Traurigkeit und Trauer

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1 Dr. Götz Fabry Vorlesung Medizinische Psychologie : Emotionen Trauer Wie bei der Angst lassen sich auch bei der Trauer viele Bezügen herstellen, die weit über den Bereich der Medizin und Psychologie hinausreichen. Die ihr eng verwandte Melancholie oder Schwermut ist ein Motiv, das zu allen Zeiten die Menschen beschäftigt hat, wie zahllose Beispiele aus der Philosophie, Literatur und Bildenden Kunst belegen könne. Exemplarisch sei hier auf eine der bekanntesten bildlichen Darstellungen, Albrecht Dürers Allegorie Melencolia I verwiesen (Folie 1), in der zahlreiche Symbole und Attribute der Melancholie abgebildet sind, z.b. die facies nigra, das düstere Gesicht des Melancholikers, das typischerweise in der geneigten Kopfhaltung mit der abstützenden Hand dargestellt wird. Folie 1 Für die medizinpsychologische Perspektive auf die Trauer ist es zunächst wichtig, Traurigkeit als die eigentlichen Emotion auf der einen, von Trauer, als einer komplexen, multidimensionalen Reaktion aufder anderen Seite abzugrenzen (Folie 2). Wie diese Abgrenzung verdeutlicht, geht Trauer nicht ausschließlich mit Traurigkeit sondern mit einer Fülle verschiedener, auf den ersten Blick auch widersprüchlicher Gefühle einher, die diesen Zustand für die Betroffenen unter Umständen schwer aushaltbar machen. Folie 2 Traurigkeit und Trauer Traurigkeit Emotion des Verlustes (partiell, vorübergehend, vollkommen) von wichtigen Personen aber auch persönlichen Zielen und Werten universeller mimischer Gesichtsausdruck Trauer Komplexes kognitives, emotionales, psychophysiologisches und verhaltensbezogenes Reaktionsmuster auf Verluste Emotionale Vielfalt: Traurigkeit, Wut, Zorn, Verzweiflung, Schuldgefühle, etc. Die Frage nach der Funktion der Emotionen, ihrem evolutionsbiologischen Sinn, stellt sich auch bei der Traurigkeit (Folie 3). Am besten versteht man diese Funktion wenn man sich vor Augen führt, welche Bedeutung zwischenmenschlichen Bindungen haben. Man geht davon aus, dass das Bedürfnis nach Bindung ein eigenständiges menschliches Motiv ist, d.h. dass es ein dem Menschen innewoh- Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 1 / 9

2 nendes Streben nach engen emotionalen Beziehungen gibt. Aus Sicht der Evolutionsbiologie ist eine solche Annahme vor allem im Hinblick auf die Schutzbedürftigkeit des Säuglings unmittelbar einleuchtend aber auch vor dem Hintergrund der für ein Überleben als Einzelwesen relativ dürftigen biologischen Ausstattung des Menschen. Insofern ist es nicht verwunderlich, dass wir über ein Motivationssystem verfügen, das Bindungen belohnt, bzw. die Auflösung von Bindungen mit negativen Emotionen bewehrt. Es liegt nahe, dass die individuelle Trauerreaktion durch den Verlauf und die Erfahrungen, die im Laufe der Lebensgeschichte mit Bindungen gemacht wurden, beeinflusst wird. Daher ist ein kurzer Verweis auf die Bindungsforschung notwendig. Der Psychiater und Psychoanalytiker John Bowlby formulierte in den 60er Jahren erstmals seine bis heute einflussreiche Bindungstheorie. Demnach entwickelt das Kleinkind aus der Interaktion mit seinen frühen Bezugspersonen ein sogenanntes inneres Arbeitsmodell von Bindungen. Dieses Arbeitsmodell integriert die verschiedenen einzelnen Bindungserfahrungen zu einem Gesamtbild, aus dem wiederum Erwartungen und Emotionen für das eigene Bindungsverhalten generiert werden. Die frühen Bindungserfahrungen haben entscheidenden Einfluss auf das Bindungsverhalten im weiteren Verlauf des Lebens. Sie beeinflussen nicht nur die Art und Weise der Beziehungsgestaltung (Gefühl des Vertrauens, der Sicherheit etc.) sondern auch, wie eine Person mit Verlusten umgeht. Die Bindungstheorie wird ausführlicher Gegenstand der Vorlesung im kommenden Semester sein. Folie 3 Grundemotionen (Plutchik 1962) Reiz/Ereignis Kognition Gefühl Verhalten Wirkung Bedrohung Gefahr Furcht, Schreck Flucht Hindernis Feind Ärger, Wut Beißen, Schlagen möglicher Partner Verlust einer nahen Person Gruppenmitglied scheußlicher Gegenstand neue Umwelt neuer Gegenstand Besitz Freude Werbung und Paarung Isolierung Freund Traurigkeit, Kummer Aufnahme, Vertrauen Hilferuf Herausputzen, Teilen Gift Ekel Erbrechen, Wegstoßen Was ist hier los? Schutz Zerstören Reproduktion Reintegration Anschluß Zurückweisen Erwartung Untersuchen Exploration Was ist das? Überraschung Anhalten Orientierung Die Traurigkeit hat aber nicht Funktionen, die sich im Kontakt mit anderen zeigen. So gehen mit der Traurigkeit eine Reihe von kognitiven und psychophysiologischen Veränderungen einher, die das betroffene Individuum in die Lage versetzen, mit der durch den Verlust veränderten Situation zurecht zu kommen, die ja eine Reihe von Anpassungsleistungen erfordert. Folie 4 zeigt beispielsweise die Ergebnisse eines Experiments, bei dem es um die Induktion von falschen Erinnerungen geht. Folie 4 Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 2 / 9

3 Die Versuchspersonen bekommen dabei verschiedene Wortlisten gezeigt, deren Wörter sich jeweils auf einen bestimmten Begriff beziehen, der aber selbst nicht in der Liste auftaucht (z.b. Kissen, Bett, Ruhe, Wecker, Müdigkeit [Schlaf]). Im Anschluss werden sie gebeten, alle Wörter zu nennen, an die sie sich erinnern. Interessanterweise erinnern sich die meisten Personen dabei auch an das versteckte Wort, obwohl es ihnen gar nicht gezeigt wurde. In dem auf Folie 4 gezeigte Experiment hat man den Zusammenhang von positiver bzw. negativer (trauriger) Stimmung und der Anfälligkeit für solche falschen Erinnerungen getestet. Die Versuchspersonen wurden dazu mittels einer Musik (entweder Mozarts Eine kleine Nachtmusik oder Mahlers Adagietto aus der 5. Sinfonie) in die entsprechende Stimmung versetzt und bekamen dann die Listen gezeigt. Dabei ergab sich, dass die Personen mit trauriger Stimmung weniger anfällig für falsche Erinnerungen waren, als diejenigen, die in eine positive Stimmung versetzt worden waren bzw. als diejenigen in der Kontrollgruppe. Wie in anderen derartigen Experimenten bestätigt werden konnte bewirkt die Traurigkeit also offensichtlich eine genauere Informationsverarbeitung. Angesichts der notwendigen Analyse, Neubewertung und Anpassung ist eine solche Informationsverarbeitung durchaus sinnvoll. Auf Folie 5 sind weitere Veränderungen aufgeführt, die ebenfalls im Dienste dieses Anpassungsprozesses stehen und die insgesamt den Sinn der Traurigkeit verdeutlichen. Folie 5 Der Sinn der Traurigkeit Intraindividuell: Aufmerksamkeit wird nach Innen gerichtet Abschiednehmen und Akzeptanz wird erleichtert Physiologische Aktivierung wird reduziert Kognitive und emotionale Reorganisation wird ermöglicht genauere Informationsverarbeitung zeitaufwendigere analytische Strategien weniger automatisierte und stereotypisierte Entscheidungen realistischere Leistungsbewertung Interindividuell: Mitleid, Zuwendung, Trost von anderen Bonanno et al Traurigkeit kann also als die Emotion verstanden werden, die Verluste begleitet. Der Verlust muss dabei jedoch nicht unbedingt eine nahestehende Person betreffen, sondern er kann sich auch auf ideelle Werte (z.b. Lebensziele), den sozialen Rang (z.b. bei Arbeitslosigkeit), Körperteile, Körperfunktionen und sonstigen Besitz beziehen. Diese unvollständige Aufzählung macht deutlich, dass sich im Bereich der Medizin zahlreiche Verlust-Situationen ergeben können, die vielleicht auf den ersten Blick gar nicht als solche imponieren. Die daraus resultierende Trauerreaktion bleibt dann unverstanden und kann nicht angemessen wahrgenommen werden (Folie 6). Folie 6 Verluste von engen Bezugspersonen: Eltern, Geschwistern, Kindern, Partnern, Freunden (auch vorweggenommen) des eigenen Lebens (als Sterbensgewissheit) von Körperteilen (z.b. durch Amputation): Verlust der körperlichen Integrität, der Attraktivität, der gewohnten Funktion von sensorischen Funktionen (z.b. Blindheit, Taubheit): Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit von kognitiven Funktionen (z.b. Demenz) von beruflichen Idealen (z.b. während der ärztlichen Tätigkeit) von Privatleben (z.b. durch zu hohe berufliche Belastung)... Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 3 / 9

4 Wie oben bereits angedeutet wurde, ist Trauer eine vielgestaltige Reaktion, die verschiedene Ebenen des Organismus umfasst, wobei die Abgrenzung zu pathologischen Prozessen mitunter nicht ganz leicht ist. Vieles, was man vielleicht intuitiv als ein Zeichen pathologischer Trauer betrachten würde, ist auch für einen normalen Trauerprozess durchaus nicht ungewöhnlich (z.b. Pseudo-Halluzinationen, Derealisationserleben) (Folie 7). Folie 7 Trauer kognitive Störungen: - Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit, Eingenommensein - Identitätsstörungen - Zukunftslosigkeit - Suche nach Sinn emotionale Störungen: - Unbehagen: Ärger, Gereiztheit, Feindseligkeit, Traurigkeit, Angst, - Schuld, Gram, - Sehnsucht - Einsamkeit (sozial, emotional) Gesundheitsprobleme: - Atem-, Herz-, Verdauungsbeschwerden, Appetitlosigkeit, Unruhe, Schlaflosigkeit - Störungen der Immunfunktion - erhöhte Mortalität soziale Störungen: - Rückzug, Isolation - negative Gefühlsinduktion - Rollenkonflikte - Probleme mit neuen Beziehungen Dass Trauer auch mit einer Reihe von gesundheitsrelevanten Folgen einhergeht, wurde in der einführenden Vorlesung bereits angesprochen (Folie 8). Folie 8 Folgen der Trauer Kummer-Effekt : erhöhtes Krankheitsrisiko für Verwitwete über 10 Jahre nach dem Verlust Mortalität für Verwitwete 2 Jahre lang deutlich erhöht 20-30% der Verwitweten über das erste Jahr hinaus psychisch oder psychiatrisch auffällig Hinterbliebene konsumieren im Durchschnitt signifikant mehr Alkohol, Tranquilizer, Hypnotika und Nikotin als zuvor. Von daher ist eine erfolgreiche Bewältigung des Trauerprozesses auch von entscheidender Bedeutung für das Wohlbefinden und die Gesundheit des Individuums. Obwohl von psychologischer Seite die wissenschaftliche Auseinandersetzung von mit der Trauer noch relativ jung ist, gibt es bereits mehrere theoretische Modelle, die sich mit jeweils verschiedenen Aspekten der Trauer befassen (Folie 9). Nachfolgend soll vor allem auf das Stadienmodell von Kübler-Ross, das Bewältigungsmodell von Worden sowie das psychoanalytische Modell eingegangen werden. Die aus der Stressforschung stammenden Modelle sind bereits im Kontext Stress behandelt worden. Das von Elisabeth Kübler-Ross formulierte Modell der Phasen des Sterbeprozesses (Folie 10) hat innerhalb der Medizin große Beachtung gefunden. Auch wenn es hierbei nicht in erster Linie um die Trauerreaktion von Hinterbliebenen geht, sondern um die Reaktionen, die Patienten in Antizipation ihres eigenen Sterbens erleben und zeigen können, verstand Elisabeth Kübler-Ross ihr Modell dennoch auch als eines, das Reaktionen auf Verluste allgemein beschreibt. Insofern ist die Abgrenzung zu Konzepten, die sich explizit mit dem Trauern beschäftigen nicht ganz scharf, was auch nicht weiter verwunderlich ist, da ja ähnliche Aufgaben bewältigt werden müssen. Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 4 / 9

5 Folie 9 Verluste bewältigen: theoretische Modelle Stadien-Modelle (z.b. E. Kübler-Ross 1969 Interviews mit Sterbenden ) Streß-, Bewertungs-, Bewältigungs-Modelle (z.b. J.W. Worden, : Beratung und Therapie in Trauerfällen ) psychoanalytisch (z.b. S. Freud 1915: Trauer und Melancholie ) systemtheoretische Modelle, soziale Unterstützung, soziales Netzwerk Folie 10 Das eigene Sterben bewältigen (E. Kübler-Ross, 1969) 1. Nicht-wahrhaben-wollen, Isolierung 2. Zorn 3. Verhandeln 4. Depression 5. Zustimmung Kritisiert wurde dieses Modell vor allem dafür, dass der Eindruck entstehen kann, die einzelnen Phasen würden vollständig und in dieser Reihenfolge aufeinanderfolgen (was sicher nicht die Auffassung der Autorin widerspiegelt sondern der häufig verkürzten Wiedergabe ihres Modells geschuldet ist). Wie empirische Studien zeigen, ist die Auseinandersetzung mit dem eigenen Sterben offensichtlich ein in hohem Maße individueller Prozess, der sehr unterschiedlich verlaufen und zu verschiedenen Ergebnissen führen kann. Folie 11 verdeutlicht dies anhand einer Stichprobe von 50 Patienten, deren Sterbeprozess in einer Studie untersucht wurde. Folie 11 Reaktionen von Sterbenden (Kruse 1995) Längsschnittstudie mit 50 Patienten Sterbeprozess (Information durch Arzt Tod): 8 23 Monate Akzeptanz: 12 Patienten Verbitterung und Enttäuschung: 10 Patienten Erfahren eines neuen Lebenssinns: 9 Patienten Vermeidung bewusster Auseinandersetzung: 8 Patienten Niedergeschlagenheit, später Hinnahme: 11 Patienten Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 5 / 9

6 Dabei zeigt sich, dass es Patienten durchaus gelingt, zu einer Akzeptanz oder zumindest Hinnahme ihres Zustandes zu kommen, dass aber negative Reaktionen keineswegs selten sind. Insgesamt ist es so, dass das Modell von Kübler-Ross eine wichtige Orientierung geben kann, um die Reaktionen sterbender Patienten besser verstehen und entsprechend reagieren zu können, wobei jede einzelne der beschriebenen Reaktionen auch mehrfach und unter Auslassung bestimmter Stadien auftreten kann (Folie 12). Dass auch Jahre nach einem insgesamt gut bewältigten Trauerprozess immer wieder kurzzeitig Gefühle der Depression oder des Zorns angesichts des damals erlebten Verlustes aufkommen, scheint verschiedenen Studien nach durchaus nicht ungewöhnlich zu sein. Folie 12 Das eigene Sterben bewältigen......ein vielgestaltiger Prozess Nicht-wahrhabenwollen, Isolierung Zorn Verhandeln Depression Zustimmung Dass der Sterbens- (bzw. Trauer-)prozess derart individuell verläuft erklärt sich auch daraus, dass man ihn letztendlich als eine besondere Form von Stress verstehen kann. Nach dem transaktionalen Stressmodell von Lazarus ist es bekanntlich das Ergebnis des zweistufigen individuellen Bewertungsprozesses, das darüber entscheidet, wie eine Person mit einer für sie belastenden Situation umgeht (Folie 13). Folie 13 Verluste als Stressoren Sekundäre Bewertung: indivudelle Ressourcen, d.h. Möglichkeiten, Fähigkeiten der Bewältigung Reiz Primäre Bewertung: Reiz (Stressor) irrelevant... günstig/positiv... relevant: Bedrohung? Herausforderung? Verlust? Coping: - problemorientiert - emotionsregulierend Abwehr Trotz der Bedeutung der individuellen Bewertungsprozesse lassen sich aber nicht nur wie im Modell von Elisabeth Kübler-Ross typische Reaktionen sondern auch typische Aufgaben benennen, die für die Bewältigung von Verlusterfahrungen wichtig sind. Nach J. William Worden, der ein Konzept zur Beratung und Therapie in Trauerfällen formuliert hat, sind es die in Folie 14 aufgeführten vier Traueraufgaben, die für einen gelingenden Trauerprozesses besonders wichtig sind. Auch hier darf die Darstellung, die natürlich eine gewisse innere Logik hat, nicht dazu verführen, einen entsprechend linearen Prozess zu erwarten. So kann z.b. die konkrete Alltagsbewältigung, z.b. unmittelbar nach dem Verlust zunächst im Vordergrund stehen, während der Trauerschmerz erst einige Zeit später wirklich empfunden werden kann. Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 6 / 9

7 Folie 14 Verluste bewältigen Traueraufgaben (Worden ) 1. Verlust als Realität akzeptieren 2. Trauerschmerz erfahren 3. Anpassung an eine veränderte Umwelt 4. gefühlsmäßige Ablösung vom Verstorbenen Um noch konkreter und genauer zu verstehen, was mit der gefühlsmäßigen Ablösung vom Verstorbenen gemeint ist, ist es hilfreich, das psychoanalytische Modell von Beziehungen zu Hilfe zu nehmen. Sigmund Freud war einer der ersten, der sich systematisch der Trauer widmete. In seiner Schrift Trauer und Melancholie aus dem Jahr 1915 entwarf er ein psychoanalytisches Modell der Trauerreaktion, das die Theoriebildung stark beeinflusste. Vor allem der darin erstmals verwendete Begriff der Trauerarbeit begründete eine völlig neue Sichtweise insofern, als Trauer seither nicht mehr einfach als eine Reaktion verstanden wird, deren Abklingen lediglich abgewartet werden muss ( Zeit heilt alle Wunden ), sondern als ein aktiv zu gestaltender Prozess, der die Lösung verschiedener Aufgaben umfasst. Vereinfacht dargestellt bestehen nach Freuds Vorstellung libidinöse Bindungen ( energiereiche Bindungen, als Libido bezeichnet Freud die psychische Energie, die den Seelenvorgängen zugrunde liegt) zu Objekten (Bezugspersonen). Geht ein solches Objekt verloren (z.b. durch den Tod) bestehen immer noch zahlreiche Erinnerungen oder intensive Gefühle (innere Repräsentanzen), die sich auf dieses Objekt beziehen und welche die Libido binden, die damit nicht für den Aufbau neuer Bindungen zur Verfügung steht. Im Prozess der Trauerarbeit geht es also darum, diese libidinösen Bindungen Schritt für Schritt zu lösen, um schließlich neue Bindungen aufbauen zu können (Folie 15). Folie 15 Insgesamt gilt für praktisch alle der hier beschriebenen theoretischen Modelle, dass sie zwar sehr plausible Aussagen über den Prozess des Trauerns machen, die meist aus der praktischen Erfahrung z.b. der Beratung von Trauernden abgeleitet sind, dass aber empirische Belege im Sinne von kontrollierten Studien zumeist fehlen. So gibt es z.b. sehr unterschiedliche Annahmen darüber, was eigentlich normale und was chronische, abnorme oder pathologische Trauer ist. Auch die Frage, ob eine nur gering ausge- Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 7 / 9

8 prägte Trauerreaktion eher negative Konsequenzen hat (unter der vielleicht plausibel erscheinenden Annahme, dass der Betreffende seine wahren Trauergefühle unterdrückt und abwehrt, was zu psychosomatischen Beschwerden führen könnte) oder vielleicht im Gegenteil sogar positive Konsequenzen, ist aus heutiger Sicht nicht eindeutig zu beantworten. Es gibt aber mittlerweile zahlreiche Hinweise darauf, dass sich positive Emotionen während des Trauerprozesses offenbar auch positiv auf die Trauerarbeit auswirken, wie die in Folie 16 dargestellten Befunde zeigen. Folie 16 Trauerarbeit Ergebnisse empirischer Studien 2 Monate nach Verlust des Ehepartners: 36% der Befragten können sich über Freiheit des Alleinseins freuen homosexuelle Männer, > 1 Monat nach Verlust des Partners: mehr positive als negative Bewertungen des Trauerprozesses. Je mehr positive Bewertungen, umso besser Gesundheitszustand 1 Jahr nach Verlust. Lächeln und Lachen während Interviews mit verwitweten Ehepartnern 6 Monate nach Verlust: guter Prädiktor für geringere Trauer nach 3 Jahren Folie 17 zeigt den Verlauf der Trauerreaktion auf der Grundlage bisheriger empirischer Befunde. Interessant ist daran vor allem, dass es offensichtlich eine Gruppe von Personen gibt, die eine geringer ausgeprägte Trauerreaktion zeigt, die aber nicht, wie man vielleicht annehmen könnte, nach einem bestimmten Zeitraum umso größere Schwierigkeiten haben, sondern ebenso wie die Mehrzahl der Personen, die eine normale Trauerreaktion zeigen, nach etwa ein bis zwei Jahren nur noch gering ausgeprägte Trauer empfinden. Dagegen wird die Trauer bei etwa 15% derjenigen, die einen zunächst normalen Verlauf zeigen, zu einem chronischen Prozess, der professionelle Hilfe erforderlich macht. Ob es sich bei dieser chronischen Trauer um ein eigenständiges Krankheitsbild handelt, oder ob nicht vielmehr Verlust und anschließender Trauerprozess eine psychische Krankheit ausgelöst haben, die sich als Angsterkrankung, Depression oder posttraumatische Belastungsstörung manifestiert, ist Gegenstand der Diskussion. Bisher jedenfalls ist die chronifizierte oder pathologische Trauer nicht als eigenständiges Krankheitsbild in den beiden großen Klassifikationssystemen der Psychiatrie (DSM IV bzw. ICD-10, Kapitel F) enthalten. Folie 17 Verlauf der Trauerreaktion Verlust erstes Jahr zweites Jahr 15-50% geringe Trauer 85% geringe Trauer 50-85% normale Trauer 15% chronische Trauer Depression Angststörung Posttraumatische Belastungsreaktion Bonanno & Kaltmann 2001 Ähnlich wie bei der Angst auch stellt sich die Frage nach Kriterien, die dazu dienen könnten, normale von pathologischer Trauer abgrenzen zu können. Angesichts der starken Überformung der Trauerreakti- Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 8 / 9

9 on durch individuelle aber auch kulturelle Faktoren ist diese Aufgabe allerdings nicht ganz einfach zu lösen, einige Anhaltspunkte sind in Folie 18 dargestellt. Folie 18 Pathologische Trauer Problem: starke kulturelle Überformung der Trauerreaktion Kriterien: Ablösung vom Verstorbenen (Verlorenen) wird vermieden Verlust oder dessen Bedeutung wird verleugnet Ausbleibende oder geringe affektive Reaktion Rastlose Überaktivität Fortsetzen der Beziehung durch alltägliche Rituale wird einzige Aktivität Symptome einer Depression, posttraumatischen Belastungsstörung... Zusammenfassung: Traurigkeit ist die Emotion, die Verluste aller Art begleitet, Trauer eine umfassendere Reaktion, die neben emotionalen auch eine ganze Reihe von psychophysiologischen, verhaltensbezogenen und sozialen Aspekten umfasst. Beide begleiten, ermöglichen und unterstützen den individuellen Neubewertungs- und Anpassungsprozess, der durch die verlustbedingte Situationsveränderung notwendig wird. Neben einer ganzen Bandbreite intensiver Gefühle von denen der eigentliche Trauerschmerz, das Gefühl jemanden oder etwas verloren zu haben, nur ein Aspekt ist, treten während des Trauerprozesses eine ganze Fülle von körperlichen und psychischen Symptomen auf, die mitunter an eine psychische Störung denken lassen und die teilweise auch negative Auswirkungen auf den Gesundheitszustand haben können. Dennoch gelingt der Trauerprozess in den meisten Fällen konstruktiv, so dass nach erfolgreicher Trauerarbeit das psychische Gleichgewicht sowie die Fähigkeit neue Bindungen einzugehen wiederhergestellt ist. In Fällen pathologischer Trauer, die z.b. dadurch gekennzeichnet sind, dass der Verlust selbst oder die Bedeutung des Verlustes verleugnet wird, sind spezifische psychotherapeutische Interventionen erforderlich. Literaturhinweise: Bonanno GA, Kaltman S: The varieties of grief experience. Clin Psych Rev 21(5): , Kächele H, et al.: Entwicklung, Bindung und Beziehung Neuere Konzepte der Psychoanalyse. In: Helmchen et al. (Hrsg.): Psychiatrie der Gegenwart Bd. 1. Berlin Noll, Peter: Diktate über Sterben und Tod. München (Piper) Storbeck J & Clore GL (2005): With sadness comes accuracy; with happiness false memory. Mood and the false memory effect. Psychological Science 16(10): Tolstoij, Leo: Der Tod des Iwan Iljitsch. Stuttgart (Reclam). Worden, JW: Beratung und Therapie in Trauerfällen. Bern Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. 9 / 9