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1 Erfassungsbogen Wohngebäude Die Abfrage der Daten erfolgt analog der Eingabefelder im Vergleichsprogramm. Personendaten Anrede Titel Vor- und Nachname* Geburtsdatum * Straße PLZ Ort Bundesland (privat) (geschäftlich) Telefon (privat) Telefon (geschäftlich) Telefax Bevorzugte Kommunikation * Für die Berechnung erforderliche Pflichtfelder Tarifgrunddaten Zahlungsweise Versicherungsbeginn Beamter / öffentlicher Dienst Tarifbereich Auswahl Feuer Leitungswasser Sturm / Hagel Risikoanschrift vom Versicherungsnehmer bewohnt Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort jährl. halbjährl. vierteljährl. monatl. Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus Reihenhaus Seite 1 von 6

2 Notwendige Angaben zur Prämienberechnung Ermittlung der Versicherungssumme mit Wertermittlungsgutachten (Anlage 1) durch Gutachten eines Bausachverständigen durch Übernahme von Vorversicherung über Neubauwert bei Baujahr ab 2002 Versicherungssumme Wert 1914 Mark Dach Flachdach Giebeldach (nicht ausgebaut) Giebeldach (ausgebaut) Bauausstatttung normal einfach gehoben Baujahr Jahr der letzten Komplettsanierung Bauartklasse BAK I BAK II BAK III BAK IV FHG 1 FHG 2 FHG 3 Anzahl Wohneinheiten Anzahl Geschosse 1 2 Anzahl Garagen keine Anzahl Carports keine Wohnfläche m² Hobby- / Wohnfläche Keller m² Nutzfläche Schwimmbad m² Erweiterte Elementarschäden Rauchmelder Einliegerwohnung Keller vorhanden Mehr als 2 SAT- oder Antennenanlagen, Markisen, Werbeschilderoder sonstige Sendemasten installiert Sonnenkollektoren oder Photovoltaikanlagen Seite 2 von 6

3 Leistung 1 allgemeine Risiken Selbstbeteiligung Mietausfall Wohnräume Abbruch- und Aufräumkosten Außenverkleidungen Bewegungs- und Schutzkosten Darlehenszinsen Ersatz Carport, Garagen auf Grundstück Dekontamination von Erdreich externe Lagerkosten Gartenhäuser auf Grundstück Graffiti-Schäden Gebäudeschäden unbefugter Dritte Hotelkosten bei Unbewohnbarkeit Mehrkosten aufgrund behördlicher Auflagen Mehrkosten infolge Preissteigerungen Innere Unruhen, Streik oder Aussperrung, mutwillige Beschädigung Rückreisekosten aus dem Urlaub Sachverständigenkosten Schadenabwendungs- und - minderungskosten Überschnallknall Unmittelbare Einwirkung von Regen- und Schmelzwasser Verkehrssicherungsmaßnahmen Verzicht auf Einwand der groben Fahrlässigkeit Vorsorge Aus- und Umbauten unwichtig keine bis 250 bis 500 unwichtig mindestens 12 Monate mindestens 18 Monate mindestens 24 Monate mindestens 30 Monate Leistungen II Feuer Rohbauversicherung Absturz Flugkörper Fahrzeuganprall Nutzwärmeschäden Implosionsschäden Verpuffung Sengschäden Überspannungsschäden durch Blitz Wiederaufforstung unwichtig mindestens 12 Monate mindestens 18 Monate mindestens 24 Monate Seite 3 von 6

4 Leistungen II Leitungswasser Leitungswasserschäden innerhalb der letzten 12 Monate Bruch an Armaturen Bruch von Gasleitungen Fußbodenheizungen Beseitigung von Rohrverstopfungen innenliegende Regenwasserableitungsrohre Schäden durch wärmetragende Flüssigkeiten Schwimmbecken im Gebäude Wasch- und Spülmaschinenschläuche Waschmaschinen dauerhaft im Keller bzw. Erdgeschoss (bei nicht vorhandenem Keller) Wasseraustritt aus Aquarien Wasseraustritt aus Wasserbetten Wasserverlust durch Bruch der Zuleitung erweiterte Versicherung von Ableitungsrohren auf dem Grundstück erweiterte Versicherung von Ableitungsrohren außerhalb des Grundstücks erweiterte Versicherung von Wasserzuleitungs- und Heizungsrohren auf dem Grundstück erweiterte Versicherung von Wasserzuleitungs- und Heizungsrohren außerhalb des Grundstücks keiner einer zwei oder mehr Leistungen II Sturm und Hagel Aufräumungskosten für Bäume Glasbruch durch Sturm- und Hagelschäden Sturmschäden an außen am Gebäude angebrachten Sachen Schäden durch vom Sturm umhergeworfenen Gegenständen Wiederaufforstung Besonderheiten Kundenwünsche Vermittlerempfehlung Risikohinweise Seite 4 von 6

5 Sonstiges Anlage 1 Formular zur Ermittlung der Versicherungssumme 1914 Gebäudetyp Flachdach / eine Flachdach / zwei Flachdach / eine Flachdach / zwei eine / ohne Keller zwei / ohne Keller eine / mit Keller* zwei / mit Keller* DG ausgebaut / eine DG ausgebaut / zwei DG ausgebaut / eine DG ausgebaut / zwei Seite 5 von 6

6 Bauausführungen / -ausstattungen * auch, wenn nur teilweise unterkellert Gehobene Bauausführungen / -austattungen Außen Naturschiefer- oder Kupferdach Naturstein-, Keramik-, Kunststeinverkleidung, Handstrichklinker Innen Stuckarbeiten, Edelholzverkleidungen Natursteinböden, Parkett- oder Teppichböden in hochwertiger Qualität Leichtmetall- oder Holzsprossenfesnter Edelholztüren Installation hochwertige sanitäre Einrichtungen Wärmepumpen, Solaranlagen, Fußboden- und Deckenheizung Einfache Bauausführungen / -austattungen Innen PVC-Böden auf Estrich einfaches Fensterglas Installation ohne Bad/Dusche Ofenheizung Wohnfläche / Garagen Wohnfläche oberhalb der Kellerdecke Wohnfläche Kellergeschoß, sofern zu Wohn- oder Hobbyzwecken ausgebaut (incl. Schwimmbad im Gebäde) * * Anzahl der Garagen/Carports auf dem Versicherungsgrundstück (max. 4) Datum Ort Unterschrift Seite 6 von 6

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