Masterabschlussarbeit zur Erlangung des MBA Sustainability Management. Strategisches Nachhaltigkeitsmanagement für Krankenhäuser:

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1 Masterabschlussarbeit zur Erlangung des MBA Sustainability Management Strategisches Nachhaltigkeitsmanagement für Krankenhäuser: Erzielung von Wettbewerbsvorteilen im kolumbianischen Gesundheitswesen durch eine Nachhaltigkeitsstrategie. August 2010 Erstprüfer: Dr. Holger Petersen Zweitprüfer: Dr. Andreas Schubert Vorgelegt von: Mayra Alejandra Barrero Delgado Matrikel-Nummer: Calle Cali Colombia Tel: malejabarrero@gmail.com

2 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Struktur des kolumbianischen Gesundheitswesens Rahmenbedingungen des Systems für Soziale Sicherheit im Gesundheitswesen Mitglieder des SGSSS EPS im Allgemeinen IPS im Allgemeinen Aktualität des SGSSS Strategisches Management und Wettbewerbsvorteile im Krankenhaus Ansätze zum strategischen Management Das Umfeld Das Makroumfeld Das Branchenumfeld Der innere Bereich des Krankenhauses Wettbewerbsvorteile im Krankenhaus Kostenvorsprung Differenzierung Konzentration auf einen Schwerpunkt Gesundheit als Megatrend: der sechste Kondratieff Wesentliche Nachhaltigkeitsaspekte in Krankenhäusern Ökologischer Bereich Krankenhausabfälle Ressourcenverbrauch I

3 4.2. Sozialer Bereich Patienten und Angehörige Mitarbeiter Bevölkerung Gesundheitsförderndes und nachhaltiges Krankenhaus Nachhaltigkeitsmanagement in kolumbianischen Krankenhäusern: Ausgangslage und Voraussetzungen für ein Nachhaltigkeitsmanagement Kernleistung Ökologie Soziales Ökonomie Prävention und Gesundheitsförderung Strategisches Nachhaltigkeitsmanagement - Analyse von Nachhaltigkeitsmaßnahmen auf Wettbewerbsvorteile Anwendung von dynamischen Archetypen Nachhaltigkeitsmanagement für die Kostenverminderung Nachhaltigkeitsmanagement für einen besseren Kundenservice durch zufriedene Mitarbeiter Konzeption einer Strategie zum Aufbau und Erhalt von Wettbewerbsvorteilen Umsetzung der Strategie entlang unterstützender Aktivitäten der Wertschöpfungskette Unternehmensinfrastruktur Personalwirtschaft Technologieentwicklung Beschaffung Strategie entlang primärer Aktivitäten der Wertschöpfungskette Eingangslogistik II

4 Behandlung Ausgangslogistik Marketing und Vertrieb Kundendienst Empfehlungen für die Umsetzung eines nachhaltigen Krankenhauses Praktische Instrumente für die Umsetzung von Nachhaltigkeitsmaßnahmen in kolumbianischen Krankenhäusern Empfehlungen für Krankenhäuser der ersten und zweiten Versorgungsstufe Empfehlungen für Krankenhäuser der dritten und vierten Versorgungsstufe Schlussfolgerungen Literaturliste III

5 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1. Zahlungsströme in der Finanzierung der IPS Abbildung 2. Das externe Krankenhausumfeld in Kolumbien Abbildung 3. Wettbewerbsstrategien-Matrix Abbildung 4. Zielkonflikte im Gesundheitswesen Abbildung 5. Vermeidung einer Stuck-in-the-Middle -Position als Kardinalaufgabe Abbildung 6. Lange Wellen, Basisinnovationen und ihre wichtigsten Bedarfsfelder Abbildung 7. Nachhaltigkeitsdreieck erweitert um Gesundheit und Kernleistungen Abbildung 8. Wachstumsprozess Steigerung der Benutzerzufriedenheit Abbildung 9. Grenzen des Wachstums Hohe Kosten Abbildung 10. Hebelwirkung Öko- und Sozio-Effizienz Abbildung 11. Ursachenbaum für Kundenzufriedenheit ab Zufriedenheit der Mitarbeiter Abbildung 12. Modell der Wertschöpfungskette Abbildung 13. Beispiel für Nachhaltigkeitsmaßnahmen in einer Differenzierungsstrategie IV

6 Tabellenverzeichnis Tabelle 1. Mitgliedschaft nach Regime in SGSSS Tabelle 2. Kategorien der Abfälle im Gesundheitswesen Tabelle 3. Indikatoren des SOGC für IPS V

7 Abkürzungsliste ACHC: Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (Kolumbianischer Krankenhäusernund-Klinikverband) ANDI: Asociación Nacional de Empresarios de Colombia (Nationaler Verband kolumbianischer Unternehmer) BSC: Balanced Scorecard CECODES: Consejo Empresarial Colombiano para el Desarrollo Sostenible (Colombian Business Council for Sustainable Development) CNPMLTA: Centro Nacional de Producción Más Limpia y Tecnologías Ambientales (Nationales Zentrum für Saubere Produktion und Umwelttechnologie) CO 2 : Kohlenstoffdioxid COPACOS: Comités de Participación Comunitaria (Ausschüsse für die Gemeinschaftteilnahme) CSR: Corporate Social Responsibility DEHP: Di(2-ethylhexyl) phthalate EFQM: European Foundation of Quality Management EPS: Entidad Promotora de Servicios de Salud (Krankenkasse) F&E: Forschung und Entwicklung GATS: General Agreement on Trade in Services (Allgemeines Abkommen über den Handel mit Dienstleistungen) HPTU: Hospital Pablo Tobón Uribe (Krankenhaus Pablo Tobón Uribe ) IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud (Gesundheitsdienstleistungseinrichtung) ISO: International Organization for Standardization (Internationale Organisation für Normung) ITK: Informations- und Telekommunikationstechnologie NGO: Nichtregierungsorganisation OHSAS: Occupational Health and Safety Assessment Series VI

8 OP: Operation PCB: Polychlorierte Diphenyle POS: Plan Obligatorio de Salud (Obligatorischer Gesundheitsplan) PVC: Polyvinylchlorid SBSC: Sustainability Balanced Scorecard SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud (System für Soziale Sicherheit im Gesundheitswesen) SOGC: Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud (Obligatorisches Qualitätssicherungssystem für Gesundheitsdienstleistung) SSCM: Sustainable Supply Chain Management THG: Treibhausgase UNO: Vereinte Nationen UPC: Unidad de Pago por Capitación (Kopfpauschale) UPME: Unidad de Planeación Minero Energética (Planungseinheit für Bergbau und Energie) USA: Vereinigte Staaten USGBC: United States Green Building Council WBCSD: World Business Council for Sustainable Development WHO: World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation) VII

9 1. Einleitung Das Krankenhaus als Schlüsselakteur im Gesundheitswesen muss heutzutage die Herausforderungen des Markts und Wettbewerbs annehmen. Laut dem Ministerium für soziale Sicherheit sind die Mehrheit der Krankenhäuser auf drei kolumbianische Städte konzentriert (Ministerio de la Protección Social 2008), weshalb der Konkurrenzdruck unter den Krankenhäusern zunimmt. Andererseits gibt es Projekte auf nationaler Ebene, um die Wettbewerbsfähigkeit der Gesundheitseinrichtungen zu erhöhen. Das Ziel ist den Gesundheitstourismus in einen Weltklasse-Sektor zu verwandeln (Ministerio de Comercio, Industria y Turismo 2009). Es ist dann notwendig, eine Analyse der Bedingungen zu realisieren, die die Konkurrenzfähigkeit der Krankenhäuser bestimmen. Sind die Marktbedingungen bei Krankenhaus analysiert, kann die Gesundheitseinrichtung verschiedenen Wettbewerbsstrategien folgen, d.h. durch einen Kostenvorsprung, Differenzierungsvorsprung oder Konzentration auf eine Nische des Markts (vgl. Porter 2000, und Alzate 2004). Auf welche Strategie das Krankenhaus setzt, sollte auf Basis einer ausführlichen Analyse seines Umfelds und der Wettbewerbskräfte entschieden werden, um erfolgreich seine Ziele zu entwickeln. Umwelt-, Sozial, und Nachhaltigkeitsmanagement haben weltweit eine zunehmende Bedeutung in unterschiedlichen Branchen der Ökonomie. Die zunehmenden Umweltprobleme mit der einhergehenden sozialen Ungerechtigkeit und Armut haben die Notwendigkeit erweckt, Unternehmen stärker in die Verantwortlichkeit Ihres Handelns einzubinden. Eine Herausforderung der Forschung im Feld des Nachhaltigkeitsmanagements ist dann, dass Unternehmen die negative Belastung auf Umwelt und Gesellschaft vermindern, während ihre Zukunftsfähigkeit sichergestellt ist. Mit anderen Worten, wie Nachhaltigkeitsmanagement eine Möglichkeit für den Erfolg des Unternehmens ist statt nur Ausgaben darzustellen. Krankenhäuser sind eine weitverbreite Organisationsform, unerlässlich in jedem Land und wesentlicher Bestandteil des Gesundheitswesens. Die Krankenhäuser als große Verbraucher von Ressourcen bedeutet auch, dass sie größere Erzeuger von Emissionen und Abfällen werden 1

10 können. Sie sind auch wichtige Arbeitgeber, wobei Frauen einen wesentlichen Anteil der Arbeitnehmer darstellen (vgl. Pelikan & Wolff 1999). Die vorliegende Arbeit will dazu beitragen zu erklären, wie welche Wettbewerbsvorteile durch Nachhaltigkeitsmanagement in kolumbianischen Krankenhäusern aufgebaut und gehalten werden können. Dafür stellen die ersten Kapitel eine Sammlung der Literaturrecherche vor, die Erkenntnisse für die Lösung der Kernfragestellung bietet. Das nächste Kapitel fasst die Merkmale des derzeitigen Gesundheitssystems in Kolumbien einschl. Krankenhäuser zusammen. Danach werden die Grundlagen des strategischen Managements dargestellt, wobei die Anwendung auf das Krankenhauswesen skizziert wird. Megatrends und ihr Einfluss auf die Schlüsselorganisation dieser Arbeit werden diskutiert. Das Kapitel zu Nachhaltigkeitsaspekten im Krankenhaus stellt die wesentlichen Themen vor, die zur Steuerung im ökologischen und sozialen Bereich relevant sind. Hier steht außerdem eine Einführung in das Konzept des Gesundheitsfördernden Krankenhauses und seine Beziehung zu Nachhaltigkeitsmaßnahmen. Diese Aspekte müssen auf ein kolumbianisches Umfeld zentriert werden. Dafür ist es nötig, offene Interviews mit kolumbianischen Ansprechpartnern von Einrichtungen der Gesundheitsversorgung durchzuführen. Auf alle Fälle sind die Websites der Krankenhäuser und sekundäre Informationen die Hauptquelle. Die Analyse des Einflusses von Nachhaltigkeitsmaßnahmen auf Wettbewerbsvorteile ist durch die Anwendung von dynamischen Archetypen durchzuführen. Ursache-Wirkungsbeziehungen werden in dieser Arbeit benutzt, um zu wissen, welche Nachhaltigkeitsmaßnahmen eine Hebelwirkung für die Schaffung der großen Ziele des Krankenhauses erzeugen. Mit dieser Information ist die Konzeption einer Wettbewerbsstrategie möglich, in der das Nachhaltigkeitsmanagement eine Schlüsselrolle spielt. Schließlich werden in Kapitel 8 einige Empfehlungen für die praktische Anwendung der Ergebnisse dieser Arbeit in Krankenhäusern vorgestellt. 2

11 2. Struktur des kolumbianischen Gesundheitswesens Dieses Kapitel enthält wegen der Komplexität des kolumbianischen Gesundheitswesens eine kurze Zusammenfassung der relevanten Themen dieses Bereichs für die Entwicklung dieser Arbeit: die Erläuterung des aktuellen Gesundheitssystems, seiner Grundsätze, Mitglieder und der IPS (Abkürzung für Gesundheitseinrichtung) im Allgemeinen, wobei Krankenhäuser einbezogen sind Rahmenbedingungen des Systems für Soziale Sicherheit im Gesundheitswesen Die Verabschiedung des Gesetzes Ley 100 von 1993 brachte eine tiefgreifende Reform im kolumbianischen System für Soziale Sicherheit im Gesundheitswesen (SGSSS). Zweck des Gesetzes ist, Gesundheit und Zugang zu ihr sei ein Recht aller Kolumbianer. Es ging von der Einführung von modernen Einrichtungen der Gesundheitsversorgung aus, die effektive Gesundheitsdienstleistungen bieten, und dass Personen mit höherem Einkommen denjenigen mit niedrigem helfen (vgl. Plazas & Plazas 2000). Gemäß dem obengenannten Gesetz ist das Gesundheitssystem auf folgenden Grundsätzen basiert: - Gleichheit: Grundversorgung für die Gesamtbevölkerung. - Zwang: Die Mitgliedschaft im allgemeinen System der sozialen Sicherheit im Gesundheitswesen ist obligatorisch für alle Kolumbianer. - Umfassender Gesundheitsschutz: Das Gesundheitssystem muss Gesundheitsschutz in folgenden Bereichen bieten: Erziehung, Information, Förderung der Gesundheit und Präventionsmaßnahmen, Diagnose, Behandlung und Rehabilitation. - Freie Wahl: Das Gesundheitssystem erlaubt die Teilnahme von unterschiedlichen Organisationen, die die Gesundheitsdienstleistungen und ihre Verwaltung bieten. 3

12 Benutzer können mit Freiheit die EPS (Krankenkasse) und damit die IPS (Dienstleister) wählen. - Institutionelle Autonomie: Unabhängiges Vermögen und administrative Autonomie der IPS. - Administrative Dezentralisierung - Partizipation der Bevölkerung: Das SGSSS muss die Partizipation der Nutzer fördern. Die Teilnahme von Vertretern der Nutzer im Vorstand der öffentlichen IPS ist eine Pflicht. - Absprache: Vereinbarung der verschiedenen Akteure auf allen Ebenen. - Qualität: Qualitätssicherung in Gesundheitsdienstleistungen. Der Artikel 157 über Teilnahmebedingungen im SGSSS legt hauptsächlich zwei Beitrittsweisen fest: beitragendes Regime (Régimen Contributivo) und subventioniertes Regime (Régimen Subsidiado). Mitglieder der Sozialversicherung im beitragenden Regime sind durch Arbeitsverträge verbunden oder es sind Beamten, Rentner und selbstständige Arbeiter. Mitglieder des subventionierten Regimes sind die ärmsten Personen in städtischen und ländlichen Gebieten. Eine zusätzliche Gruppe sind die Leute, die in einem Übergangzustand zum subventionierten Regime sind. Sie werden vinculados genannt, und der Staat versichert ihre Versorgung in staatlichen IPS Mitglieder des SGSSS Wichtige Mitglieder des Systems sind: - Institutionen für Management, Überwachung und Kontrolle, u.a. das Ministerium für Soziale Sicherheit. 4

13 - Institutionen für Verwaltung und Finanzierung, u.a. EPS - Private und öffentliche Einrichtungen der Gesundheitsversorgung (IPS) - Arbeitgeber, Arbeitnehmer, Selbstständige, die am beitragsfinanzierten System (Régimen Contributivo) teilnehmen. - Nutznießer des subventionierten Regimes einschließlich Familiengruppen. - Ausschüsse für die Gemeinschaftteilnahme (COPACOS) EPS im Allgemeinen EPS sind Einheiten zur Gesundheitsförderung, die eine Rolle als Finanzverwalter spielen. Gemäß Artikel 156 des Gesetzes Ley 100 bekommt die EPS für jedes Mitglied eine Kopfpauschale. Der Wert wird regelmäßig beim Nationalrat für Sozialversicherung im Gesundheitswesen (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud) festgesetzt. EPS sind verantwortlich für die Mitgliedschaft von Benutzern und die Verwaltung der Gesundheitsdienstleistungen in IPS. Alle Benutzer des SGSSS bekommen einen obligatorischen Gesundheitsplan (POS). Er ist ein umfassender Gesundheitsschutzplan, in dem Prävention und Gesundheitsförderung, ärztlichchirurgische Versorgung und lebenswichtige Arzneimittel einbezogen sind. Für die Dienstleistung können die EPS ihre eigene IPS benutzen, oder sie können Verträge mit unabhängigen IPS vereinbaren. Alle die EPS haben dieselben Pflichten und Rechte: Sie müssen einen POS bieten, und sie bekommen die gleiche Kopfpauschale (UPC) für die Gesundheitsdienste. Unterschiede sind dann nicht im Inhalt sondern in der Qualität wiedergespiegelt. Außerdem bestehen private Krankenversicherungen als zusätzliche Gesundheitspläne (nicht POS-ausschließend). Diese Institutionen bieten ein höheres Niveau an Gesundheitspflege für 5

14 Personen mit Bereitschaft, dafür zu bezahlen. Die potentiellen Patienten können auch die Krankenversicherung und die IPS (nach Vereinbarungen zwischen beiden Institutionen) wählen IPS im Allgemeinen IPS (Instituciones Prestadores de Servicios de Salud) sind die Krankenhäuser, Kliniken, Labore, und Arztpraxen. Gemäß Resolución 5261 von 1994 sind Einrichtungen der Gesundheitsversorgung in Kolumbien nach ihrer Komplexität (Kapazität, Technologie, Personal) in vier Versorgungsstufen klassifiziert: - Erste Versorgungsstufe: Prävention und Gesundheitsförderung, Arztpraxis, grundlegende Radiologie, Notaufnahme, Geburt und Labor von geringer Komplexität. - Zweite Versorgungsstufe: Institutionen mit spezialisierten ambulanten Pflegediensten. Außer der Grundversorgung sind Dienste wie fachärztliche Untersuchung, spezialisiertes Labor, spezialisierte Radiologie und Allgemeinchirurgie einbezogen. - Dritte Versorgungsstufe: Diese Institution hat Fachärzte für Subspezialitäten, zum Beispiel 24-Stunden Betreuung. Sie verfügt auch über hochspezialisierte Labore, Chirurgie, hochspezialisierte Radiologie, Nuklearmedizin, u.a. - Vierte Versorgungsstufe: Sie bezieht Intensivstationen, Nieren-Pflegestationen, Onkologie, Herzchirurgie, Magnetresonanztomographie u.a. ein wurde eine Umfrage beim Ministerium für Soziale Sicherheit durchgeführt (vgl. Ministerio de la Protección Social 2008 & 2009). Laut dem Bericht: - verfügen 75% der kolumbianischen Gemeinden über mindestens ein öffentliches Krankenhaus oder privates Klinikum mit Krankenhausaufenthalt. - besitzen 23% der Gemeinden nur IPS für ambulante Pflege (kleine Gesundheitseinrichtungen). Normalerweise sind diese Gemeinden sehr klein und arm. 6

15 - ist die Mehrheit der IPS (>50%) auf die Hauptstadt Bogotá, und die Departamentos Valle del Cauca (Cali) und Antioquia (Medellín) konzentriert. - sind in diesen drei Regionen mehr als 75% der IPS private Einrichtungen. Aber im Bezug auf Krankenhausbetten ist dieser Anteil reduziert, die öffentlichen IPS haben hier einen höheren Anteil Aktualität des SGSSS Das Gesetz 100 legt ein Szenario fest, in dem öffentliche und private Einrichtungen - sowohl IPS als EPS - um Benutzer konkurrieren. Die freie Wahl ist ein Hauptprinzip des SGSSS. Die Stärke der EPS und der IPS hängt von der Mitgliederanzahl ab, und sie wird im Wesentlichen durch die Qualität der Versorgung erzeugt (Plazas & Plazas 2000). Öffentliche Krankenhäuser sind wesentliche IPS auf territorialer Ebene. Sie wurden in soziale Unternehmen des Staates (ESE Empresa Social del Estado) verwandelt. Dabei können sie Einkommen aus dem Verkauf der Gesundheitsdienstleistungen erzielen, und die Abhängigkeit vom öffentlichen Budget vermindern. Ende Dezember 2009 veröffentlichte die Regierung eine Notverordnung Decreto 4975, die die finanzielle Restrukturierung des Gesundheitssystems vorschlägt. Sie ist allerdings ein kontrovers diskutiertes Thema und Kernpunkt in aktuellen politischen Debatten. Abbildung 1 zeigt die derzeitigen Zahlungsströme in der Finanzierung der IPS. Hintergrund dieser Notverordnung ist vor allem die Suche nach einer Antwort auf ein enormes Haushaltsdefizit des Fonds, das das Überleben und die ökonomische Nachhaltigkeit der EPS und IPS bedroht. Dieses Problem wurde jedoch seit den ersten Jahren des Gesetzes Ley 100 von Experten vorausgesehen. Zum Beispiel stellt Plazas (2000) fest, dass die Ursache des Problems der Gesundheitsdienstleistung in Kolumbien der Verabschiedung des Ley 100 nicht ist, sondern die komplexen Bedingungen für seine praktische Anwendung. Er konstatiert auch, dass in Krankenhäusern alle Gebrechen des Systems sichtbar sind: Arbeitsbelastung ohne finanzielle 7

16 Unterstützung, hohe Fixkosten, chronische Zahlungsunfähigkeit wegen Kosten durch kurzfristige Bezahlung und langsame und verspätete Einnahmen. Abbildung 1. Zahlungsströme in der Finanzierung der IPS. Quelle: Eigene Darstellung. Daten des Ministeriums für Soziale Sicherheit zeigen, dass etwa drei Viertel der Bewohner der kolumbianischen Hauptstadt Bogotá ans beitragsfinanzierte Regime angeschlossen sind. Aber trotzdem ist dieses Verhältnis in anderen wesentlichen Städten des Landes auf 50% reduziert, und in kleineren Gemeinden hat das subventionierte Regime den größten Anteil (vgl. Ministerio de la Protección Social 2008). Tabelle 1 stellt die Mitgliedschaft nach Regime der gesamten kolumbianischen Bevölkerung vor. 8

17 Tabelle 1. Mitgliedschaft nach Regime in SGSSS. Regime Mitglieder % Beitragsfinanziert (Contributivo) ,10% Subventioniert (Subsidiado) ,74% Besondere (Especial) ,45% Keine (Vinculados) ,30% Nicht angegeben ,38% Total ,00% Quelle: Ministerio de la Protección Social (2009). Diese Verteilung der Mitgliedschaften zeigt vor allem, dass ein starker Druck besteht, der wegen des nicht ausreichenden Anteils des beitragsfinanzierten Regimes ein Ungleichgewicht im SGSSS erzeugt. Derzeit ist die Mehrheit der Benutzer im subventionierten Regime, und neben denjenigen, die keine Mitgliedschaft haben, stellen sie das Ziel eines bedeutenden Stroms von Ressourcen durch den Fonds dar. Aspekte der kolumbianischen Gesellschaft wie Arbeitslosigkeit und informelle Beschäftigung führen zu einem Gesundheitssystem mit beschränkter Anzahl von beitragenden Patienten. Auf dieser Basis werden die finanziellen Ressourcen des Fonds stets reduziert, ohne die die Versorgung von Hoch-Kosten-Erkrankungen (Nicht-POS), die grundlegende Gesundheitsversorgung, die Qualität der Gesundheitsdienstleistungen und die Existenz der EPS und damit auch der IPS u.a. bedroht sind. 9

18 3. Strategisches Management und Wettbewerbsvorteile im Krankenhaus 3.1. Ansätze zum strategischen Management Laut Harrison (2004) wird strategisches Management als der Prozess angesehen, durch den Unternehmen ihre externe und interne Situation analysieren, daraus lernen, strategische Zielrichtungen setzen, Strategien aufbauen, die die gesetzten Ziele zu erreichen helfen und diese Strategien durchführen, während das Unternehmen versucht, die Zufriedenheit der Stakeholder zu erhalten. Andererseits definieren Dess & Lumpkin (2003) strategisches Management als die Gesamtheit von Analysen, Entscheidungen und Aktionen, die ein Unternehmen entwickelt, um Wettbewerbsvorteile aufzubauen und zu erhalten. Barney & Hesterly (2010) stellen eine ähnliche Definition auf, mit der Erzielung von Wettbewerbsvorteilen als einem Schwerpunkt. Petersen (2009) betont die Bedeutung der Einrichtung eines wiederholbaren Kreislaufes, der strategische Planung, Implementierung und Kontrolle enthält. Langfristige Sicherung des Unternehmenserfolges und die Gestaltung der Unternehmensentwicklung sind diesbezügliche Zwecke Das Umfeld Das Umfeld umfasst allgemeine Kräfte, in die das Krankenhaus involviert ist. Es besteht auch aus externen Stakeholdern, d.h. Interessengruppen, die irgendeinen Einfluss auf die Gesundheitseinrichtung und umgekehrt haben. Es kann dabei Makroumfeld und Branchenumfeld unterschieden werden. 10

19 Das Makroumfeld Das allgemeine Umfeld umfasst lokale und globale Kräfte, die das Unternehmen nicht einfach verändern kann. Es hat kaum Einfluss auf Kräfte wie wirtschaftliche, technologische, soziokulturelle und politisch-rechtliche Faktoren (Harrison 2004). Ökonomische Kräfte zeigen eine außerordentliche Wirkung auf die Leistung eines Unternehmens. Wirtschaftswachstum, Zinssätze, Inflationsraten u.a. sind wichtige Faktoren dieses Feldes (vgl. Dess 2003). Im soziokulturellen Bereich stellt Harrison (2004) wichtige Perspektiven für die Analyse von sozialen Trends vor: - Die Mehrheit der Stakeholder sind auch Mitglieder der Gesellschaft. Diese Tatsache ist vor allem wesentlich für die Entstehung von Chancen und Risiken, weil einige Werte und Glauben der Stakeholder aus allgemeineren gesellschaftlichen Einflüssen abgeleitet sind. - Unternehmen können das Risiko eines schlechten Rufs vermindern, indem sie soziokulturelle Trends vorhersehen. - Bei der korrekten Bewertung der soziokulturellen Trends können Unternehmen restriktive Gesetzgebungen vermeiden. - Demographische und wirtschaftliche Veränderungen in der Gesellschaft können Chancen und Bedrohungen für den Umsatz eines Unternehmens darstellen. Im Rahmen der technologischen Aspekte ist Innovation ein Kernpunkt. Technologische Veränderung erzeugt neue Produkte, Dienstleistungen und gegebenenfalls gesamte neue Industrien (Harrison 2004). Einige Beispiele sind Gentechnik, Internet, Nanotechnologie, u.a. Laut einem Bericht von Harvard sind ITK verantwortlich für mindestens die Hälfte der schnellen Verbesserungen der Arbeitsproduktivität in den letzten Jahren (vgl. Dess 2003). Bei der politischen-rechtlichen Macht handelt es sich um Faktoren, auf die Regierungen Einfluss, Überwachung oder Kontrolle ausüben. Dazu gehört die Verabschiedung von Gesetzen und eben internationales Recht. Diese Gesetze und die Beziehungen zwischen Unternehmen und Regierungen können sich rund um die Welt erheblich unterscheiden (Barney 2010). 11

20 Natürlich sind alle diese Faktoren in den vier genannten Dimensionen miteinander verknüpft und beeinflussen sich gegenseitig. Sie bilden das allgemeine äußere Umfeld des Unternehmens, das in dieser Arbeit aufs Krankenhaus zentriert wird. Abbildung 2 zeigt beispielsweise mögliche Merkmale der vier Faktoren im externen Krankenhausumfeld. Abbildung 2. Das externe Krankenhausumfeld in Kolumbien. Quelle: Eigene Darstellung. Diese Aspekte sollten bei der Formulierung der unternehmerischen Strategie in Betracht gezogen werden. Es ist jedoch notwendig, zugleich die Aufmerksamkeit auf Aspekte, die eine direkte und sichtbare Beziehung mit dem Krankenhaus haben, zu richten Das Branchenumfeld Auf einer Ebene näher am Unternehmen sind die externen Stakeholder. Diese sind nach Harrison The task environment benannt. Externe Stakeholder bestehen aus Kunden, Lieferanten, Wettbewerbern, Behörden, NGOs, Finanzintermediäre u.a. 12

21 Dieses Umfeld umfasst das Konzept der fünf Wettbewerbskräfte, das bei Michael Porter entwickelt wurde. Es besteht aus den Bedrohungen durch die Kunden, die Lieferanten, die Substitutionsdienste, die neuen Wettbewerber und die bestehenden Wettbewerber (vgl. Barney 2010). Kernpunkt der Bedrohung der Kunden im Krankenhaus zu analysieren wäre beispielsweise die Fähigkeit der Patienten, die IPS zu wechseln. Laut McCosh (2003) sind die Benutzer von Krankenhausleistungen in der Regel nicht diejenigen, die diese Dienste bezahlen. Er stellt fest, dass z.b. in den USA Privatpatienten nur einen kleinen Prozentsatz des Marktes darstellen, und da die Verbraucher für die Dienstleistung nur eine Selbstbeteiligung bezahlen, sind sie weniger am Preis als an der Qualität der Pflege interessiert. Dies ist im Fall Kolumbiens ähnlich. Für die Beziehung IPS-EPS ist deshalb notwendig anzumerken, dass es eine begrenzte Menge von EPS gibt, es demnach möglich ist, dass der Verlust eines Vertrags mit einer EPS eine große Benutzerreduzierung darstellt. Laut Harrison (2004) kann die Kraft der Lieferanten durch unterschiedliche Aspekte bewertet werden, wie zum Beispiel: - Menge von Lieferanten im Markt. - Unabhängigkeit des Lieferanten vom kaufenden Unternehmen in Bezug auf seinen gesamten Umsatz. - Wissen der Lieferanten, dass das kaufende Unternehmen das Produkt oder die Dienstleistung für seine eigene Produkte oder Dienstleistungen unbedingt braucht. - Differenzierung der Produkte des Lieferanten, d.h. dass das kaufende Unternehmen mehr Zahlungsbereitschaft für ein Produkt einer bestimmten Marke hat. - Lieferanten machen es teuer, sie zu wechseln. Im Krankenhausbereich gelten diese Bedrohungen für Lieferanten von Medikamenten, medizinischen Geräten, Hilfsmitteln, spezialisierter Software, u.a. Manchmal und je nach der internen Gliederung des Krankenhauses werden einige Prozesse wie z.b. Bildungs- und Reinigungsdienstleistungen auch von Zulieferern durchgeführt. 13

22 Im Gesundheitswesen sind Substitutionsdienste nicht einfach zu identifizieren. Papenhoff (2008) zeigt als Beispiel der Substitutionsprodukte, im Falle der ambulanten OP, die alternativ mögliche stationäre OP, konservative oder interventionelle Verfahren. Gemäß McCosh (2003) sind die Krankenhausdienstleistungen einzigartig, aber allerdings stellt der Wechsel zu alternativen Orten für viele Gesundheitsdienstleistungen einen wachsenden Trend dar, z.b. freistehende ambulante OP-Zentren, die eine langfristige Wirkung auf die Krankenhauswirtschaft haben könnten. Wenn eine IPS die gleichen Dienstleistungen anbieten möchte, ist sie ein potenzieller Mitbewerber. Sie muss unterschiedliche Markteintrittsbarrieren überwinden, die im Gesundheitswesen durch hohe Eigenkapitalanforderungen, Skalenerträge, Qualität der Gesundheitsdienstleistung als Differenzierung, rechtliche Anforderungen u.a. dargestellt werden können. Als letzte der fünf Kräfte von Porter sind die bestehenden Wettbewerber zu nennen. Hiermit sind die privaten und öffentlichen Krankenhäuser, die schon über einen Marktanteil verfügen, gemeint. Die diesbezüglichen Bedrohungen der vorhandenen Konkurrenzsituation im Krankenhaus könnten mit hohen Fixkosten, einer großen Menge von Mitbewerbern, oder mangelnder Differenzierung u.a. zu tun haben Der innere Bereich des Krankenhauses Mitarbeiter und ihr Management können eine wesentliche Quelle von Wettbewerbsvorteilen darstellen. In diesem Sinn spielt die Unternehmenskultur eine Schlüsselrolle in der inneren Umwelt des Krankenhauses, entweder seine größte Stärke oder seine größte Schwäche (vgl. Harrison 2004). Die Entwicklung einer Strategie schlägt die Umsetzung einer Stakeholderanalyse vor, für die Identifizierung der unterschiedlichen Perspektiven, Einflussfaktoren und Interessen. Dies sollte auf internen und externen Ebenen analysiert werden. Im internen Bereich sind Mitarbeiter, Eigentümer und Manager die üblichen Stakeholder. 14

23 3.4. Wettbewerbsvorteile im Krankenhaus Ein Wettbewerbsvorteil entsteht, wenn ein Leistungs- oder Preisvorsprung im Vergleich zu Konkurrenzangeboten für den Kunden wichtig ist, von ihm wahrgenommen wird und fortdauernd gehalten werden kann (Simon 1988, s.4, vgl. Petersen 2009 s.76). Die Strategietypen können in einer Matrix dargestellt werden (siehe Abb. 3). Singularität aus der Sicht des Käufers Strategischer Vorteil Kostenvorsprung Strategisches Zielobjekt Branchenweit Differenzierung Kostenführerschaft Beschränkung auf ein Segment Konzentration auf Schwerpunkt Abbildung 3. Wettbewerbsstrategien-Matrix. Quelle: Preißner (2008) Kostenvorsprung Kostenvorsprung fördert Taktiken wie Skalenerträge, hohe Auslastung, Investitionen in kostensparende Technologien und Lern-Erfahrung-Effekte. Nach Harrison (2004) können Unternehmen, die diese Aspekte erreichen, niedrigste Kosten haben, aber nicht immer den niedrigsten Preis berechnen. Mit anderen Worten wird ein Kostenführer nicht immer ein Preisführer sein. Als Beispiel für die Skalenerträge im Krankenhaus zitiert Harrison, dass die Kosten für den Bau eines 200-Betten-Krankenhaus nicht doppelt so hoch wie die Kosten für den Bau eines 100- Betten-Krankenhaus sind. Wenn alle anderen Faktoren identisch sind, so sind die anfänglichen Fixkosten pro Kapazitätseinheit niedriger. Weiterhin wird der Geschäftsführer des größeren Krankenhauses nicht das Doppelte des Gehalts des Geschäftsführers der kleineren Gesundheitseinrichtung erhalten. Aktivitäten wie Röntgen-und Blut-Labors, Einkauf und zentrale Versorgung verlangen auch nicht doppelt so viel Zeit, doppelt so viele Geräte, oder doppelt so 15

24 viele Mitarbeiter. Wenn die Stückkosten in der größeren Anlage nicht geringer sind, hat dann das Krankenhaus allerdings keine Größenvorteile erzielt. Risiken des Kostenvorsprungs sind beispielsweise die Einfachheit der Imitation und das niedrige Investment in Qualitäts- und Marketingthemen (vgl. Dess 2003). In dieser Hinsicht stellt Petersen (2009) Strategien vor, in denen zugleich Preise niedrig sind und ein hoher Kundennutzen angestrebt wird. Das Preis-Leistungsverhältnis ist für ihn als ein Schlüsselaspekt zu berücksichtigen, und um ein bei den Kunden wahrgenommenes gutes Preis-Leistungs-Verhältnis zu schaffen, sollte nicht an der maßgeblichen Qualität gespart werden, sondern Rationalisierungen sollten dem Kundennutzen dienen Differenzierung Auf der anderen Seite stellt Differenzierung einen Schwerpunkt auf Wertschöpfung durch Einzigartigkeit dar, was normalerweise mit niedrigsten Kosten im Widerspruch steht. Wichtige Merkmale dieser Strategie sind (vgl. Harrison 2004): - Produktinnovationen, bessere Qualität, hervorragende Dienstleistungen, kreative Werbung, bessere Lieferantenbeziehungen, usw. - Hohe Zahlungsbereitschaft der Kunden für die Einzigartigkeit des Produktes oder der Dienstleistung. Kosten in Bereichen, die nicht in direkter Beziehung zu den Quellen der Differenzierung stehen, sollten vermindert werden. Differenzierung hat auch Risiken oder Bedrohungen, z.b. wenn Kunden nicht mehr das Attribut der Differenzierung wahrnehmen, d.h. sie gewöhnen sich daran; auch hohe Preise, die Kunden nicht bereit zu zahlen sind; und letztendlich, wenn das Unternehmen bei der Differenzierung seiner Produkte oder Dienstleistungen erfolgreich ist, wird es schnell zum Ziel von Konkurrenten werden. Auf diese Weise erfordert Produktentwicklung ständige Innovation. 16

25 Dess (2003) fügt zu den Risiken hinzu, dass manchmal zu viel Differenzierung entwickelt wird, und dafür wird das Unternehmen schwach gegenüber solcher Konkurrenz, die eine geeignete Qualitätsebene und einen niedrigeren Preis hat. Eine andere identifizierte Bedrohung ist die Marktaufteilung durch die Einführung oder die Erweiterung der Produktlinie. Schließlich besteht natürlich die Möglichkeit, dass diese Einzigartigkeit bei Kunden nicht geschätzt wird. Krankenhäuser stellen sich Zielkonflikten zwischen den beiden vorherigen Strategien. Abbildung 4 zeigt diese widersprüchlichen Ansätze. Ihre Verbindung leitet unbestreitbar zu neuen Risiken. Ob die Strategie kostenorientiert oder qualitätsorientiert ist, hat eine große Bedeutung für die folgenden Schritte des strategischen Managements, und für die Positionierung des Krankenhauses im Markt. Abbildung 4. Zielkonflikte im Gesundheitswesen. Quelle: In weitgehender Anlehnung an von Eiff (2002), s.20. (vgl. Braun 2006). Laut Dess (2003) könnte es passieren, dass die Herausforderungen und Ausgaben, die mit der Koordination der wertschöpfenden Aktivitäten einhergehen, unterschätzt werden. Braun (2006) stellt eine zu vermeidende Situation vor, die in Abbildung 5 gezeigt wird. Dies ist die Stuck-inthe-Middle -Position, wenn weder die Kostenführer- noch die Qualitätsführer-Strategie erfolgreich umgesetzt wird. Das Krankenhaus bleibt dann im Durchschnitt und ohne den geplanten Wettbewerbsvorteil. 17

26 Abbildung 5. Vermeidung einer Stuck-in-the-Middle -Position als Kardinalaufgabe. Quelle: Braun (2003) in Anlehnung an Porter (1980, 1985). (vgl. Braun 2006) Konzentration auf einen Schwerpunkt Der Schlüssel zu einer Schwerpunkt-Strategie ist die Bereitstellung einer Ware oder Dienstleistung, die ein Angebot für ein bestimmtes Segment im Markt darstellt. Firmen, die diese Strategie verfolgen, müssen fähig sein, den Zielmarkt zu identifizieren, und die Bedürfnisse und Wünsche der Käufer in diesem Segment besser als jeder andere Mitbewerber abzuschätzen und zu erfüllen (vgl. Harrison 2004). Konzentration erfordert allerdings, dass die Organisation eine Kostenvorsprungs- oder eine Differenzierungsstrategie oder ihre Kombination übernimmt. Die Strategie der Konzentration wird verwendet, um Nischen auszuwählen, die weniger anfällig für Ersatzstoffe oder dienste sind, oder in denen die Konkurrenz schwächer ist (Dess 2003). Risiken der Konzentration auf einen Schwerpunkt sind: - Zu viel Konzentration, d.h. zu viele Beschränkungen bei Produkten oder Dienstleistungen. - Imitation neuer Wettbewerber. 18

27 - Die Wünsche und Bedürfnisse des engen Zielmarktes könnten ähnlich wie die Wünsche des ganzen Marktes werden, demnach wäre die Konzentrationsstrategie kein Vorteil Gesundheit als Megatrend: der sechste Kondratieff 1926 stellte Nikolai Kondratieff die Idee auf, dass die Dynamik des wirtschaftlichen Lebens nicht von einer einfachen und linearen Gesetzmäßigkeit bestimmt wird, sondern einen komplexen und zyklischen Charakter aufweist. In dem Artikel Die langen Wellen der Konjunktur stellt er die Existenz von langen Wellen von einer durchschnittlichen Länge von etwa 50 Jahren vor (vgl. Kondratieff 1935). Diese langen "Kondratieff"-Wellen unterteilen sich in zwei unterschiedliche Entwicklungsperioden, eine positive und eine negative Phase (Rühl 2002). Die bisherigen Kondratieffzyklen identifizieren seit 1780 fünf Megatrends: Bekleidung, Transport, Massenkonsum, individuelle Mobilität sowie Information und Kommunikation. Laut Nefiodow (2008) ist Gesundheit die nächste lange Welle der Konjunktur. Seine These basiert auf folgender Annahme (vgl. Nefiodow 2008, s ): - Systeme wachsen, wenn ihnen mehr Strömungsgrößen zugeführt werden als sie zur Erhaltung ihrer Struktur benötigen Strömungsgrößen sind: Energie, Materie und Information. - Alle Langzyklen, die wir bisher beobachten konnten, wurden hauptsächlich von der Ressource Energie getragen. Der Übergang von der vierten auf die fünfte lange Welle ist deshalb qualitativ etwas Neues, weil wir mit dem fünften Kondratieff zum ersten Mal einen Langzyklus durchlaufen, der nicht mehr primär von Energie, sondern von Information angetrieben wird. - Der nächste große Markt wird von einem großen Knappheitsfeld der Gesellschaft geschaffen. Dann überlegt Nefiodow die Wahrscheinlichkeit von fünf Kandidaten: Umweltmarkt, Biotechnologie auf Basis der DNA, Anwendung des Lichts - einmal in der Form neuer optischer 19

28 Technologien, zum anderen in Form der Solarenergie-, Informationsmarkt als anderer Markt, den wir heute kennen-, und Gesundheit 1. Nach Nefiodow sind im Gesundheitsbereich alle anderen Kandidaten wiedergespiegelt. Zum Beispiel Umweltschutz aus Sorge um Gesundheit und Wohlbefinden, Anwendung der Biotechnologie für Gesundheit, Information und eben Solartechnik. Gesundheit im ganzheitlichen Sinn (körperlich, geistig, seelisch) ist dann bei ihm als sechster Kondratieff berücksichtigt (siehe Abb. 6). Zukunftsforscher haben dieser Idee auch zugestimmt fand der GETUP-Kongress (Gesundheit, Ernährung, Entspannung, Training, Unternehmensmanagement im Präventionsmarkt) in Deutschland statt, in dem die Bedeutung der Gesundheit als Megatrend vorgestellt wurde. Fazit einer Konferenz in Rahmen des Kongresses ist, dass Lebensqualität nicht mehr durch materiellen Wohlstand erzielt wird, sondern durch Gesundheit, und alles was dazugehört. In dieser Hinsicht sollten diese Megatrends immer im Auge behalten werden, denn auf ihnen basieren die Konsumtrends (vgl. Capelan 2009). Abbildung 6. Lange Wellen, Basisinnovationen und ihre wichtigsten Bedarfsfelder. Quelle: Nefiodow (2001) 1 Für eine ausführliche Information über jeden Kandidaten siehe Nefiodow (1998). 20

29 Lebensqualität, Wohlbefinden und Vitalität durch Gesundheit sollten folglich Kernpunkte für die Entwicklung einer Strategie in jedem Unternehmen sein, und folglich noch mehr im Krankenhaus, das eine unmittelbare Beziehung zu diesen Aspekten hat. 21

30 4. Wesentliche Nachhaltigkeitsaspekte in Krankenhäusern Das Krankenhaus ist eine weitverbreitete Organisationsform. Für viele, insbesondere auch für Frauen, ist das Krankenhaus der Arbeitsplatz, in vielen Gemeinden sind Krankenhäuser der größte Arbeitgeber. Krankenhäuser haben eine große Bedeutung als Konsumenten und Verbraucher am Markt, aber auch als Belaster für die Umwelt (Pelikan & Wolff 1999, 30). Das nachhaltige Krankenhaus ist ein Projekt des österreichischen Bundesministeriums für Verkehr, Innovation und Technologie. Ziel des Projekts war Nachhaltigkeit mit bereits eingeführten Konzepten der Gesundheitsförderung, des Qualitäts- und Umweltmanagements und der MitarbeiterInnen- und PatientInnenorientierung zu verknüpfen und als wichtiges unternehmerisches Leitprinzip im Pilotkrankenhaus zu verankern (Haas et al 2009b, 4). Laut diesem Projekt zeigt die Diskussion bezüglich der ökologischen, sozialen und ökonomischen Nachhaltigkeit in Krankenhäuser, dass es hier um eine gesellschaftlich höchst relevante Herausforderung geht. In diesem internationalen Ausblick gibt es bedeutende Erfahrungen. CleanMed ist ein regelmäßiger internationaler Kongress. Er wurde 2001 in den USA initiiert, und April dieses Jahres fand CleanMed 2010 in Baltimore, MD statt. Themen der Konferenzen zeigten einen Trend zur Verbindung ökonomischer, ökologischer und sozialer Aspekte, und nicht zu ihrer isolierten Betrachtung (siehe CleanMed 2010) Ökologischer Bereich 2008 wurden in Kolumbien in öffentlichen Zonen verschiedener Städte wiederholt Krankenhausabfälle gefunden, über die die Presse ausführlich berichtete. Wichtig bei diesen Entdeckungen war das Risiko für die Gesundheit der Gesellschaft und die Umweltbelastung. Auf diese Weise ist Abfallmanagement als eins der wesentlichen Themen in einem CSR-Kontext zu analysieren, weil es Tätigkeiten, die mit Menschrechten, Umweltschutz, Mitarbeiterbeziehungen und Kommunikation mit Stakeholdern zu tun haben, erzeugt (Garzón 2009). 22

31 Trotzdem ist Abfallerzeugung nicht der einzige wesentliche Umweltaspekt im Krankenhaus. Der hohe Energieverbrauch ist ein gemeinsamer Umweltaspekt in Institutionen des Gesundheitswesens, insbesondere solchen mit sehr komplexen Dienstleistungen. Diesbezüglich hat das Ministerium für Bergbau und Energie in Kolumbien einen Leitfaden für rationelle und effiziente Nutzung der Energie in Krankenhäusern entwickelt (vgl. UPME 2006). Wasser- und Energieverbrauch sind auch seit 2002 bei CRPMLTA in einem Leitfaden für Cleaner Production berücksichtigt (vgl. CRPMLTA 2002). Verwendung von Polyvinylchlorid (vgl. Ortega 2002), Energie- und Wasserverbrauch, Auswahl von Desinfektionsmitteln (vgl. Daschner 2006) und die Verwendung von gefährlichen Stoffen sind auch wesentliche Umweltaspekte im Gesundheitswesen, die eine besondere Behandlung brauchen, einige von ihnen unter gesetzlichen Anforderungen oder unter freiwilligen Richtlinien Krankenhausabfälle Sonderabfälle sind als ein wesentlicher Umweltaspekt im Krankenhaus berücksichtigt. Bei der Verfolgung ihrer Ziele zur Minderung der gesundheitlichen Probleme erzeugen Gesundheitsdienstleistungen zwangsläufig gefährliche Abfälle, die sich auf die Gesundheit auswirken können. Dieser Abfall führt ein höheres Potenzial an Infektionsgefahr als jede andere Art von Abfällen. Eine unzureichende Behandlung kann zu schwerwiegenden Folgen für die Gesundheit der Öffentlichkeit und einer signifikanten Auswirkung auf die Umwelt führen. Das Management dieser gefährlichen Abfälle ist daher ein wesentlicher Bestandteil des Umweltschutzes in Krankenhäusern (Prüss 1999). Tabelle 2 zeigt die Sortierung der Abfälle in Krankenhäusern durch ihre physikalischen, chemischen und mikrobiologischen Merkmale, die in dem Leitfaden des WHO fürs sichere Management von Abfällen aus dem Gesundheitswesen vorgestellt sind. Im Jahr 1996 kategorisiert die EPA Krankenhausabfälle als den zweithäufigsten quantifizierten Beitrag zur Dioxin-Freisetzung in der Luft. Ein Jahr später benannte sie die Krankenhausabfälle als den viertgrößten Beitrag zur anthropogenen Freisetzung von Quecksilber (Guenther 2008). 23

32 Nach Bondy et al (2010) beseitigt das Gesundheitswesen heutzutage über Millionen Pfund Abfälle in den USA, so dass es der zweitgrößte Beitragszahler für die Deponien ist. Obwohl Verbrennung das Abfallvolumen um ca. 95% reduziert, können die freigesetzten Emissionen PVC-Abbauprodukte einschließlich Dioxine und PCB- enthalten, die sich über lange Distanzen bewegen können. Es wird im Zusammenhang damit auch hochgerechnet, dass Operationssäle 20-33% der gesamten Krankenhausabfälle erzeugen, und ca. 30% der Operationssaalabfälle Kunststoffverpackungen sind. Tabelle 2. Kategorien der Abfälle im Gesundheitswesen Quelle: Prüss (1999, s. 3). 24

33 Ressourcenverbrauch Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen ist eine massive energieintensive Aktivität. Das Gesundheitswesen ist auch ein wichtiger Verbraucher von Wasser, Geräten, Medikamenten, Nahrungsmitteln und anderen Ressourcen (WHO 2009). Laut WHO (2009) sind in Brasilien Krankenhäuser für 10.6% des gesamten kommerziellen Energieverbrauchs verantwortlich, und in den USA repräsentieren Gesundheitseinrichtungen die zweithäufigsten energieintensiven gewerblichen Gebäude, das Gesundheitswesen gibt jährlich Millionen US$ aus, und Krankenhäuser nutzen etwa doppelt so viel Energie pro Quadratmeter wie es auf traditionellen Büroflächen üblich ist. Darüber hinaus wird gezeigt, dass der National Health Service in England seinen Kohlenstoff-Ausstoß auf mehr als 18 Millionen Tonnen CO2 pro Jahr berechnet hat (25% der gesamten Emissionen des öffentlichen Sektors). Ein Vortrag der US Department of Energy stellt fest, dass wasserbezogene Kosten mehr als 25% der Strom-/Wasserrechnung des Krankenhauses darstellen. Weiterhin sind Kosten des Wasserverbrauchs dreimal abgerechnet: Verbrauch, Abwasser und Heizung (vgl. Teter 2010). Wassersparen hat offensichtlich eine Wirkung auf die Abwassermenge. Nach Vernon (2010) erzeugen Krankenhäuser ca. 750 Liter Abwasser pro Bett/Tag; Abwasser, das mit teilweise abgebauten Arzneimitteln, radioaktive Elementen und anderen giftigen Substanzen kontaminiert ist. Wegen seiner Eigenschaften wie Flexibilität, Stärke und Anpassungsfähigkeit vor Sterilisation wird PVC in Kunststoffprodukten für die medizinische Verwendung ausführlich und häufig benutzt. Diese Substanz verursacht dennoch Probleme für die menschlichen Gesundheit, durch die Anwesenheit von DEHP als Weichmacher in PVC, und da ihre Verbrennung eine wichtige Quelle von Dioxinen, Furanen, Blei, Cadmium, u.a. in der Umwelt ist (vgl. Ortega 2002). Medizinische Produkte, die PVC enthalten könnten, sind z.b. Kanülen, Urinbeutel, Blutbeutel, Urinkatheter, Hämodialyseprodukte, Peritonealdialysebeutel, Handschuhe, Sauerstoffmasken, u.a. Daher gibt es unterschiedliche Initiativen, um die Vermeidung von PVC im 25

34 Gesundheitswesen zu fördern, und Substitute - PVC-freie Produkte - zu entwickeln (vgl. Health Care Without Harm 2006, und Ortega 2002) Sozialer Bereich Krankenhäuser haben implizit eine soziale Funktion in der Gesellschaft. Sie sollte dennoch nicht nur an Patienten orientiert sein, sondern auch an Mitarbeitern und an der Gemeinde. In dieser Perspektive geht die soziale Dimension nicht nur um die unmittelbare Lebensqualität (Überleben) der Patientin bzw. des Patienten, sondern auch um den weiteren Lebensverlauf und auch um Angehörige; es geht auch um die Lebensqualität der Beschäftigten im Krankenhaus; es geht nicht nur um individuelle Lebensqualität, sondern auch um zwischenmenschliche Beziehungsqualität. In Summa sollen also die Belastungen für MitarbeiterInnen, PatientInnen, Angehörige, niedergelassene ÄrztInnen, die Nachbarschaft und andere Partner des Krankenhauses minimiert werden (Hass 2009, 62) Patienten und Angehörige Bruder (2007) berichtet über die Standards der Gesundheitsförderung, die sich auf Patienten, Angehörige und Mitarbeiter des Krankenhauses beziehen. In Rahmen der Patientenorientierung unterscheidet er 1) Maßnahmen in Bezug auf die Krankheit, 2) krankheitsunabhängige Maßnahmen und 3) einrichtungsbezogene Maßnahmen. Im Bezug auf die Krankheit ist die Optimierung des Behandlungserfolges durch eine bessere Information und Einbeziehung des Patienten selbst gemeint. Krankheitsunabhängige Maßnahmen handeln sich um die Wahrnehmung der physischen, sozialen und psychischen Bedürfnisse der Patienten. Möglichkeiten für Bewegung, gesunde Ernährung, Clown-Doktoren für Kinder, Tiertherapie, geistliche Betreuung, flexible Besuchszeiten und Begegnungsräume u.a. sind Beispiele dieser Maßnahmenart. Schließlich sind die einrichtungsbezogenen Maßnahmen zu erwähnen, die sich auf Sicherheitsaspekte und den Abbau von krankenhausspezifischen Risiken, 26

35 z.b. Hygiene-Management und Infektionskontrolle, Sturzprävention, Umgang mit Chemikalien im Krankenhaus u.a. beziehen (vgl. Bruder 2007) Mitarbeiter Laut Haas (2009) sind Mitarbeitergesundheit bzw. das Wohlbefinden und die Arbeitszufriedenheit ein drängendes Problem für Krankenhäuser. Risiken der Gesundheitsmitarbeiter sind u.a. die Aufnahme von biologischen, chemischen und radioaktiven Substanzen, körperliche Belastungen und psychologische Belastungen wegen des Drucks der hohen Verantwortung, sowie der täglichen Konfrontation mit Leid und Tod. Das Krankenhaus sollte die Entwicklung und Implementierung gesunder und sicherer Arbeitsplätze sicherzustellen, sowie die Unterstützung von Gesundheitsförderungsaktivitäten für Mitarbeiter. Dies ist im vierten Standard der Gesundheitsförderung im Krankenhaus nach WHO (2004) festgesetzt. Dieser ist zur Implementierung einer umfassenden Personalmanagementstrategie erweitert, die die Entwicklung und Schulung von Gesundheitsförderungs-Kompetenzen und die Entwicklung und Erhaltung des Gesundheitsbewusstseins der Mitarbeiter einschließt. Dabei können Indikatoren wie der Prozentsatz rauchender Mitarbeiter, Raucherentwöhnung, Mitarbeiterzufriedenheit, Kurzzeitabsenzen, Arbeitsunfälle und Wert auf der Burnout-Skala berechnet werden (vgl. WHO 2006). In Rahmen der Mitarbeiterorientierung stellt Bruder (2007) einige Beispielmaßnahmen vor, zwischen ihnen aktive Pausen für Mitarbeiter, Fitnessräume und gute Ernährung, aber auch Aspekte von Sozialkompetenzen wie Zusammenarbeit des Arbeitsteams und den damit verbundenen konstruktiven Austausch, Konfliktmanagement und Integration neuer Mitarbeiter. Teil des Verhältnispräventionsbereiches ist die Verminderung von Gefährdungen im Haus durch die Erfüllung von gesetzlichen und unternehmerischen Arbeitsschutz- und Arbeitssicherheitsverfahren. Schließlich ist auch die Verhaltensprävention, d.h. die positive Beeinflussung des Lebensstils jedes Einzelnen als Individuum, als Aspekt zu berücksichtigen. 27

36 Ein wichtiges Merkmal im Krankenhaus, das sich auf die Personalmanagementstrategie ausführlich auswirkt, ist der Anteil von Frauen im Gesundheitspersonal. In Deutschland beispielsweise stellen sie 75% des Personals in Krankenhäusern dar (vgl. Hoefert 2007). Dieser vermutliche globale Trend zählt allerdings nicht für Top-Management-Jobs im Krankenhaus. Eine kolumbianische Recherche zeigt, dass nur 13 von 54 privaten Einrichtungen des Gesundheitswesens von Frauen geführt sind (De Santamaría 2008) Bevölkerung Das Krankenhaus hat durch seine Erziehungsfähigkeit eine gesellschaftliche Funktion. Diese kann durch organisierte Gesundheitsmessen oder durch Begegnungen, bei denen nicht der Bürger ins Krankenhaus, sondern das Krankenhaus zum Bürger kommt, entwickelt werden. Themen über Krankheitsprävention wie Bewegung, Gesundheitssport, Ernährung, Stressbehandlung u.a. können im Krankenhaus angeschnitten werden, und die Zielgruppe sollte nicht nur die Patienten sein, sondern auch die Gemeinde, in der die Gesundheitseinrichtung angesiedelt ist, oder bestimmte Risikogruppen, d.h. potentielle Patienten (vgl. Bruder 2007) Gesundheitsförderndes und nachhaltiges Krankenhaus Als Gesundheitsförderung beschreibt die Ottawa-Charta der WHO (1986) den Prozess, Personen zu einer besseren Kontrolle über ihre Gesundheit und damit zu einer Verbesserung ihrer Gesundheit zu befähigen. Fünf Strategien zur Erreichung dieses Zieles werden in der Ottawa- Charta beschrieben und auch im Konzept des Gesundheitsfördernden Krankenhauses aufgegriffen (Dietscher et al 2002, 28): - Die Entwicklung persönlicher Kompetenzen für Gesundheit. - Die Schaffung gesundheitsförderlicher Lebenswelten. - Die Entwicklung einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik. - Die Unterstützung gesundheitsbezogener Gemeinschaftsaktionen. 28

37 - Die Neuorientierung der Gesundheitsdienste. Die Gesundheitsförderungsstrategie als Leitlinie der WHO sollte in eine Nachhaltigkeitsstrategie im Krankenhaus integriert werden. Vor diesen Hintergrund stellt Haas (2009) einen erweiterten Überblick des Nachhaltigkeitsdreiecks (siehe Abbildung 7). Seit einigen Jahren sollten die Gesundheitseinrichtungen Gesundheitsförderungsziele verfolgen. Dieses Konzept hat mit dem Nachhaltigkeitskonzept einige markante Schnittpunkte, vor allem in der sozialen Dimension. Laut Haas (2009) sind Partizipation von internen und externen Stakeholdern, Gleichheit und soziale Gerechtigkeit Aspekte, die sich bei beiden Strategien überschneiden, und dafür sollten beide Konzepte nicht parallel betrieben werden, sondern verknüpft werden. Ökonomie Gesundheitsförderung Kernleistung Soziales Ökologie Abbildung 7. Nachhaltigkeitsdreieck erweitert um Gesundheit und Kernleistungen. Quelle: Haas (2009). Die Wirkung der Umwelt auf die Gesundheit zeigt auch, dass eine undeutliche Grenze zwischen den ökologischen und gesundheitsfördernden Kriterien existiert. Nach Fehr (2001) können die zwei großen internationalen Projekte, Agenda 21 und Gesundheit für alle nicht separat 29

38 betrachtet werden. Er behauptet, dass die Zukunftsfähigkeit, die die Agenda 21 verfolgt, nur mit einer gesunden Bevölkerung möglich ist, und ebenso sollten Gesundheitsförderungsprogramme eine Aktionslinie für Prävention von Risiken aus Umweltverschmutzung und Hygiene vorantreiben. 30

39 5. Nachhaltigkeitsmanagement in kolumbianischen Krankenhäusern: Ausgangslage und Voraussetzungen für ein Nachhaltigkeitsmanagement. In diesem Kapitel werden Aspekte, die einen Beitrag oder Einfluss auf das Nachhaltigkeitsmanagement in kolumbianischen Krankenhäusern ausüben, dargestellt. Für eine organisierte Information wird die Entwicklung der Themen auf Basis des erweiterten Nachhaltigkeitsdreiecks (siehe Abbildung 7) in dieser Arbeit diskutiert werden Kernleistung Legen Benutzer einen zunehmenden Wert auf Qualität, spielt Qualitätssicherung eine Schlüsselrolle im strategischen Management der Gesundheitseinrichtungen. Gesundheitsdienstleistung in Kolumbien ist vom obligatorischen Qualitätssicherungssystem für Gesundheitswesen (SOGC) im Rahmen des Gesetzes Decreto 1011 von 2006 beeinflusst. Wesentliche Merkmale der Qualität im Gesundheitswesen sind: - Zugänglichkeit: Es geht um die Möglichkeit der Bevölkerung, die Gesundheitsdienste zu benutzen. - Rechtzeitigkeit: Es ist die Möglichkeit der Benutzer, Gesundheitsdienste ohne Verspätungen, die eine Gefahr für Gesundheit oder Leben darstellen, zu bekommen. Dies bezieht sich auf die Verwaltung des Angebotes in der IPS und die Nachfrage. - Sicherheit: Es handelt sich um Strukturelemente, Prozesse, Instrumente und Methoden, die Risiken in der Gesundheitsversorgung zu minimieren versuchen. - Sachdienlichkeit: Es ist das Ausmaß, in dem Patienten die Gesundheitsdienste erhalten, die sie nach wissenschaftlichen Erkenntnissen brauchen, und deren Nebenwirkungen geringer als potenzielle Vorteile sind. 31

40 - Kontinuität: Es ist das Ausmaß, in dem Patienten die Gesundheitsdienste erhalten, der logischen Abfolge von Aktivitäten, die auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen. Bestandteile des SOGC sind ein Befähigungssystem (Sistema Único de Habilitación), ein Akkreditierungssystem, ein Audit zur Qualitätsverbesserung, und ein Informationssystem für Qualität. Die Befähigung der IPS sieht technologische und wissenschaftliche Kapazitäten, finanzielle Bedingungen, und administrative Kapazität vor. Befähigung ist eine Voraussetzung, um den Gesundheitsdienst gesetzmäßig zu leisten. Akkreditierung umfasst eine Reihe von Standards, die patientenorientiert sind, und die einen integralen und menschlicheren Ausblick haben (vgl. Ministerio de Protección Social 2007). Diese Standards teilen sich unter den Aspekten Pflegedienst, Adressierung, Management, Human Ressourcen, Physische Umwelt, Information und Technologie auf. Zurzeit gibt es nur 20 Gesundheitseinrichtungen, die akkreditiert sind (ICONTEC 2010). In dieser Hinsicht ist dieser Prozess ein Treiber eines konkurrenzfähigen Marktes. Audits zur Qualitätsverbesserung sind obligatorisch für alle die Mitglieder der SOGC. Es besteht in Aktivitäten für Überwachung und Bewertung, Vergleich zwischen der erwarteten und der wahrgenommenen Qualität und im Ergreifen von Maßnahmen, um entdeckte Abweichungen vom etablierten Parameter zu korrigieren. Das Informationssystem für Qualität wird beim Ministerium für soziale Sicherheit gefördert. Dies geschieht, um den Wettbewerb für die Qualität unter den Beteiligten auszulösen, während Benutzer über die Eigenschaften des Systems, ihre Rechte und Pflichten orientiert sind. Ziele des Informationssystems für Qualität sind: - die Qualität der Dienstleistungen zu überwachen. - zur Orientierung des Verhaltens der Bevölkerung für die Auswahl der IPS und/oder EPS auf Grundlage der Qualität beizutragen. - zum Benchmarking der Qualität von Dienstleistungen beizutragen. - Qualitätsmanagement auf der Basis von Fakten und Daten zu unterstützen und zu fördern. 32

41 Das Ministerium für Soziale Sicherheit hält für Stakeholder Kommunikationskanäle über die Ergebnisse der Qualitätsindikatoren, die in vier Bereiche eingeteilt werden, zur Verfügung. Diese Information wird jährlich von den IPS veröffentlicht. Mit ihr ist es möglich, Vergleiche zwischen einzelnen Gesundheitseinrichtungen und zeitliche Vergleiche zu ziehen. Tabelle 3 zeigt die Indikatoren der vier Bereiche. Tabelle 3. Indikatoren des SOGC für IPS Bereich Zugänglichkeit / Rechtzeitigkeit Technische Qualität Risikomanagement Zufriedenheit / Treue Indikatoren - Rechtzeitigkeit der Zuweisung von allgemeiner ärztlicher Beratung. - Rechtzeitigkeit der Zuweisung von fachärztlicher Beratung. - Anteil der Absagen der geplanten Operationen - Rechtzeitigkeit der Notfallmedizin. - Rechtzeitigkeit der Zuweisung von allgemeinen Zahnarztpraxen. - Rechtzeitigkeit der Zuweisung von Röntgenstrahlen. - Rechtzeitigkeit der Durchführung einer geplanten Operation. - Rückübernahme von Krankenhauspatienten. - Anteil von kontrollierter Hypertonie. - Krankenhaussterblichkeit nach 48 Stunden. - Nosokomiale Infektionsrate. - Anteil der Überwachung der unerwünschten Ereignisse. - Durchschnittliche Zufriedenheit Quelle: Ministerio de la Protección Social (2007b, 14) Laut Giraldo (2008) haben die Gesundheitseinrichtungen gelernt, ihre eigenen Qualitätsmanagementsysteme umzusetzen; die Scorecard, die die Indikatoren der SOGC versammelt, ermöglicht nun mit Werten Institutionen durch ein objektives Ranking zu vergleichen; und das SOGC stellt Werkzeuge und Strategien für die Verbesserung der Qualität der Dienstleistungen zur Verfügung Ökologie Im ökologischen Bereich gibt es gesetzliche Anforderungen, die die Investitionen, Prozesse und Verfahren der Krankenhäuser beeinflussen. Je mehr die Bevölkerung Zugang zur Information hat, desto sichtbarer sind die Umweltaspekte des Krankenhauses. In dieser Richtung enthalten 33

42 Befähigung und Akkreditierung (zwei Konzepte der Kernleistung wie bereits oben diskutiert) einige Punkte im Bezug mit Krankenhausabfällen, die zu erfüllen sind. Das Gesetz Decreto 2676 von 2000 regelt das Krankenhausabfallmanagement in Kolumbien. Es regelt die Einstufung von Abfällen, die Verpflichtungen der Abfallerzeuger und der Abfallentsorger. Zwei Jahre später erschien das Gesetz Resolución 1164 von 2002, in dem die ausführlichen Verfahren und administrativen Aspekte des Abfallmanagements festgestellt sind. Im kolumbianischen Gesetz wird Krankenhausabfallmanagement durch die Grundprinzipien der Biosicherheit, integrierten Managements, Minimierung der Abfallerzeugung, Nicht-Trash-Kultur, Vorsorge und Prävention geregelt. Die Durchsetzung dieses Gesetzes ist durch die Umweltbehörden in Verbindung mit den Gesundheitsbehörden entwickelt. Jedoch, wie bereits erwähnt, kam es im Jahr 2008 zu einer Reihe von Funden von Krankenhausabfällen in öffentlichen Zonen verschiedener Städte. Dies bewies, dass die Aktionen der Umweltbehörden für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen bislang unzureichend waren. Die Einführung von sauberen Technologien und umfassenden Prozessen der Cleaner Production sind vor allem aus der Verbesserung der Energieeffizienz und rationellen Nutzung von Wasser bezeugt. Positive Erfahrungen eines Pilotprojekts in Krankenhäusern zeigt das CNPMLTA. Einige Institutionen, die nach der internationalen Norm ISO-9001 ein Qualitätsmanagementsystem entwickelt haben und zertifiziert sind, profitieren von ihrer Struktur zur Umsetzung der Norm ISO-14001, d.h. die Umsetzung und folgende Zertifizierung eines Umweltmanagementsystems. Dies ist der Fall der Krankenhäuser und Kliniken Hospital Pablo Tobón Uribe, Centro Médico Imbanaco, Fundación Valle del Lili, und Hospital El Tunal ESE. Ein Überblick auf die Website von mehreren dieser Krankenhäuser zeigt, dass die Veröffentlichung von Umweltmaßnahmen nicht von großer Bedeutung ist. Aber diejenigen Institutionen, die Informationen über soziale Verantwortung bekannt geben, schließen Umweltmanagementaktivitäten als eines ihrer wichtigsten Komponenten ein. Im Vergleich mit dem ISO-9001-Zertifikat ist die ISO Zertifizierung in Krankenhäusern nicht üblich. 34

43 5.3. Soziales Im Sozialbereich ist es wichtig, auf die Ausrichtung der Akkreditierung im Gesundheitswesen zurückzugehen. In dieser Reihe von Standards sind die Leitlinien fürs Management der Benutzer und ihrer Familie ein Kernpunkt. Damit haben die sozialen Aspekte eine große Bedeutung, und dabei auch die Beziehungen mit internen Kunden, d.h. Mitarbeitern. In diesem Sinne - außer bei Prozessen, die eine unmittelbare Beziehung mit der Dienstleistung haben - entwickeln schon einige Krankenhäuser Ethik-Kodex und Good-Governance-Kodex, die deutliche Positionen und Aktionen gegenüber Lieferanten und vertraglichen Beziehungen ermöglichen. Soziale Verantwortung ist ein Begriff mit wachsender Bedeutung im Gesundheitswesen. Dies ist zum Beispiel der Fall beim Club Bench, eine Initiative über erfolgreiche Erfahrungen, in dem 51 Gesundheitseinrichtungen ihre eigenen CSR-Maßnahmen mitteilten. Einige Referenten stellten ihre CSR-Strategien als ein Engagement für die Bedürfnisse und Erwartungen der Gemeinschaft vor, die nicht direkt Patienten der Gesundheitsdienstleistung sind (vgl. A & S 2009). Laut dem Bericht von A & S (2009), der Information über die Krankenhäuser Hospital Pablo Tobón Uribe, ESE Hospital del Sur, San Juan de Dios, Hospital El Carmen del Viboral und das Hospital Universitario San Vicente de Paul enthält, gibt es einige Aspekte, die Bestandteil einer CSR-Strategie sind, wie beispielsweise: - Qualität, Sicherheit, und Zugänglichkeit zu den Gesundheitsdiensten. - Engagement für Mitarbeiter und ihre Familien. - Lieferantmanagement (Waren und Dienste). - Umweltschutz. - Beziehungen zu lokalen, nationalen und internationalen Interessengruppen. 35

44 - Familiengesundheitsstrategien außerhalb des traditionellen Gesundheit-Krankheit- Konzeptes. - Aktives Zuhören. - Konfliktlösung. - Sponsoring von Freizeitaktivitäten mit behinderten Kindern. - Sportsponsoring. - Hausbesuche. Dies zeigt, dass soziale Verantwortung in Einrichtungen des Gesundheitswesens zu einer diffusen Grenze zwischen Kernleistung, Ökologie und Gesundheitsförderung führt. Im Rahmen der Zertifizierung, genauso wie die ISO Norm, gibt es nur wenige Krankenhäuser in Kolumbien, die ein Arbeitsschutzmanagementsystem umsetzen. Beispielsweise sind die Kliniken Centro Médico Imbanaco und Fundación Valle del Lili in Cali zu betonen, die beide nach dem internationalen Standard OHSAS zertifiziert sind. Zum Schluss, laut einem Bericht der lokalen Gesundheitsbehörde in Bogotá (Secretaría Distrital de Salud), sind fast 50% des ärztlichen Personals im öffentlichen IPS durch Genossenschaften eingestellt. Das Hauptproblem dieses Zustandes bezieht sich auf die Lohnungleichheit, die zu einer hohen Fluktuation der Mitarbeiter führt, und schließlich eine Wirkung auf Gesundheitsdienstleistung hat (vgl. El Tiempo 2009) Ökonomie Die aktuelle Situation der Finanzierung des SGSSS zeigt die Notwendigkeit einer Reform. Das Ministerium für soziale Sicherheit bestätigt, dass die ökonomische Nachhaltigkeit des Systems in Risiko ist, und es Anstrengungen gibt, um die Kassenflüsse zu verbessern (ACHC 2009). IPS 36

45 sind von der EPS und öffentlichen Ressourcen durch einen Fond abhängig (siehe Abb. 1), und die ausstehenden Forderungen wirken sich natürlich auf die Liquidität aus. Der Kolumbianische Krankenhaus-und-Klinikverband führt jährlich eine Bewertung der EPS nach Meinung der Krankenhäuser durch. Der letzte Bericht wurde im Dezember 2009 veröffentlicht. Wesentliche Ergebnisse zeigen, dass: - von 20 EPS nur 4 eine Bewertung über 60% hatten. - Hauptprobleme in der IPS-EPS-Beziehung mit Audit und Zahlung zu tun haben. - das Zahlungsproblem in der Umfrage des vorherigen Jahres auch identifiziert war. - die Bewertung im Zahlungsbereich einen durchschnittlichen Wert von 31,4% hatte. Hier sprechen die Krankenhäuser aus, dass die EPS Zahlungsfristen nicht erfüllen, und keine Säumniszuschläge bezahlen. - Verbesserungen im Vergleich mit vorherigen Jahren bei Themen wie Kommunikation, Gebühren und Verträge festgestellt werden. Andererseits und nach dem Ministerium für Handeln, Industrie, und Tourismus hat Kolumbien derzeit die Gelegenheit, den Gesundheitstourismussektor zu entwickeln und mindestens US$6.300 Millionen Umsatz zu generieren. Es meint, eine Multiplikation des Umsatzes mit dem Faktor 50, d.h. 2,8 Millionen Touristen, im Jahr Dieses Wachstumsszenario entspricht dem Bestreben der Branche, um Marktanteile als Ländern wie Malaysia und Mexiko durch eine Wachstumsrate von 17% pro Jahr zu erreichen (Ministerio de Industria, Comercio y Turismo 2009, 15) Prävention und Gesundheitsförderung Das Glossar der WHO äußert: Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie dadurch zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Gesundheitsförderung ist ein komplexer sozialer und politischer Prozess; sie schließt nicht nur Handlungen und Aktivitäten ein, die auf die Stärkung der Kenntnisse und Fähigkeiten von Individuen gerichtet sind, sondern auch solche, die darauf 37

46 abzielen, soziale, ökonomische sowie Umweltbedingungen derart zu verändern, dass diese positiv auf individuelle und öffentliche Gesundheit wirken. Gesundheitsförderung ist der Prozess, die Menschen zu befähigen, ihre Kontrolle über die Determinanten von Gesundheit zu erhöhen und dadurch ihre Gesundheit zu verbessern. Aktive Beteiligung (Partizipation) ist essentiell um Gesundheitsförderungsaktivitäten zu erhalten (Nutbeam 1998). Das Ministerium für Soziale Sicherheit versucht diese Initiative durch die Formulierung von Politik, Schaffung unterstützender Umfelder für die Gesundheit, Stärkung der aktiven Beteiligung, Entwicklung von gesundem Verhalten und Neuorientierung der Gesundheitsdienste umzusetzen. Geistige Gesundheit, Reduzierung des Konsums von psychoaktiven Substanzen, häusliche Gewalt, Kindheit, sexuelle und reproduktive Gesundheit und Ernährung sind Themen, die in den Programmen der Gesundheitsförderung einbezogen werden. Das Ministerium veröffentlichte auch Leitlinien für Prävention und Gesundheitsförderung, die in drei Gruppen eingestuft werden: Früherkennung, besonderen Schutz und Fürsorge. Früherkennungsrichtlinien enthalten zum Beispiel eine Reihe von Empfehlungen, um gesundheitliche Risiken in den verschiedenen Phasen des Lebens früh zu identifizieren und zu intervenieren. Ein Ziel ist die rechtzeitige Behandlung. Die Richtlinien für besonderen Schutz geben Empfehlungen für die Entwicklung der Prävention von Krankheiten in bestimmten Bevölkerungsgruppen, bei Geburten und Fertilitätskontrolle. Schließlich geben Fürsorgerichtlinien Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von einer Gruppe von Infektionskrankheiten, die für die Volksgesundheit in Kolumbien relevant sind, wie Tuberkulose, Malaria, Lepra, Dengue, unter anderem. Seit 2002 stellt Lozada eine Schwäche in der Operationalisierung der Gesundheitsförderung fest. Zwar reagieren die Richtlinien gut auf die Prävention der Krankheit, aber er identifiziert immer noch eine Lücke in der Gesundheitsförderung, die einen intersektoralen Ansatz mit verschiedenen Interventionsmöglichkeiten benötigt. Lozada schließt, dass die rechtlichen und methodischen Fortschritte des Ministeriums, bei denen Krankenhäuser und Kliniken wichtige Akteure sind, Aspekte der Prävention der Krankheit ausführlich entwickeln. Wenn diese Aspekte 38

47 erfolgreich erreicht werden, ist es ein großer Erfolg für das ganze Land. Allerdings glaubt er, dass das Konzept der Gesundheitsförderung unzweckmäßig benutzt wird, und damit das Auftreten von dynamischen und innovativen Verfahren verhindert, um die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern (vgl. Lozada 2002). 39

48 6. Strategisches Nachhaltigkeitsmanagement - Analyse von Nachhaltigkeitsmaßnahmen auf Wettbewerbsvorteile Als Ergebnis der Analyse des Krankenhauswesens in Kolumbien könnte begründet werden, dass der Einfluss der Preise von Gesundheitsdienstleistungen auf Patienten oder potenzielle Patienten nicht eine Priorität bei der Auswahl einer medizinischen Einrichtung ist, sondern die Qualität der Dienstleistung. Krankenhäuser, die die Qualität der Pflege noch nicht als einen wesentlichen Faktor für die Loyalität der Benutzer sehen, werden sich sicherlich unter der nachdrücklichen Politik der Gesundheitsbehörden für die Förderung des Wettbewerbes im Gesundheitswesen durch die freie Wahl des IPS ausgehend auf Qualität und Patientenorientierung selbst schaden. Aus einer Preisvorsprungstrategie könnten nur private Patienten, oder Patienten, die noch außerhalb der SGSSS sind, profitieren. Aber trotzdem ist es sehr wahrscheinlich, dass die Benutzer in der Bilanz die Bezahlung dem Risiko einer unangemessenen Betreuung für ihre gesundheitlichen Beschwerden gegenüberstellen, da die Krankenhausdienstleistungen eine offenbare unmittelbare Beziehung mit körperlicher Unversehrtheit und sogar Leben haben,. Aus diesem Grund, und für weitere Analysen in dieser Arbeit, ist es zu betonen, dass die Analyse des kolumbianischen externen Umfelds der Krankenhäuser zu einer Differenzierungsstrategie führt, die in einer differenzierten Patientenorientierung ausgedrückt ist. Gesundheitsbehörden haben gerade obligatorische Mindeststandards und andere wünschenswerte freiwillige Standards festgelegt. So, ist die Imitation ein Risiko zu nehmen bei der Umsetzung einer auf Qualität der Dienstleistung durch Patientenorientierung basierten Wettbewerbsstrategie, vor allem, wenn die nationale Regierung die Erreichung eines hohen Qualitätsstandards fördert und den Zugang zu Informationen für ihre Umsetzung erleichtert. Der Erfolg der Strategie wird dann von der Fähigkeit zur Innovation, vom Change Management und vom organisationalen Lernen abhängen, um die Qualität dieser Prozesse über die Zeit zu erhalten, d.h. besser zu werden, und die Bedürfnisse der Patienten und ihrer Familien stets besser zu erfüllen. 40

49 6.1. Anwendung von dynamischen Archetypen Eine Analyse mit dynamischen Archetypen wird durchgeführt, um die Struktur des Analyseproblems zu verstehen, und um zu identifizieren, wo die Maßnahmen des Nachhaltigkeitsmanagements eine Wirkung hätten. In diesem Sinne ist die Anwendung der systemischen Archetypen, die Peter Senge in seinem Buch The Fifth Discipline anführt (vgl. Senge 1994), für einen ausführlichen Schluss sehr wertvoll. Es könnte dann das folgende Modell dargestellt werden: Investition in Qualität + + Steigerung der Zufriedenheit der Benutzer + Verträge mit EPS und privaten Krankenversicherungen Gewinn + Abbildung 8. Wachstumsprozess Steigerung der Benutzerzufriedenheit. Quelle: Eigene Darstellung Dieses erste Modell zeigt in einem Wachstumskreislauf, dass Investitionen in Qualität zu einer erhöhten Zufriedenheit der Benutzer führen, die auch zu einer Steigerung der Anzahl von Verträgen der EPS und privaten Versicherungen mit dem Krankenhaus führt. Dies bringt höhere Erträge, die zusätzliche Investitionen in Qualität darstellen können, und damit wird ein Schneeballeffekt ausgelöst. Aber es gibt allerdings Grenzbedingungen für die Steigerung der Zufriedenheit der Benutzer, und es wird immer teurer einen Prozentpunkt dieses Indikators zu erhöhen. Um diese Kennzahlen zu erlangen und aufrechtzuerhalten ist es nötig, eine progressive Verbesserung bei den Unregelmäßigkeiten zu erreichen, die endlich höhere Kosten der Investitionen in Qualität bedeuten. Dadurch entsteht ein typischer Grenzen-des-Wachstums- Archetyp. 41

50 Ein weiterer zu berücksichtigender Faktor ist, dass eine Verzögerung in der Zahlung der Verpflichtungen der EPS zu Krankenhäusern identifiziert wurde (siehe Teil 5.4), so dass die Gewinn -Variable zu verletzlich ist, und sie wirkt auf das ganze Modell aus. Diese neuen Änderungen am Basis-Modell sind in der folgenden Abbildung dargestellt. + Investition in Qualität + Steigerung der Zufriedenheit der Benutzer + + Verträge mit EPS und privaten Krankenversicherungen Steigerung des Qualitätsniveaus + Gewinn - + Hohe Kosten Abbildung 9. Grenzen des Wachstums Hohe Kosten. Quelle: Eigene Darstellung Abbildung 9 zeigt den verlangsamenden Zyklus, mit dem das Wachstum der Zufriedenheit der Benutzer begrenzt ist. Diese verlangsamende Variable sind die hohen Kosten der Qualität, die sich auf jeden Fall auf die Verfügbarkeit von ökonomischen Ressourcen negativ auswirken, um in Qualität mehr zu investieren, daher das Minuszeichen neben dem Pfeil. Auf der anderen Seite stellen die Uhr und die zwei kleinen Linien, die die Ursache-Wirkungsbeziehung zwischen Verträgen und Einzahlungen unterbrechen, die Verzögerung bei der tatsächlichen Verfügbarkeit dieser Gewinne dar. Die Theorie dynamischer Systeme empfiehlt, dass die Anstrengungen im Wachstumsprozess nicht angetrieben werden sollten, da stets mehr Widerstand der verlangsamenden Variable erscheinen wird. Auf diese Weise ist es notwendig, obwohl die Differenzierungsstrategie auf ständiger Verbesserung der Qualität basiert, eine parallele Kostenvorsprungsstrategie in anderen Prozessen der Organisation umzusetzen, die eine mittelbare Beziehung mit der Dienstleistung haben, um ihre Qualität sicherzustellen. 42

51 Obwohl Patienten vermutlich nicht preissensibel sind, sind Preisschwankungen sicherlich wichtig für die EPS. In vorherigen Teilen wurde schon festgestellt, dass es eine begrenzte Anzahl von EPS gibt. In diesem Fall macht es einen wesentlichen Unterschied einen Kunden -einen Vertragzu verlieren Nachhaltigkeitsmanagement für die Kostenverminderung Wie in vorigen Kapiteln beschrieben wurde, kann Nachhaltigkeitsmanagement als eine Investition im Krankenhaus, die seine ökonomische Nachhaltigkeit unterstützt, berücksichtigt werden. Ökoeffizienz-Aktivitäten durch Cleaner-Production-Programme sind bereits in einigen Krankenhäusern durchgeführt. Auf diese Weise sollte das Krankenhaus eine Hebelwirkung auf Aktivitäten, die zu reduzierten Kosten im Krankenhaus führen, fördern. Dies ist in Abbildung 10 dargestellt. Investition in Qualität + + Steigerung der Zufriedenheit der Benutzer + Verträge mit EPS und privaten Krankenversicherungen + Steigerung des Qualitätsniveaus + Gewinn - + Höhe Kosten - Öko-Effizienz Sozio-Effizienz Abbildung 10. Hebelwirkung Öko- und Sozio-Effizienz. Quelle: Eigene Darstellung Energieeffizienz hat z.b. einen großen Einfluss auf die Senkung der Kosten mit relativ niedrigen Amortisationszeiten. Die Verminderung des Wasserverbrauchs und eine bessere Nutzung von anderen Ressourcen führen auch zur Vermeidung von Abfällen, mit einem direkten Einfluss auf die Verringerung der Gesamtkosten. 43

52 Verringerung des Ressourcenverbrauchs kann genauso zu einer Reduzierung der Schadstoffemissionen in Wasser, Luft und Abfall führen. Sie hat Konsequenzen für Behandlungs- und Entsorgungskosten und die Vermeidung von ökologischen Belastungen. Realisierung von Kostenvorteilen ist eine Hauptmotivation der Einführung des Sustainable Supply Chain Management Konzeptes. Dieses Konzept soll ein Informations- und Kommunikationssystem in der Koordination von Material- und Informationsflüsse entlang der Wertschöpfungskette umfassen. Kernpunkte für das Auffinden von Sparpotenzialen durch eine zeitpunktgenaue Lieferung und Vermeidung von Lagerhaltung sind Transport, Entsorgung, Material- und Arzneimittelbeschaffung, Essensversorgung, Informationsaustausch zwischen den Stationen, Dokumentenmanagement u.a. Ein anderes Instrument, das im Rahmen des Nachhaltigkeitsmanagement zu betrachten ist, ist die Risikoanalyse, zum Beispiel im Arbeitssicherheitsbereich, durch die Verminderung von Arbeitsunfällen und den möglichen Nebenkosten, oder die Unfallvermeidung bei Patienten und ihren Familien im Krankenhaus, indem die Wahrscheinlichkeit von Klagen oder Entschädigungen gering wird. Nach Schaltegger (2007) hilft die Risikoanalyse Kosten zu sparen und i.d.r. auch ökologische oder soziale Schadschöpfung zu vermeiden/vermindern, was zu einer Steigerung der Öko- bzw. Sozio-Effizienz führen kann Nachhaltigkeitsmanagement für einen besseren Kundenservice durch zufriedene Mitarbeiter Investition im Qualitätsmanagement schließt Aspekte für die Verbesserung der Infrastruktur für sichere Anlagen, Standardisierung von Prozessen, Anwendung von Technologie für rechtzeitige und genaue Ergebnisse, Dokumentenmanagement, Beschwerdemanagement und Kundenservice ein. In diesem Management ist es wichtig, die Prozesse, die einen großen positiven Einfluss auf die allgemeine Zufriedenheit mit niedriger ökonomischer Investition generieren, zu identifizieren. Dadurch entsteht eine Reihe von immateriellen Vermögenswerten oder sogenannten Intangibles, darunter Mitarbeiterzufriedenheit, die zur Bereitstellung einer Gesundheitsdienstleistung mit der besten menschlichen Qualität führt. Dieser Kundenservice 44

53 stellt offensichtlich bei der Erhöhung der Treue und Zufriedenheit der Kunden die Schlüsselvariable dar. Im Gesundheitsdienst haben die Kunden, in diesem Fall die Patienten und ihre Familien, einen engen Kontakt mit dem Gesundheitspersonal. In diesem Sinne ist das Vertrauen, das der Gesundheitsmitarbeiter erzeugen kann, wichtig, um effektive Ergebnisse zu erreichen, sogar bei der Akzeptanz der ärztlichen Empfehlungen für Prävention und/oder Behandlung. Kundenservice ist daher ein entscheidender Faktor bei der Erreichung der Kundenzufriedenheit. Die menschliche Qualität des Personals des Gesundheitswesens sollte im Einklang mit den Werten, die das Krankenhaus festlegt und fördert, sein. Um jedoch einen Dienst zu leisten, der eine vollständige Loyalität und Zufriedenheit der Patienten und ihrer Familien gewährleistet, sollte zuerst die Zufriedenheit der Mitarbeiter, als interne Kunden des Krankenhauses, analysiert werden. Mitarbeiterzufriedenheit ist ebenso ein Impulsgeber bei Variablen wie Mitarbeiterproduktivität und Personaltreue. Um diese zu erreichen ist aber notwendig, beispielsweise Prozesse für das Empowerment des Personals, Weiterbildung, effektive Kommunikation, niedrige Fluktuationsraten u.a. zu entwickeln. Im Teil 5.3. wurde diskutiert, dass eine Ursache der hohen Fluktuation die Einstellung von Gesundheitspersonal durch Genossenschaften ist. Deshalb sollten Einstellungsbedingungen in Betracht gezogen werden, die mehr Sicherheit und Vertrauen für den Arbeitnehmer bringen. Das heißt, ist es notwendig, das Zugehörigkeitsgefühl im Krankenhaus zu erhöhen, um zu erreichen, dass die Mitarbeiter ihr Bestes für die Wertschöpfung (materiell und/oder immateriell) geben. Als Beitrag zur Förderung der Motivation wäre es empfehlenswert, dass die Strategie das Konzept vom gesunden Mitarbeiter beinhaltet, bei dem sich die Arbeitsbedingungen auf den körperlichen und geistigen Zustand der Mitarbeiter positiv auswirken. In diesem Kernpunkt sind wesentliche Themen wie z.b. Risikovermeidung, Schaffung gesunder Arbeitsumgebungen, Förderung eines gesunden Lebensstils enthalten. Dies neben einer Gesundheitsförderungsstrategie, in der das individuelle Gesundheitsbewusstsein ein Ziel ist. 45

54 In diesem Kontext gibt es zusätzliche Konzepte des Nachhaltigkeitsmanagement wahrzunehmen, wie beispielsweise Arbeitszeitmodelle und Anreizsysteme, die das Wohlbefinden der Mitarbeiter betreffen. Nachhaltige Arbeitszeitmodelle ermöglichen im Unterschied zu starren Arbeitszeiten eine individuellere Lebensgestaltung und mehr Möglichkeiten zur Selbstverwirklichung. (Schaltegger 2007, 59). Da Patienten eine ständige Betreuung brauchen, ist dieses Konzept eher anwendbar für Mitarbeiter der Verwaltungsbereiche im Krankenhaus ohne die Relevanz für das Gesundheitspersonal zu vermindern, besonders wegen dem hohen Anteil von Frauen in Gesundheitseinrichtungen. Es ist zu erwarten, dass durch mehr Zeit für die Familie oder Weiterbildung Mitarbeiter motiviert werden, und damit eine Verbesserung der Leistungsbereitschaft, Arbeitsproduktivität und qualität erreicht wird. Schließlich könnten Anreizsysteme für die Förderung und Kontrolle von Verhaltensweisen im Krankenhaus angewendet werden. Einsparung von Ressourcen und Verminderung der Arbeitsunfälle haben einen direkten positiven Einfluss auf den ökonomischen Erfolg, was im vorherigen Teil diskutiert wurde. Abbildung 11 fasst die in diesem Teil diskutierten Beziehungen in einem Ursachenbaum zusammen. Arbeitszeitmodelle Anreizsysteme Niedrige Fluktuationsrate Effektive Kommunikation Mitarbeiterzufriedenheit Weiterbildung Zugehörigkeitsgefühl Besseres Besserer Kundenservice Kundenzufriedenheit Abbildung 11. Ursachenbaum für Kundenzufriedenheit ab Zufriedenheit der Mitarbeiter. Quelle: Eigene Darstellung 46

55 7. Konzeption einer Strategie zum Aufbau und Erhalt von Wettbewerbsvorteilen Die Mission von Krankenhäusern in der Gesellschaft ist es, die Gesundheit der Bevölkerung zu gewährleisten. Gleich ob das Krankenhaus privat, ohne Erwerbszweck oder öffentlich ist, hat es eine soziale Aufgabe impliziert. Allerdings sollte die Gesundheitseinrichtung in ihren finanziellen Aspekten wie jedes andere Unternehmen betrachtet werden, d.h., sie muss ihren ökonomischen Erfolg sicherzustellen, um die Dienste zukunftsfähig im Gesundheitsmarkt zu leisten. Wie im vorherigen Kapitel diskutiert wurde, hat das Krankenhaus zwei Arten von Kunden: Die erste sind Krankenkassen oder versicherungen, mit denen die Gesundheitseinrichtung attraktive Vertragspreise halten müssen, und die zweite sind die Patienten und ihre Familien, bei denen die Qualität der Dienstleistungen einen Unterschied macht, und gegenüber den ersten orientieren die letzten sich nicht am Preis. Angesichts der Tatsache, dass die derzeitigen Bedingungen des SGSSS in Kolumbien die freie Wahl der EPS und der IPS fördern, stellt die allgemeine Bevölkerung die Endkunden dar, die der Schlüssel sind, um eine Wettbewerbsstrategie zu gewährleisten. Dies deutet jedoch wiederum darauf hin, dass die Bedingungen der Vertragspreise zwischen Krankenkasse und Krankenhäuser kontrolliert sein sollten, und dafür ist es notwendig, parallel zu einer Differenzierungsstrategie einige Kosten zu reduzieren. Nach der Analyse des Makroumfelds ist es unabdingbar, eine Rückkehr zu den "Prognosen" der Megatrends von Kondratieff zu machen. Gesundheit als Zustand des Wohlbefindens und Prävention der Krankheit statt Behandlung ist ein Trend, von dem Krankenhäuser und medizinisches Personal als erste profitieren sollten. Diese Institutionen haben die Fundamente, Kenntnisse und wissenschaftliche Voraussetzungen für einen auf Prävention basierten Lebensstandard, aber seit Jahren wurden sie hauptsächlich auf die Behandlung von Krankheiten zentriert. Der erwähnte Trend ist nun eine Chance für Innovationen im Gesundheitswesen, so dass Gewinne in mehreren Dimensionen erzielt werden können. So sollte eine Differenzierungsstrategie, die auf Qualität und Patientenorientierung basiert ist, das Konzept der Lebensqualität durch Wohlbefinden, Vitalität und Gesundheit in ihrer Struktur als 47

56 Basis immer enthalten. Dies gilt nicht nur für das Wohl der Patienten, sondern auch zum Wohle der Mitarbeiter und der Gemeinschaft, in der das Krankenhaus tätig ist. Die Erschwerung von Imitationen durch Wettbewerber benötigt unterschiedliche verzahnte Maßnahmen entlang der Wertschöpfungskette. Auf diese Weise sollten alle Komponenten der Kette Tätigkeiten für die Schaffung der Strategie beinhalten. Abbildung 12 zeigt die Komponenten der Wertschöpfungskette nach Porter als Instrument der strategischen Planung. Abbildung 12. Modell der Wertschöpfungskette. Quelle: Porter (2000). Wie in der Abbildung oben gezeigt, sind Aktivitäten der Wertschöpfungskette in unterstützende und primäre Tätigkeiten aufgeteilt. Dieses Modell kann auch einfach im Krankenhaus angewendet werden, in dem unterstützende Aktivitäten sich auf die Verwaltung beziehen, d.h. sie stehen senkrecht zur Prozesskarte des Krankenhauses, und ohne ist sie die Dienstleistung nicht möglich. Primäre Aktivitäten haben dann direkt mit der Gesundheitsdienstleistung zu tun, mit der Mission des Krankenhauses, d.h. allen den Pflegediensten, bei denen der Kontakt mit Kunden enger ist. 48

57 7.1. Umsetzung der Strategie entlang unterstützender Aktivitäten der Wertschöpfungskette Übergreifende Tätigkeiten im Sinne von Porters Modells sind: Unternehmensinfrastruktur, Personalwirtschaft, technologische Entwicklung und Beschaffung. Es sollte betont werden, welche Konzepte in jeder Komponente verwendet werden sollten, zum Aufbau und Erhalt des Wettbewerbsvorteils. In ähnlicher Weise und im Einklang mit der Entwicklung dieser Arbeit ist es dieser Aspekt, bei dem die größten Anstrengungen für Kosteneinsparungen durchgeführt werden sollten, in einer Art und Weise, die die Leistung von Gesundheitsdiensten nicht beeinträchtigt Unternehmensinfrastruktur Die Konzepte von Ökoeffizienz und Cleaner Production, die schon diskutiert wurden, finden in diesem Bestandteil hauptsächlich ihre praktische Anwendung. Kostensparen durch das Sparen von Wasser, Energie und anderen Ressourcen sollten die Qualität der Dienstleistung nicht beeinträchtigen. Sicherheit der Anlagen in physischen, chemischen und biologischen Aspekten sollte auch in diesem Bestandteil betrachtet werden. Das Ziel ist nicht nur Schutz der Mitarbeiter, sondern auch der Patienten und Besucher des Krankenhauses. Diesbezüglich kann das Konzept des grünen Gebäudes benutzt werden, wo als Grundsätze für den Anbau oder die Umgestaltung des Krankenhauses Umwelt- Wohlbefindens- und Sicherheitsaspekte berücksichtigt sind. Biosicherheitsstandards für Infektionskontrolle und genauso Standards für Abfallmanagement (chemisch, biologisch, und radioaktiv) sind hier hinzufügt. Natürliche Lüftung und Beleuchtung bringen nicht nur ökonomische Gewinne, sondern tragen auch dazu bei, die Produktivität der Mitarbeiter und Behandlungsergebnisse der Patienten positiv zu beeinflussen. 49

58 Auf diese Weise ist es in der Unternehmensinfrastruktur möglich, Aktionen für das langfristige Kostensparen durchzusetzen, hauptsächlich in Bezug auf die Verminderung von Ressourcenverbrauch, aber gleichzeitig auch Aktionen für die Entstehung einer freundlichen Atmosphäre, in der Patienten, ihre Familien und Mitarbeiter sich komfortabel fühlen Personalwirtschaft Wie im Teil 6.3. diskutiert wurde, spielt Personalmanagement wegen des engen Kontakts zwischen ärztlichen Personal und Pflegepersonal mit Patienten eine wichtige Rolle im Kundendienst. So sollte bei der Entwicklung einer Differenzierungsstrategie sichergestellt werden, dass Mitarbeiter die notwendigen Kompetenzen entwickeln und verbessern, um ihre Rolle im Krankenhaus erfolgreich und hervorragend zu erfüllen, und damit die Ansprüche der Kunden zu übertreffen. Ein solcher Veränderungsprozess benötigt motivierte Mitarbeiter. Dabei sind Anreizsysteme, faire Einstellungsbedingungen und effektive Kommunikation, u.a. wichtig für die Umsetzung der Strategie (vgl. Abbildung 11) Technologieentwicklung Will das Krankenhaus sich durch die Qualität der Dienstleistungen differenzieren, sollte es die Technologie als einen Beitrag zu einem der Merkmale von Qualität betrachten: Sicherheit. Technologische Entwicklung im Medizinbereich erlaubt genauere klinische Diagnosen. Gleichzeitig bringt normalerweise die Investition in Technologie eine Steigerung der Produktivität. Diesbezüglich stellen die Fortschritte der medizinischen Geräte fast immer bessere Energieeffizienz, weniger Ressourcenverbrauch und weniger Sonderabfallerzeugung dar. Im Technologiebereich sind auch alle Entwicklungen in Informations- und Kommunikationstechnologie beinhaltet. Informationsmanagement im Gesundheitswesen ist ein Thema im Krankenhaus, das der Kontrolle und ständigen Verbesserung unterworfen ist. Zum 50

59 Beispiel haben Krankenhäuser Patientenakten in Gewahrsam, die vertraulich sind, aber dennoch sollten sie immer zur Verfügung der Patienten stehen. Andererseits existieren epidemiologische Daten, die Grundlagen für die Diagnose der Gesundheit der Bevölkerung des Staats im Allgemeinen sind. Dafür sollten effizientere und effektivere ITK-Prozesse sichergestellt werden, um auch eine effektive und effiziente Gesundheitsversorgung zu erzielen Beschaffung In diesem Bereich sollten die Merkmale der Produkte für die Leistung der Gesundheitsdienste im Einklang mit der Politik des Krankenhauses sein. In diesem Sinn sollte eine Beschaffungspolitik die Aufstellung von Qualitäts-, Sozial-, und Umweltkriterien und ihre Erfüllung bei Lieferanten umfassen. Ein sichtbares Beispiel ist die Beschaffung von giftfreien Produkten, vor allem frei von Quecksilber, PVC, Ozondestruktoren, u.a Strategie entlang primärer Aktivitäten der Wertschöpfungskette Die primären Aktivitäten beinhalten Eingangslogistik, Operationen oder Behandlung im Gesundheitswesen-, Ausgangslogistik, Marketing und Vertrieb und Kundendienst. Dies ist dann der Kern der Gesundheitsdienstleistung, und hier finden die ärztlichen Verfahren statt. Diese Tätigkeiten sind normalerweise sichtbarer für Kunden Eingangslogistik Im Rahmen des SOGC sind zwei Qualitätsmerkmale Hauptkriterien in diesem ersten Bestandteil: die Zugänglichkeit und Rechtzeitigkeit. In diesem Sinn ist der gerechte Zugang zu Leistungen ohne Diskriminierung aufgrund des Geschlechtes, der Herkunft, der Bildung oder des Alters ein Thema im Sozialbereich, das zu berücksichtigen ist. Ein rechtzeitiger Dienst spiegelt den Respekt für die Zeit der Patienten und die Wahrnehmung ihrer Leiden wieder. 51

60 In der Eingangslogistik sollte auch die Kontrolle von medizinischen Materialien und Arzneimitteln betrachtet werden. Hier sind Programme für Öko-Pharmakologie umzusetzen, d.h. für die Minimierung von pharmazeutischen Abfällen im Krankenhaus, da ihre Ökotoxizität sich auf die Umwelt auswirkt Behandlung Die Arzt-Patient-Beziehung hat hier eine große Bedeutung, und als Merkmale der Qualität spielen auch hier Sicherheit und Sachdienlichkeit eine wichtige Rolle. Daher ist für die Umsetzung der Wettbewerbsstrategie die Durchführung von Weiterbildungsprogrammen empfehlenswert, die die Aktualisierung der Kenntnisse des ärztlichen Personals und des Pflegepersonals sicherstellen, damit die Patienten eine geeignetere Behandlung bekommen. Da die Strategie Gesundheit und nicht Krankheit- als zentrale Nachfrage der Kunden betrachtet wird, sollten im Behandlungsbereich neue Dienste für eine integrierte Medizin geleistet werden, z.b. Homöopathie, gesunde Ernährung, Yoga, u.a. Innovation vor traditioneller Medizin ist dann nötig, was ein Veränderungsprozess fürs Krankenhaus ist. Konzepte des Changemanagements sollen entwickelt werden, um die gewünschte Ergebnisse zu erleichtern Ausgangslogistik Patientenerziehung in Bezug auf Änderungen des Lebensstils zur Senkung der Anzahl von Krankheiten hat Platz als Maßnahme in der Ausgangslogistik. Prävention und Gesundheitsförderung sind Konzepte, die auf dem Qualitätsmerkmal der Kontinuität beruhen. Wie unterstützt das Krankenhaus seine Patienten und ihre Familien, um das Wiedererscheinen der Krankheit zu vermeiden? Wie unterstützt das Krankenhaus die Gesellschaft, in der es sich berindet, um einen gesunden Lebensstil zu fördern? Dies sind Fragen, die Krankenhäuser im Laufe der Wettbewerbsstrategie beantworten sollten. 52

61 Als Instrument des Nachhaltigkeitsmanagements ist Corporate Citizenship (Nachbarschaftpflege) eine Möglichkeit für Krankenhäuser, bei der gesellschaftliches Engagement dem Interesse des Krankenhauses im Rahmen eines nachhaltigen strategischen Managements folgt. Diese Annäherung an die lokale Gesellschaft bringt außer Gewinne in der EPS-IPS-Beziehung eine Legitimation der Krankenhaustätigkeiten, soziale Akzeptanz und eine Verbesserung der Beziehungen mit anderen Stakeholdern, z.b. Gesundheitsbehörden, Bürgermeisterämtern u.a. Diese Vorteile können benutzt werden, um die Reputation und Image des Krankenhauses zu steigern, was eine Funktion im Marketingbereich ist Marketing und Vertrieb Der Vertrieb enthält Abrechnungsprozesse, in diesem Sinne ist eine Frage, die früh beantwortet werden sollte: Wie lassen sich diese Erziehungs- oder Präventionstätigkeiten berechnen, um noch ohne Krankheit ökonomisch erfolgreich zu sein? Das Management des Krankenhauses sollte immer diese Situation mit EPS und Krankenversicherungen klären. Diese sind auch am Ende ausführlich begünstigt, da es zu erwarten ist, dass weniger Hochkosten-Krankheiten vorfallen. Die obengenannten Nachhaltigkeitsmaßnahmen, die einen Beitrag zur Umwelt oder Gesellschaft leisten, können die Reputation des Krankenhauses verbessern. Dies ist nur mit einer geeigneten Öffentlichkeitsarbeit für das Krankenhaus und seine Programme möglich, mit anderen Worten muss das Krankenhaus einer Marketingstrategie folgen. Berichte und Dialoginstrumente sind Möglichkeiten des Nachhaltigkeitsmanagements neben einer Marketingstrategie, umso mehr, da IPS die Verpflichtung haben, die Teilnahme der Bevölkerung zu fördern, als ein Grundsatz des SGSSS (siehe Teil 2.1.). Tage der offenen Tür z.b. haben auch das Potenzial, dass sich Gemeinden über das Krankenhaus besser informieren können. Dies wäre ein Beitrag zur Legitimität des Krankenhauses vor der Gesellschaft. 53

62 Kundendienst Die Kunden zu hören, ihre Anforderungen zu kennen, ihre Beschwerden oder Vorschläge zu bekommen, und Aktionen für die Erfüllung dieser Ansprüche durchzuführen, ist eine Herausforderung im Kundendienst. Daher entsteht noch mal die Notwendigkeit effektive Kommunikationsprozesse zu entwickeln. Die Bereitschaft des Gesundheitspersonals, einen menschlichen Dienst zu leisten, ist ein Faktor, den das Krankenhaus steuern sollte. Dies wird sich schließlich auf die Kundenzufriedenheit auswirken. Eine gute Erfahrung im Krankenhaus bringt unbedingt eine Verbesserung der Treue der Patienten, ein gutes Image wegen weniger Klagen, eine Verbesserung der Reputation und bessere Vertragsbedingungen mit den EPS. Dies ist sicherlich der Grund, warum die kolumbianischen Gesundheitsbehörden eine patientenorientierte Politik fördern. Als Zusammenfassung dieses Kapitels zeigt Abbildung 13 ein Beispiel für die Einführung von Nachhaltigkeitsmaßnahmen, die einen Beitrag zu einer auf Gesundheits-, und Patientenorientierung basierten Differenzierungsstrategie leisten. Abbildung 13. Beispiel für Nachhaltigkeitsmaßnahmen in einer Differenzierungsstrategie. Quelle: Eigene Darstellung. 54

63 8. Empfehlungen für die Umsetzung eines nachhaltigen Krankenhauses Die Einführung von Nachhaltigkeitsmaßnahmen im Kerngeschäft als Beitrag zu Wettbewerbsvorteilen muss zuerst eine Reihe von Hindernissen überwinden. Zunächst gibt es unterschiedliche Kunden in den geschäftlichen Beziehungen des Krankenhauses, d.h. Patienten, Familien, EPS und private Krankenversicherungen. In diesem Sinn soll jede Strategie alle Ansprüche dieser Stakeholder berücksichtigen. Wegen der Flexibilität der Patienten, nicht nur die IPS sondern auch die EPS auszuwählen, wurde in dieser Arbeit festgestellt, dass Patienten die wesentlichen Kunden des Krankenhauses sind. Die Erfahrung im Krankenhaus hat eine Bedeutung für Patienten und ihre Familien. In alltäglichen Situationen gibt es widersprüchliche Ziele zwischen ökonomischen, sozialen und ökologischen Perspektiven. Das Wachstum der Nachfrage von Gesundheitsdienstleistungen bringt auch einige widersprüchliche Situationen mit sich, z.b. intensive Arbeitszeiten kontra Unternehmensklima, Einstellung unter Zeitvertag gegen patientenorientierte Unternehmenskultur u.a. Dies ist dann für Führungskräfte die Herausforderung der Integration im Rahmen des Nachhaltigkeitsmanagements. Diese Nachhaltigkeitsmaßnahmen sollten dann einer gemeinsamen Strategie folgen, und entlang der Wertschöpfungskette verbreitet werden, wie in Abbildung 13 dargestellt wurde. Es ist allerdings notwendig, dass das Krankenhaus parallel andere Maßnahmen durchführt, um diese Strategie umzusetzen. Zum Beispiel sollte die notwendige Kostenkontrolle, um einen Preisvertrag mit den EPS zu erhalten, neben anderen administrativen Maßnahmen umgesetzt werden; und die Qualität der Dienstleistung benötigt die gesamten Analysetechniken des Qualitätsmanagements für die Umsetzung einer ständigen Verbesserung. Unternehmerische Nachhaltigkeit ist dann ein Ziel, eine Herausforderung, und gleichzeitig ein Impulsgeber des Erfolgs und der Zukunftsfähigkeit des Krankenhauses. Nur wenn das Krankenhaus seine Differenzierung am Markt beweisen kann, könnte es bessere Vertragsbedingungen mit den EPS verhandeln, bessere Mitarbeiter und Patienten anziehen, die wegen der wahrgenommen Differenzierung das Krankenhaus als IPS für sich und ihre Familien auswählen. 55

64 8.1. Praktische Instrumente für die Umsetzung von Nachhaltigkeitsmaßnahmen in kolumbianischen Krankenhäusern Weltweit gibt es Initiativen, die zur Umsetzung von Nachhaltigkeitsmaßnahmen einladen. Sie sind Möglichkeiten für Krankenhäuser, um ihre Potentiale kennenzulernen und sie anzuwenden. Es ist allerdings zuerst notwendig, Druck auf kolumbianische gesetzliche Voraussetzungen auszuüben, besonders im Umweltrecht, was eine breite Reihe von Normen beinhaltet. Es ist dann empfehlenswert, einen konstruktiven Dialog mit den Behörden aufzubauen. Netzwerke von Krankenhäusern hätten den Vorteil einer stärken Vertretung. Bei Fertigstellung dieser Arbeit ist beispielsweise ein Entwurf für die Änderung des Gesetzes Decreto 2676 demnächst zu verabschieden, der das Abfallmanagement im Krankenhaus regelt. Dies sind die Gelegenheiten, um eine Teilnahme bei der Veränderung des rechtlichen Umfeldes zu gewährleisten. Benchmarking als Instrument des Nachhaltigkeitsmanagements ermöglicht den Transfer von Kenntnissen über Techniken und Prozesse. Diese Initiative führt zu besseren Beziehungen zwischen Konkurrenten, was zur Gründung von Netzwerken führen kann, und koordinierten Maßnahmen gegenüber gemeinsamen Stakeholdern. Fortschritte in Qualitätsanforderungen in Kolumbien erlauben auch, dass dieser Erfahrungsaustauch ein internationales Niveau hat. Da die geplante Strategie die Konzepte von Öko- und Sozioeffizienz enthält, die zur Kostenverminderung pro Einheit führen, ist es notwendig, dass das Krankenhaus eine vollständige, aktualisierte und zutreffende Kostenstudie entwickelt. Nur unter einer organisierten Kostenstruktur können die Verbesserungen durch beide Konzepte bewertet werden. Andererseits umfasst Wassermanagement im Krankenhaus Tätigkeiten für die Kontrolle von Wasserverbrauch, Qualität des Trinkwassers und Qualität des Abwassers. Da diese Ressource eine wichtige Rolle für die Gesundheit der Gesellschaft und daher für nachhaltige Entwicklung spielt, gibt es eine mittelbare positive Beziehung zum dafür verantwortlichen Management, z.b. durch die Verminderung von mit der Qualität des Wassers zusammenhängenden Krankheiten. 56

65 Für die Bewertung dieser mittelbaren Wirkungs-Beziehungen gibt es z.b. im Energiebereich einen Rechner, er heißt Healthcare Energy Impact Calculator, und er steht im Internet zur Verfügung (siehe Healthcare Clean Energy Exchange 2008). Das Ziel ist die Schätzung von frühen Todesfällen, chronischer Bronchitis, Asthma, Notaufnahmen u.a., die von dem Energieverbrauch des Krankenhauses und seinen Kraftwerks-Emissionen ausgegangen sind. Der Rechner schätzt die Anzahl der Vorfälle, Kosten der medizinischen Behandlung, externe gesellschaftliche Kosten und THG-Emissionskosten. Diese Daten sind auf US EPA basiert, so dass ihre Anwendung genauere Information für Krankenhäuser in den Vereinigten Staaten generiert. Ausgehend von epidemiologischen, ökologischen und ökonomischen Daten wäre es dann wertvoll, konsequente Untersuchungen für diese Analyse im kolumbianischen Umfeld zu entwickeln, als ein Instrument des Nachhaltigkeitscontrolling in Gesundheitseinrichtungen. Um dieses Projekt zu ermöglichen, wäre die Beteiligung von Krankenhäusern, Umweltbehörden, Gesundheitsbehörden und Universitäten u.a. nötig. Mit dieser Information könnten Krankenhäuser ihre Investitionen in CSR- Programme oder Corporate Citizenship Tätigkeiten besser ausrichten, d.h., wo Umwelt- und Sozialwirkungen bedeutender sind. Beispielsweise durch die Veränderung von Kesseln zu Solaranlagen für Warmwasser, den Ersatz von Glühbirnen 2 durch Sparlampen oder Led, effizientere Nutzung der Klimaanlage usw. können Krankenhäuser ihre Emissionen vermindern. Aber diese Information hätte für die Gesellschaft, Behörden und andere Stakeholder eine größere Bedeutung, wenn sie die drei Säulen der Nachhaltigkeit beinhaltet. Zusätzliche Aktivitäten im Rahmen der Nachhaltigkeitskommunikation, einschließlich Nachhaltigkeitsberichte, sind Teil einer integrierten Strategie. Das Konzept von nachhaltiger Architektur wird allmählich eine Schlüsselgeschäftseinheit im Bausektor weltweit. In den USA beispielsweise enthält das LEED for Healthcare System spezifische Anforderungen der grünen Gebäude im Gesundheitswesen. Zu berücksichtigende 2 Herstellung und Vertrieb von Glühbirnen in Kolumbien ist nicht verboten. Öffentliche Einrichtungen nach gesetzlicher Anforderung, einschl. öffentliche Krankenhäuser, müssen allerdings Energieeffizienzprogramme durchführen, wo die Ersetzung von ineffizienter Beleuchtung geregelt ist. 57

66 Themen umfassen den Kontakt mit Gefahrstoffen, mit Natur, Verteilung der Flächen, u.a., um eine Verbesserung der Leistung in Wasser- und Energieeffizienz, CO 2 -Emmissionen, innerer Luftqualität, Umweltbelastung und Ressourcenverbrauch zu erreichen (siehe USGBC 2010). In diesem Sinne hat das kolumbianische Gesundheitswesen eine Chance, Parameter für den Anbau eines grünen Krankenhauses in Partnerschaft mit Gremien des Bausektors zu entwickeln. Dies auf der Basis von internationalen Standards wie z.b. LEED for Healthcare vom USGBC, aber nach der Wahrnehmung von kolumbianischen Ressourcen für Anbau, rechtliche Anforderungen, Klima, Kultur, u.a. Ein Krankenhaus hat normalerweise unterschiedliche Szenarien für die Planung, Umsetzung und Bewertung von Ökonomie-, Qualitäts-, Gesundheitsförderungs-, Umwelt- und Sozialmaßnahmen, z.b. Ausschüsse für Beschaffung, Umwelt, Ethik, Arbeitssicherheit, Qualitätsmanagement u.a. In dieser Hinsicht ist die Herausforderung, alle diese Maßnahmen im Rahmen eines strategischen Nachhaltigkeitsmanagements zu integrieren, so dass es zur Positionierung der IPS im Markt beiträgt, d.h. die bewusste Erweiterung der Nachhaltigkeitstätigkeiten entlang der Wertschöpfungskette Empfehlungen für Krankenhäuser der ersten und zweiten Versorgungsstufe Die Analyse im vorherigen Kapitel erwähnte die Idee, das Konzept von Gesundheit statt Krankheit zu stärken. Diesbezüglich haben Gesundheitseinrichtungen der ersten und zweiten Versorgungsstufe eine Schlüsselrolle. Ihre Tätigkeiten richten sich auf Prävention und grundlegende Gesundheitsdienste. Eine der obengenannten Wettbewerbsstrategien ist die Konzentration auf einen Schwerpunkt, die als wichtiges Merkmal die Notwendigkeit einer Kombination mir anderen Strategien hatte. In diesem Sinne könnten die IPS eine Nische auswählen, die eine sichtbare Orientierung an Vitalität und Gesundheit zeigt. In dem Maße, wie die Gesundheitseinrichtung die Marktsegmente, die ihre Dienste verlangen, besser bedient, erreicht sie eine bessere Positionierung. Das Risiko ist, dass dieser Markt zur Erweiterung neigt, und so könnte Konzentration ihre Vorteile verlieren. Dann werden Differenzierungskriterien wahrscheinlich noch wichtiger. 58

67 Besonders wichtig für ein Krankenhaus der ersten oder zweiten Versorgungsstufe ist, dass es die Kapazität hat, die Gesundheitsförderungstätigkeiten und Erziehungstätigkeiten geeignet zu kalkulieren, und daher einen übereinstimmenden Preis von den EPS zu bekommen. Zugunsten von beiden Parteien steht das Gleichgewicht ihrer Ansprüche, die Erlösoptimierung für das Krankenhaus und Ausgabenminimierung für Krankenkassen und eben des Staates durch die Verminderung von Hochkosten-Krankheiten Empfehlungen für Krankenhäuser der dritten und vierten Versorgungsstufe Wegen der Komplexität der Dienstleistungen besteht kein Zweifel daran, dass längere Aufenthalte im Krankenhaus in Gesundheitseinrichtungen der dritten und vierten Versorgungsstufe Platz haben. Dies bedeutet, dass Patienten und ihre Familien eine große Orientierung an Qualität haben, und sie sind nach ihrer gemachten Erfahrung motiviert. Der Erfolg der Anstrengungen im Personalmanagement der Krankenhäuser dieses Niveaus sollte hervorragendes fachärztliches Personal und Pflegepersonal anziehen und erhalten, was am Ende zur Treue der Patienten führt. Es ist auch zu erwarten, dass Mitarbeiter dieser Einrichtungen intensive Arbeitszeiten und einen schnellen Arbeitsablauf übernehmen, daher stammt die Bedeutung eines strukturierten und integralen Personalmanagements, das mit einem strategischen Nachhaltigkeitsmanagement verknüpft werden sollte. Mit längerem Aufenthalt, mehr medizinischen Geräten, Klimaanlagen und 24-Stunden Dienstleistungen sind Krankenhäuser der dritten oder vierten Versorgungsstufe größere Energieverbraucher. Kohlenstoffneutral-Programme sollten nicht nur aus Sicht des Umweltmanagements gesehen werden, sondern im Nachhaltigkeitsmanagement integriert werden. Nach WHO (2009) bringt der Klimawandel potenziell verheerende Auswirkungen auf die menschliche Gesundheit, dies durch mit der Qualität des Wassers zusammenhängende Krankheiten, Durchfall- und Infektionskrankheiten wie Cholera, Dengue und Malaria. Ökonomische Gewinne der Minimierung des Kohlenstoff-Ausstoßes beziehen sich nicht nur auf die Kosten der Kraftstoffe, sondern auf die Internalisierung externer Kosten. Schließlich können die gesparten Ressourcen in der Gesundheitseinrichtung zur verbesserten Patientenversorgung 59

68 oder Forschung & Entwicklung reinvestiert werden. Aufgrund seiner Größe und seines Einflusses auf das Leben der Bevölkerung kann das Gesundheitswesen durch seine Mitarbeiter eine einzigartige Führungsrolle als Veränderungsakteur in der Gesellschaft übernehmen, so dass die internen Prozesse, die einen Beitrag zum Klimawandel leisten, kontrolliert werden, und die potentiellen negativen Wirkungen des Klimawandels auf die Gesundheit verhindert werden können. Schließlich ist die nachhaltige Ernährung eine erwähnenswerte Tendenz im Krankenhaus, die die Gesundheitsförderung und Nachhaltigkeit im Management einzubeziehen versucht. Es ist nicht konsequent, dass das Krankenhaus seinen Patienten, Besuchern und Mitarbeitern kein nahrhaftes Essen bietet. So kann eine Veränderung zur gesunden Ernährung, im Rahmen des Megatrends Gesundheit und Vitalität im Krankenhaus gefördert werden, und gleichzeitig könnten lokale und regionale Initiativen für nachhaltige Landwirtschaft als Bestandteil eines CSR-Programmes unterstützt werden. 60

69 9. Schlussfolgerungen Die Bedingungen des kolumbianischen Systems für soziale Sicherheit im Gesundheitswesen (SGSSS) und die Internalisierung von Gesundheitsdienstleistungen verpflichten Krankenhäuser zum Wettbewerb. Die Gesundheitseinrichtungen sollen die Ansprüche von zwei wichtigen Kunden erfüllen, d.h. Krankenkasse oder EPS, und Patienten. Es ist jedoch relevant, dass das SGSSS das Prinzip der freien Wahl fördert, was erlaubt, dass Patienten mit Freiheit die EPS und damit den Dienstleister wählen können. Weiterhin haben die Standards für Qualitätssicherung im Gesundheitswesen z.b. Akkreditierung, die bei Gesundheitsbehörde veröffentlicht sind, das Konzept der Patientenorientierung als Kernpunkt. In diesem Sinne, soll eine Wettbewerbsstrategie stets auf die Zufriedenheit der Patienten gerichtet sein. Andererseits gilt es Beziehungen mit den EPS zu erhalten, wobei Vertragspreise kontrolliert werden sollten, und dazu müssen Kosten reduziert werden. Wie in Abbildung 5 gezeigt wurde, besteht das Risiko einer Stuck in the Middle Position, wenn das Krankenhaus einen Fokus auf Qualität verfolgt, aber gleichzeitig einen Fokus auf Kosten entwickeln muss. Deshalb schlägt diese Arbeit vor, die Rationalisierung durch die Anwendung der von Öko- und Sozioeffizienz, in einer Weise, dass die Qualität der Dienstleistungen nicht belastet wird. In dieser Richtung ist die Positionierung als Qualitätsführer noch möglich. Der sechste Kondratieff zeigt einen Megatrend zur Gesundheit aus Sicht der Vitalität und des Wohlbefindens anstatt aus Sicht der Behandlung der Krankheit. In diesem Sinne sollte das Krankenhaus einen wandel zur Prävention vollziehen. Daher die Wichtigkeit der Verknüpfung mit der Strategie der Gesundheitsförderung, die die WHO seit mehreren Jahren etabliert hat, und deren Tragweite Patienten, ihre Familien, Mitarbeiter und die lokale Gesellschaft umfasst. Die analysierten Nachhaltigkeitsmaßnahmen können zur Steigerung der Zufriedenheit der Patienten beitragen, durch eine höhere wahrgenommene Qualität der Dienstleistung. Dies kann durch Patientennähe und Top-Kundenservice geschafft werden. Wie in Abbildung 11 gezeigt wurde, spielt die Bereitschaft der Mitarbeiter für den Erfolg dieser geplanten Ziele eine wichtige Rolle, die durch Instrumente der Nachhaltigkeit im Rahmen des Personalmanagements gefördert 61

70 werden kann. Es ist trotzdem zu berücksichtigen, dass ein Archetyp des Types Grenzen des Wachstums identifiziert wurde, und dieser bedroht den Erhalt dieser aufgebauten Wettbewerbsvorteile. Daher, und wie obengenannt, ist es nötig Kosten zu kontrollieren als kompensierte Maßnahme, und dies ist auch möglich mit anderen Instrumenten des Nachhaltigkeitsmanagements, in dem Prozesse effizienter sind, weniger Ressourcen verbraucht und weniger Schadstoffe erzeugt werden. Als Fazit dieser Arbeit sollten Wettbewerbsvorteile von einer Differenzierungsstrategie ausgehen, die auf Patienten, im Laufe der rechtlichen Anforderungen, orientiert sein muss, aber trotzdem besteht in der Orientierung auf Gesundheit Wohlbefinden und Vitalität ein wichtiges Merkmal der Differenzierung. Nachhaltigkeitsmaßnahmen unterstützen den Aufbau und Erhalt dieser Wettbewerbsvorteile, indem sie entlang der Wertschöpfungskette aufgeteilt sind. Ein strategisches Nachhaltigkeitsmanagement in Krankenhäusern ist dann möglich und notwendig, um den aktuellen Bedingungen des Markts und des Umfelds, in seinen unterschiedlichen Bestandteilen, besser zu begegnen und das Krankenhaus erfolgreich zu positionieren. Ein nachhaltiges Krankenhaus entspricht dann der Idealvorstellung, was eine hohe medizinische Qualität, patientenorientierten Service, Kostensenkung, niedrige Umweltbelastung, hervorragende Arbeitsplätze und gute Nachbarschaftshilfe voraussetzt. 62

71 10. Literaturliste A & S (2009): V Club Bench de Experiencias Exitosas, (Zugriff: ). ACHC (2009): Entrevista: La opinión del Ministerio. "Nos preocupa la sostenibilidad de la subcuenta de compensación", (Zugriff: ). Alzate, J. (2004): Mercadeo integral en servicios de salud. Medellín: CES. ANDI (2009): Encuesta sobre Responsabilidad Social Empresarial RSE , a_sobre_rse_andi2009.pdf (Zugriff: ). Barney, J.B. & Hesterly, W.S. (2010): Strategic management and competitive advantage. Concepts and cases. 3rd ed. Upper Saddle River N.J.: Prentice Hall. Bienert, M.L. (2007): Betriebswirtschaftliche Aspekte der Gesundheitsförderung im Krankenhaus", in: Hellmann, W. & Bienert, M. L. (Hrsg.): Gesunde Mitarbeiter als Erfolgsfaktor. Heidelberg: Economica-Verl. Bondy, J.; Kagoma, Y. & Stall, N. (2010): Waste Management in the Operating Room. Exploring & Improving the Environmental, Human Health & Economic Impacts. The University of Western Ontario. CleanMed Baltimore, MD: Braun, A. (2006): Das Krankenhaus als "Mismanaged Institution". Marktprofilierung im Spannungsfeld zwischen öffentlichem Versorgungsauftrag und Zielgruppenmedizin. Friedrich- Ebert-Stiftung. Osnäbruck: Fachhochschule Osnabrück. Bruder (2007): Umsetzungsmöglichkeiten von Gesundheitsförderung in Krankenhäusern", in: Hellmann, W. & Bienert, M. L. (Hrsg.): Gesunde Mitarbeiter als Erfolgsfaktor. Heidelberg: Economica-Verl. Capelan, R. (2009): Megatrend Gesundheit. Zukunft machen - Die strategische Bedeutung und Umsetzung von Trends: GETUP-Kongress. Gesundheit. Ernährung, Entspannung, Training Unternehmensmanagement im Präventionsmarkt. 63

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78 Eidesstattliche Erklärung Ich versichere an Eides statt durch meine eigene Unterschrift, dass ich die vorstehende Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe angefertigt und alle Stellen, die wörtlich oder annähernd wörtlich aus Veröffentlichungen genommen sind, als solche kenntlich gemacht habe. Die Versicherung bezieht sich auch auf in der Arbeit gelieferte Zeichnungen, Skizzen, bildliche Darstellungen und dergleichen. Die Arbeit wurde bisher weder im In- noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt. Datum: Unterschrift: 70