Posttraumatische Belastungsstörungen: Differenzialdiagostik und therapeut. Differentialindikation. Prof. Dr. Dr. Andreas Maercker

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1 Posttraumatische Belastungsstörungen: Differenzialdiagostik und therapeut. Differentialindikation Prof. Dr. Dr. Andreas Maercker

2 Gliederung 1. Differenzialdiagnose 2. Komorbiditäten 3. differenzielle Therapieindikation

3 Traumatisches Ereignis: Extremstress existentiell bedrohliches Ereignis (oder Ereignisse) wirkt unmittelbar überfordert deutlich die individuellen Bewältigungsstrategien der Betroffenen

4 Posttraumatische Belastungsstörung im DSM-IV (und ICD-10) A. Traumakriterium (1) Ereignis (2) subjektive Reaktion: Grauen, Verzweiflung B. Intrusionen, z.b. Flashbacks C. Vermeidung/Numbing D. Hyperarousal, z.b. Konzentrationsstörungen E. Symptome länger als einen Monat G. Klinisch-signifikante Beeinträchtigungen

5 Typologie von traumatischen Ereignissen Typ-I- Traumen kurzdauernde Akzidentelle Traumen Verkehrsunfälle berufsbedingte (z.b. Polizei, Feuerwehr) Arbeitsunfälle kurzdauernde Naturkatastrophen (z.b. Wirbel-sturm, Blitzeinschlag) Man-made Traumen (Zwischenmenschliche Traumen) kriminelle und körperliche Gewalt Vergewaltigungen zivile Gewalterlebnisse (z.b. Banküberfall) Typ-II- Traumen langdauernde/ wiederholt langdauernde Naturkatastrophen (Flut, Erdbeben) technische Katastrophen (z.b. Giftgaskatastrophen) sexuelle und körperliche Mißhandlungen in der Kindheit Geiselhaft Kriegserlebnisse Folter und politische Inhaftierung Massenvernichtung (KZ-/Vernichtungslagerhaft) aus: Maercker (2003) Therapie der posttraumatischen Belastungsstörungen, 2. Aufl., Berlin

6 PTBS-Subtypen Akut Diagnose ist 1 Monat nach Trauma zu stellen Chronisch Diagnose ist 6 Monate nach dem Trauma (noch) zu stellen Verzögert Mögl.-weise nach Trauma (wenige) Einzelsymptome vorhanden, Diagnose erst nach einem oder mehreren Jahren zu stellen, z.b. nach lebensgeschichtlichen Wendeereignissen: Pensionierung, Tod eines Angehörigen etc.

7 Differentialdiagnostik Belastungsstörungen Akute Belastungsstörung Anpassungsstörungen Andere neurotische/ affektive Störungen Angststörungen Dissoziative Störungen Depressive Störungen Somatisierungsstörungen Persönlichkeitsstörungen Borderline-PS Dissoziale PS Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelast. Forschungsdiagnosen Komplexe PTBS (DESNOS) Komplizierte Trauer-Störung Posttraumatische Somatisierungsstörung

8 Anpassungsstörungen Ereignisbezug nicht-traumatische Ereignisse, z.b. Scheidung, plötzliche Entlassung, Wohnortwechsel aber auch anhaltende Probleme wie Erziehungsschwierigkeiten, finanzielle Not etc. vernachlässigt in klinischer Forschung ab 2000 mehr Publikationen: Multicenterstudien (ODIN) Subtyp: sog. Posttraumatische Verbitterungsstörung (Linden et al.) Stress-response-Konzept der Anpassungsstörungen (Maercker et al.)

9 Stress-Response-Konzept der AS Kernsymptome Intrusionen Vermeidung Fehlanpassung Akzessorische Symptome depressive Stimmung Angst Impulskontrollprobeme erlauben Subtypen-Spezifizierung AS mit depressiver Stimmung AS mit Angst AS mit Stör. des Sozialverhaltens AS mit gemischter emotio. Störung AS mit gemischter emotio. Störung und Stör. des Sozialverhaltens Maercker, Einzle & Köllner (2007): Psychopathology 40:

10 Adjustment disorders, any type (new concept) % % any stressor event reported Symptom groups 14.2% with intrusion criterion 11.4% with aviodance criterion 5.6% with failure to adapt 2.3% all 3 symptom criteria=diagnosis 1 0 Males Females Subtypes 23% mixed emotions 23% mixed emotions and impulse disturbance 15% anxiety and impulse disturbance 15% unspecified subtype 22% other subtypes Maercker, Forstmeier et al. (2007) Compreh. Psychiatry

11 Differentialdiagnostik Belastungsstörungen Akute Belastungsstörung Anpassungsstörungen Andere neurotische/ affektive Störungen Angststörungen Dissoziative Störungen Depressive Störungen Somatisierungsstörungen Persönlichkeitsstörungen Borderline-PS Dissoziale PS Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelast. Forschungsdiagnosen Komplexe PTBS (DESNOS) Komplizierte Trauer-Störung Posttraumatische Somatisierungsstörung

12 Differentialdiagnostik Belastungsstörungen Akute Belastungsstörung Anpassungsstörungen Andere neurotische/ affektive Störungen Angststörungen Dissoziative Störungen Depressive Störungen Somatisierungsstörungen Persönlichkeitsstörungen Borderline-PS Dissoziale PS Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelast. Forschungsdiagnosen Komplexe PTBS (DESNOS) Komplizierte Trauer-Störung Posttraumatische Somatisierungsstörung

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14 Differentialdiagnostik Belastungsstörungen Akute Belastungsstörung Anpassungsstörungen Andere neurotische/ affektive Störungen Angststörungen Dissoziative Störungen Depressive Störungen Somatisierungsstörungen Persönlichkeitsstörungen Borderline-PS Dissoziale PS Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelast. Forschungsdiagnosen Komplexe PTBS (DESNOS) Komplizierte Trauer-Störung Posttraumatische Somatisierungsstörung

15 Komplexe PTBS 1) Vorliegen eines Typ-II-Trauma 2) Symptome und kognitiv-emotionale Veränderungen (a) PTBS-Symptome (b) zusätzlich: veränderte Affekt- und Impulsregulation veränderte Aufmerksamkeit und Bewußtsein Veränderungen der Selbstwahrnehmung; Veränderungen der Wahrnehmung des Täters Veränderungen in Beziehungen Somatisierung Veränderungen in Sinnsystemen

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17 Differentialdiagnostik Belastungsstörungen Akute Belastungsstörung Anpassungsstörungen Andere neurotische/ affektive Störungen Angststörungen Dissoziative Störungen Depressive Störungen Somatisierungsstörungen Persönlichkeitsstörungen Borderline-PS Dissoziale PS Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelast. Forschungsdiagnosen Komplexe PTBS (DESNOS) Komplizierte Trauer-Störung Posttraumatische Somatisierungsstörung

18 Komplizierte Trauer-Störung A: Verlust einer wichtigen geliebten Bezugsperson B: Trennungsschmerz-Symptome (mind. 1 + Beeinträchtigung) Intrusive Gedanken an die verlorene Beziehung Intensive Gefühle von emotionalem Schmerz, Kummer, plötzlicher Qual Sehnen nach der verlorenen Person C: Kognitive, emotionale und Verhaltenssymptome (mind. 5) Gefühl, dass ein Teil von einem Selbst tot ist (beeinträchtiges Selbstkonzept) Schwierigkeit den Tod zu akzeptieren Vermeidung von Hinweisen auf die Realität des Verlusts Unfähigkeit anderen vertrauen (seit dem Verlust) D: Dauer mindestens 6 Monate nach dem Tod auftretend Prigerson, Horowitz, Maercker et al. (in press) Br. J. Psychiatry

19 Neue Subtypen der PTBS? Miller et al. (2004): Externalisierender Subtyp Internalisierender Subtyp Symptomatik: u.a. Impulskontrollstörungen Sucht/Abhängigkeiten Symptomatik u.a. depressiv somatisierend ängstlich ärgerdomianter Subtyp (Maercker, 2007) angstdominanter Subtyp

20 Traumafolgestörungen Person A Keine Diagnose Person B Person C Trauma PTBS Depression Person D PTBS + Depression

21 Traumafolgestörungen: Komorbiditäten jkljk Spezif Phobie (v.a. Klaustophobie) Sozialphobie Panikstörung Major Depression Generalisierte Angststörung Dysthymie Agoraphobie Zwangsstörung % Dresden-Studie: ehem. politisch Inhaftierte der DDR: 1998

22 Klinisch besonders relevante Komorbiditäten Sucht/Abhängigkeitsstörungen Depressive Störung Psychosen Borderline- und Dissoziale PS

23 Differenzielle Therapieindikation Psychotherapie ist Methode der 1. Wahl

24 PTBS vs. andere Belastungsstörungen Akute Belastungsstörung Anpassungsstörungen PTBS Komplizierte Trauer- Störung

25 PTBS vs. andere Belastungsstörungen Methoden: -Krisenintervention, -Frühintervention cave: Strukturiertes Debriefing Akute Belastungsstörung Anpassungsstörungen Methoden: -supportive Therapie - vs. neuer Stress-response- Ansatz Komplizierte Trauer- Störung -Interpersonelle Therapie -Expressives Schreiben u.a.

26 Differenzialindikation nach Traumatypen Typ-I- Traumen kurzdauernde Akzidentelle Traumen sog. einfache PTBS Verkehrsunfälle berufsbedingte (z.b. Polizei, Feuerwehr) Arbeitsunfälle kurzdauernde - Naturkatastrophen ambulant (z.b. Wirbel-sturm, Blitzeinschlag) Man-made Traumen (Zwischenmenschliche Traumen) kriminelle und körperliche Gewalt Vergewaltigungen zivile Gewalterlebnisse (z.b. Banküberfall) - Expositionsverfahren, Kognitive Techniken u.a. Typ-II- Traumen langdauernde/ wiederholt langdauernde Naturkatastrophen (Flut, Erdbeben) Komplexe PTBS technische Katastrophen (z.b. Giftgaskatastrophen) sexuelle und körperliche Mißhandlungen in der Kindheit Geiselhaft Kriegserlebnisse Folter und politische Inhaftierung Massenvernichtung (KZ-/Vernichtungslagerhaft) - 3 Phasen: Stabilisierung, Exposition, Integration - stationär

27 Ausblick Traumatherapie nach Dominanz-Subtyp internalisierend/angstdominiert: Intrusionen, Flashbacks, Vermeidungsverhalten, Schuldgefühle Exposition und kognitive Therapie ( Durcharbeiten ) externalisierend/ärgerdominiert: Hyperarousal, innere Spannung, Ärger, Hass, event. Dissoziation Stabilisierung, Affektregulation, Impulskontrolle

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