ACC) und erreicht die Schilddrüse am unteren Pol.

7 7 Abb. 6: Intraglanduläre Gefäße. Normalbefund. 6 a) Die Untersuchung erfolgt im klassischen Farbdopplermodus oder wie im vorliegenden Fall im Powermodus. Trachea (Tr), M. sternocleidomastoideus (M.sc.), A. carotis communis (ACC). Abb. 6 b) Im Dopplermodus auf den Schallkopf zulaufendes Gefäß, das duplexsonographisch sicher als Arterie beurteilt werden kann. Die PSV liegt bei 15 cm/sec. Quantitative Information durch: Duplexsonographisch gewonnene maximale systolische Geschwindigkeiten(PSV) in den zuführenden Arterien: A.thyreoidea inferior oder superior.psv normal: 20-40(50) cm/s (Abb. 6.) Eingeschränkte quantitative Information durch: Duplexsonographisch gewonnene maximale systolische Geschwindigkeiten in den intraglandulären Arterien (kleines Messtor:2-3 mm, eingeschränkte Winkelkorrektur möglich, deshalb mehrere Messungen) PSV normal: 3-6 (10 ) cm/s (sehr variabel, abhängig vom Messort und vom Normalkollektiv!). Die intraglanduläre Messung ist sehr störanfällig und noch nicht ausreichend validiert Sonographische Größen- und Volumenbestimmung der Schilddrüse. Volumenmessung: Das Volumen eines Schilddrüsenlappens wird berechnet nach der Formel: V= ½ x Länge x Breite x Tiefe. Gesamtvolumen = Volumen linker + rechter Lappen Normalwerte der Schilddrüsenvolumina bei mäßiger Jodversorgung. Einzelmaße Männer < 25 ml Breite 1-3 cm Frauen < 18 ml Tiefe 1-1,7 cm 13 jährig < 8 ml Länge 4-7 cm 6 -jährige < 4 ml Entscheidend sind die Volumina, nicht die Einzelmaße.

8 Dokumentation Spezielle Dokumentation: Beide Schilddrüsenlappen im Längs- und Querschnitt: geteiltes Bild mit Transversalschnitt eines Schilddrüsenlappens in Isthmushöhe mit Ausmessung. Im zweiten Bildteil Longitudinalschnitt mit Längsdurchmesser. Bei pathologischen Befunden Dokumentation in 2 Ebenen. Knoten werden in 3 Ebenen vermessen. Halsregion: Ein Bild für jedes durchgeführte und abgerechnete Organ. Jeder pathologische Befund in 2 Ebenen Kongenitale Veränderungen: Ektopie: Zungengrundstruma oder mediastinale Fehlanlagen. Hypoplasie und. Cave: Schilddrüsenoperation oder Strahlentherapie. Sonographisch bei der Aplasie: meist partielle Aplasie eines Schilddrüsenlappens. Hypertrophie des kontralateralen Lappens Hypoplasie echonormale kleine Schilddrüsenlappen. Bei Aplasie fehlende Schilddrüse, evtl. bei partieller Aplasie hypertrophierter kontralateraler Lappen Pathologische Schilddrüsenbefunde Differenzialdiagnose sonographischer Schilddrüsenveränderungen Eine (relevante)schilddrüsenerkrankung kann bei sonographischem Normalbefund mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden. Die Zuordnung sonographisch erhobener pathologischer Befunde zu den unterschiedlichen Krankheitsbildern erfordert Zusatzinformationen aus Anamnese, klinischem Befund und Laborwerten und ist abhängig von der Erfahrung des Untersuchers. Zur endgültigen Diagnosesicherung kann die sonographisch gezielte Feinnadelpunktion und als funktionelles bildgebendes Verfahren die SD-Szintigraphie notwendig sein. Diffuse und fokale Schilddrüsenveränderungen können anhand der Echogenität differenziert werden. Bei fokalen Veränderungen wird mit normalem Schilddrüsengewebe, bei diffusen Veränderungen mit der Halsmuskulatur (M. sternocleidomastoideus) verglichen. Diffuse Veränderungen Fokale Veränderungen Normale Binnenstruktur Struma diffusa parenchymatosa Echofrei Zyste Echoarme Binnenstruktur Echoarm M. Basedow Adenom Hashimoto-Thyreoiditis maligner Tumor Post-partum-Thyreoiditis Einblutung, Abszess Thyreoiditis de Quervain Echodichte Binnenstruktur Struma diffusa colloides Amyloidablagerung Echodicht Adenom Fibrose Kalk

9 Schilddrüsenerkrankungen Struma Definition: Organvergrößerung. Ursachen: Häufig alimentärer Jodmangel, seltener bei Hyperthyreose, Entzündungen und Tumoren. Endemische Struma Häufigste Schilddrüsenerkrankung (Prävalenz 10-20%). Manifestationsalter: Jugendliche, Erwachsene Zwei Formen: 1. Struma diffusa parenchymatosa. 2. Struma diffusa colloides Klinik: Globusgefühl, dicker Hals, palpatorisch vergrößerte Schilddrüse, normale Schilddrüsenfunktion (TSH basal). Sonographie: Glatt begrenzte vergrößerte Schilddrüse (Männer > 25 ml, Frauen > 18 ml). Strukturmuster homogen dicht wie bei normaler Schilddrüse. Homogene Echogenitätsvermehrung bei Struma diffusa colloides (Abb. 10.). DD: Nicht echoarmer Morbus Basedow. Diffuse Amyloidablagerung in der Schilddrüse (Organzunahme und Echogenitätsvermehrung). Weiterführende Diagnostik: Nach sonographischem Ausschluß von knotigen Schilddrüsenveränderungen und normalem basalen TSH keine weitere Diagnostik. Keine Schilddrüsenszintigraphie! Substitutionstherapie. Kontrollsonographie nach einem halben Jahr. Abb.10 Struma diffusa (parenchymatosa) a). Querschnitt des vergrößerten rechten Schilddrüsenlappens mit normaler Echotextur (Vergleich mit echoarmer Muskulatur)

10 10 Abb.10 Struma diffusa (parenchymatosa) b). Längsschnitt über rechtem Schilddrüsenlappen. 13 mhz-schallsonde mit trapezförmigem Bild, damit vollständige Organdokumentation möglich. Volumen: 25,8 ml = 1/2 x Länge (6 cm) x Breite (3,2 cm) x Tiefe (2,4 cm). Struma nodosa Multiple Knotenbildung (knotige Hyperplasie und echte Adenome) mit regressiven Veränderungen (zystische Degenerationen, Fibrosierungen und Verkalkungen). Evtl. beträchtliche Größenzunahme. Ätiologie: Jodmangel, strumigene Substanzen, genetische Disposition (auch nachausreichender Jodsubstitution hüfiger endokriner Tumor), zunehmendes Lebensalter. Klinik: Lokale Verdrängungserscheinungen: obere Einflußstauung, Trachea- und Ösophaguskompression. Sonographie: Volumenzunahme. Organkontur glatt begrenzt mit Vorwölbungen. Retrosternale Anteile sind möglich. Die Organausmessung und dokumentation erfordert niederfrequente (5 MHz) Schallsonden mit größerer evtl. gebogener Auflagefläche. Moderne Schallsonden mit elektronischer Umschaltbarkeit zu trapezförmigem Bild sind vorteilhaft (Abb ). a) Abb.11 Struma nodosa a: Querschnitt des rechten vergrößerten Schilddrüsenlappens (Breite 2,1 cm). Inhomogenes Strukturmuster mit multiplen regressiv imponierenden Knoten (Pfeile). Punktion ist nicht notwendig. Verlaufssonographie in 6 Monaten. b) b: Längsschnitt rechter Schilddrüsenlappen. Durch Panorambilddarstellung (Sie-Scape, Fa. Siemens) ist eine vollständige Abbildung des vergrößerten rechten Schilddrüsenlappens (7,85 cm) möglich. Multiple, teils zystisch zerfallende echogleiche und echoreichere Knoten mit Maximaldurchmesser 5,5 cm.

11 11 Schilddrüsenknoten. Die Prävalenz der palpablen Knoten liegt bei 20-30%, sonographisch werden derzeit Knoten bei 50-70% der erwachsenen Bevölkerung gefunden. Schilddrüsenknoten zeigen eine große Echovielfalt: Sie können echoärmer, echogleich oder echoreicher als das umgebende Schilddrüsenparenchym sein, häufig sind Mischtypen. Durch regressive Veränderungen, die auch in normal großen Schilddrüsen zu finden sind, entsteht zusätzlich ein inhomogenes sonographisches Bild. Zystische Degenerationen zeigen sich als echofreie, teils unregelmäßig begrenzte Formationen mit distaler Schallverstärkung. Einblutungen führen zu echogenen Septierungen, Koagel zu polypösen Formationen. Farbdopplersonographisch sind solche Bezirke durch die fehlende Vaskularisation von soliden Strukturen zu unterscheiden. Davon abzugrenzen ist ein zystisch zerfallenes Adenom. Fibrosierungen und Verkalkungen stellen sich sonomorphologisch als echodichte Strukturen teils mit dorsaler Schallschattenbildung dar. Malignitätsrisiko. Das Problem der Diagnostik besteht darin, unter der großen Zahl der benignen Schilddrüsenknoten die seltenen Malignome herauszufinden. Die Sonographie liefert dazu wichtige Bausteine. Es gibt zwar keine sicheren sonographischen Malignitätskriterien, jedoch weisen bestimmte Merkmale (Echointensität, Echoverteilung, Umgebunsbegrenzung) auf die Dignität eines Knotens hin und erlauben eine Risikostratifizierung (Abb.10,11): Knoten mit homogenem echofreiem, echogleichem oder echoreicherem Reflexmuster haben ein extrem niedriges Karzinomrisiko. Eine Feinnadelpunktion ist hier nur bei einem erhöhten Risikoprofil für ein Schilddrüsenkarzinom notwendig (positive Familienanamnese, lokale Bestrahlung, Alter < 30, tastbarer Solitärknoten, sonographische Malignitätskriterien, wie unscharfe Begrenzung und inkompletter Randsaum). Knoten mit einem echoarmen Reflexmuster haben ein deutlich höheres Karzinomrisiko. Liegen bei erhöhtem Risikoprofil sonographische Malignitätskriterien, (Tab.3) vor, ist ein Malignom wahrscheinlich. Bei echoarmen Knoten > 8 mm sollte die Indikation zur Feinnadelpunktion großzügig gestellt werden. Knoten < 8 mm sollten sonographisch beobachtet werden, eine Verlaufsonographie alle (6-)12 Monate ist ausreichend. Ein vollständiger echoarmer oder echofreier Randsaum in mehreren Schnittebenen ist dagegen ein relativ sicheres Benignitätskriterium (Tbl.3), (Abb.11). Knoten werden in 3 Ebenen vermessen, topographisch zugeordnet und dokumentiert. Klinische Vorgehensweise: Da nur ca. 20 % aller Patienten mit einer Knotenstruma eine operative Therapie benötigen, wird folgendes Vorgehen empfohlen: Eine abwartende Haltung mit Verlaufssonographie alle Monate ist berechtigt bei negativer Familienanamnese fehlender Bestrahlung der Halsregion einer Knotengröße < 1,5 cm fehlenden Malignitätskriterien Dominante Knoten (groß, auffällig) werden genau inspiziert und nach den unten genannten Malignitätskriterien beurteilt. Weiterführende Diagnostik: Labor: basales TSH Suspekte Knoten sollten in jedem Fall punktiert werden.

12 12 Die Schilddrüsenszintigraphie wird in Europa viel häufiger als in den USA durchgeführt. Mit zunehmendem Erkenntnisgewinn durch (Farbdoppler)sonographie wird die Indikation differenzierter und restriktiver gesehen. Ihr Ergebnis sollte stets mit der sonographie korreliert werden. Wann Szintigraphie bei der Knotenstruma? Sicherung von Autonomien in der Schilddrüse Vor Jodzufuhr (Kontrastmittel, jodhaltige Antiarrhythmika) Bei tastbaren und/oder sonographisch abgrenzbaren Herdbefunden. (Knoten > 1-1.5cm) Nachteile der Szintigraphie Differenzierung benigne/maligne Knoten ist nicht möglich Knoten unter 10 mm Durchmesser lassen sich szintigraphisch nicht darstellen. Wann kann oder sollte auf eine Schilddrüsenszintigraphie verzichtet werden? Nach Jodkontamination In der Schwangerschaft Bei Kindern und Jugendlichen Schilddrüsenadenome Adenome sind epitheliale Neubildungen im Gegensatz zu den reaktiven adenomatösen Knoten bei Knotenstrumen. Follikuläre Adenome treten meist solitär auf. Die zytologische Unterscheidung zum follikulären Karzinom ist nicht möglich. Es wird deshalb von einer follikulären Neoplasie gesprochen. Sie haben eine Kapsel, deshalb eine glatte Abgrenzung gegenüber der Umgebung, eine knoteneigene Gefäßversorgung und eine unimorphe Gewebsstruktur. Endokrin aktive autonome Adenome (szintigraphisch speichernde Knoten) sind gegenüber den endokrin nicht aktiven autonomen Adenomen (szintigraphisch funktionslose Knoten) viel häufiger. Klinik: Palpation eines Knotens. Häufig sonographischer Zufallsbefund bei Eu- /Hyperthyreose. Sonographie: Homogenes Strukturmuster. Echoarme Knoten: mikrofollikuläres Adenom, (Abb. 5.12) echogleicher Knoten: normofollikuläres Adenom, echoreiche Knoten: makrofollikuläres Adenom. Ein echoarmer Randsaum entspricht farbdopplersonographisch einem rinförmigen Gefäß (sollte daher nicht Halo genannt werden sollte): Benignitätszeichen! Nicht nur endokrin aktive Adenome, sondern auch andere Adenome und maligne Schilddrüsentumoren zeigen eine vermehrte Rand- und Binnenvaskularisation (FDS). Regressive Schilddrüsenknoten weisen dagegen meist nur eine Randvaskularisation auf.

13 13 Abb. 12 Mikrofollikuläres Adenom. 30-jähige Patientin mit solitärem glatt begrenztem, echoarmem Knoten rechter unterer Schilddrüsenlappen mit Beteiligung des Isthmus. (3 x1,5 x1,5 cm). Der B-Bild-sonographisch angedeutete echofreie Randsaum konnte farbdopplersonographisch einem Ringgefäß zugeordnet werden. Der Knoten ist auch zentral ausgeprägt vaskularisiert. Sonographische Verdachtsdiagnose: nicht hormonaktives Adenom. Szintigraphie entbehrlich (kalter Bezirk). Feinnadelpunktion mit Verdacht auf follikuläre Neoplasie, deshalb Operation. Histologie: mikrofollikuläres Adenom Schilddrüsenzyste Echte, mit Epithel ausgekleidete Zysten sind in der Schilddrüse selten. Meistens handelt es sich um Pseudozysten durch regressive Veränderungen. Zystisch zerfallene solide Knoten sind abzugrenzen. Klinik: Schwellung, akuter Schmerz mit Vergrößerung bei Einblutung. Sonographie: Typischerweise glatt begrenzte rundliche bis ovale kompressible echofreie Bezirke unterschiedlicher Größe (2 mm bis mehrere Zentimeter) mit distaler Schallverstärkung. Frische Einblutungen führen zu Binnenechos, die bei kleinen Zysten echoarme Tumoren vortäuschen können. Teils auch echogene Septenbildung. Farbdopplersonographisch ist keine Durchblutung detektierbar (Abb. 5.3.). DD: Echoarmer Tumor. Zystisch zerfallender Knoten (hormon- und nicht hormonaktive Adenome). Weiterführende Diagnostik: TSH basal, selten(z.b. Bei V.a. Autonomie) Szintigramm. evtl. Farbdopplersonographie und Feinnadelpunktion. Abb.13 Schilddrüsenzyste. Klinisch Schwellung, akuter Schmerz. Sonographisch weitgehend echofreier Knoten mit unter Palpation sich bewegenden Binnenechos. Im Randbereich (Pfeile) solid imponierende echoarme Randstrukturen darstellbar. Farbdopplersonographisch weder zentral noch in den soliden Arealen Durchblutung detektierbar. Wegen Spannungsgefühl Abpunktion unter kontinuierlicher sonographischer Kontrolle. Aspirationszytologie der soliden Anteile. Zytologisch: kein Malignitätshinweis. Tabelle 1 Differentialdiagnose szintigraphisch funktionsloser Knoten Zyste Knotige oder adenomatöse Hyperplasie Adenom (follikulär) Karzinom Metastasen andere Schilddrüsenmalignome Thyreoiditis (fokal)

14 14 Die Bedeutung szintigraphisch funktionsloser Knoten wird oft überschätzt. Meist handelt es sich um benigne Läsionen (Tab. 1). Nur ca. 1 % der szintigraphisch entdeckten funktionslosen Knoten sind maligne. Die Sonographie sollte deshalb immer vor der Szintigraphie zum Einsatz kommen um die in der Regel harmlosen Differenzialdiagnosen erfassen zu können. Eine primäre Szintigraphie ist obsolet! Unnötige und ökonomisch nicht mehr vertretbare Operationen können so vermieden werden. Bei normwertigem TSH-Wert und Knoten von einer Größe unter 1-1,5 cm kann auf eine szintigraphische Untersuchung meist verzichtet werden. Bestehen sonographische Malignitätskriterien, sollte - auch bei kleineren Knoten punktiert werden. Wurde doch primär oder nach einem unklaren Ultraschallbefund szintigraphiert, sollte wie folgt vorgegangen werden: Procedere bei szintigraphisch funktionslosen Knoten: Unbedingt ergänzende Ultraschalluntersuchung: Zyste: 20 % der kalten Knoten. Verlaufsbeobachtung, evtl. FDS oder FNP. Echogleicher, echodichter Herd, nicht palpabel: Verlaufssonographie in einem halben Jahr. Palpabel: Feinnadelpunktion. Echoarmer Knoten: Indikation zur Feinnadelpunktion großzügig stellen. Suspekt sind hypofunktionelle echoarme solitäre Knoten, die eine unscharfe Begrenzung und/oder Mikrokalk und/oder eine zentrale Durchblutung aufweisen. Diese Knoten (> 1cm) werden diagnostisch punktiert oder verlaufsbeobachtet (< 1cm) Schilddrüsenmalignome Schilddrüsenmalignome sind sehr selten und machen nur ca. 1% aller Malignome aus (ca. 3 Neuerkrankungen pro Jahr auf Einwohner). Die Karzinomprävalenz in Schilddrüsenknoten ist sehr gering (0,1-1%). Die Zahlen liegen deutlich niedriger als nach älteren Studien angenommen, deren Ergebnisse (bis 15%) nicht auf hochauflösenden sonographischen Untersuchungen basierten und aus selektioniertem Krankengut stammten. Etwa ein Drittel der Karzinome fallen klinisch durch rasch wachsende derbe Schilddrüsenknoten oder zervikale Lymphknoten, Rekurrensparese oder Metastasen auf. Ein Drittel wird durch die Sonographie, im Rahmen der Schilddrüsenuntersuchung als Zufallsbefund diagnostiziert und bei einem weiteren Drittel wird die Diagnose erst postoperativ bei histologischer Aufarbeitung des Strumaresektates diagnostiziert. Ein weiteres Dilemma der hochauflösenden Sonographie besteht darin, dass zunehmend auch papilläre Mikrokarzinome (per Definition < 10 mm) als Zufallsbefunde entdeckt werden, die meist nie klinische Bedeutung erlangt hätten. Neuere Arbeiten gehen davon aus, dass nur jedes 10000ste dieser Mikrokarzinome, die in bis zu 35% in Autopsien (bei spezieller Aufarbeitung) gefunden werden, sich klinisch manifestieren. Knoten unter 8 mm sollten, um eine Überdiagnostik zu vermeiden, deshalb nicht punktiert werden. Differenzierte Schilddrüsenkarzinome (papillär und follikulär) sind am häufigsten (ca. 90%). Sie wachsen sehr langsam und haben wie die medullären Karzinome (ca. 8-10%) eine gute bis sehr gute Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate zwischen 70 und 90%. Entdifferenzierte (anaplastische) Karzinome mit sehr ungünstiger Prognose sind sehr selten und treten meist in höherem Lebensalter auf. Auch Metastasen in der Schilddrüse sind selten, werden aber sicherlich unterdiagnostiziert.

15 15 WHO-Klassifikation Differenzierte Karzinome Verteilung Vorkommen bei papilläres Schilddrüsenkarzinom 60 % Jugendlichen follikuläres Schilddrüsenkarzinom 30 % Erwachsenen Undifferenziert anaplastisches Schilddrüsenkarzinom 5 % älteren Pat. medulläres Schilddrüsenkarzinom 5 % Erwachsenen selten Metastasen, maligne Lymphome, Sarkome. Klinik: Normale Schilddrüsenhormonwerte. Palpatorisch derbe Schilddrüsenknoten, rasch wachsende Struma multinodosa, zervikale Lymphknoten (papilläres, medulläres SD- Karzinom). Rekurrensparese, Metastasen (follikuläre, anaplastische und medulläre Karzinome) Papilläres Schilddrüsenkarzinom: Z.n. Bestrahlung (z.b. Tschernobyl). Gute Prognose. Oft histologischer Zufallsbefund im Strumaresektat. Zervikale Lymphknoten. Langsames Wachstum. Follikuläres Schilddrüsenkarzinom: Langsam progredient, wenig Symptome. Metastasen (Skelett, Lunge und Gehirn). Medulläres Karzinom (C-Zell-Karzinom): Sporadisches Auftreten (80 %) und familiäre Form (multiple endokrine Neoplasie, MEN-2). Oft chronischer Durchfall, sonst geringe Symptomatik. Labor: Kalzitonin und CEA erhöht. DD: Abgrenzung von der Vielzahl gutartiger Knoten in Strumen. Sonographie: Echoarme Knoten mit unscharfer Begrenzung, meist inhomogen, Mikroverkalkungen, geringe Kompressibilität. Keine Veränderung der Echotextur bei Kompression. Lokale Infiltration und organüberschreitendes Wachstum. Pathologische regionäre Lymphknoten oder V. jugularis-thrombose. Ca. 80 % der Malignome weisen eine verstärkte Vaskularisation im Vergleich zum normalen Schilddrüsengewebe auf. Verlässliche sonographische Frühbefunde existieren nicht, die Indikation für die sonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion ist daher weit zu stellen. Weiterführende Diagnostik Eine Feinnadelpunktion sollte bei allen malignomverdächtigen Knoten durchgeführt werden. In der Hand des Geübten liegt die Sensitivität bei 90%, die Spezifität bei 95%. Außer benignen Knoten können die fokale Thyreoiditis und die seltenen Metastasen (z.b. Lymphom) abgegrenzt und unnötige Operationen vermieden werden. Da das follikuläre Adenom vom follikulären Karzinom zytologisch und auch histologisch (FNP) nicht sicher differenziert werden kann, hat sich der Begriff der follikulären Neoplasie etabliert. Diese Befunde bedürfen meist der histologischen Klärung durch eine Operation. Will man eine Operation vermeiden, kann eine Szintigraphie sinnvoll sein, um einen autonomen Knoten abzugrenzen (20).

16 16 Eine Magnetresonanztomographie ist präoperativ allenfalls in Einzellfällen indiziert.. Eine Computertomographie mit Kontrastmittelgabe ist präoperativ kontraindiziert, da dadurch eine eventuell in den folgenden Monaten notwendige Radiojodtherapie unmöglich gemacht wird. Die Jod 131 Ganzkörperszintigraphie wird postoperativ, die Positronenemissionstomographie (PET) wird zur Verlausbeobachtung bei nicht Jod speichernden Metastasen eingesetzt. Postoperativ hat die Sonographie in der Nachsorge einen hohen Stellenwert. Bei differenziertem Karzinom kann Restgewebe vor einer notwendigen Radiojodtherapie volumetriert werden. Bei anaplastischen Karzinomen kann der Therapieverlauf unter Chemooder Strahlentherapie verfolgt werden, Rezidive können unter Einbeziehung der Farbdopplersonographie und laborchemischen Thyreoglobulin-, Kalzitonin- und CEA- Bestimmung frühzeitig erkannt werden. Zur Metastasensuche wird die Jod-Ganzkörperszintigraphie, ggf. die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie eingesetzt. Tabelle 2. Schilddrüsentumoren: Malignitäts- und Benignitätskriterien Klinische Malignitätskriterien Klinische Benignitätskriterien Schilddrüsenkarzinom oder MEN in der Familienanamnese Frau Neue Knoten bei Alter <30 oder >60 Jahre Lokale Bestrahlungen Tastbarer oder/und schnell wachsender Solitärknoten Rekurrensparese, regionale Lymphknoten Laborbefunde (Erhöhtes Kalzitonin, CEA, Thyreoglobulin zur Rezidiverkennung Negative Familienanamnese Mann Mittleres Alter Keine(Röntgen)bestrahlung Kein Knoten tastbar Sonographische Malignitätskriterien Sonographische Benignitätskriterien Solitärer zipflig ausgefranzter Knoten Echoarmer, inhomogener Knoten Unscharfe Begrenzung Inkompletter oder fehlender Randsaum Unvollständiges oder fehlendes Randgefäß (FDS) Zentrale Durchblutung bei szintigraphisch hypofunktionellen Knoten Wenig kompressibler Knoten (keine veränderte Echotextur) Mikroverkalkungen Schallabschwächung Verdächtige regionale Lymphknoten Multiple eher ovaläre Knoten Knoten mit homogener, echoreicher, echogleicher oder echofreier Struktur Scharfe Begenzung Kompletter echoarmer/ echofreier Randsaum Vollständiges Randgefäß (FDS) Zentrale Durchblutung bei szintigraphisch hyperfunktionellen Knoten Kompressibler Knoten (veränderte Echotextur) Grobe Verkalkungen Keine Schallabschwächung Keine regionalen Lymphknoten

17 17 Prä- und postoperative Schilddrüsensonographie bei Schilddrüsentumoren Präoperativ Feinnadelpunktion Tumorausdehnung und Lymphknotenstatus Postoperativ Volumetrie des Restgewebes vor Radiojod-Therapie Rezidiverkennung (FDS) Therapieverlauf unter Chemotherapie/Bestrahlung. Tabelle 3. Sonographische Probleme der Schilddrüsenkarzinom- Diagnostik 1. Schilddrüsenknoten sind häufig, Schilddrüsenkarzinome jedoch selten, es besteht deshalb oft wenig Erfahrung in der sonographischen Erkennung 2. Malignitätskriterien können fehlen 3. Ein drittel der operativ festgestellten Karzinome sind < 1 cm große Inzidentalome 4. Falsch negative Feinnadelpunktionsergebnisse finden sich in 10 bis 20% der Fälle. a) Abb.14 Follikuläres Schilddrüsenkarzinom. a: 78-jähriger Patient mit Lungenfiliae. Sonographisch unscharf begrenzte echoarme inhomogene Tumorformation (Kreuze) mit Mikroverkalkungen. (Pfeil). b: Tu in den echoarmen Bezirken ausgeprägt vaskularisiert mit irregulärer Durchblutung, Tumorgefäßen (korkenzieherartig), eine Randvaskularisation ist nicht darstellbar. Tumorversorgendes Gefäß abgrenzbar (Pfeile). Feinnadelaspirationszytologie: follikuläres Schilddrüsenkarzinom. b)

18 18 a) Abb.15 Benigner Knoten a: Querschnitt rechter Schilddrüsenlappen. Echogleicher kleiner Schilddrüsenknoten (Durchmesser 5,6 x4 x3 mm). Echoarmer Randsaum. Solitärer Knoten. b: Farbdopplersonographisch (Power- Doppler) Randgefäß (Benignitätszeichen) darstellbar. Bei TSH basal im unteren Normbereich autonomer Bezirk hochwahrscheinlich. Szintigraphie nicht sinnvoll. Verlaufskontrolle (TSH basal und Sonographie in einem halben Jahr). b) Entzündliche Erkrankungen Thyreoiditis: Entzündung einer zuvor normalen Schilddrüse Strumitis: Entzündung einer vorbestehenden Struma Einteilung der Thyreoiditis/ Strumitis (Klassifikation der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie) Akute Thyreoiditis Eitrige Thyreoditis Nicht eitrige Thyreoditis (z.b. radiogen) Akute/subakute nicht eitrige Thyreoiditis de Quervain Chronische Thyreoiditis Autoimmune Thyreoiditis Hypertrophisch lymphozytäre Thyreoiditis (Typ Hashimoto) Atrophisch, lymphozytäre Thyreoiditis Postpartum-Thyreoiditis Silent-Thyreoiditis Invasiv sklerosierende Thyreoiditis Spezifische Entzündungen (Tbc, Sarkoidose, Lues)

19 Akute Thyreoiditis Seltene Erkrankung Ätiologie: Bakteriell, hämatogen bei Sepsis Klinik: Schmerzhafte Schwellung, Hautrötung, Lymphknotenschwellung Sonographie: Inhomogenes Strukturmuster mit echoarmen und echofreien Arealen, die Einschmelzungen entsprechen, unscharfe Organgrenzen. Darstellbare Lymphknoten. DD: Andere Thyreoiditisformen, insbesondere die subakute Thyreoiditis de Quervain sind ebenso abzugrenzen wie ein maligner einschmelzendertumor. Weiterführende Diagnostik: Feinnadelpunktion zur mikrobiologischen Untersuchung Akute subakute nicht eitrige Thyreoiditis de Quervain Ätiologie: Wahrscheinlich virale Genese mit immunologischer Reaktion. Klinik: Allgemeine Krankheitssymptome, Fieber, lokaler Schmerz. Labor: Entzündungszeichen. Schilddrüsenhormone manchmal in der initialen Phase erhöht. Sonographie: Normal große oder gering vergrößerte Schilddrüse. Inhomogene Struktur. Echoarme bis echofreie unscharf begrenzte Areale entsprechen den Entzündungsherden, die sich typischerweise im Krankheitsverlauf in Morphologie und Verteilung ändern. Farbdopplersonographisch wenig, besonders in den echoarmen Arealen reduzierte oder fehlende Durchblutung. PSV: normal (Abb. 16). DD: Echoarme diffuse Schilddrüsenerkrankungen (Morbus Basedow, chronische Thyreoiditis, Silent Thyreoiditis, postpartale Thyreoiditis, diffuse Autonomien). Regressive echoarme Veränderungen (Einblutung, Zystenbildung) und akute eitrige Thyreoiditis, selten Malignom. Weiterführende Diagnostik: In unklaren Fällen ergänzend sonographisch gezielte Feinnadelpunktion mit Nachweis von Riesenzellen und Histiozyten. Eine Szintigraphie ist meist entbehrlich und nur bei nicht ganz typischer Klinik gelegentlich hilfreich (fehlende Aktivitätsspeicherung). Abb.16 Thyreoiditis de Quervain. 40-jährige Patientin. Seit 3 Wochen Halsschmerzen, Fieber, erhöhte BSG. Sonographisch in beiden Schilddrüsenlappen unscharf begrenzte echoarme bis echofreie Areale abgrenzbar (Pfeile) Chronisch lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto Mit einer Prävalenz von > 5% eine häufige Erkrankung; die häufigste Thyreoiditisform und die häufigste Ursache der Hypothyreose im Erwachsenenalter. Bei ausreichender Jodversorgung häufigste Ursache der Struma im Kindesalter. Das Anfangsstadium (klassische Hashimoto-Thyreoiditis) mit vergrößerter Schilddrüse wird selten diagnostiziert. In der Regel Diagnosestellung im Stadium der Atrophie bei Klärung einer Hypothyreose.

20 20 Ätiologie: Autoimmune Reaktion Klinik: Primär, meist klinisch nicht manifeste kurzfristige Hyperthyreose. Typisch ist der schleichende Verlauf mit Entwicklung einer Hypothyreose. Häufig Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen: Primär biliäre Zirrhose, chronische Polyarthritis, Vitiligo, Diabetes mellitus Typ 1, Morbus Addison (Schmidt-Syndrom). Sonographischer Befund: Meist eine nicht dolente verkleinerte, selten eine normal große oder gar vergrößerte Schilddrüse mit inhomogener Echoarmut. Farbdopplersonographisch anfangs vermehrte, dann in der atrophischen Form verminderte bis fehlende Vaskularisation. PSV normal (Abb. 17.) DD: Bei Schilddrüsenvergrößerung Morbus Basedow: Differenzierung durch vaskuläres Inferno (FDS) (Tab.4). Bei atrophischer Form: Zustand nach Schilddrüsenresektion. Weiterführende Diagnostik: Erhöhtes basales TSH richtungsweisend. TPO-Antikörper( negative Antikörper schließen die Diagnose nicht aus), Ggfäre Feinnadelpunktion (Lymphozytäre Infiltration) und Szintigraphie (fleckiges Speichermuster und niedrige Nukleoidaufnahme) sind in der Regel zur Diagnosestellung entbehrlich. Tabelle 4. Differenzialdiagnose: Autoimmunthyreoiditis Morbus Basedow (modifiziert nach Feldkamp u. Scherbaum) Autoimmunthyreoiditis Morbus Basedow Sonographie Volumen Normal / reduziert / selten Normal / vergrößert vergrößert Strukturmuster Echoarm Echoarm Farbdoppler Duplex (peak-systolic velocity: PSV) Normale / reduzierte / selten vermehrte Vaskularisation Normal bis leicht erhöht Stark vermehrte Vaskularisation Stark erhöht Antikörper TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) Thyreoidale Peroxydase Antikörper (anti TPO=MAK) Thyreoglogulin-Antikörper (TG-AK) Negativ Positiv Positiv Positiv (Positiv) (Positiv) Hyperthyreose Endokrine Orbitopathie Selten, passager Extrem selten Ja Häufig

21 21 Abb.17 Chronisch lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto. TSH basal erhöht. Periphere Schilddrüsenwerte noch im Normbereich. Sonographisch bds. kleine (1 x1 x1 cm) echoarme etwas inhomogene Schilddrüsenlappen (Vergleich M. sternocleidomastoideus). Keine weiterführende Diagnostik notwendig. Vorsichtige Hormonsubstitution Post-partum-Thyreoiditis Vermutlich Sonderform der Autoimmunthyreoiditis Hashimoto mit einer Inzidenz von ca. 5 % aller Schwangeren Ätiologie: Autoimmune Reaktion Klinik: Passagere Hyperthyreose postpartal (1 3 Monate), gefolgt von leichter Hypothyreose (4 10 Monate), danach wieder Euthyreose. Sonographie: Diffuse Echoarmut ohne lokale Dolenz. Farbdopplersonographisch keine (oder nur geringe) Mehrdurchblutung. PSV normal. DD: Morbus Basedow (vaskuläres Inferno in der FDS. PSV erhöht) Strahlenthyreoiditis Auftreten nach zervikaler Bestrahlung (Lymphome, zervikale Tumore, nach Strahenbelastung (z.b. Tschernobyl), nach Radiojod-Therapie Klinik: Größenzunahme der Schilddrüse, im weiteren Verlauf Atrophie des Organs mit Hypothyreose Sonographie: Initial homogene und echoarme Vergrößerung der Schilddrüse, dann echogene, seltener echoarme Atrophie des Organs. Cave: Nachweis von Knoten! DD: Schilddrüsenkarzinom (bei fokalen Veränderungen). Weiterführende Diagnostik: Schilddrüsenhormonwerte, ggf. Feinnadelpunktion von Knoten wegen des erhöhten Karzinomrisikos Invasiv- sklerosierende Thyreoiditis (Riedel-Struma): Sehr selten Klinik: Nicht schmerzhafte harte Schwellung der Schilddrüse. Ätiologie: unbekannt Sonographie: Nur kasuistisch: homogenes echoarmes Strukturmuster, vergrößertes, unscharf begrenztes Organ.

22 Schilddrüsenfunktionsstörungen Laborchemische Schilddrüsendiagnostik Diskordantes TSH und ft4 Bei der Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen kann eine Hyperthyreose eindeutig an einem komplett supprimierten TSH basal erkannt werden. Umgekehrt spricht ein stark erhöhtes TSH basal für eine Hypothyreose. Ist das ft4 im ersten Fall erhöht und im zweiten Fall erniedrigt, gibt es an der Diagnose keinen Zweifel. Schwieriger wird es, wenn das ft4 sich diskordant verhält: erniedrigtes TSH mit normalem oder sogar leicht erniedrigtem ft4 und erhöhtes TSH mit normalem oder leicht erhöhtem ft4. Die möglichen Ursachen und die Interpretation dieser Konstellationen an dieser Stelle kurz erläutert werden. 1. Latente/subklinische Hyper und Hypothyreose Ist das TSH supprimiert und das ft4 noch im Normbereich spricht man von latenter Hyperthyreose. Entsprechend ist bei erhöhtem TSH und normalem ft4 von einer latenten Hypothyreose auszugehen. In dieser Phase ist das TSH der stabile und diagnostisch wegweisende Parameter. Zu bedenken ist die relative Trägheit des Regelkreises bei akuten Stoffwechselveränderungen: Ein erhöhtes ft4 mit noch normalem TSH kann als frühe Phase einer Hyperthyreose gedeutet werden, das TSH fällt erst im Verlauf ab. Umgekehrt ist nach Therapie-Einleitung das TSH unter Umständen noch Wochen supprimiert, in dieser Phase ist das ft4 der Kennwert zum Therapie-Monitoring (vgl. Abb. 18). 2. Sekundäre bzw. zentrale Hyper und Hypothyreose Der äusserst seltene Fall eines Hypophysentumors mit TSH-Produktion (etwa 200 Fälle weltweit!) hätte diekombination eines hohen TSH und hohen ft4-werts zur Folge. Diagnostisch wäre hier noch die Abklärung der übrigen Achsen sinnvoll. Die Bestimmung der sog. Alpha-Subunit kann hier hilfreich sein. Niedriges TSH und niedriges ft4 findetsich bei einer hypophysären Insuffizienz. Fehlende Stimulierbarkeit im TRH-Test beweist die sekundäre Hypothyreose. 3. Schilddrüsenhormonresistenz Ebenfalls sehr seltenes Krankheitsbild (Mutation im TRß-Gen). Kennzeichnend ist ein relativ rasches Strumawachstum bei Kindern. Klinisch besteht ein Mischbild aus Hyper und Hypothyreose (unterschiedliche Verteilung von TRß und TRα-Rez. in den Organen). Das TSH ist oft erhöht und lässt sich durch Thyroxingabe nicht erniedrigen, oder es findet sich ein normales TSH mit hohem ft4. 4. Amiodaron 200 mg Amiodaron enthalten 75 mg Jod. Amiodaron kann sowohl eine Hyperthyreose, als auch eine Hypothyreose bedingen. Die laborchemische Diagnose kann schwierig sein. Unabdingbar ist ein Ausgangslabor (TSH, ft4 und T3) vor Therapiebeginn (falls nicht sowieso Kontraindikationen bestehen, z. Bsp. Autonomie).

23 23 Es gibt zwei Formen der Hyperthyreose: Typ I entsteht durch Triggerung einer Autonomie durch die Jodbelastung, Typ II ist autoimmun vermittelt. Amiodaron selbst führt zur Konversionshemmung von T4 zu T3, weiterhin kommt es zunächst zu einem leichten Anstieg von TSH, dann zu einem Abfall (unabhängig von dem Auftreten einer Hyperthyreose). Damit kann die Konstellation eines erniedrigten TSH und eines erhöhten ft4 eine Hyperthyreose vortäuschen. Nur der plötzliche T3-Anstieg ist für die Hyperthyreose beweisend. 4. Medikamente Cortison (> 25 mg), Dopamin und Sandostatin (> 100µg) hemmen die TSH- Sekretion. Auch Heroin und Methadon können durch Sekretionshemmung zu einem niedrigen TSH-Spiegel führen. Propranolol hemmt auch beim Gesunden die Konversion von T4 zu T3. Da T3 der entscheidende Stimulus für die Rückkopplung an die Hypophyse ist, können hier hochnormale TSH-Werte gemessen werden. Weitere Konversionshemmer sind: Rosmarin, Löwenzahn, Ketoacidose und Hunger. Furosemid, Phenytoin, Carbamazepin und ASS führen zu einer kompet. Hemmung der Eiweißbindung von ft4. Je nach Laborkit kann es zu einer leichten Erhöhung von ft4 kommen (nicht Hyperthyreose-bedingt). Auch Heparine führen in vitro durch eine Freisetzung von freien Fettsäuren zu solch einer komp. Hemmung und damit zu einer möglichen, leichten Erhöhung von ft4. 5. NTI ( non-thyroidal-illness ) Die sog. NTI führt in Stress-Situationen (OP, Intensivmedizin) zu Verschiebungen im SD-Labor. Das TSH ist hier häufig erniedrigt (0,3-0,02 mu/l), dies darf nicht mit einer hyperthyreoten Stoffwechsellage verwechselt werden. Interessanterweise wurde bei Patienten, die im Rahmen der NTI unter intensivmedizinischer Behandlung ein erniedrigtes Gesamt-T4 aufwiesen, die höchste Mortalität festgestellt (siehe Abb. 19).

24 24 Abb. 18: TSH und ft4-verlauf unter Therapie (nach Spencer CA, Thyroid 2003, volume13) Abb. 19: TSH und ft4-verlauf bei NTI (nach Sp

25 Hyperthyreose Schilddrüsenfunktionsstörungen werden in Hyper- und Hypothyreose unterteilt Nach eingehender Anamnese und klinischer Untersuchung wird als erster und wesentlicher Schritt in der Funktionsdiagnostik der Schilddrüse der basale TSH-Wert bestimmt. Liegt dieser im Normbereich kann eine Schilddrüsenüberfunktion und eine Schilddrüsenunterfunktion ausgeschlossen werden. Bei pathologischen Ergebnissen muß eine erweiterte Nachweisdiagnostik erfolgen. Bei erhöhtem TSH-Wert wird eine Untersuchung des freien Serum-Thyroxin-Wertes (ft4) und bei supprimiertem TSH-Wert zusätzlich der Trijodthyronin-Wert (T3) veranlasst. Zur weiteren Differenzialdiagnostik wird eine Schilddrüsensonographie, wenn möglich farbcodiert durchgeführt. Bleiben differenzialdiagnostische Unklarheiten bestehen, kann, insbesondere bei diffusen Veränderungen der Schilddrüse, die Bestimmung der entsprechenden Autoantikörper notwendig werden. In einzelnen Fällen (V.a. Thyreoiditis) hilft auch die zytologische Beurteilung einer sonographisch gesteuerten Aspirationspunktion weiter. Der sichere Nachweis einer Schilddrüsenautonomie kann nur szintigraphisch erfolgen.

26 26 Rationelle Schilddrüsenfunktionsdiagnostik: Schilddrüsenantikörper

27 27 Tg-Antikörper <100 negativ <115 positiv (weist auf HashimotonThyreoiditis hin besonders dann,wenn TPO-AK nicht nachweisbar ist. Kann auch bei Morbus Basedow erhöht sein. Hyperthyreose Definition: Erhöhung der Schilddrüsenhormonwerte durch übermäßige Synthese oder Sekretion (Tab.1). Exogene Zufuhr von Schilddrüsenhormonen. Klassifikation der Hyperthyreose Immunhyperthyreose Typ Basedow Autonomes Adenom (uni- oder multifokal) Dissiminierte Autonomie Hyperthyreosis facticia Thyreoiditis de Quervain Immunthyreoiditis Postpartale Thyreoiditis Silent Thyreoiditis Klinik: Gewichtsabnahme, Unruhe, Schlaflosigkeit, Haarausfall, Muskelschwäche, Tachykardie, Diarrhoe. Sonographie: Beschreibung bei den entsprechenden Krankheitsbildern Klinischer Befund und Sonographie sind wegweisend in der Differenzialdiagnostik (Tab.5). Weiterführende Diagnostik: Fakultativ Schilddrüsenantikörper, Farbdopplersonographie und Szintigraphie. Therapie: Thyreostatika, Operation, Radiojodtherapie oder Alkoholinstillationstherapie. Die Differenzialindikation für das anzuwendende Verfahren richtet sich nach dem Krankheitsbild. Der Regelkreis der Schilddrüse Tabelle 1. Schilddrüsenerkrankungen mit erhöhten Schilddrüsenhormonspiegeln - Farbdopplerbefunde

28 28 Tabelle 5. Schilddrüsenerkrankungen mit erhöhten Schilddrüsenhormonspiegeln - Farbdopplerbefunde Gesteigerte Bildung von Schilddrüsenhormonen Farbdopplerbefunde Peak Systolic Velocity (PSV) Morbus Basedow Vaskuläres Inferno Uni- oder multifokale Autonomie Knoten mit verstärkter Rand und Binnenvaskularisation (Rand) Disseminierte Autonomie Diffus vermehrte Vaskularisation Medikamententoxisch: Amiodaron Typ I Fokal oder diffus gesteigerte Vaskularisation ( ) Gesteigerte Freisetzung von Schilddrüsenhormonen Farbdopplerbefunde PSV Subakute Thyreoiditis de Quervain Fokal (oder diffus) reduzierte Vaskularisation Normal Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Post-partum-Thyreoiditis Diffus reduzierte oder normale, selten leicht vermehrte Vaskularisation Diffus reduzierte oder normale Vaskularisation Normal Normal Hyperthyreosis factitia Diffus reduzierte Vaskularisation Normal Medikamententoxisch: Amiodaron Typ II Diffus reduzierte Vaskularisation Normal

29 29 Kurze Einführung in die farbkodierte Schilddrüsensonographie Indikation zur Schilddrüsensonographie sind der Nachweis bzw. Ausschluss von Schilddrüsenerkrankungen und - seit der Einführung der farbcodierten Sonographie - auch die Differenzierung von Schilddrüsenfunktionsstörungen. Technische Voraussetzung für eine qualifizierte B-Bild-Sonographie sind Transducer mit 7 bis 12 MHz. Neuentwicklungen von Schallsonden mit hoher Auflösung und neue Untersuchungsmodalitäten wie Harmonic Imaging haben zu einer weiteren Verbesserung des Orts- und Kontrastauflösungsvermögens geführt. Die Morphologie der Schilddrüse kann in nahezu millimetergroße Bereiche aufgelöst werden. Durch real-time Beobachtung der Schilddrüse (Pulsatilität, Kompressibilität, Schluckverschieblichkeit) kann in vielen Fällen schon B-Bild-sonographisch neben der Morphologie auch die Funktion mitbeurteilt werden. Indirekte Rückschlüsse auf eine gestörte Organfunktion lässt z.b. die Darstellung eines echoarmen Schilddrüsenrestes bei fortgeschrittener Hashimoto- oder Strahlenthyreoiditis zu. Plummer stellte schon 1928 die Beziehung zwischen Funktion und Durchblutung der Schilddrüse her. Die Mehrdurchblutung der Schilddrüse bei Morbus Basedow, die sich klinisch mit tastbarem und auskultierbarem Schwirren äußert, kann seit Einführung der Farbdopplersonographie sichtbar gemacht werden beschrieb Ralls das vaskuläre Inferno bei 16 Patienten mit Morbus Basedow. Mehrere Autoren fanden bei einem Teil der Morbus Basedow Patienten auch noch bei Erreichen der Euthyreose, teils sogar bei Hypothyreose eine ausgeprägte Hypervaskularisation. Es wurde daraufhin eine Korrelation von Durchblutung und Aktivität des Immunstatus postuliert. Bei fokalen Veränderungen ist eine vermehrte Durchblutung nicht nur bei autonomen Adenomen, sondern auch bei anderen benignen und bei malignen Schilddrüsentumoren darzustellen. Die Sensitivität (Durchblutungsnachweis) der Farbdopplersonographie ist durch verbesserte Gerätetechnik in den letzten Jahren deutlich angestiegen - die Spezifität (Unterscheidung zwischen benigne/maligne, hormonaktive/-inaktive Knoten) ist jedoch nicht ausreichend. Die Darstellung der Durchblutung stellt in vielen Fällen zusammen mit klinischen Informationen (insbesondere TSH basal) ein Bindeglied zwischen der Morphologie und der Funktion der Schilddrüse dar. Technische Voraussetzungen für eine qualifizierte Farbdopplersonographie sind Geräte mit hoher räumlicher und zeitlicher Auflösung, guter Bewegungsdifferenzierung, gleichförmigem Bildaufbau, computerunterstützter Bedienung und standardisierter und dadurch reproduzierbarer Geräteeinstellung. Mit der Farbdopplersonographie können jedoch nur semiquantitative Informationen gewonnen werden. Jeder Untersucher muss deshalb seine Normalbefunde mit seinem Gerät kennen: