Prüfbericht nach 114 ff SGB XI Auftragsnummer VA

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1 MDK Baden-Württemberg, Ahornweg 2, Lahr/Schw. AOK/BKK/IKK/LKK/vdek/Bukna Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg - Hauptverwaltung Ahornweg Lahr/Schw. Tel: Fax: Prüfbericht nach 114 ff SGB XI Auftragsnummer VA Ambulanter Pflegedienst Kurpfalz T6, Mannheim Datum der Prüfung: Prüfer: Angelika Thoma Pflegefachkraft Friedhilde Hesse Pflegefachkraft Auditor Freigabe Prüfbericht: :58:09 durch Angelika Thoma

2 Prüfmaßstab Vorschriften über die Qualitätssicherung nach dem Elften Kapitel des Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) mit Stand nach dem Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach 114 SGB XI (Qualitätsprüfungs-Richtlinien QPR) vom 17. Januar 2014, in Kraft seit dem 1. Februar 2014 Vereinbarung nach 115 Abs. 1a Satz 6 SGB XI über die Kriterien der Veröffentlichung sowie die Bewertungssystematik der Qualitätsprüfungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung sowie gleichwertiger Prüfergebnisse in der ambulanten Pflege -Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant (PTVA)- vom 29. Januar 2009 Rahmenvertrag über die ambulante pflegerische Versorgung nach 75 Abs. 1 SGB XI Versorgungsvertrag nach 72 SGB XI

3 1. Angaben zur Prüfung und zum Pflegedienst 1.1 Auftragsnummer: VA Daten zum Pflegedienst a. Name Ambulanter Pflegedienst Kurpfalz b. Straße T6, 6 c. PLZ/Ort Mannheim d. Institutskennzeichen (IK) e. Telefon f. Fax g. mkd-mannheim@gmx.de h. Internet-Adresse i. Träger/Inhaber Köksal Ördek T Mannheim j. Trägerart privat freigemeinnützig öffentlich nicht zu ermitteln k. ggf. Verband bpa Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e. V. l. Datum Abschluss Versorgungsvertrag m. Datum Inbetriebnahme des Pflegedienstes n. Verantw. PFK Name Gülden-Sonay Sener o. Stellv. verantw. PFK Christine Müller q. Zertifizierung liegt vor liegt nicht vor s. Name des Ansprechpartners für die DCS Köksal Ördek, Gülden-Sonay Sener t. adresse des Ansprechpartners für die DCS u. Rufnummer des Ansprechpartners für die DCS v. Faxnummer des Ansprechpartners für die DCS mkd-mannheim@gmx.de

4 1.3 Daten zur Prüfung a. Auftraggeber Verband AOK/BKK/IKK/LKK/vdek/Bukna Zuständiger Landesverband der Pflegekassen AOK BKK IKK KBS LKK vdek b. Datum (TT.MM.JJJJ) c. Uhrzeit von (SS:MM) Uhrzeit bis (SS:MM) :30 15:40 d. Gesprächspartner der Einrichtung Köksal Ördek Gülden-Sonay Sener e. Prüfende(r) Gutachter Angelika Thoma Friedhilde Hesse f. An der Prüfung Beteiligte Namen: Keine Pflegekasse Sozialhilfeträger Gesundheitsamt Trägerverband Sonstige: welche? g. Ansprechpartner des MDK Name: Dr. Waltraud Hannes adresse: 1.4 Prüfungsauftrag nach 114 SGB XI a. b. c. Regelprüfung Anlassprüfung (Beschwerde Pflegebedürftige, Angehörige u.ä.) Anlassprüfung (Hinweise von anderen Institutionen) Anlassprüfung (sonstige Hinweise) Wiederholungsprüfung Wiederholungsprüfung auf Antrag der Pflegeeinrichtung d. nächtliche Prüfung e. Datum der letzten Prüfung durch den MDK f. Letzte Prüfungen anderer Prüfinstitutionen TT.MM.JJJJ Gesundheitsamt Sonstige keine Angaben Prüfung nach anerkanntem Prüfverfahren TT.MM.JJJJ

5 1.5 Vom Pflegedienst zur Prüfung vorgelegte Unterlagen? Aufstellung über die Anzahl der versorgten Personen (SGB XI, SGB V, Selbstzahler, Sonstige) sowie Pflegestufendifferenzierung der Leistungsempfänger nach SGB XI mit Datum Aufstellung über die Anzahl der Pflegebedürftigen mit: - Wachkoma - Beatmungspflicht - Dekubitus - Blasenkatheter - PEG-Sonde - Fixierung - Kontraktur - vollständiger Immobilität - Tracheostoma - MRSA - Diabetes mellitus Versorgungsvertrag des Pflegedienstes/ Strukturerhebungsbogen Blanko-Pflegevertrag Ausbildungsnachweis der verantwortlichen Pflegefachkraft Weiterbildungsnachweis der verantwortlichen Pflegefachkraft Ausbildungsnachweis der stellv. verantwortlichen Pflegefachkraft Pflegebezogene Ausbildungsnachweise der pflegerischen Mitarbeiter Aufstellung aller in der Pflege tätigen Mitarbeiter mit Name, Berufsausbildung und Beschäftigungsumfang aktuelle Handzeichenliste Liste der vom Pflegedienst vorgehaltenen Pflegehilfsmittel/Hilfsmittel Dienstpläne Touren-/Einsatzpläne Organigramm Pflegeleitbild Pflegekonzept Pflegedokumentationssystem Stellenbeschreibungen Nachweise über Pflegevisiten Nachweise über Fallbesprechungen Nachweise über Informationsweitergabe Nachweise über Dienstbesprechungen Konzept zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter Fortbildungsplan Nachweise interne Fortbildung Nachweise externe Fortbildung Nachweise zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement Nachweise externes Qualitätsmanagement Leitlinien/Richtlinien/Standards Hygienestandard/-plan/-konzept Konzept zum Beschwerdemanagement Regelungen zum Umgang mit personenbezogenen Notfällen liegt liegt n.e. tnz vor nicht vor 1.6 Versorgungssituation

6 Gesamt davon Leistungsempfänger nach: ausschließlich ausschließlich SGB XI und Sonstige SGB XI SGB V SGB V versorgte Personen davon ggf. nach Schwerpunkt Versorgte 0 Sachleistungsbezieher nach 36 SGB XI: 4 Pflegestufe I: 2 Pflegestufe II: 1 Pflegestufe III: Nach Angabe des Pflegedienstes Anzahl Pflegebedürftige mit: a. Wachkoma 0 b. Beatmungspflicht 1 c. Dekubitus 0 d. Blasenkatheter 1 e. PEG-Sonde 0 f. Fixierung 0 g. Kontraktur 0 h. vollständiger Immobilität 1 i. Tracheostoma 3 j. MRSA 0 k. Diabetes mellitus Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart? 1.9 Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht?

7 2. Zusammenfassende Beurteilung Personal Die personelle Mindestausstattung ist gewährleistet. Die verantwortliche Pflegefachkraft verfügt über die Qualifikation zur Leitung einer Pflegeeinrichtung und nimmt die Fachaufsicht wahr. Leistungserbringung SGB XI In allen Fällen der Stichprobe sind Leistungserbringung, Leistungsdarlegung und Abrechnung transparent und nachvollziehbar. Leistungserbringung SGB V In allen Fällen der Stichprobe sind Leistungserbringung, Leistungsdarlegung und Abrechnung transparent und nachvollziehbar. Qualitätsmanagement Die Einrichtung hat ein Qualitätsmanagement eingeführt und kontinuierlich weiterentwickelt. Insbesondere wurden Pflegevisiten und Fallbesprechungen durchgeführt. Standards wurden entwickelt, angewendet und weiterentwickelt. Ein Qualitätshandbuch wurde erstellt, angewendet und weiterentwickelt. Die Expertenstandards sind in die tägliche Arbeit implementiert

8 3. Empfehlungen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten Hygiene (Kap Kap.8) Frage 8.2: Da die Einrichtung einen Beatmungspatienten versorgt, muss die Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zur "Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie" vom Oktober 2013 allen Mitarbeitern der Einrichtung nachweislich bekannt sein und umgesetzt werden. Datum, Angelika Thoma Datum, Friedhilde Hesse

9 Anlage zum Prüfbericht nach 114 SGB XI In der Anlage sind nur die Fragen und Kriterien aus dem Erhebungsbogen aufgenommen, die relevant sind und bei denen Angaben gemacht wurden. Nicht zutreffende Fragen und Kriterien wurden nicht aufgenommen. Inhaltsverzeichnis Kapitel 1 Angaben zur Prüfung und zum Pflegedienst Kapitel 2 Allgemeine Angaben Kapitel 3 Aufbauorganisation Personal Kapitel 4 Ablauforganisation Kapitel 5 Konzeptionelle Grundlagen Kapitel 6 Qualitätsmanagement Kapitel 8 Hygiene Die folgenden Kapitel wiederholen sich für jeden in die Prüfung einbezogenen Bewohner. Kapitel 9 Allgemeine Angaben zu den Leistungsbeziehern Kapitel 10 Behandlungspflege Kapitel 11 Mobilität Kapitel 12 Ernährung und Flüssigkeitsversorgung Kapitel 13 Ausscheidung Kapitel 14 Umgang mit Demenz Kapitel 15 Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität Kapitel 17 Befragung der Leistungsbezieher als zusammenfassende Darstellung aller befragten Personen Kapitel 18 Leistungserbringung nach SGB XI und V Kapitel 1 Angaben zur Prüfung und zur Einrichtung (siehe Punkt 1 des Prüfberichts) Kapitel 2 Allgemeine Angaben 2.1 Räumliche Ausstattung 2.2 Gibt es wirksame Regelungen innerhalb des Pflegedienstes, die die Einhaltung des Datenschutzes sicherstellen? 2.3 Wird durch den Pflegedienst vor Vertragsbeginn ein Kostenvoranschlag über die voraussichtlichen entstehenden Kosten erstellt?

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11 Kapitel 3 Aufbauorganisation Personal 3.1 Sind Verantwortungsbereiche und Aufgaben für die in der Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung beschäftigten Mitarbeiter verbindlich geregelt? 3.3 Die verantwortliche Pflegefachkraft erfüllt folgende Kriterien: 3.5 Ist die verantwortliche Pflegefachkraft in der direkten Pflege tätig? Die verantwortliche Pflegefachkraft ist in der direkten Pflege tätig. Der wöchentliche Stundenumfang beträgt: 10 Stunden. 3.7 Die stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft erfüllt folgende Kriterien:

12 3.8 Zusammensetzung Personal Basis für Vollzeit Stunden/Woche 40,00 Geeignete Kräfte: Vollzeit Teilzeit geringfügig Beschäftigte Gesamtstellen in Std/W Anz. MA Std/W Anz. MA Std/W Anz/MA Vollzeit Pflege Verantwortliche 40,00 1 1,00 Pflegefachkraft Stellv. verantwortliche 40,00 1 1,00 Pflegefachkraft Altenpfleger(in) 20, ,00 1 1,25 (Gesundheits-) und 40, , ,00 1 3,75 Krankenpfleger(in) (Gesundheits-) und 30,00 1 1,25 Kinderkrankenpfleger(in) 20,00 1 Krankenpflege- 40,00 1 1,00 helfer(in) Altenpflegehelfer(in) 12,50 1 0,31 angelernte Kräfte 40, ,00 1 1,

13 Kapitel 4 Ablauforganisation 4.1 Ist die Pflege im Sinne der Bezugspflege organisiert? 4.4 Liegen geeignete Dienstpläne für die Pflege vor? 4.5 Liegen geeignete Einsatz-/Tourenpläne vor? 4.6 Wird die ständige Erreichbarkeit und Einsatzbereitschaft des Pflegedienstes im Hinblick auf die vereinbarten Leistungen sichergestellt? Der Pflegedienst ist rund um die Uhr an allen Wochentagen für seine Kunden erreichbar. Diese Regelung ist schriftlich hinterlegt

14 Kapitel 5 Konzeptionelle Grundlagen 5.2 Liegt ein geeignetes schriftliches Pflegekonzept vor?

15 Kapitel 6 Qualitätsmanagement 6.3 Werden die für die ambulante Pflege relevanten Aussagen der Expertenstandards des DNQP im Rahmen des internen Qualitätsmanagements berücksichtigt oder sind konkrete Maßnahmen geplant? 6.4 Werden Maßnahmen der internen Qualitätssicherung im Bereich Pflege durchgeführt? Die Einrichtung hat ein Qualitätsmanagement eingeführt und kontinuierlich weiterentwickelt. Insbesondere wurden Pflegevisiten und Fallbesprechungen durchgeführt. Standards wurden entwickelt, angewendet und weiterentwickelt. Ein Qualitätshandbuch wurde erstellt, angewendet und weiterentwickelt. 6.5 Wird das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement entsprechend dem kontinuierlichen Verbesserungsprozess (im Sinne des PDCA-Zyklus) gehandhabt? 6.6 Liegt im Pflegedienst eine aktuelle Liste der in der Pflege eingesetzten Mitarbeiter mit Qualifikationen und ausgewiesenen Handzeichen vor? 6.7 Gibt es einen Fortbildungsplan, der sicherstellt, dass alle in der Pflege tätigen Mitarbeiter in die Fortbildung einbezogen werden? 6.8 Werden aktuelle Fachliteratur und Fachzeitschriften für die Mitarbeiter im Pflegedienst im Bereich Pflege zugänglich vorgehalten? 6.10 Werden Methoden zur Sicherstellung der Informationsweitergabe genutzt? 6.11 Gibt es schriftlich festgelegte und verbindliche Regelungen für Erste-Hilfe-Maßnahmen bei Pflegebedürftigen? 6.12 Gibt es eine schriftliche Regelung zum Umgang mit Beschwerden?

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17 Kapitel 8 Hygiene 8.1 Gibt es im Pflegedienst ein angemessenes Hygienemanagement? 8.2 Sind im Pflegedienst die für die ambulante Pflege relevanten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch Institutes nachweislich bekannt? Die Anforderung wird mit 3 von 4 Kriterien erfüllt. Nicht erfüllt sind die Kriterien: c. Empfehlung zur Prävention der nosokomialen Pneumonie bekannt Die Empfehlung zur Prävention der nosokomialen Pneumonie aus dem Jahr 2000 ist im Oktober 2013 durch die Empfehlung zur Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie abgelöst worden. Diese neue Empfehlung ist den Mitarbeitern nicht nachweislich bekannt. Empfehlung/Maßnahme Da die Einrichtung einen Beatmungspatienten versorgt, muss die Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zur "Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie" vom Oktober 2013 allen Mitarbeitern der Einrichtung nachweislich bekannt sein und umgesetzt werden. 8.3 Stehen den Mitarbeitern in erforderlichem Umfang Arbeitshilfen zur Verfügung?

18 P1 Kapitel 9 Allgemeine Angaben zu dem Pflegebedürftigen Informationsfrage 9.1 Auftragsnummer: VA Datum Uhrzeit 13:58 Informationsfrage 9.2 Angaben zum Pflegebedürftigen a. Name P 1 b. Pflegekasse AOK Nummer Erhebungsbogen P1 c. Geburtsdatum 1982 d. Beginn der Versorgung durch den Pflegedienst e. Aktuelle pflegerelevante Hauptdiagnose(n) laut Unterlagen des Pflegedienstes Adipositas, Z.n. Pneumonie, Hypertonie, Elephantiasis f. Pflegestufe I II III Härtefall nicht pflegebedürftig noch nicht eingestuft g. Liegt nach Angaben des Pflegedienstes eine eingeschränkte Alltagskompetenz vor? h. Leistungen nach 37 SGB V i. Ist der Pflegebedürftige mit der Befragung / Feststellung des Pflegezustandes einverstanden? (ggf. Betreuer oder Bevollmächtigter) 9.3 Anwesende Personen Informationsfrage a. Gutachter Angelika Thoma b. Mitarbeiter Pflegedienst (Funktion / Qualifikation) Gülden-Sonay Sener (Verantwortliche Pflegefachkraft / Krankenschwester) c. sonstige Personen (z.b. gesetzlicher Betreuer) Kapitel 10 Behandlungspflege tnz

19 10.16 Entspricht die Medikamentengabe der ärztlichen Verordnung? Eine ärztliche Verordnung für das Richten der Medikamente 1 x wöchentlich liegt vor Hat der Pflegebedürftige chronische Schmerzen? Von: Gutachter beurteilt Wird mit Kompressionsstrümpfen/-verbänden sachgerecht umgegangen? tnz Eine ärztliche Verordnung für das Anlegen von Kompressionsverbänden 1 x täglich, 7 x wöchentlich liegt vor. Kapitel 11 Mobilität 11.1 Pflegebedürftigen angetroffen Der Pflegebedürftige wohnt mit seinen 3 Kindern und seinem Lebenspartner im 1. Stock eines Mehrfamilienhauses mit Aufzug. Beim Hausbesuch öffnet er selbst die Tür und begrüßt den Gutachter freundlich. Er sitzt auf einem geschlossenem Toilettenstuhl nahe der Eingangstüre, sein rechter Unterschenkel ist auf der Sitzfläche seines Rollators abgelegt. Die Kontaktaufnahme ist ugeschränkt möglich. Der Pflegebedürftige ist zur Person, zum Ort, zur Zeit und zur Situation orientiert und kann Wünsche und Bedürfnisse äußern Bewegungsfähigkeit eingeschränkt

20 Der Pflegebedürftige hat eine gute Beweglichkeit in den Schultergelenken. Er kann beide Arme über Kopfhöhe anheben und in den Nacken fassen. Den Schürzengriff kann er ebenfalls mit beiden Händen ausführen. Im rechten Arm besteht eine leichte Schwäche. Der Pflegebedürftige kann frei sitzen. Das Bücken ist nur eingeschränkt möglich, der Pflegebedürftige kann sich zum Beispiel die Schuhe nicht selbst anziehen. Er kann kurz frei stehen, fühlt sich aber mit Festhalten sicherer. Der Pflegebedürftige kann mit dem Rollator wenige Schritte selbstständig gehen, dabei zieht er das rechte Bein leicht nach. Der Pflegebedürftige ist aufgrund seiner Adipositas und starken Beinödemen gangunsicher. Alle Bewegungen sind für ihn mühsam und er benötigt viele Ruhepausen. Außerhalb des Hauses bewegt er sich mit einem elektrischen Rollstuhl fort. Im letzten halben Jahr ist er nicht gestürzt. Transfers und Lageveränderungen kann er selbstständig durchführen, er nimmt aber zur Erleichterung gerne kleinere Hilfestellungen in Anspruch. Zweimal in der Woche erhält er Krankengymnastik und Lymphdrainage. Aktuell vereinbarte Leistungen: Morgens. Große Toilette 7 x wöchentlich Mittags: Hilfe bei Ausscheidungen 7 x wöchentlich Abends: Kleine Toilette 7 x wöchentlich 11.3 Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt? 11.4 Liegt ein Sturzrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt 11.5 Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt? tnz Folgende Maßnahmen zur Sturzprophylaxe wurden beraten: - Stolperfallen entfernen - Rollator nutzen 11.6 Liegt ein Dekubitusrisiko vor? Punkte: 15 nach: Norton Braden sonstige von: Gutachter erhoben 11.7 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und geeignete Maßnahmen zur Vermeidung eines Druckgeschwüres beraten (z.b. Bewegungsplan, Einsatz von Hilfsmitteln, Hautinspektion)? tnz

21 Folgende Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe wurden beraten: - Lagerungstechniken - Mobilisation v.a. Positionswechsel im Bett - gute Hautpflege 11.8 Wenn bei der Erbringung von vereinbarten Leistungen beim pflegebedürftigen Menschen für den Pflegedienst ein individuelles Dekubitusrisiko erkennbar ist, wird dieses dann erfasst? tnz Liegt ein Kontrakturrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen bei Kontrakturgefahr über Risiken und erforderlichen Maßnahmen beraten (z.b. Lagerungs- und Bewegungsplan, aktive und passive Bewegungsübungen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel)? tnz Folgende Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe wurden beraten: - Krankengymnastik und Lymphdrainage - Bewegungsübungen Werden die individuellen Risiken hinsichtlich der Kontrakturen bei der Erbringung der vereinbarten Leistungen berücksichtigt? tnz Kapitel 12 Ernährung und Flüssigkeitsversorgung 12.3 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Ernährung? Von: Gutachter beurteilt Der Pflegebedürftige kann die Mahlzeiten mundgerecht zubereiten und isst selbstständig Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Flüssigkeitsversorgung? Von: Gutachter beurteilt Der Pflegebedürftige kann Getränke selbstständig einschenken und trinken. Kapitel 13 Ausscheidung

22 13.1 Der Pflegebedürftige ist versorgt mit: tnz Beschreibung d. Hilfsmitteln Toilettenstuhl 13.2 Bestehen Einschränkungen im Bereich der Kontinenz bzw. bei der selbständigen Versorgung einer bestehenden Inkontinenz? Von: Gutachter beurteilt Der Pflegebedürftige hat ein Selbstpflegedefizit im Bereich der Harnkontinenz. Er benötigt Hilfe bei der Benutzung des Toilettenstuhls und bei der Intimpflege (dies entspricht einer abhängig erreichten Kontinenz). Der Pflegebedürftige ist stuhlkontinent. Er neigt zu Obstipation Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über erforderliche Maßnahmen beraten (z.b. Kontinenztrainingsplan, Miktionsprotokoll, Einsatz von Hilfsmitteln, personeller Hilfebedarf z.b. beim Aufsuchen der Toilette, Hautinspektion)? tnz Das Kontinenzprofil ist bekannt und wird berücksichtigt Werden individuelle Ressourcen und Risiken im Zusammenhang mit Ausscheidungen erfasst, wenn hierzu Leistungen vereinbart sind? tnz Mit dem Pflegebedürftigen sind Leistungen zur Ausscheidung vereinbart. Die individuellen Ressourcen und Risiken zu den Ausscheidungen sind in der Pflegedokumentation berücksichtigt Wurde die vereinbarte Leistung zur Unterstützung bei Ausscheidungen/Inkontinenzversorgung nachvollziehbar durchgeführt? tnz Die Leistung zur Unterstützung bei Ausscheidungen / Inkontinenzversorgung wurde vereinbarungsgemäß durchgeführt und nachvollziehbar in der Pflegedokumentation dokumentiert. Kapitel 14 Umgang mit Demenz 14.1 Orientierung und Kommunikation a. sinnvolles Gespräch möglich b. nonverbale Kommunikation möglich c. Orientierung in allen Qualitäten vorhanden

23 Kapitel 15 Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität 15.1 Haare, Fuß- und Fingernägel, Hautfalten b. Besonderheiten Beschreibung (Haare, Fuß-/Fingernägel, Zehenzwischenräume, Hautfalten, Bauchnabel) Der Pflegebedürftige neigt zu Intertrigo unter der Brust, in der Bauchfalte und der Leiste. Zur Intertrigoprophylaxe führt der Pflegedienst eine gute Hautpflege durch und legt bei Bedarf Kompressen ein. An der rechten Ferse besteht eine chronische Wunde. Bis zum wurde die Dekubitusbehandlung Grad 2 3 x wöchentlich durch den Pflegedienst durchgeführt. Seit Mai erfolgt die Dekubitusbehandlung 1 x wöchentlich durch einen Diabetologen, daher kann die aktuelle Wundsituation nicht beschrieben werden Mundzustand / Zähne Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) Die Lippen sind gepflegt. Die Mundschleimhaut ist feucht und frei von Belägen. Die Zunge ist nicht belegt. Der Pflegebedürftige hat noch die eigenen Zähne und führt die Mundpflege selbstständig durch Werden die individuellen Wünsche zur Körperpflege im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung berücksichtigt? tnz 15.5 Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden? Kapitel 18 Leistungserbringung nach SGB XI und V 18.1 Leistungserbringung SGB XI tnz a. Pflegevertrag b. Kostenvoranschlag c. Rechnungsstellung korrekt d. Ist die Leistungsdarlegung in der Pflegedokumentation beschrieben? Aktuell Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonat Mai, Juni und Juli

24 überprüft Leistungserbringung SGB V tnz a. Eine ärztliche Verordnung liegt vor b. Die behandlungspflegerischen Maßnahmen sind immer durch geeignete Pflegefachkräfte abgezeichnet c. Rechnungstellung korrekt Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonat Mai, Juni und Juli 2014 überprüft. P2 Kapitel 9 Allgemeine Angaben zu dem Pflegebedürftigen Informationsfrage 9.1 Auftragsnummer: VA Datum Uhrzeit 13:01 Informationsfrage 9.2 Angaben zum Pflegebedürftigen a. Name P 2 b. Pflegekasse AOK Nummer Erhebungsbogen P2 c. Geburtsdatum 1976 d. Beginn der Versorgung durch den Pflegedienst e. Aktuelle pflegerelevante Hauptdiagnose(n) laut Unterlagen des Pflegedienstes HIV Positiv, Hepatitis C f. Pflegestufe I II III Härtefall nicht pflegebedürftig noch nicht eingestuft g. Liegt nach Angaben des Pflegedienstes eine eingeschränkte Alltagskompetenz vor? h. Leistungen nach 37 SGB V i. Ist der Pflegebedürftige mit der Befragung / Feststellung des Pflegezustandes einverstanden?

25 (ggf. Betreuer oder Bevollmächtigter) 9.3 Anwesende Personen Informationsfrage a. Gutachter Angelika Thoma b. Mitarbeiter Pflegedienst (Funktion / Qualifikation) Gülden-Sonay Sener (Verantwortliche Pflegefachkraft / Krankenschwester) c. sonstige Personen (z.b. gesetzlicher Betreuer) Kapitel 10 Behandlungspflege Entspricht die Medikamentengabe der ärztlichen Verordnung? tnz Eine ärztliche Verordnung für die Medikamentengabe 2 x täglich, 7 x wöchentlich liegt vor Hat der Pflegebedürftige chronische Schmerzen? Von: Gutachter beurteilt Kapitel 11 Mobilität 11.1 Pflegebedürftigen angetroffen Der Pflegebedürftige wohnt alleine im ersten Stock eines Mehrfamilienhauses ohne Aufzug. Seine Schwestern kommen regelmäßig zu Besuch und unterstützen ihn in allen Bereichen. Beim Hausbesuch öffnet er selbst die Tür und bittet den Gutachter freundlich herein. Die Kontaktaufnahme ist problemlos möglich. Der Pflegebedürftige ist zur Person, zum Ort, zur Zeit und zur Situation orientiert. Er berichtet, dass er mit seiner Erkrankung nicht zurecht kommt und ihm häufig die Motivation fehlt, sich anzuziehen und zu waschen. Wenn er sich besonders schlecht fühlt, gibt er an auch viel Alkohol zu trinken. Wünsche und Bedürfnisse äußert er klar und direkt. Die Tagesstrukturierung im Sinne eines sich wiederholenden Tagesablaufes wird von den Pflegekräften unterstützt. Aktuell hat er einen Pflegehund, den er versorgt Bewegungsfähigkeit eingeschränkt

26 Der Pflegebedürftige hat keine Bewegungseinschränkungen. Er kann mit beiden Händen greifen, in den Nacken fassen und den Schürzengriff ausführen. Er kann frei sitzen, stehen und gehen. Sein Gangbild ist seit einer zurückliegenden Pilzinfektion in den Leisten breitbeinig. Nur wenn er zu viel Alkohol getrunken hat, ist er gangunsicher. Er ist im letzten halben Jahr nicht gestürzt. Transfers und Lageveränderungen führt er selbstständig durchführen. Aktuell vereinbarte Leistungen: Morgens: Große Toilette 7 x wöchentlich Zubereitung einer einfachen Mahlzeit 7 x wöchentlich Mittags: Einkaufen/Besorgungen 4 x 1/4 Std. 2 x wöchentlich Waschen, Bügeln, Putzen 4 x 1/4 Std. 2 x wöchentlich Abends: Hilfe bei Ausscheidungen 7 x wöchentlich Zubereitung einer einfachen Mahlzeit 7 x wöchentlich Betreuung 1 x wöchentlich 2 Stunden 11.3 Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt? 11.4 Liegt ein Sturzrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt 11.5 Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt? tnz Folgende Maßnahmen zur Sturzprophylaxe wurden beraten: - Stolperfallen entfernen 11.6 Liegt ein Dekubitusrisiko vor? Punkte:. nach: Norton Braden sonstige von: Gutachter erhoben Liegt ein Kontrakturrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt Kapitel 12 Ernährung und Flüssigkeitsversorgung 12.3 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der

27 Ernährung? Von: Gutachter beurteilt Der Pflegebedürftige kann die Mahlzeiten mundgerecht zubereiten und isst selbstständig. Er muss jedoch zu einer geregelten Nahrungsaufnahme motiviert werden Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Flüssigkeitsversorgung? Von: Gutachter beurteilt Der Pflegebedürftige kann Getränke selbstständig einschenken und trinken. Er muss zum Trinken und einer abwechslungsreichen Flüssigkeitszufuhr motiviert werden Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und erforderliche Maßnahmen zur Flüssigkeitsversorgung beraten (z.b. Angaben zur Trinkmenge, Einsatz geeigneter Hilfsmittel, Berücksichtigungen individueller Besonderheiten, Vorlieben, Abneigungen)? tnz Der Pflegebedürftige wird vom Pflegedienst zum Trinken alkoholfreier Getränke motiviert. Bei Bedarf werden ihm morgens Heißgetränke zubereitet Wird der pflegebedürftige Mensch bzw. sein Angehöriger informiert bei erkennbaren Flüssigkeitsdefiziten? Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und erforderliche Maßnahmen zur Ernährung beraten (z.b. Angaben zur Nahrungsmenge, individuelle Gewichtskontrollen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel, Berücksichtigung individueller Besonderheiten, Vorlieben, Abneigungen, Diäten, Unverträglichkeiten)? tnz tnz Der Pflegebedürftige wird vom Pflegedienst motiviert, regelmäßig ballaststoffreiche Kost zu sich zu nehmen. Morgens und abends werden die Mahlzeiten vom Pflegedienst bereitgestellt. Kapitel 13 Ausscheidung 13.2 Bestehen Einschränkungen im Bereich der Kontinenz bzw. bei der selbständigen Versorgung einer bestehenden Inkontinenz? Von: Gutachter beurteilt

28 Der Pflegebedürftige hat in der Regel kein Selbstpflegedefizit im Bereich der Harn- und Stuhlkontinenz. Er sucht selbstständig die Toilette auf. Zeitweise leidet er jedoch aufgrund des Alkoholeinflusses unter unkontrolliertem Harn- und Stuhlabgang. In diesen Phasen benötigt er auch Unterstützung bei der Intimpflege (dies entspricht einer abhängig kompensierten Inkontinenz) Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über erforderliche Maßnahmen beraten (z.b. Kontinenztrainingsplan, Miktionsprotokoll, Einsatz von Hilfsmitteln, personeller Hilfebedarf z.b. beim Aufsuchen der Toilette, Hautinspektion)? tnz Das Kontinenzprofil ist bekannt und wird berücksichtigt Werden individuelle Ressourcen und Risiken im Zusammenhang mit Ausscheidungen erfasst, wenn hierzu Leistungen vereinbart sind? tnz Mit dem Pflegebedürftigen sind Leistungen zur Ausscheidung vereinbart. Die individuellen Ressourcen und Risiken zu den Ausscheidungen sind in der Pflegedokumentation berücksichtigt Wurde die vereinbarte Leistung zur Unterstützung bei Ausscheidungen/Inkontinenzversorgung nachvollziehbar durchgeführt? tnz Die Leistung zur Unterstützung bei Ausscheidungen / Inkontinenzversorgung wurde vereinbarungsgemäß durchgeführt und nachvollziehbar in der Pflegedokumentation dokumentiert. Kapitel 14 Umgang mit Demenz 14.1 Orientierung und Kommunikation a. sinnvolles Gespräch möglich b. nonverbale Kommunikation möglich c. Orientierung in allen Qualitäten vorhanden Kapitel 15 Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität 15.1 Haare, Fuß- und Fingernägel, Hautfalten Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) 15.2 Mundzustand / Zähne

29 Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) Die Lippen sind gepflegt. Die Mundschleimhaut ist feucht und frei von Belägen. Die Zunge ist nicht belegt. Der Pflegebedürftige hat noch die eigenen Zähne und führt die Mundpflege nach Aufforderung selbstständig durch Werden die individuellen Wünsche zur Körperpflege im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung berücksichtigt? Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass ein Erstgespräch geführt wurde? tnz tnz 15.5 Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden? Kapitel 18 Leistungserbringung nach SGB XI und V 18.1 Leistungserbringung SGB XI tnz a. Pflegevertrag b. Kostenvoranschlag c. Rechnungsstellung korrekt d. Ist die Leistungsdarlegung in der Pflegedokumentation beschrieben? Aktuell Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonate Mai, Juni und Juli 2014 überprüft Leistungserbringung SGB V tnz a. Eine ärztliche Verordnung liegt vor b. Die behandlungspflegerischen Maßnahmen sind immer durch geeignete Pflegefachkräfte abgezeichnet c. Rechnungstellung korrekt Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonate Mai, Juni und Juli 2014 überprüft

30 P3 Kapitel 9 Allgemeine Angaben zu dem Pflegebedürftigen Informationsfrage 9.1 Auftragsnummer: VA Datum Uhrzeit 13:15 Informationsfrage 9.2 Angaben zum Pflegebedürftigen a. Name P 3 Nummer Erhebungsbogen P3 b. Pflegekasse Barmer GEK c. Geburtsdatum 1939 d. Beginn der Versorgung durch den Pflegedienst e. Aktuelle pflegerelevante Hauptdiagnose(n) laut Unterlagen des Pflegedienstes keine Diagnosen hinterlegt f. Pflegestufe I II III Härtefall nicht pflegebedürftig noch nicht eingestuft g. Liegt nach Angaben des Pflegedienstes eine eingeschränkte Alltagskompetenz vor? h. Leistungen nach 37 SGB V i. Ist der Pflegebedürftige mit der Befragung / Feststellung des Pflegezustandes einverstanden? (ggf. Betreuer oder Bevollmächtigter) 9.3 Anwesende Personen Informationsfrage a. Gutachter Friedhilde Hesse b. Mitarbeiter Pflegedienst (Funktion / Qualifikation) Gülden-Sonay Sener (Verantwortliche Pflegefachkraft / Krankenschwester) c. sonstige Personen (z.b. gesetzlicher Betreuer) Kapitel 10 Behandlungspflege Hat der Pflegebedürftige chronische Schmerzen? Von: Gutachter beurteilt

31 Wenn : Erhält der Pflegebedürftige Schmerzmedikamente? Der Pflegebedürftige berichtet über Schmerzen in der linken Körperseite. Er nimmt seine Schmerzmedikamente selbstständig ein. Kapitel 11 Mobilität 11.1 Pflegebedürftigen angetroffen Der Pflegebedürftige wohnt alleine im 8. Stock eines Hochhauses mit Aufzug und öffnet der Gutachterin beim Hausbesuch selbst die Haustüre. Die Kontaktaufnahme ist freundlich und zugewandt. Der Pflegebedürftige ist sehr gesprächig und beantwortet die Fragen des Gutachters sehr ausschweifend. Er ist zur Person, zum Ort, zur Zeit und zur Situation orientiert, Wünsche und Bedürfnisse kann er ugeschränkt äußern. Auf dem Tisch liegt ein Notrufsender, der es dem Pflegebedürftigen ermöglicht bei Bedarf schnelle Hilfe anzufordern Bewegungsfähigkeit eingeschränkt Der Pflegebedürftige hat nach einem erlittenen Apoplex Bewegungseinschränkungen in der linken Körperseite. Den linken Arm kann er bis auf Brusthöhe anheben. Mit der linken Hand kann er leichte Gegenstände greifen, die Feinmotorik ist eingeschränkt. Der Pflegebedürftige kann mit der rechten Hand greifen und in den Nacken fassen. Er kann mit beiden Händen den Schürzengriff ausführen. Der Pflegebedürftige kann frei sitzen, frei stehen und innerhalb seiner Wohnung alleine gehen. Das linke Bein zieht er beim Gehen nach. Außerhalb der Wohnung nutzt er einen Rollator. Der Pflegebedürftige ist durch die Schwäche in der linken Körperseite gangunsicher. Er ist im letzten halben Jahr nicht gestürzt. Der Pflegebedürftige kann Transfers und Lageveränderungen ohne personelle Hilfe durchführen. Aktuell vereinbarte Leistungen: Große Toilette 1 x wöchentlich Waschen, Bügeln, Putzen 5 x 1/4 Std. wöchentlich 11.3 Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt? 11.4 Liegt ein Sturzrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt 11.5 Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt? tnz

32 Folgende Maßnahmen zur Sturzprophylaxe wurden beraten: - Teppiche und Läufer entfernen (abgelehnt) - feste Schuhe tragen 11.6 Liegt ein Dekubitusrisiko vor? Punkte: 20 nach: Norton Braden sonstige von: Gutachter erhoben Liegt ein Kontrakturrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen bei Kontrakturgefahr über Risiken und erforderlichen Maßnahmen beraten (z.b. Lagerungs- und Bewegungsplan, aktive und passive Bewegungsübungen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel)? tnz Folgende Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe wurden beraten: - linke Körperseite in alle Verrichtungen einbeziehen - Bewegungsübungen durchführen - Schmerztherapie Werden die individuellen Risiken hinsichtlich der Kontrakturen bei der Erbringung der vereinbarten Leistungen berücksichtigt? tnz Kapitel 12 Ernährung und Flüssigkeitsversorgung 12.3 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Ernährung? Von: Gutachter beurteilt Der Pflegebedürftige kann selbstständig essen. Die Mahlzeiten müssen mundgerecht zubereitet werden, erwärmen kann der Pflegebedürftige diese dann selbst Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Flüssigkeitsversorgung? Von: Gutachter beurteilt Der Pflegebedürftige kann Getränke selbstständig einschenken und trinken

33 12.9 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und erforderliche Maßnahmen zur Ernährung beraten (z.b. Angaben zur Nahrungsmenge, individuelle Gewichtskontrollen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel, Berücksichtigung individueller Besonderheiten, Vorlieben, Abneigungen, Diäten, Unverträglichkeiten)? tnz Eine private Haushaltshilfe oder eine Nachbarin bereiten dem Pflegebedürftigen die Mahlzeiten mundgerecht zu. Kapitel 13 Ausscheidung 13.2 Bestehen Einschränkungen im Bereich der Kontinenz bzw. bei der selbständigen Versorgung einer bestehenden Inkontinenz? Von: Gutachter beurteilt Das Kontinenzprofil ist bekannt. Der Pflegebedürftige hat kein Selbstpflegedefizit im Bereich der Harnkontinenz. Er sucht selbstständig die Toilette auf. Der Pflegebedürftige ist stuhlkontinent. Kapitel 14 Umgang mit Demenz 14.1 Orientierung und Kommunikation a. sinnvolles Gespräch möglich b. nonverbale Kommunikation möglich c. Orientierung in allen Qualitäten vorhanden Kapitel 15 Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität 15.1 Haare, Fuß- und Fingernägel, Hautfalten Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) 15.2 Mundzustand / Zähne Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) Die Lippen sind gepflegt. Der Pflegebedürftige führt die Mundpflege selbstständig durch

34 Werden die individuellen Wünsche zur Körperpflege im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung berücksichtigt? Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass ein Erstgespräch geführt wurde? tnz tnz 15.5 Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden? 15.6 Kann dem Pflegebericht situationsgerechtes Handeln der Mitarbeiter des Pflegedienstes bei akuten Ereignissen entnommen werden? tnz Kapitel 18 Leistungserbringung nach SGB XI und V 18.1 Leistungserbringung SGB XI tnz a. Pflegevertrag b. Kostenvoranschlag c. Rechnungsstellung korrekt d. Ist die Leistungsdarlegung in der Pflegedokumentation beschrieben? Aktuell Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonat Mai, Juni und Juli 2014 überprüft Leistungserbringung SGB V tnz a. Eine ärztliche Verordnung liegt vor b. Die behandlungspflegerischen Maßnahmen sind immer durch geeignete Pflegefachkräfte abgezeichnet c. Rechnungstellung korrekt P4 Kapitel 9 Allgemeine Angaben zu dem Pflegebedürftigen Informationsfrage VA

35 9.1 Auftragsnummer: Datum Uhrzeit 11:29 Informationsfrage 9.2 Angaben zum Pflegebedürftigen a. Name P 4 Nummer Erhebungsbogen P4 b. Pflegekasse KKH Allianz c. Geburtsdatum 1947 d. Beginn der Versorgung durch den Pflegedienst e. Aktuelle pflegerelevante Hauptdiagnose(n) laut Unterlagen des Pflegedienstes f. Pflegestufe I II III Härtefall Multiple Sklerose, Z.n. Apoplexie,, Beinamputation oberhalb des linken Knie, Spinalkanalstenose, Eisenmangelanämie nicht pflegebedürftig noch nicht eingestuft g. Liegt nach Angaben des Pflegedienstes eine eingeschränkte Alltagskompetenz vor? h. Leistungen nach 37 SGB V i. Ist der Pflegebedürftige mit der Befragung / Feststellung des Pflegezustandes einverstanden? (ggf. Betreuer oder Bevollmächtigter) 9.3 Anwesende Personen Informationsfrage a. Gutachter Friedhilde Hesse b. Mitarbeiter Pflegedienst (Funktion / Qualifikation) Sener Gülden-Sonay (Verantwortliche Pflegefachkraft / Krankenschwester) c. sonstige Personen (z.b. gesetzlicher Betreuer) Kapitel 10 Behandlungspflege 10.1 Ist bei behandlungspflegerischem Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar? tnz Der Hausarzt wurde über die Schmerzsituation des Pflegebedürftigen informiert. tnz

36 10.16 Entspricht die Medikamentengabe der ärztlichen Verordnung? Eine ärztliche Verordnung für die Medikamentengabe 3 x täglich,7 x wöchentlich liegt vor Hat der Pflegebedürftige chronische Schmerzen? Von: Gutachter beurteilt Der Pflegebedürftige berichtet über Phantom- Schmerzen im linken Bein. Er lehnt Schmerzmittel nach eigener Angabe generell ab Erhält der Pflegebedürftige bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege zur Schmerztherapie ein angemessenes pflegerisches Schmerzmanagement? tnz Die Einrichtung hat ein pflegerisches Schmerzmanagement durchgeführt, mit dem Ergebnis, dass der Pflegebedürftige trotz Schmerzen keine Schmerzmittel einnehmen möchte. Kapitel 11 Mobilität 11.1 Pflegebedürftigen angetroffen Der Pflegebedürftige wohnt mit dem Sohn und dessen Familie in einem Zweifamilienhaus. Er wird in der Hauswirtschaft und in der Grundpflege von der Familie unterstützt. Die Kontaktaufnahme findet in der Tagespflege statt, welche der Pflegebedürftige an drei Tagen in der Woche besucht. Der Pflegebedürftige wird im Rollstuhl sitzend zum Gespräch in einen separaten Raum geschoben. Er ist zur Person, zum Ort, zur Zeit und zur Situation orientiert. Wünsche und Bedürfnisse kann er ugeschränkt äußern. Die Fragen des Gutachters kann er adäquat beantworten. Er hat eine starke Sehminderung, die er mit einer Brille nicht mehr ausgleichen kann Bewegungsfähigkeit eingeschränkt

37 Der Pflegebedürftige hat Bewegungseinschränkungen in beiden Schultergelenken. Die Arme kann er mühevoll über Kopf anheben, in den Nacken fassen ist nicht möglich. Die Greif- und Haltefunktion ist eingeschränkt. Der Pflegebedürftige berichtet, dass er keine Kraft in den Händen hat. Er kann mit beiden Händen greifen und den Mund erreichen. Aufgrund fehlender Rumpfstabilität kann er nicht frei sitzen. Er sitzt im Rollstuhl, in einer für ihn angepassten Sitzschale. Dabei ist er mit einem Haltegurt im Rollstuhl gesichert. Der Pflegebedürftige hat eine Oberschenkelamputation links. Er kann mit personeller Unterstützung kurz zu den Transfers auf das rechte Bein stehen. Der Pflegebedürftige kann nicht gehen. Den Rollstuhl kann der Pflegebedürftige kurze Strecken durch Bedienen der Laufräder selbstständig fortbewegen. Im letzten halben Jahr ist er nicht gestürzt. Der Pflegebedürftige kann Transfers nicht mehr ohne personelle Hilfe durchführen. Mikrobewegungen kann er selbstständig durchführen. Für umfassendere Lageveränderungen benötigt er je nach Tagesform personelle Unterstützung. Der Pflegebedürftige erhält 2 x wöchentlich Krankengymnastik. Aktuell vereinbarte Leistungen: Morgens: Große Toilette 7 x wöchentlich Abends: Kleine Toilette 7 x wöchentlich Hilfe bei Ausscheidungen 7 x wöchentlich 11.3 Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt? 11.4 Liegt ein Sturzrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt 11.5 Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt? tnz Folgende Maßnahmen zur Sturzprophylaxe wurden beraten: - Sicherheitsgurt im Rollstuhl immer anlegen 11.6 Liegt ein Dekubitusrisiko vor? Punkte: 12 nach: Norton Braden sonstige von: Gutachter erhoben 11.7 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und geeignete Maßnahmen zur Vermeidung eines Druckgeschwüres beraten (z.b. Bewegungsplan, Einsatz von Hilfsmitteln, Hautinspektion)? tnz

38 Folgende Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe wurden beraten: - Mikrolagerungen und Positionswechsel - Lagerungstechniken den Angehörigen gezeigt - Druckverteilendes Sitzkissen 11.8 Wenn bei der Erbringung von vereinbarten Leistungen beim pflegebedürftigen Menschen für den Pflegedienst ein individuelles Dekubitusrisiko erkennbar ist, wird dieses dann erfasst? tnz Liegt ein Kontrakturrisiko vor? Von: Gutachter beurteilt Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen bei Kontrakturgefahr über Risiken und erforderlichen Maßnahmen beraten (z.b. Lagerungs- und Bewegungsplan, aktive und passive Bewegungsübungen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel)? tnz Folgende Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe wurden beraten: - zu Bewegungsübungen beraten - Krankengymnastik 2 x wöchentlich - zur Schmerztherapie geraten Werden die individuellen Risiken hinsichtlich der Kontrakturen bei der Erbringung der vereinbarten Leistungen berücksichtigt? tnz Kapitel 12 Ernährung und Flüssigkeitsversorgung 12.3 Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Ernährung? Von: Gutachter beurteilt Der Pflegebedürftige kann die Mahlzeiten nicht mundgerecht zubereiten. Er kann selbstständig essen Bestehen Risiken/Einschränkungen im Bereich der Flüssigkeitsversorgung? Von: Gutachter beurteilt Der Pflegebedürftige kann Getränke selbstständig einschenken und trinken. tnz

39 12.9 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und erforderliche Maßnahmen zur Ernährung beraten (z.b. Angaben zur Nahrungsmenge, individuelle Gewichtskontrollen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel, Berücksichtigung individueller Besonderheiten, Vorlieben, Abneigungen, Diäten, Unverträglichkeiten)? Die Angehörigen bereiten die Speisen mundgerecht zu und stellen diese dem Pflegebedürftigen bereit. Kapitel 13 Ausscheidung 13.1 Der Pflegebedürftige ist versorgt mit: tnz Beschreibung b. Transurethralem Katheter CH 14 c. Inkontinenzprodukten offen geschlossen Inkontinenzslip d. Hilfsmitteln Krankenunterlagen, Toilettenstuhl 13.2 Bestehen Einschränkungen im Bereich der Kontinenz bzw. bei der selbständigen Versorgung einer bestehenden Inkontinenz? Von: Gutachter beurteilt Der Pflegebedürftige hat ein Selbstpflegedefizit in der Versorgung einer bestehenden Harninkontinenz. Er trägt einen transurethralen Blasenverweilkatheter. Der Einrichtung ist die medizinische Indikation hierfür bekannt. Der Pflegebedürftige benötigt Hilfe beim Leeren des Auffangbeutels. Die Pflegekräfte / Angehörige leeren den Auffangbeutel und wechseln diesen entsprechend den Herstellervorgaben (dies entspricht einer abhängig kompensierten Inkontinenz). Wegen bestehender Stuhlinkontinenz trägt er Inkontinenzslips, welche vom Pflegedienst angelegt und gewechselt werden Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über erforderliche Maßnahmen beraten (z.b. Kontinenztrainingsplan, Miktionsprotokoll, Einsatz von Hilfsmitteln, personeller Hilfebedarf z.b. beim Aufsuchen der Toilette, Hautinspektion)? tnz Die pflegenden Angehörigen wurden über den Umgang mit dem System des Blasenverweilkatheters beraten Werden individuelle Ressourcen und Risiken im Zusammenhang mit Ausscheidungen erfasst, wenn hierzu Leistungen vereinbart sind? tnz

40 Mit dem Pflegebedürftigen sind Leistungen zur Ausscheidung vereinbart. Die individuellen Ressourcen und Risiken zu den Ausscheidungen sind in der Pflegedokumentation berücksichtigt Wurde die vereinbarte Leistung zur Unterstützung bei Ausscheidungen/Inkontinenzversorgung nachvollziehbar durchgeführt? tnz Die Leistung zur Unterstützung bei Ausscheidungen / Inkontinenzversorgung wurde vereinbarungsgemäß durchgeführt und nachvollziehbar in der Pflegedokumentation dokumentiert. Kapitel 14 Umgang mit Demenz 14.1 Orientierung und Kommunikation a. sinnvolles Gespräch möglich b. nonverbale Kommunikation möglich c. Orientierung in allen Qualitäten vorhanden Kapitel 15 Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität 15.1 Haare, Fuß- und Fingernägel, Hautfalten Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) 15.2 Mundzustand / Zähne Beschreibung a. normal (Beschreibung nicht erforderlich) Die Lippen sind gepflegt. Die Mundschleimhaut ist feucht und frei von Belägen. Der Pflegebedürftige führt die Mund- und Zahnpflege selbstständig durch. Die Pflegeutensilien werden vom Pflegedienst vorbereitet und bereitgestellt Werden die individuellen Wünsche zur Körperpflege im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung berücksichtigt? tnz 15.5 Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden? Kapitel 18 Leistungserbringung nach SGB XI und V

41 18.1 Leistungserbringung SGB XI tnz a. Pflegevertrag b. Kostenvoranschlag c. Rechnungsstellung korrekt d. Ist die Leistungsdarlegung in der Pflegedokumentation beschrieben? Aktuell Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonat Mai, Juni und Juli 2014 überprüft Leistungserbringung SGB V tnz a. Eine ärztliche Verordnung liegt vor b. Die behandlungspflegerischen Maßnahmen sind immer durch geeignete Pflegefachkräfte abgezeichnet c. Rechnungstellung korrekt Im Rahmen der Rechnungsprüfung wird der Abrechnungsmonat Mai, Juni und Juli 2014 überprüft

42 Kapitel 17 Befragung der Pflegebedürftigen als zusammenfassende Darstellung aller befragten Personen 17.3 Wurden Sie durch den Pflegedienst vor Leistungsbeginn darüber informiert, welche Kosten Sie voraussichtlich selbst übernehmen müssen? Die Frage trifft für 4 von 4 in die Prüfung einbezogene Pflegebedürftigen zu. keine Angaben 3 Pflegebedürftigen 1 Pflegebedürftigen 17.4 Wurde mit Ihnen ein schriftlicher Pflegevertrag abgeschlossen? Die Frage trifft für 4 von 4 in die Prüfung einbezogene Pflegebedürftigen zu. keine Angaben 3 Pflegebedürftigen 1 Pflegebedürftigen 17.5 Werden mit Ihnen die Zeiten der Pflegeeinsätze abgestimmt? Die Frage trifft für 4 von 4 in die Prüfung einbezogene Pflegebedürftigen zu. immer 4 Pflegebedürftigen 17.6 Kommt ein überschaubarer Kreis von Mitarbeitern des Pflegedienstes zu Ihnen? Die Frage trifft für 4 von 4 in die Prüfung einbezogene Pflegebedürftigen zu. 3 Pflegebedürftigen 1 Pflegebedürftigen 17.7 War der Pflegedienst bei Bedarf für Sie erreichbar und einsatzbereit? Die Frage trifft für 4 von 4 in die Prüfung einbezogene Pflegebedürftigen zu. immer keine Angaben 3 Pflegebedürftigen 1 Pflegebedürftigen 17.8 Geben die Mitarbeiter Ihnen Tipps und Hinweise (Informationen Informationen) zur Pflege? Die Frage trifft für 4 von 4 in die Prüfung einbezogene Pflegebedürftigen zu. keine Angaben 2 Pflegebedürftigen 2 Pflegebedürftigen 17.9 Sind die Mitarbeiter höflich und freundlich? Die Frage trifft für 4 von 4 in die Prüfung einbezogene Pflegebedürftigen zu. immer keine Angaben 3 Pflegebedürftigen 1 Pflegebedürftigen Werden Sie von den Mitarbeitern des Pflegedienstes unterstützt /motiviert motiviert, sich teilweise oder ganz selber zu waschen? Die Frage trifft für 4 von 4 in die Prüfung einbezogene Pflegebedürftigen zu. immer keine Angaben 3 Pflegebedürftigen 1 Pflegebedürftigen Fragen die Mitarbeiter des Pflegedienstes Sie, welche Kleidung Sie anziehen möchten?

43 Die Frage trifft für 2 von 4 in die Prüfung einbezogene Pflegebedürftigen zu. immer keine Angaben 1 Pflegebedürftigen 1 Pflegebedürftigen Respektieren die Mitarbeiter des Pflegedienstes Ihre Privatsphäre? Die Frage trifft für 3 von 4 in die Prüfung einbezogene Pflegebedürftigen zu. immer keine Angaben 2 Pflegebedürftigen 1 Pflegebedürftigen Sind Sie mit den hauswirtschaftlichen Leistungen des Pflegedienstes zufrieden? Die Frage trifft für 2 von 4 in die Prüfung einbezogene Pflegebedürftigen zu. immer keine Angaben 1 Pflegebedürftigen 1 Pflegebedürftigen Hat sich nach einer Beschwerde etwas zum Positiven geändert? Die Frage trifft für 2 von 4 in die Prüfung einbezogene Pflegebedürftigen zu. immer keine Angaben 1 Pflegebedürftigen 1 Pflegebedürftigen

44 MDK Baden-Württemberg, Ahornweg 2, Lahr/Schw. AOK/BKK/IKK/LKK/vdek/Bukna Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg - Hauptverwaltung Ahornweg Lahr/Schw. Tel: Fax: Übersicht über die zusätzlichen Prüffragen, die im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen gestellt wurden Ambulanter Pflegedienst Kurpfalz T6, Mannheim Datum der Fragestellung: Prüfer: Angelika Thoma Pflegefachkraft Friedhilde Hesse Pflegefachkraft Auditor