Pflegevertrag. über ambulante pflegerische Leistungen (SGB XI) Frau / Herr Geburtsdatum: Straße:. PLZ: Ort: im Folgenden Pflege-Kunde

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1 über ambulante pflegerische Leistungen (SGB XI) zwischen Frau / Herr Geburtsdatum: Straße:. PLZ: Ort: im Folgenden Pflege-Kunde und dem Pflegedienst Pro Vita Ambulante Krankenpflege / im Folgenden Pflegedienst Fax: / wird vereinbart: Pflege über Pflegekasse (SGB XI) Privat Vorbemerkung: Ziel der ambulanten pflegerischen/krankenpflegerischen Versorgung ist es, dem Pflege-Kunden zu helfen, trotz seines Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Dazu stellt der Pflegedienst dem Pflege-Kunden Hilfe in den Bereichen - Grundpflegeleistungen - hauswirtschaftliche Versorgung - sonstige Leistungen zur Verfügung. Außerdem berät der Pflegedienst die Angehörigen des Pflege-Kunden und leitet sie auf Wunsch an. Geltungsbereich: 7 Pflege Dateiname: Erstelldatum: Seite 1 von 6

2 1. Leistungsumfang Art, Häufigkeit und Umfang der vom Pflegedienst zu erbringenden Leistungen ergibt sich aus der vereinbarten Beschreibung der Leistungen, die diesem als Anlage beigefügt sind. Änderungen des Leistungsumfangs können jederzeit vereinbart werden, wobei insbesondere der Gesundheitszustand des Pflege-Kunden einerseits und die Dienstplangestaltung des Pflegedienstes andererseits zu berücksichtigen sind. Sie werden in der Anlage 1 vermerkt. Änderungen sind möglichst frühzeitig mit dem Pflegedienst abzusprechen. Änderungen können mündlich vereinbart werden, wenn es sich um vereinzelt anfallende Leistungen handelt. Änderungen, die die Leistungsvereinbarung dauerhaft und nicht nur vereinzelt betreffen, bedürfen der Schriftform. Ergänzend bestimmt sich der Leistungsumfang nach der jeweils jüngsten ärztlichen Verordnung, die dem Pflegedienst vorgelegt wird. Soweit die vereinbarten Leistungen ausschließlich auf Kosten eines Sozialleistungsträgers (Pflegekasse, Krankenkasse, Sozialhilfe) erbracht werden sollen, ergibt sich die maximale Leistungshöhe aus der Genehmigung oder Kostenzusage des Sozialleistungsträgers. Der Pflege-Kunde verpflichtet sich, die erforderlichen Anträge gegenüber dem Sozialleistungsträger zu stellen und entsprechende ärztliche Verordnungen einzuholen. Der Pflegedienst berät über die Leistungsverpflichtungen der Kranken-, Pflegekassen sowie Sozialhilfeträger und ist bei der Antragstellung behilflich. 2. Leistungserbringung Die Leistungen beginnen am ergänzende Hilfskräfte erbracht. und werden durch Pflegefachkräfte oder ggf. durch Die Leistungserbringung richtet sich nach den Vorschriften des SGB XI (Sozialversicherungsgesetz XI). Dieses schreibt in 6 eine aktivierende Pflege vor: 6 Eigenverantwortung (1) Die Versicherten sollen durch gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen und durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dazu beitragen, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. (2) Nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit haben die Pflegebedürftigen an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und der aktivierenden Pflege mitzuwirken, um die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern. Die erbrachten Leistungen werden vom Pflegedienst in geeigneter Form aufgezeichnet und vom Pflege-Kunden gegengezeichnet. Die Pflegedokumentation ist Eigentum des Pflegedienstes. Nach Beendigung der Pflege verbleibt diese beim Pflegedienst. In Notfällen ist der Pflegedienst berechtigt, die Hausärztin/ den Hausarzt und/ oder die Person, welcher die gesetzliche Betreuung obliegt, zu benachrichtigen. Die Leitung des Pflegedienstes bestimmt die Personen, die für die Erbringung der vereinbarten Leistungen eingesetzt werden. Der Pflege-Kunde kann Wünsche äußern, die möglichst zu berücksichtigen sind. Soweit der Einsatz einer bestimmten Mitarbeitergruppe (Fachkraft, ergänzende Kraft) vom Pflege-Kunden gewünscht wird, ist dies gesondert in der Anlage 1 zu vereinbaren. Geltungsbereich: 7 Pflege Dateiname: Erstelldatum: Seite 2 von 6

3 Soweit der Pflegedienst vereinbarte Leistungen regelmäßig nicht selbst erbringt, sondern von einem Kooperationspartner ausführen lässt, ändert dies jedoch nichts an der alleinigen Gesamtverantwortung des Pflegedienstes für den vereinbarten Leistungsumfang. 3. Vergütungsregelung Die Vergütung, die der Pflegedienst für seine Leistungen erhält, soll dem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Leistungen zu erbringen. Sie ist zu vereinbaren und als Anlage 1 diesem beizufügen. Soweit für die Pflegeleistungen Vergütungen mit den Pflege- oder Krankenkassen vereinbart sind, gelten diese Vergütungen ausschließlich. Grundlage der Abrechnung der Vergütungen sind die tatsächlich vom Kunden in Anspruch genommenen Leistungen. Änderungen der mit den Kassen vereinbarten Vergütungen sind dem Pflege-Kunden umgehend mitzuteilen und gelten ab dem mit den Kassen vereinbarten Zeitpunkt. Der Pflege-Kunde kann zu diesem Zeitpunkt eine Anpassung des vereinbarten Leistungsumfangs verlangen. Für Leistungen der Pflege kann der Pflegedienst einen gesonderten Investitionskostenzuschlag verlangen, soweit die einschlägigen Bestimmungen des Pflegeversicherungsgesetzes und des Landespflegegesetzes eingehalten sind. Der Zuschlag beträgt 0,64 pro Einsatz. Sobald der Pflegedienst die Höhe des Zuschlags verändert, hat er dies dem Pflege-Kunden umgehend schriftlich mitzuteilen unter Hinweis auf die behördliche Zustimmung nach 82 Abs. 3 SGB XI. Der Pflege-Kunde schuldet den Investitionskostenzuschlag für Leistungen des Pflegedienstes, die ab dem Beginn des übernächsten Monates erbracht werden, der auf das Datum der Mitteilung folgt. Der Pflege-Kunde hat das Recht, den zu diesem Zeitpunkt zu kündigen oder die Anpassung des vereinbarten Leistungsumfangs zu verlangen. Der Pflegedienst ist verpflichtet, für die Ausbildung in der Altenpflege eine Abgabe an das Land zu entrichten. Zur Refinanzierung ist er gehalten, dem Kunden einen Betrag in Höhe von 0,36 je Hausbesuch mit Grundpflegeleistungen in Rechnung zu stellen, der von diesem zu tragen ist. Leistungen, die mit der Pflegekasse oder der Krankenkasse abzurechnen sind, werden der Kasse direkt in Rechnung gestellt. Der Pflegedienst informiert den Pflege-Kunden davon. Leistungen, die die Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekasse übersteigen, hat der Pflege- Kunde selbst zu bezahlen, es sei denn ein anderer Kostenträger übernimmt nach vorheriger Beantragung die Kosten. Rechnungen, die der Pflege - Kunde nach Maßgabe dieses Vertrages selbst zu bezahlen hat, sind innerhalb von vierzehn Tagen nach Erhalt der Rechnung zu begleichen. Die Zahlung der Rechnungsbeträge folgt durch Überweisung auf das in der Rechnung angegebene Konto. Der Pflegedienst wird widerruflich ermächtigt, die aus diesem Vertrag zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zulasten meines Kontos mit der Konto Nr. BLZ bei dem Kreditinstitut durch Lastschrift einzuziehen. Geltungsbereich: 7 Pflege Dateiname: Erstelldatum: Seite 3 von 6

4 3.1. Absage eines vereinbarten Pflegeeinsatzes Wird ein vereinbarter Pflegeeinsatz werktags bis Uhr des Vortages für das Wochenende freitags bis Uhr vom Pflege-Kunden abgesagt, darf dieser Einsatz nicht abgerechnet werden. Dies gilt auch ohne Absage oder Einhaltung der Frist bei einem medizinischen Notfall. Absage aus privaten Gründen Wird der vereinbarte Pflegeeinsatz nicht fristgerecht abgesagt, aus Gründen, welche der Pflege-Kunde selbst zu vertreten hat, so wird der Pflegedienst einen Pauschalbetrag von 10,00 privat in Rechnung stellen. Erbringt der Pflegedienst im Notfall Pflegesachleistungen über den vereinbarten Rahmen nach Anlage 1 hinaus, so muss sich der Pflege-Kunde die Mehrkosten anrechnen lassen, sofern nicht ein anderer Kostenträger dafür aufkommt. Der Pflegedienst verfügt für seine Pflege-Kunden über eine 24 Stunden Erreichbarkeit. Die Notfallnummer ist Wir bitten Sie, diese Nummer nur für Notfälle zu verwenden. Die Höhe der Vergütung für Notfalleinsätze ergibt sich aus Anlage Beendigung des es Dieser endet durch Aufnahme des Pflege-Kunden in ein Alten- bzw. Pflegeheim oder durch Wegzug aus dem örtlichen Einzugsbereich des Pflegedienstes. Er ruht während des Aufenthalts des Pflege-Kunden in einer stationären Einrichtung (Krankenhaus, Rehabilitationseinrichtung, Kurzzeitpflege-Einrichtung). 5. Kündigung des es Der Kunde kann den Vertrag jederzeit kündigen. Der Pflegedienst kann den Vertrag mit einer Frist von vier Wochen kündigen. Die Kündigung bedarf der Schriftform. Das Recht auf Kündigung aus wichtigem Grund bleibt unberührt. 6. Schweigepflicht Die Beschäftigten des Pflegedienstes sind zur Verschwiegenheit verpflichtet. Der Pflege- Kunden erklärt sich ausdrücklich damit einverstanden, daß der Pflegedienst vor, während und nach dem Pflegeverhältnis notwendige Informationen mit dem behandelnden Arzt, dem Krankenhaus sowie dem Pflegeheim im Rahmen der Pflegeüberleitung austauscht. Der Pflege- Kunden entbindet die betroffenen Ärzte und die mit der Pflege beauftragten Pflegefachkräfte von ihrer Schweigepflicht. 7. Datenschutz Die Übermittlung personenbezogener Daten darf nur mit Zustimmung des Pflege-Kunden erfolgen, soweit dem nicht gesetzliche Regelungen entgegenstehen, die sowohl den Pflegedienst als auch den Pflege-Kunden binden. Der Kunde erklärt sich damit einverstanden, daß der Pflegedienst die für die Abrechnung erforderlichen Daten an den jeweiligen Kostenträger übermittelt und bei Bedarf an eine Abrechnungsstelle. 8. Haftung Der Pflegedienst haftet nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen für Schäden, die durch vorsätzliches oder fahrlässiges Verhalten seiner Mitarbeiter verursacht wurden und in direktem Geltungsbereich: 7 Pflege Dateiname: Erstelldatum: Seite 4 von 6

5 Zusammenhang mit der Leistungserbringung stehen. Die Haftung gilt auch für einen etwaigen Verlust eines nach besonderer Vereinbarung überlassenen Wohnungsschlüssels. Er haftet nicht, wenn es ihm durch Streik, Naturgewalten, Kriegswirren oder anderen außergewöhnlichen Ereignissen unmöglich geworden ist, seine Leistung zu erbringen. 9. Schlüsselregelung Schlüsselaushändigung/Zutrittsrecht zur Wohnung: Der Pflegedienst erhält vom Pflege-Kunden zum Zweck der Leistungserbringung nachfolgend benannte Schlüssel: Der Pflegedienst erhält mit Vertragsbeginn oder am folgende Schlüssel: Hausschlüssel Wohnungsschlüssel Die Weitergabe von Schlüsseln an Dritte (nicht Mitarbeiter des Pflegedienstes) bedarf der Zustimmung des Pflege-Kunden. Die Schlüssel bleiben Eigentum des Pflege-Kunden und sind auf Anforderung, spätestens aber bei Beendigung des Vertragsverhältnisses zurückzugeben. Der Pflegedienst verpflichtet sich, seiner Sorgfaltspflicht in jeder Hinsicht nachzukommen. Der Verlust von Schlüsseln, ist dem Pflege-Kunden unverzüglich mitzuteilen. Der/Die Schlüssel wird/werden vom Pflegedienst sicher für den Einsatz verwahrt. Sie werden mit einem Kürzel gekennzeichnet. Die Zuordnung zu einer vollständigen Adresse erfolgt über ein Verzeichnis, welches nur von den Pflegekräften eingesehen werden kann. Die Schlüssel werden nur für Einsatzzwecke den Pflegekräften zur Verfügung gestellt. Der Pflegedienst haftet dem Pflege-Kunden gegenüber für die ordnungsgemäße Verwahrung und Nutzung der Schlüssel (siehe Ziffer 8) 10. Beschwerderegelung Der Pflege-Kunden oder eine von ihm bevollmächtigte bzw. zur Vertretung befugte Person kann jederzeit Beschwerden vorbringen. Der Pflegedienst Pro Vita sorgt dafür, dass die Beschwerden unverzüglich dokumentiert und der im Pflegedienst zuständigen Person unterbreitet werden. Einer Beschwerde zugrunde liegende Vorfälle müssen konkret benannt werden, damit eine sachgerechte Bearbeitung der Beschwerde möglich ist. Falls Sie Beschwerden haben, können Sie diese natürlich jederzeit der Pflegedienstleitung vorbringen. Anschrift und Telefonnummer sowie Faxnummer sind im auf Seite 1 angegeben. 11. Schlussbestimmung Soweit einzelne Bestimmungen dieses Vertrages und seiner Anlagen ungültig sind oder werden, gelten die übrigen Bestimmungen trotzdem fort. Pflegedienst und Pflege-Kunden sind verpflichtet, bei Bedarf anstelle der ungültigen Regelungen eine neue Regelung zu vereinbaren, die die Interessen des Pflege-Kunden möglichst umfassend wahrt. Mannheim, den Pflegedienst Anlage 1: Angebot Anlage 2: sonstige Vereinbarungen Pflege-Kunden Bevollmächtigter Geltungsbereich: 7 Pflege Dateiname: Erstelldatum: Seite 5 von 6

6 Anlage 2 Sonstige Vereinbarungen 1 Verwaltung Haushaltsgeld Für Aufwendungen die sich aus der Übernahme der Haushaltskasse ergeben berechnen wir monatlich 25 2 Organisationspauschale Für Aufwendungen die sich aus der Übernahme der Organisation der Medikamentenversorgung - Bestellen und Abholen von Verordnungen - Bestellen und Abholen von Rezepten - Rezepteinlösung bei der Hausapotheke - Bringen der Medikamente / Verbandsutensilien berechnen wir 15,00 4 Notfalleinsatz werktags Falls ein Notfalleinsatz erfolgt, berechnen wir pro angefangene ¼ Stunden in der Zeit von: Uhr Uhr 7, Uhr Uhr 9,20 Notfalleinsatz Wochenende/Feiertag pro angefangene ¼ Std. in der Zeit von: Uhr Uhr 9,20 Datum Datum Datum Unterschrift Unterschrift Unterschrift Geltungsbereich: 7 Pflege Dateiname: Erstelldatum: Seite 6 von 6

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