Lizenz - Partner Fragebogen (Alle Angaben werden vertraulich behandelt)

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1 Lizenz - Partner Fragebogen (Alle Angaben werden vertraulich behandelt) Wir freuen uns sehr, dass Sie sich für eine Wiesenlust - Lizenzpartnerschaft interessieren. Um uns ein besseres Bild über Sie machen zu können, füllen Sie bitte den nachfolgenden Fragebogen aus. Ihr Standortwunsch : 1. Persönliche Daten (Einzel-Personen / Personengesellschaften) Einzel Personen Name, Vorname Geschlecht M W Titel Geburtsort Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand Anzahl Kinder Alter der Kinder Straße, Nr. Plz, Ort Tel/Fax Mobil Mailadresse Wiesenlust (2013) 1

2 Firmen Name des Unternehmens Betriebsform Geschäftsführer Gründungsdatum Hauptgeschäftsfeld Firmeneintragung Handelsregisternummer Straße, Nr. Plz, Ort Tel/Fax Mobil Mailadresse 2. Fragen an Franchise-Partner 2.1 Für Einzelpersonen Haben Sie Verwandte oder Angehörige, die bereits in einem Wiesenlust - Betrieb in irgendeiner Form tätig sind oder waren? Werden noch weitere Personen in irgendeiner Form eine Partnerschaft mit Ihnen eingehen, um den Wiesenlust - Betrieb zu betreiben? Falls mit Ja geantwortet wurde, ist es notwendig, dass der Partner auch einen Fragebogen ausfüllt. Leiden Sie an irgendwelchen Krankheiten? Wiesenlust (2013) 2

3 Gibt es rechtliche Hindernisse für eine mögliche Selbstständigkeit? Liegt dem Fragebogen ein polizeiliches Führungszeugnis und eine Schufa Auskunft bei? (wenn nein, bitte näher erklären) Waren Sie schon mal selbstständig? (wenn ja, womit und wann?) Aus welchem Grund sind sie nicht mehr selbstständig? Waren Sie schon mal in ein Insolvenzverfahren verwickelt? Ja Nein Mit wie viel Arbeitsstunden rechnen pro Woche Sie, um den Wiesenlust - Betrieb zu führen? Begründung: An welchem Standort würden Sie gerne ein Lizenz - Objekt übernehmen? (Stadt, Land, Region) auch Mehrfachnennungen möglich Wiesenlust (2013) 3

4 2.2 Für Firmen Hat Ihre oder Firmengruppe geschäftliche Beziehungen zum Unternehmen Wiesenlust (wenn ja, welcher Art) Haben Sie Mitarbeiter, die auch bei Wiesenlust - Betrieben beschäftigt sind oder waren? Hatten Sie als Geschäftsführer oder Ihre schon mal ein Konkurs- oder Insolvenzverfahren? (wenn ja, mit welcher, wann und wo) Würden Sie eine persönliche Bürgschaft übernehmen? (wenn nein, warum nicht?) Werden Sie persönlich den operativen Ablauf in Ihrem Wiesenlust - Betrieb überwachen? (wenn nein, wer?) Wiesenlust (2013) 4

5 3. Berufliche Vorbildung Auszufüllen von Einzelpersonen und Firmen! Schulausbildung (Qualifikation, Ort, Jahr) Ausbildung/Studium (Qualifikation, Ort, Jahr) Sonstige Qualifikation (Praktika, Seminare, Lehrgänge, etc.) Berufliche Tätigkeiten derzeitige Beschäftigung Branche Adresse Aufgabenbereich direkter Vorgesetzter frühere Tätigkeiten Branche Adresse Aufgabenbereich direkter Vorgesetzter Tätigkeit von bis Branche Adresse Aufgabenbereich Direkter Vorgesetzter Tätigkeit von bis Branche Adresse Aufgabenbereich Direkter Vorgesetzter Tätigkeit von bis Wiesenlust (2013) 5

6 4. Selbstauskunft Auszufüllen von Einzelpersonen und Bürge bei Firmen! Name (Name, Vorname in Großschrift) Aktuelle Jahreseinkünfte / Vermögen: Gehalt Provision/Bonus Einkünfte aus Immobilien Sonstige Einkünfte Bargeld und Bankguthaben Wertpapiere Forderungen/Schuldscheine Sonstige Forderungen Grundbesitz Grundschuld/Hypothekenforderungen Sonstiger persönlicher Besitz Andere Aktiva Gesamtvermögen _ Verbindlichkeiten: Als Bürge oder Mitunterzeichner aus Miet-, Pacht- oder anderen Verträgen Bankkredite Steuernachzahlung Rechtsansprüche Sonstige Verbindlichkeiten Schuldverpflichtungen Offene Rechnungen Einkommenssteuerschuld Andere Verbindlichkeiten aus Steuern und Zinsen Schulden, die durch Pfandrechte oder Sicherungsübereignung gesichert sind Sonstige Belastungen Gesamtverbindlichkeiten Daraus resultierendes Gesamtvermögen _ Wiesenlust (2013) 6

7 Sonstige Risiken für Ihr Vermögen Bitte informieren Sie uns, wenn einer der nachstehenden Risiken für Ihr Vermögen besteht. Rechtsstreitigkeiten mit erheblichen finanziellen Risiken: ja nein Ein Scheidungsprozess steht bevor oder läuft zurzeit und eine Gütertrennung ist nicht vereinbart worden: ja nein Gegen mich läuft ein Unterhaltsprozess ja nein Ich bin in Verpflichtungen eingegangen, die mich zukünftig In besonderem Maße belasten werden: ja nein Unterschriften und Ermächtigungen Bestätigung der Richtigkeit und Vollständigkeit Ich/Wir versichern, dass alle in diesem Fragebogen gemachten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß ( nach bestem Wissen und Gewissen ) angegeben worden sind und für das Unternehmen Wiesenlust als wesentliche Grundlage für die Entscheidung über die Einräumung einer Wiesenlust - Lizenz dienen. Mir/Uns ist bewusst, dass falsche oder unwahr gemachte Angaben evtl. zum sofortigen Verlust der Rechte auf eine Wiesenlust - Lizenz und alle damit verbundenen Rechte führen kann. Name (Name, Vorname in Großschrift) Unterschrift Ort, Datum Wiesenlust (2013) 7

8 Ermächtigung zur Einholung von Auskünften Hiermit ermächtige ich, geboren am Name, Vorname Geburtsdatum Wohnhaft unter Adresse Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort Das Unternehmen Wiesenlust Auskünfte über meine allgemeinen und wirtschaftlichen Verhältnisse bei der SCHUFA einzuholen. Meine Bankverbindung lautet wie folgt: Geldinstitut: in Bank oder Sparkasse Sitz des Geldinstituts Bankleitzahl: Kontonummer: Ort, Datum, Unterschrift: Wiesenlust (2013) 8

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