«Lyme-Borrelien» Stefano Bassetti Medizinische Klinik

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Ute Schwarz
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2 «Lyme-Borrelien»: Borrelia burgdorferi sensu lato 18 Spezies, 5-8 davon pathogen; Vektor: Ixodes Zecken

3 Pathogene Borrelien Nord-Amerika: Nur Borrelia burgdorferi sensu stricto! Europa: Borrelia afzelii* «dermotrop» Borrelia garinii* «neurotrop» Borrelia burgdorferi ss «arthritogen» B. spielmanii, B. bavariensis Ev. pathogen: B. bissettii, B. lusitaniae, B. valaisiana [* häufigste Erreger der Lyme Borreliose in Europa] Klinik in Nord-Amerika Europa!

burgdorferi ss «arthritogen» B. spielmanii, B. bavariensis Ev. pathogen: B.

4 Hauptvektor in Europa: Ixodes ricinus (Holzbock) 80% rel. Feuchtigkeit Lebensdauer: 2-6 J. Blutmahlzeit: 3-7 Tage Borrelien-Reservoir: Mäuse, Vögel Reh: nicht kompetenter Wirt < 1500 m Höhe ca. 20%-30% der Zecken in der Schweiz mit Borrelien infiziert

Blutmahlzeit: 3-7 Tage Borrelien-Reservoir: Mäuse, Vögel Reh:

5 Epidemiologie der Lyme Borreliose in der Schweiz BAG: Sentinella-Meldesystem seit 2008 (Stand ): Pro Jahr: Arztkonsultationen wegen Zeckenstich: Lyme Borreliosen: (131 / Einwohner) % der Lyme Borreliosen Geschätzte Fälle/Jahr Erythema migrans 90% Lyme Arthritis 6% Acrodermatitis chron. atr. 5% Benignes Lymphozytom 4% ca. 450 Chron. Neurborreliose 1% Altpeter E et al. Swiss Med Wkly 2013,143:w13725

Einwohner) % der Lyme Borreliosen Geschätzte Fälle/Jahr Erythema migrans 90% 6 700 11 000 Lyme Arthritis 6% 300-900

6 Klinik der Lyme-Borreliose Rötung 24 h nach Stich: toxisch/allergisch! Zeit nach Zeckenstich Manifestation 1-36 Tage Erythema migrans < 2 Mte. (- 10 Mte.) Benignes Lymphozytom 6 Mte. - Jahre Acrodermatitis chronica atrophicans 2 Wo. 2 Jahre Arthritis 4 Tage 7 Mte. Karditis Wochen - Monate Monate - Jahre > 6 Mte. nach Beginn einer Lyme-Borreliose Frühe Neuroborreliose Späte Neuroborreliose Post-Lyme-Syndrom

) Benignes Lymphozytom 6 Mte. - Jahre Acrodermatitis chronica atrophicans 2 Wo.

7 Stadien der Lyme-Borreliose Früh lokalisiert Früh disseminiert Spät Erythema migrans Multiple erythema migrans Benignes Lymphozytom Frühe Neuroborreliose - Meningitis - Radikulitis - Hirnnervenausfälle Karditis Arthritis Acrodermatitis chronica atrophicans Chronische Lyme Arthritis Chronische Neuroborreliose

- Meningitis - Radikulitis - Hirnnervenausfälle Karditis Arthritis

8 Erythema migrans Europäische Definition: Ein sich ausdehnender roter bis blauroter Fleck, oft mit zentraler Abheilung. Der Rand der Läsion ist meist scharf begrenzt und intensiv verfärbt, aber kaum erhaben Mögliche Begleitsymptome (oft intermittierend): Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Arthralgien, Myalgien Serologie negativ in 50% der Fälle (bei Vorstellung) Rein klinische Diagnose!

Der Rand der Läsion ist meist scharf begrenzt und intensiv verfärbt, aber kaum erhaben Mögliche

9 Erythema migrans wide variability in the clinical presentation reexamine the untreated patient in hours

10 Acrodermatitis chronica atrophicans Lymphozytom

11 Lyme Arthritis Typisch (früh disseminiertes Stadium): Monoarthritis (oder asymmetrische Oligoarthritis) Knie (Ellenbogen, oberes Sprunggelenk) Schubweiser Verlauf Grosser Erguss Geringe Entzündungszeichen (keine/leichte Rötung; CRP nur leicht erhöht) Wenig schmerzhaft Sensitivität der PCR aus dem Punktat: ca. 80%

Schubweiser Verlauf Grosser Erguss Geringe Entzündungszeichen (keine/leichte

12 41j. Patientin Retrobulbärneuritis (Sehstörungen li. Auge) MRI Schädel: normal LP: normal (< 1 Lc, < 1 Ec, Protein 0.28 g/l) Steroid-Stosstherapie Notfallstation: plötzlich verwirrt seit 2 Std., verlangsamt, leichte Kopfschmerzen und Schwindel. Steroide STOP Zunehmend verwirrt. Neue Gesichtsfeldstörung re. LP: Pleozytose (Zellzahl 58/uL, Ec 6, Protein 1.6 g/l)

Steroid-Stosstherapie 25.04. Notfallstation: plötzlich verwirrt seit 2 Std.

13 Ihre Beurteilung + Procedere 1. Frühe Neuroborreliose: Ceftriaxon i.v. 2. Frühe Neuroborreliose + FSME: Ceftriaxon i.v. 3. Früh disseminierte Borreliose mit Encephalitis (DD Herpes simplex): Ceftriaxon + Zovirax i.v. 4. Früh disseminierte Borreliose mit Encephalitis (DD HSV, Listerien): Ceftriaxon + Zovirax + Amoxicillin i.v. 5. Sie rufen einen Infektiologen (oder das Labor) an

Früh disseminierte Borreliose mit Encephalitis (DD Herpes simplex): Ceftriaxon + Zovirax i.v. 4.

14 MRI : grosses intraparenchymales Hämatom! Liquor: IgG aber keine IgM

15 Diagnostik der Lyme Borreliose Klinische Manifestation + Laborbefunde Laborbefund alleine reicht nicht! Wichtigste Methode: Serologie Serokonversion: IgM nach 2-5 Wochen, IgG nach 4-8 Wo. Stadium 1 (Erythema migrans): ca. 50% der Pat. pos. Stadium 2 (früh disseminiert): ca. 80% pos. Stadium 3 (spätes Stadium): Seropositivität verlangt

Wichtigste Methode: Serologie Serokonversion: IgM nach 2-5 Wochen, IgG nach 4-8 Wo.

16 Vorgehen bei der serologischen Diagnostik 2 Schritte: 1. Screening-Test (ELISA), falls positiv: 2. Bestätigungs-Test (Western Blot): nur falls dieser positiv ist: pos. Serologie! nur nach pos. ELISA! CAVE: frühe Antibiotikatherapie kann die Serokonversion verhindern: falsch neg. Serologie!

Bestätigungs-Test (Western Blot): nur falls dieser positiv ist: pos.

17 Probleme der Serologien Positive Borrelien-Serologie bei Gesunden 1 : 259 Forstarbeiter (Kt. SO): 35% 950 Orientierungsläufer (CH): 26% Blutspender (CH): 10% Positive IgG UND IgM (inkl. intrathekal!) können über Jahre nach erfolgreicher Behandlung persistieren! Isolierte pos. IgM oft falsch positiv! Serologie nur wenn Symptome passend zur Borreliose! Verlaufskontrollen der Serologie! Keine 1 Altpeter E et al. Swiss Med Wkly 2013,143:w13725

) können über Jahre nach erfolgreicher Behandlung persistieren! Isolierte pos. IgM oft falsch positiv!

18 Diagnostik bei später Neuroborreliose Typisch: lymphozytäre Pleozytose Nachweis einer spezifischen intrathekalen Antikörperbildung obligat! ; aber : Intrathekale Produktion von AK gegen Borrelien in 33 Patienten mit Borrelien isoliert aus dem Liquor: Pat. mit B. garinii Pat. mit B. afzelii IgM 2/21 (10%) 0/5 (0%) IgG 13/23 (57%) 1/10 (10%) > 5 cells/ul 19/23 (83%) 2/10 (20%) Strle et al. Clin Infect Dis 2006;43:704

; aber : Intrathekale Produktion von AK gegen Borrelien in 33 Patienten mit Borrelien isoliert aus dem

19 Lyme-Borreliose: Therapie Vgl. IDSA-Guidelines vs. Stanek G et al., Lancet 2012 Empfehlungen SGInf. SÄZ 2005;86:2375

20 Erythema migrans: Dauer der Therapie mit Doxycyclin (2 x 100 mg p.o.) Wormser G et al. Ann Intern Med 2003;138:697 (USA): Doxycyclin 10 Tage = 20 Tage Stupica D et al. Clin Infect Dis 2012;55:343 (Slovenien): Doxycyclin 10 Tage = 15 Tage

21 Risiko einer Serokonversion und einer klinischen Infektion nach Zeckenstich Neuchâtel (2003-5): Konsultation nach Zeckenstich (max. 9 Tage nach Stich) 2 Serologien (0 und 8 Wochen) Serokonversion in 3.5% (9/255 Personen) Klinische Infektion (alle Erythema migrans) in 5.2% (14/269 Personen) Huegli D et al.

22 Antibiotika-Prophylaxe nach Zeckenstich (Ixodes scapularis) [Nadelmann RB et al. NEJM 2001;345:79] Hyperendemie-Gebiet der USA (New York State) 482 Personen; Zecke in den letzten 72 Std. entfernt Erythema migrans Risiko falls Zecke entfernt 72 Std.: 0! In Europa (I.ricinus; weniger Zecken infiziert): keine Prophylaxe empfohlen: Beobachtung

23 Literatur Stanek G et al. Lyme borreliosis. Lancet 2012; 379: Altpeter E et al. Tick related diseases in Switzerland, 2008 to Swiss Med Wkly 2013; 143: w13725 Stanek G et al. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect 2011; 17: Wormser GP et al. The clinical assessement, treatment and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2006; 43:

24 Verlauf bei pos. Serologien 950 Schweizer Orientierungsläufer 1986: - 26% pos. IgG (Kontrollen: 4-6%) - (nur 2-3% frühere Lyme Borreliose) - Nach 6 Monaten: - Serokonversion: 8% - Lyme Borreliose: 0.8% 305 seropositive Orientierungsläufer nach 7 Jahren: - 15 (4.9%): Lyme Borreliose (12 Haut; 3 Arthritis) - Jährliche Inzidenz Lyme Borreliose: 0.8% Antibody titers remaining positive over years may neither protect against nor predispose for later manifestations of Lyme borreliosis J Infect Dis 1991; Eur J Epidemiol 1998

25 Diagnostik: Direkter Nachweis der Borrelien Sensitivität (PCR / Kultur) Hautbiopsien ca. 70% / 70% Blut (sehr variabel) ca. 10% / 1 50% Liquor ca. 20% / 30% Synovialflüssigkeit / Biopsie ca. 70% / 1% Hunfeld KP et al. Borreliosis. In: Thomas L: Laboratory & Diagnosis, 2012 Hunfeld KP

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