Artikel 22a KVG der Hund der Baskervilles. Neues aus dem Ressort Tarife und Verträge. Medizin und Lachen

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1 Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri Bulletin des médecins suisses Editorial 1363 Artikel 22a KVG der Hund der Baskervilles Wichtige Tarif-Info 1365 Neues aus dem Ressort Tarife und Verträge Daten, Demographie und Qualität /DDQ 1367 Art. 22 akvg: Fluch oder Segen? DieThesender Schweizer Expertengruppe AGART 1373 Die Vision von assistierter Fortpflanzungsmedizin in der Schweiz Horizonte 1404 Medizin und Lachen «Zu guter Letzt» von Eberhard Wolff 1406 Über ärztliche Kommunikationsformen nicht nur bei unseren nördlichen Nachbarn Offizielles Organ der FMH und der FMH Services Organe officiel de la FMH etdefmh Services Bollettino ufficiale della FMH edel FMH Services

2 INHALT FMH Editorial 1363 Artikel 22a KVG der Hund der Baskervilles Daniel Herren Tarif-Fragen 1365 Neues aus dem Ressort Tarife und Verträge Ernst Gähler, Irène Marty, Anton Prantl Die TARMED-Tarifrevision, Dignitäten, Chronic Care Management und die Revision der Analysenliste stehen im Mittelpunkt dieses Beitrags. Aufgeworfen wird die Frage, warum die Kosten bei den Praxislabors massiv gesunken sind, nicht aber bei den Auftragslabors. DDQ 1367 Art. 22a KVG: Fluch oder Segen? Esther Kraft Das Gesetz verankert die Verpflichtung, Daten zur Beurteilung von Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen bekanntzugeben. Betroffen sind hiervon vor allem die ambulant tätigen Ärzte. Die FMH setzt sich dafür ein, dass unnötiger bürokratischer Aufwand vermieden wird. Aktuell 1369 FMH und FMH Services an der IFAS Personalien Organisationen der Ärzteschaft AGART 1373 Die Vision von assistierter Fortpflanzungsmedizin in der Schweiz Markus Bleichenbacher, Ellen Heitlinger, Bruno Imthurn AGART (Advisory Group Assisted Reproductive Therapy) ist eine repräsentative Gruppe Schweizer Experten für assistierte Fortpflanzungsmedizin. Sie stellt ihre Thesen und Visionen zu den verschiedenen assistierten Reproduktionstechniken vor. Briefe /Mitteilungen Forum ZV 1378 Wachsende Skepsis der Basis gegen die KVG-Revision René Haldemann, Jacques de Haller 1379 Briefe an die SÄZ 1381 Mitteilungen FMH Services 1382 Seminare /Seminari 2010 FMH Services 1383 Krankenversicherung FMH Insurance Services 1384 Zahlungseingang pünktlich FMH Factoring Services 1385 Assurance responsabilité civile professionnelle FMH Insurance Services 1386 Stellen und Praxen Tribüne Recht 1394 La liberté thérapeutique du médecin face aux incitatifs financiers ciblés de l Etat Valerie Junod Die Autorin berichtet über ein bemerkenswertes Urteil des EU-Gerichtshofs und leitet daraus Postulate für das Schweizer Heilmittelgesetz und die Managed-Care-Vorlage ab. Nötig sei die Transparenz der Beziehungen zwischen Medizin, Versicherern und Industrie.

3 INHALT Tribüne Thema 1399 Case Management Kooperation im Dienste des Patienten Ruedi Schläppi Der Autor ist Case Manager und Sozialversicherungsexperte. Er hat den Eindruck gewonnen, dass die IVG-Revision für die Versicherer Erleichterungen, für die Patienten jedoch erhebliche Erschwernisse gebracht hat. Ein Fallbeispiel macht dies deutlich. Horizonte Medizingeschichte 1402 Ein Nachruf wird zum Krimi Eberhard Wolff Ein hoher deutscher Ärztefunktionär ist verstorben. Der Nachruf im Deutschen Ärzteblatt folgt dem Prinzip «De mortuis nil nisi bene». Die vermutete Nazi-Vergangenheit wird verschwiegen. Das löst vielfältige Proteste aus. Horizonte Streiflicht 1404 Medizin und Lachen Tabea Gubler Lachen tut gut das weiss jeder. Aber hilft es auch bei der Heilung? Einige Studien sagen ja. Wird Lachen jetzt zur Therapie? Zu guter Letzt 1406 Über ärztliche Kommunikationsformen nicht nur bei unseren nördlichen Nachbarn Eberhard Wolff Der Autor hat das Problem schon in seinem Horizonte- Beitrag geschildert: Wie schreibt man den Nachruf auf einen deutschen Ärztefunktionär, dem eine Nazi-Vergangenheit vorgeworfen wird? Gedanken auch zum Wandel in unserer Kommunikationskultur, Stichwort Internet. Anna IMPRESSUM Redaktion Dr. med. et lic. phil. Bruno Kesseli (Chefredaktor) Dr. med. Werner Bauer Dr. med. Jacques de Haller (FMH) PD Dr. med. Jean Martin lic. oec. Anna Sax, MHA Prof. Dr. med. Hans Stalder Dr. med. Erhard Taverna lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH) Redaktion Ethik PD Dr. theol. Christina Aus der Au Prof. Dr. med. Lazare Benaroyo Dr. phil., dipl. biol. Rouven Porz Redaktion Medizingeschichte PD Dr. med. et lic. phil. Iris Ritzmann PD Dr. rer. soc. Eberhard Wolff Redaktion Ökonomie lic. oec. Anna Sax, MHA Redaktion Recht Fürsprecher Hanspeter Kuhn (FMH) Managing Editor Annette Eichholtz M.A. Redaktionssekretariat Margrit Neff Redaktion und Verlag EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz Tel , Fax Internet: Herausgeber FMH, Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte, Elfenstrasse 18, Postfach 170, 3000 Bern 15 Tel , Fax Internet: Herstellung Schwabe AG, Muttenz Marketing EMH Thomas Gierl M.A. Leiter Marketing und Kommunikation Tel , Fax Inserate Werbung Ariane Furrer, Assistentin Inserateregie Tel , Fax «Stellenmarkt/Immobilien/Diverses» Gisela Wagner, Inserateannahme Stellenmarkt Tel , Fax «Stellenvermittlung» FMH Consulting Services Stellenvermittlung Postfach 246, 6208 Oberkirch Tel , Fax Internet: Abonnemente FMH-Mitglieder FMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Elfenstrasse 18, 3000 Bern 15 Tel , Fax EMH Abonnemente EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Abonnemente, Postfach, 4010 Basel Tel , Fax Jahresabonnement: CHF 320., zuzüglich Porto 2010 by EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Basel. Alle Rechte vorbehalten. Nachdruck, elektronische Wiedergabe und Übersetzung, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlages gestattet. Erscheint jeden Mittwoch ISSN ISSN (Elektronische Ausg.)

4 Editorial FMH Artikel 22a KVG der Hund der Baskervilles Still und fast heimlich ist er gekommen und für Unruhe und Lärm wird er sorgen: der Artikel 22a des KVG [1]. Eingeführt am 1. Januar 2009, überfordert er momentan alle: die Ärzteschaft, weil die Kriterien der geforderten Information unklar sind, den Bund, weil die Erhebung der benötigten Daten alles andere als banal ist, und die Versicherer, weil sie sich interessante Zusatzinformationen erhoffen, aber nicht wissen, was sie wissen möchten. Es ist etwa so wie beim Hund der Baskervilles: Alle haben Schreckliches über ihn gehört. Aber niemand hat ihn gesehen und niemand kann seine Gefährlichkeit wirklich abschätzen. Nimmt man die von Artikel 22a KVG geforderten Daten im Stile Sherlock Holmes genauer unter die Lupe, sind gewisse Informationen einfach erhältlich und genauso problemlos publizierbar. Wenn es dann Richtung Umfang und Kosten von erbrachten Leistungen geht und der Ertrag sowie das finanzielle Betriebsergebnis einer ärztlichen Praxis öffentlich gemacht wird, muss man sich schon fragen, was der gesundheitspolitische Nutzen von solchen Datenpublikationen ist. Gänzlich unklar ist der Artikel, wenn es um medizinische Qualitätsindikatoren geht, die in keiner Art und Weise näher definiert sind. Artikel 22a KVG überfordert sowohl die Ärzteschaft als auch den Bund und die Versicherer Daten abgedeckt werden kann. Die Knacknuss wird aber, wen wundert s, die Definition der zu liefernden Qualitätsindikatoren sein. Die FMH versucht auf verschiedenen Wegen, zusammen mit den anderen Akteuren im Gesundheitswesen, eine sinnvolle und nutzbringende Lösung zu erarbeiten. Einerseits sind wir daran, in einer Arbeitsgruppe mit Vertretern von santésuisse und von Versicherungen mögliche Welche Qualitätsindikatoren sind nutzbringend, welche nicht? Indikatoren einzugrenzen. Andererseits ist die Umsetzung des Art. 22a KVG auch Thema in den Arbeitsgruppen mit dem BAG zur Konkretisierung der Qualitätsstrategie des Bundes. Eines ist sicher: Eine einfache, gute Lösung zu finden, ist enorm schwierig, und ein schrittweise konzertiertes Vorgehen ratsam. Anzunehmen ist, dass die ersten veröffentlichten Zahlen, zu erwarten im Jahr 2013, wohl noch nicht den ganzen Bereich von Art. 22a KVG abdecken, und eine sukzessive Erweiterung der Datenpublikation in Richtung der komplexeren Indikatoren und Kennzahlen stattfinden wird. Wer weiss, was bis dann noch alles in der Gesundheitspolitik geschieht schliesslich wurde der Hund der Baskervilles am Ende auch erschossen. Dr. med. Daniel Herren MHA, Mitglied des Zentralvorstandes der FMH, Verantwortlicher für das Ressort DDQ In dieser Unklarheit liegt allerdings auch die Chance für die FMH. Die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte bespricht gegenwärtig die zentralen Fragen zur Umsetzung dieses KVG Artikels mit den betroffenen Organisationen und erarbeitet Lösungsmodelle. Ziel dieser Diskussionen ist es, mit einem vernünftigen Aufwand unter Berücksichtigung bereits vorhandener Daten dieser gesetzlichen Datenlieferungspflicht nachzukommen. Als Segen erweisen sich hier, einmal mehr, die ärzteeigenen Daten aus den Trustcentern und der ROKO, die unter anderem über NewIndex aufbereitet werden und mit denen ein Teil der geforderten 1 Artikel 22a KVG: «Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den zuständigen Bundesbehörden die Daten bekannt zu geben, die benötigt werden, um die Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen. Namentlich sind folgende Angaben zu machen: a. Art der Tätigkeit, Einrichtung und Ausstattung, Rechtsform; b. Anzahl und Struktur der Beschäftigten und der Ausbildungsplätze; c. Anzahl und Struktur der Patientinnen und Patienten in anonymisierter Form; d. Art, Umfang und Kosten der erbrachten Leistungen; e. Aufwand, Ertrag und finanzielles Betriebsergebnis; f. medizinische Qualitätsindikatoren.» Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

5 Tarif-Fragen FMH Neues aus dem Ressort Tarife und Verträge Ernst Gähler a, Irène Marty b Anton Prantl c a Verantwortlicher Tarife und Verträge b Bereichsleiterin Tarife und Verträge c Direktionspräsident Ärztekasse Abbildung 1 Neuer Zentralvorstand für das Ressort Tarife und Verträge Das neu gewählte Zentralvorstandsmitglied Dr. med. Remo Osterwalder wird im Ressort Tarife und Verträge Nachfolger von Dr. med. Marie Christine Peter. Er ist für folgende Gebiete zuständig: Unfallversicherung, Paritätische Interpretationskommission (PIK) sowie Paritätische Tarifkommission (PIT). TARMED Suisse Der Entscheid für die Einreichung der neuen TARMED- Version 1.08 an den Bundesrat wird an der Sitzung des Leitungsgremiums TARMED Suisse vom 15. September 2010 gefällt. Die Website des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) zeigt die Entwicklung bei den Praxis- und den Auftragslabors. Chronic Care Management Kernpunkt des Projektes ist die integrierte Betreuung von chronisch kranken Patientinnen und Patienten in Hausarztpraxen: Das nicht-ärztliche Personal soll mit spezifischen Weiterbildungen eine wichtige Basisfunktion in der Betreuung dieser Patientengruppe übernehmen und dadurch die Hausärztinnen und Hausärzte entlasten. An das Projekt sind auch eine Internet-basierte Beratungs- und Service-Plattform für den Hausarzt sowie intelligente und vernetzte IT-Anwendungen geknüpft. Das detailliert aufgearbeitete Projekt schafft die Voraussetzungen für eine breite Anwendung des Chronic Care-Managements und kann so die Brücke zu einer neuen Ausrichtung der Hausarztmedizin schaffen. Dabei wird angestrebt, die Leistung der Medizinischen Praxisassistentin über eine TARMED-Tarifposition abzugelten; d. h. über eine nicht-ärztliche Leistung. Dignitäten Das Thema Dignitäten, sowohl die qualitativen wie auch die quantitativen, sorgt im Moment in allen TARMED-Kommissionen für Gesprächsstoff. Anfang Jahr wurde eine Arbeitsgruppe Dignitäten gebildet, welche das System der qualitativen Dignitäten im TARMED vereinfachen und aktualisieren soll. Ziel ist es, 250 bis 300 Positionen aus dem TARMED-Tarif betreffend Qualität/Patientensicherheit zu definieren, damit diese in Zukunft auch durch junge Kolleginnen und Kollegen mit entsprechender Weiterbildung abgerechnet werden können. Tarifrevision TARMED / Kick-Off am 20. Oktober 2010 Der Zentralvorstand hat das Detailkonzept der Revision der Tarifstruktur TARMED an seiner Sitzung vom 18. August 2010 genehmigt. H+ hat sich am gleichen Tag im Vorstand ebenfalls positiv zur Tarifrevision und zur Zusammenarbeit mit der FMH geäussert. Kick-Off für das Projekt mit den Fachgesellschaften ist der Tarifdelegierten-Tag vom 20. Oktober Nebst dem Impulsreferat von Heinz Locher, Gesundheitsökonom, finden vier verschiedene Workshops zu unterschiedlichen Themen in Zusammenhang mit der Revision der Tarifstruktur statt. Die Resultate sollen in die Tarifrevision einfliessen. Programm und Anmeldung werden demnächst auf Tarife TARMED Tarif) aufgeschaltet. Revision der Analysenliste: Monitoring Ein Blick auf die Website des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) genügt: Die Auswertungen der Daten von santésuisse bestätigen, was unsere Analysen schon vor der Einführung der neuen Analysenliste gezeigt haben (www.bag.admin.ch, Stand 2. Quartal 2010). Nun muss sich das BAG auf die Suche nach Erklärungen machen. Wichtig an dieser Stelle: Diese Entwicklung ist nicht darauf zurückzuführen, dass in der Ärzteschaft zahlreiche Praxislabors aufgegeben oder dass die Anzahl Analysen zulasten der Auftragslabors reduziert wurden. Die folgenden Grafiken zeigen eindrücklich, dass sich die Ärzteschaft seit der Laborrevision nicht anders Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

6 Tarif-Fragen FMH Abbildung 2: Massive Absenkungen bei den Praxislabors: minus 17,3%. Labor Ärztepraxis, Zu-/Abnahme der Bruttokosten pro Versicherten, Jan. Juni 2010, Veränderungen gegenüber dem Vorjahr in %. Bei interkantonalen Vergleichen muss der unterschiedliche Abdeckungsgrad berücksichtigt werden. verhält. Obwohl sich das Praxislabor nicht mehr kostendeckend betreiben lässt, erbringen die praktizierenden Ärztinnen und Ärzte ihre Dienstleistungen weiterhin für eine optimale Betreuung von Patientinnen und Patienten. Wie lässt sich also erklären, dass die Kosten bei den Praxislabors so massiv gesunken sind, nicht aber bei den Auftragslabors? Erklärungsversuch 1: Probleme mit den Zahlen des Zulieferanten santésuisse Das ausbleibende Sinken der Kosten/Versicherten bei den Auftragslabors lässt sich darauf zurückführen, dass der Erfassungsgrad von santésuisse in den Vorperioden tiefer war als in der aktuellen Periode. Wir gehen davon aus, dass sich das BAG aber seiner Verantwortung bewusst war und dass sich dieser Fall ausschliessen lässt. Abbildung 3: Kleiner Kosten-Zuwachs bei den Auftragslabors: plus 0,2%. Laboratorien, Zu-/Abnahme der Bruttokosten pro Versicherten, Jan. Juni 2010, Veränderungen gegenüber dem Vorjahr in %. Bei interkantonalen Vergleichen muss der unterschiedliche Abdeckungsgrad berücksichtigt werden. Möglichkeit 2: Probleme in den Datengrundlagen Grundlage des Mengengerüstes bilden Tarifpooldaten von santésuisse der Erfassungsgrad dieses Pools beträgt natürlich nicht 100%; zur Zeit ist er recht tief, mit 35% für Auftragslabors und mit rund 60% für Praxislabors. Während man bei der Gestaltung des Tarifs von einer Umsatzteilung von 70 % für Auftragslabors und von 30 % für Praxislabors ausging, zeigt sich nun bei der Analyse der BAG-Daten ein ganz anderes Verhältnis: 54% für Auftragslabors und 46 % für Praxislabors. Treffen diese Zahlen zu, so erweist sich die Tarifierungsgrundlage, d.h. die Auftragslabors, als vollständig unhaltbar. Warum muss nur die praktizierende Ärzteschaft über das Praxislabor massive Einbussen hinnehmen, obwohl das BAG mit der Kostenschraube eine garantierte Kosten-Reduktion von % über den ganzen Tarif hinweg erreichen wollte? Es ist höchste Zeit, dass das BAG aufgrund dieser Resultate auf seine Entscheide zurückkommt und sich auf eine sachbezogene Diskussion über die neue Analyseliste einlässt. Abbildung 4 Das Diagramm zeigt die Anzahl ausgeführter Analysen pro Laborsitzung im Praxislabor. Der Wert ist von typisch 3,8 auf 3,65 Analysen pro Laborsitzung gesunken. Abbildung 5 Das Diagramm zeigt die Anzahl in der Periode durchgeführter Analysen im Praxislabor. Die totale Anzahl Untersuchungen ist in der Grössenordnung des ersten Diagramms leicht rückläufig. Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

7 DDQ FMH Art. 22a KVG: Fluch oder Segen? Esther Kraft Seit dem 1. Januar 2009 gilt im Krankenversicherungsgesetz (KVG) ein neuer Artikel: Art. 22a KVG sowie der dazugehörige Artikel in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV): Art. 31 KVV. Gemäss Art. 22a KVG sind die Leistungserbringer verpflichtet, den zuständigen Bundesämtern Daten bekanntzugeben, die benötigt werden, um die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen. Es sind unter anderem Angaben zur Art der Tätigkeit, Patientenstruktur, zu Art, Umfang und Kosten der erbrachten Leistungen sowie Angaben zu Qualitätsindikatoren. Es sollen Daten oder Kennzahlen zu folgenden Themen kommuniziert werden: Leistungsangebot der Leistungserbringer Diplome und Weiterbildungstitel der Leistungserbringer Medizinische Qualitätsindikatoren Umfang und Art der erbrachten Leistungen Kostenentwicklung Für die Erhebung und Sammlung der Daten ist das Bundesamt für Statistik (BFS) verantwortlich. Gemäss Art. 31 KVV kann das Bundesamt für Gesundheit (BAG) die Zahlen veröffentlichen. Die Details der Umsetzung des Artikels sind bis heute unklar. Ziel ist es, erste Zahlen und Indikatoren im Jahr 2013 zu publizieren. Das Wichtigste in Kürze Art. 22a KVG ist seit in Kraft; Leistungserbringer sind verpflichtet, verschiedene Daten dem Bund bekanntzugeben; FMH will Aufwand für die Ärzteschaft minimal halten; FMH koordiniert innerhalb der Ärzteschaft; FMH arbeitet bei der Umsetzung des Artikels mit. Die Transparenz der Datengrundlagen, das Zusammenführen der Daten und die allfällige anschliessende Interpretation der Daten sind wichtige Elemente der Publikation. Bei der Erfüllung des neuen KVG Artikels müssen die verschiedenen Datenlieferanten miteinbezogen werden und Anpassungen in der Methodik, Auswertungen usw. sind möglich. Deshalb hat die FMH beschlossen, innerhalb der Ärzteschaft die Federführung bei der Umsetzung des Artikels 22a KVG zu übernehmen und betraute die Abteilung Daten, Demographie und Qualität (DDQ) mit dieser Aufgabe. Bereits im Mai 2009 hat die FMH zusammen mit Vertretern von NewIndex, Trustcenter und KKA/ROKO [1] eine Arbeitsgruppe gegründet. Diese erstellte einen Überblick über die in der Ärzteschaft vorhandenen Daten und bewertete diese bzgl. Transparenz und Vergleichbarkeit ärztlicher Leistungen sind zu begrüssen aber nur, wenn sie auf zuverlässigen und wissenschaftlich fundierten Zahlen beruhen Korrespondenz: Esther Kraft FMH / Abteilung DDQ Elfenstrasse 18 CH 3000 Bern 15 Tel Fax Vor allem die ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte sind von diesem Artikel direkt betroffen. Für die FMH ist es daher ein grosses Anliegen, dass bei der Umsetzung für die Ärzteschaft kein unnötiger bürokratischer Aufwand entsteht. In den verschiedenen Organisationen und Institutionen der Ärzteschaft sind bereits viele Daten und Angaben vorhanden, die zur Zeit aber noch wenig koordiniert sind. Für die Erfüllung dieses Artikels ist es für die FMH zentral, dass bereits vorhandene Daten verwendet werden und nicht zwingend neue Datenerhebungen erfolgen. Die vorhandenen Routinedaten dürfen aber nicht einfach 1:1 für die Erfüllung des Artikels angewendet werden. ihrer Qualität, ihrer Verfügbarkeit und ihrer Möglichkeiten zur Erfüllung des Artikels 22a KVG. Da das BFS für die Erhebung zuständig ist, hat die FMH bereits früh mit den zuständigen Stellen Kontakt aufgenommen und ihre Mitarbeit offeriert. Diese ist bei der Umsetzung des Artikels für die Ärzteschaft zwingend nötig, denn nur die FMH kann den grossen Koordinationsaufwand zwischen den verschiedenen Organisationen bewältigen und es ist wichtig, dass die Ärzteschaft in dieser Thematik mit einer Stimme spricht. Durch die Mitarbeit der FMH kann gewährleistet werden, dass der administrative Aufwand für die Ärzteschaft und für deren Organisationen minimal bleibt. Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

8 DDQ FMH Art. 22a KVG Daten der Leistungserbringer [3] 1 Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den zuständigen Bundesbehörden die Daten bekanntzugeben, die benötigt werden, um die Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen. Namentlich sind folgende Angaben zu machen: a. Art der Tätigkeit, Einrichtung und Ausstattung, Rechtsform; b. Anzahl und Struktur der Beschäftigten und der Ausbildungsplätze; c. Anzahl und Struktur der Patientinnen und Patienten in anonymisierter Form; d. Art, Umfang und Kosten der erbrachten Leistungen; e. Aufwand, Ertrag und finanzielles Betriebsergebnis; f. medizinische Qualitätsindikatoren. 2 Die befragten natürlichen und juristischen Personen sind zur Auskunft verpflichtet. Die Angaben sind kostenlos zur Verfügung zu stellen. 3 Die Angaben werden vom Bundesamt für Statistik erhoben. Es stellt die Angaben nach Absatz 1 zur Durchführung dieses Gesetzes dem Bundesamt für Gesundheit, dem Eidgenössischen Preisüberwacher, dem Bundesamt für Justiz, den Kantonen und Versicherern sowie den in Artikel 84a aufgeführten Organen je Leistungserbringer zur Verfügung. Die Daten werden veröffentlicht. 4 Der Bundesrat erlässt nähere Vorschriften zur Erhebung, Bearbeitung, Weitergabe und Veröffentlichung der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips. Art. 23 KVG Statistiken [3] 1 Das Bundesamt für Statistik erarbeitet die notwendigen statistischen Grundlagen zur Beurteilung von Funktions- und Wirkungsweise dieses Gesetzes. Es erhebt zu diesem Zweck bei den Versicherern, den Leistungserbringern und der Bevölkerung die notwendigen Daten. 2 Die befragten natürlichen und juristischen Personen sind zur Auskunft verpflichtet. Die Informationen sind kostenlos zur Verfügung zu stellen. 3 Das Bearbeiten von Daten zu statistischen Zwecken erfolgt nach dem Bundesstatistikgesetz vom 9. Oktober Art. 31 KVV Veröffentlichung der Daten der Leistungserbringer [4] 1 Das BAG veröffentlicht die Ergebnisse der vom Bundesamt für Statistik gestützt auf Artikel 22a des Gesetzes und durch das BAG nach Artikel 51 des Bundesgesetzes vom 26. Juni 2006 über die universitären Medizinalberufe erhobenen Daten so, dass namentlich folgende Angaben oder Kennzahlen der sozialen Krankenversicherung nach Leistungserbringer oder nach Kategorien von Leistungserbringern ersichtlich sind: a. Leistungsangebot der Leistungserbringer; b. Diplome und Weiterbildungstitel der Leistungserbringer; c. medizinische Qualitätsindikatoren; d. Umfang und Art der erbrachten Leistungen; e. Kostenentwicklung. Es ist nicht im Sinne der Ärzteschaft, dass infolge der Einführung dieses Artikel unkoordinierte und unausgereifte Zahlen, wie z. B. die Mortalitätsstatistik des Bundes, veröffentlicht werden. Eine Erarbeitung von sinnvollen und wissenschaftlichen Indikatoren und Methoden in Zusammenarbeit mit den medizinischen Fachgesellschaften und den anderen Akteuren des Gesundheitswesens ist unabdingbar. Nur mit einem ausgereiften und überlegten Vorgehen bei der Umsetzung des Art. 22a KVG können die Kennzahlen/Indikatoren zu einem Segen für das Gesundheitssystem Schweiz führen dank verbesserter Transparenz und fundierten Grundlagen. Nimmt man hingegen eine Handvoll Routinedaten, vermischt diese beliebig miteinander und würzt sie mit einer Prise Ignoranz, kann das Vorhaben sehr schnell zum Fluch für alle werden [2]. Die Abteilung DDQ der FMH steht allen Ärztinnen und Ärzten, den kantonalen und fachspezifischen Ärztegesellschaften, den Basisorganisationen usw. für Fragen und Informationen zur Verfügung und stellt gerne bestehende Unterlagen zu. Literatur 1 KKA: Konferenz der kantonalen Ärztegesellschaften / ROKO: Rollende Kostenstudie. 2 Herren D. Spiel mir das Lied der Mortalitätsstatitik Schweiz Ärztezeitung. 2009;90(17): Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG). vom Verordnung über die Krankenversicherung (KVV), vom Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

9 Aktuell FMH Oktober 2010, Messe-Zentrum Zürich, Galeriegeschoss Halle 7 FMH und FMH Services an der IFAS 2010 Wir sind auch an der 31. Fachmesse für den Gesundheitsmarkt wieder für unsere FMH-Mitglieder da und freuen uns auf jeden persönlichen Kontakt. Kommen Besuchen Sie unsere Workshops am Donnerstag, Sie an unseren Stand auf der Galerie vor der Halle 7, diskutieren Sie mit uns und lernen Sie die vielfältigen Dienstleistungen kennen, die Ihnen die FMH und die FMH Services bieten. Am Donnerstag, 28. Oktober 2010, haben Sie Gelegenheit, an unseren inzwischen sehr beliebten Workshops teilzunehmen. Bestimmt finden Sie in unserem Angebot das eine oder andere Thema, das Sie besonders interessiert. Wir freuen uns auf Ihre Anmeldung. FMH-Workshop Nr. 1:Die Health Professional Card der FMH Donnerstag, , Uhr Uhr Referent: Dr. Harald Heuser, Mitglied Projektgruppe FMH-HPC Was ist die FMH-HPC, wie und wofür kann ich sie einsetzen? In unserem Workshop lernen Sie nicht nur die Grundfunktionalitäten der FMH-HPC (Windowsund Mac-Umgebung) kennen (Installation, elektronische Signatur, Verschlüsselung, Login-Funktionen), wir informieren Sie, entsprechend dem Entwicklungsstand, auch über die neusten Einsatzmöglichkeiten. FMH-Workshop Nr. 2: Die neue HIN Plattform WebMail, Mobilität, HPC Einsatz und offene Standards Donnerstag, , Uhr Referent: Andreas Nievergelt/Roger Schäfer, Health Info Net AG HIN ist heute im elektronischen Datenaustausch mit über 35 Millionen Transaktionen pro Jahr der Marktführer im Schweizer Gesundheitswesen. Diese Position wird mit der Erneuerung der HIN Plattform weiter gestärkt. Die «neue HIN Plattform» erfüllt aktuelle, aber auch zukünftige Bedürfnisse der Ärzteschaft und der anderen Akteure im Gesundheitswesen. Wir stellen die neuen Möglichkeiten vor: Neuerung Mobiler Zugang zur HIN Plattform Neue Secure Mail Funktionen Einfachere Secure Mail Möglichkeiten HIN-Abo und -Funktionen in Spitalumgebungen Neue öffentliche HIN Zertifikate Sicherheit und Vertraulichkeit Krankenversicherungs- Informationen (VVK) Nutzen und Möglichkeiten Mobilität wird immer mehr vorausgesetzt. Mit mobilen Zugangsmöglichkeiten erfüllt HIN dieses Bedürfnis. Der Zugang zu HIN aus jeder Ecke der Welt über Computer und Mac, aber auch über iphone & Co. wird dadurch Realität ohne Software Installation. Neue Zugangsmöglichkeiten werden sein: Health Professional Card (HPC) der FMH; SuisseID sicherer elektronischer Identitätsnachweis als SmartCard oder USB Stick. Der Bund unterstützt die Integration bei HIN finanziell. SMS Code über Challenge/Respond Service (M-TAN). HIN WebMail: Lesen und Beantworten von gesicherten s direkt über die neue Webmail Oberfläche. Nächste Ausbaustufe ab Q1/2011: Kommunikation mit Nicht-HIN-Teilnehmern (z.b. Patienten Adresse); Vereinfachte Anbindung von Firmen Mail-Systemen (Bsp. Kliniken und Spitäler, Versicherer, Labors usw.) über Standardkomponenten. Somit weitere Erhöhung der Reichweite für alle HIN Teilnehmerinnen und Teilnehmer. Ideal für Beleg- und Spitalärzte über mobilen Plattformzugang. Zugriff auf HIN Dienste ohne lokale Software Installation. Ablösung der proprietären HIN Zertifikate (PKI, Public Key Infrastruktur). Weitere Erhöhung der Glaubwürdigkeit und Ermöglichung von sicherem Informationsaustausch über die Grenzen der HIN Plattform hinaus. Einführung revisionstauglicher Audit Trails zur klaren Nachvollziehbarkeit von Transaktionen. Fokussierung auf Datenschutz und Sicherheit. Wird in HIN Covercard Service integriert und ist somit sichergestellt. Die neue Versichertenkarte kann mit den bestehenden Covercard Lesern genutzt werden. Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

10 Aktuell FMH FMH-Workshop Nr. 3:Mehrwertsteuer-Checkup Donnerstag, , Uhr Uhr Referenten: Daniel Müller, FMH Treuhand Services Am 1. Januar 2010 trat das neue MWSt-Gesetz in Kraft, das auch Auswirkungen für das Unternehmen Arzt-/Gruppenpraxis hat. In diesem Workshop wollen wir Ihnen Antworten zu folgenden Fragen liefern: Bin ich (neu) mehrwertsteuerpflichtig? Mit welcher Abrechnungsmethode fahre ich besser? Welche Umsätze sind von der MWSt ausgenommen? Wo sind die MWSt-Fallstricke bei Gruppenpraxen? FMH-Workshop Nr. 4: Pensionskasse oder Säule 3a, was ist besser? Donnerstag, , Uhr Referent: Sergio Kaufmann, FMH Insurance Services In den meisten Beratungsgesprächen stellt sich diese Frage immer wieder. Leider werden insbesondere Ärzte in diesem Bereich von ihren Beratern ungenügend und unprofessionell beraten, obwohl deutliche Mehrwerte und Steuereinsparungen erzielt werden könnten. Eigeninteressen stehen zuweilen im Vordergrund. Im Workshop wird offen aufgezeigt, wo die Vor- und Nachteile liegen und wie die Vorsorgeformen optimal eingesetzt werden können. Selbstverständlich wird dabei auch auf die Steuerfragen detailliert eingegangen. FMH-Workshop Nr. 5:50 höchste Zeit für die Pensionsplanung Donnerstag Uhr Uhr Referent: Sergio Kaufmann, FMH Insurance Services Können wir unseren Lebensstandard nach der Pensionierung halten? Wie lange muss ich noch arbeiten? Wie setze ich meine Vorsorgefranken optimal ein? Auch hier gilt: Vorbeugen ist besser als heilen. Machen Sie spätestens jetzt Ihren Vorsorge-Checkup. In der Praxis stellen wir immer wieder fest, dass diesem Thema viel zu spät die nötige Beachtung geschenkt wird. Speziell wenn man bedenkt, dass sich dieser Abschnitt über rund ein Viertel unseres gesamten Lebens erstreckt. Im Referat wird Ihnen praxisnah an Beispielen aufgezeigt, wie Sie Ihre persönliche Situation optimieren können. FMH-Workshop Nr. 6:Der Lebenszyklus einer Arztrechnung Donnerstag Uhr Uhr Referenten: Adolf Saurer, FMH Inkasso Services / INKAS und Dirk Clüsserath, FMH Factoring Services / mediserv Das «Leben» einer Arztrechnung durchläuft mehrere Phasen und stellt dadurch das Forderungsmanagement der Praxisadministration vor vielfältige Herausforderungen. Anbieter mit Kernkenntnissen genau in diesen Bereichen verschaffen den Praxen oft Abhilfe. Dieser Workshop klärt, welche Schwierigkeiten das Einbringen der Honorare ergibt und wie externe Partner diese Probleme professionell managen können. Weitere Informationen Veranstaltungsort: Die FMH-Workshops werden durchgeführt im Seminarraum K6 (Zugang vom Galeriegeschoss vor Halle 7). Teilnehmerkreis: Die FMH-Workshops stehen ausschliesslich Ärztinnen und Ärzten sowie deren MPAs offen (sofern die Anmeldung durch den Praxisinhaber erfolgt). Kosten: Für FMH-Mitglieder und deren MPAs (sofern durch das FMH-Mitglied angemeldet) ist die Teilnahme an den Workshops gratis. (Nicht-FMH-Mitglieder und deren MPAs bezahlen einen Unkostenbeitrag von 30 Franken pro Workshop.) Die Workshops werden ausschliesslich in deutscher Sprache durchgeführt. Die Teilnehmerzahl ist begrenzt. Die Registrierung erfolgt nach Eingang der Anmeldungen. Die Teilnahmebestätigung berechtigt zum Gratiseintritt an die IFAS Anmeldung: Online-Anmeldeformular unter Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

11 FMH Personalien Todesfälle /Décès /Decessi Selma Siegfried (1913), , Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie und Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, 8125 Zollikerberg Praxiseröffnung / Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici AR Gert Alexander Frühmark, Facharzt für Neurologie, Nord 28, 9428 Walzenhausen BE Claudine Eicher, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Spitalackerstrasse 53, 3013 Bern Andreas Klakow, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Schosshaldenstrasse 32, 3006 Bern SG Marco Menolfi, Facharzt für Innere Medizin, Rotmonten- Praxis, Guisanstrasse 55, 9010 St.Gallen TI Marianna Dafne Balerna Silke, Specialista in medicina generale, Via della posta 44, 6601 Locarno Ärztegesellschaft des Kantons Bern Zur Aufnahme als ordentliche Mitglieder haben sich angemeldet: Ärztlicher Bezirksverein Bern-Regio: Dr. med. Matthias Rudolf Berger Füglister, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, Schwerpunkt Geriatrie, Bubenbergplatz 8/11, 3011 Bern Dr. med. Corina Bron, Fachärztin für Innere Medizin FMH, Lungen- und Schlafzentrum, Bremgartenstrasse 115, 3012 Bern Dr. med. Andreas Klakow, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, Schosshaldenstrasse 32, 3006 Bern Ärztlicher Bezirksverein Thun und Umgebung: Dr.med. Dietmar Bignion,Facharzt für Chirurgie und Handchirurgie FMH, J. V. Widmannstrasse 4, 3600 Thun Dr. med. Ulrich Haupt, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, Orthosport, Hohmad Privatklinik Thun, Hohmadstrasse 1, 3600 Thun Dr. med. Daniel Sägesser, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, Orthosport, Hohmad Privatklinik Thun, Hohmadstrasse 1, 3600 Thun Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung schriftlich und begründet dem Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern- Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einsprachen. Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Gäu haben sich angemeldet: Dr. med. Rosemarie Bollwein, Fachärztin für Anästhesiologie und Praktische Ärztin FMH, Mühlegasse 15, 6234 Triengen Dr. med. Hans Peter Müller, Facharzt für Innere Medizin FMH, spez. Geriatrie, geplante Praxistätigkeit ab September 2010, Gesundheitszentrum Beromünster AG, Spielmatte 1, 6222 Gunzwil Med. prakt. David Nikolaidis, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, geplante Praxistätigkeit ab Oktober 2010, Sempacherstrasse 10, 6203 Sempach Station Med. prakt. Peter Retzlik, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, geplante Praxistätigkeit ab September 2010, Riedbruggmatte 15, 6218 Ettiswil Einsprachen sind innert 20 Tagen zu richten an das Sekretariat, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern, Fax Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

12 Personalien FMH Preise /Prix Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin Den Wissenschaftlichen SGIM-Preis 2010 für die beste Originalarbeit, dotiert mit Franken, haben Tobias Reichlin, Willibald Hochholzer, Stefano Bassetti, Stephan Steuer, Claudia Stelzig, Sabine Hartwiger,Stefan Biedert, Nora Schaub, Christine Buerge, Mihael Potocki, Markus Noveanu, Tobias Breidthardt, Raphael Twerenbold, Katrin Winkler, Roland Bingisser und Christian Mueller für ihre Arbeit: «Early Diagnosis of Myocardial Infarction with Sensitive Cardiac Troponin Assays» erhalten. Den Viollier-Förderpreis 2010 für die beste Originalarbeit, dotiert mit Franken, haben Gilbert Greub, Carole Kebbi-Beghdadi, Claire Bertelli, François Collyn, Beat M. Riederer, Camille Yersin, Antony Croxatto und Didier Raoult für ihre Arbeit: «High Throughput Sequencing and Proteomics to Identify Immunogenic Proteins of a New Pathogen: The Dirty Genome Approach» erhalten. SGIM-Preise für die 3 besten freien Mitteilungen 1. Preis, 3000 Franken: «Nadelstichverletzungen beim Medizinalpersonal Richtlinien und Realität» von N. Kuhn, J. Gubler, M. Wertli (Winterthur). 2. Preis, 2000 Franken: «Hyponatremia and Short-Term Outcomes in Patients with Acute Pulmonary Embolism» von M. Méan, J. Labarère, N. Scherz, D. Aujesky (Lausanne, Grenoble). 3. Preis, 1000 Franken: «Characterization and financial impact of Patients with unused Implantable Cardioverter Defibrillator 5 years after implantation» von T. Reichlin, M. Kühne, C. Sticherling, S. Osswald, B. Schär (Basel). Novartis-Preise für die 3 besten Poster 1. Preis, 3000 Franken: «Therapie der perniziösen Anämie: orales Vitamin B12 eine vernachlässigte Substitutionsform» von E. Bächli, M. Sprenger, M. Hilty (Uster). 2. Preis, 2000 Franken: «High prevalence of HIV-independent risk factors for osteoporosis in a cross-sectional survey of 505 HIV+ patients von S. Baumann, S. Rubeli, A. Christen, A.W. Popp, H. Furrer, C.A. Fux (Bern). 3. Preis, 1000 Franken: «Pourquoi constatonsnous une augmentation régulière des consultations ambulatoires au sein du service des urgences de notre hôpital?» von A. Guidetti, R. Vial, A. Leblanc, U. Schiemann (Riaz). Internationale Union gegen Krebs (UICC) Im World Cancer Congress in Shenzhen (China) wurde die Krebsliga Schweiz mit dem UICC Award for Excellence in Global Cancer Control 2010 ausgezeichnet. Die Geschäftsführerin der Krebsliga, Marcelle Heller, nahm den Preis persönlich im Namen aller Beteiligten entgegen. Die Krebsliga Schweiz erhielt den UICC Award 2010 in der Kategorie «Outstanding Organisation» für ihre herausragenden Leistungen in der Krebsprävention, in ihren psychosozialen Programmen und der Förderung der Krebsforschung. Ehrungen /Distinctions Anlässlich der 78. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin 2010 wurde Herr Prof. Werner Zimmerli, Liestal, zum Ehrenmitglied ernannt. Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

13 AGART ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT Die Vision von assistierter Fortpflanzungsmedizin in der Schweiz Eine repräsentative Gruppe von Schweizer Expertinnen und Experten entwickelte eine tragfähige und zukunftsorientierte Vision von assistierter Fortpflanzungsmedizin. Verschiedene Thesen und erste Schritte der Umsetzung wurden diskutiert. Sie werden im Folgenden vorgestellt.* Markus Bleichenbacher, Ellen Heitlinger, Bruno Imthurn im Namen der AGART-Gruppe** * Der Beitrag basiert auf dem Protokoll der AGART-Sitzung vom 1. Oktober 2009 in Bern. ** AGART-Gruppe (Advisory Group Assisted Reproductive Therapy, in alphabetischer Reihenfolge): Prof. Dr. med. J. Bitzer, Basel Dr. med. M. Bleichenbacher, Luzern Dr. med. B. Bourrit, Genf Prof. Dr. med. H.U. Bucher, Zürich Dr. med. P. Fehr, Schaffhausen Dr. med. H. Fontana, Zollikon Prof. Dr. med. M. Germond, Lausanne Prof. Dr. med. C. De Geyter, Basel Dr. M. De Geyter, Basel Dr. med. M. Häberle, Zürich Prof. Dr. med. M. Hohl, Baden Prof. Dr. med. B. Imthurn, Zürich Prof. Dr. med. P. Miny, Basel Dr. med. C. Sigg, Zürich Dr. med. T. Suter, Lugano Prof. Dr. med. M. von Wolff, Bern PD Dr. med. D. Wunder, Lausanne AGART wird durch einen «unrestricted educational grant» von MerckSerono, Merck (Schweiz) AG, Zug, unterstützt. Korrespondenz: Prof. Dr. med. Bruno Imthurn Klinik für Reproduktions-Endokrinologie UniversitätsSpital Zürich CH-8091 Zürich Die Situation in der Schweiz Gemäss dem Bundesamt für Statistik (BFS) werden in 26 Schweizer Zentren Methoden der Fortpflanzungsmedizin angeboten. Davon sind 25 IVF-Zentren (Invitro-Fertilisation-Zentren) in der FIVNAT-CH zusammengeschlossen (Annual Report 2008) [1 3]. Nach Angaben des BFS wurden im Jahr 2008 in der Schweiz täglich fünf Kinder infolge einer fortpflanzungsmedizinischen Behandlung geboren [1]. Die Schweizer Zentren konnten weit über der Hälfte der dort behandelten Paare zu einem Kind verhelfen. Etwa jede fünfte Geburt war eine Zwillingsgeburt. Verglichen mit Ländern, in denen eine liberalere Gesetzgebung besteht, ist die Erfolgsrate in der Schweiz erfreulicherweise nur marginal niedriger. Mit einer freiheitlicheren Gesetzgebung wäre dennoch eine weitere Verbesserung möglich. Das derzeitige restriktive schweizerische Fortpflanzungsmedizingesetz verbietet beispielsweise das Einfrieren von Embryonen. Nur so viele befruchtete Eizellen dürfen zu Embryonen kultiviert werden, wie später effektiv in die Gebärmutter transferiert werden. Überzählige fertilisierte Eizellen müssen im Pronukleid-Stadium kryokonserviert werden, bevor die Verschmelzung von weiblichem und männlichem Zellkern stattgefunden hat. Diese Regel wurde wegen ethischer Bedenken gegen die Vernichtung überzähliger Embryonen ins Gesetz aufgenommen. Sie verbietet es, die ersten Entwicklungstage abzuwarten und erst dann die Auswahl für die Übertragung zu treffen («Embryoselektion») und die überzähligen zu kryokonservieren. Dies limitiert die Erfolgsaussichten der assistierten Reproduktionstechniken (ART Assisted Reproductive Therapy) in der Schweiz und trägt indirekt zur erhöhten Mehrlingsrate bei. Denn um zu vermeiden, dass bei ausbleibender Embryonalentwicklung kein Embryotransfer stattfinden kann, werden in der Regel zwei Embryonen kultiviert, die auch beide transferiert werden müssen. Bei entsprechender Selektion sind aber auch bei Übertragung nur eines einzelnen Embryos hohe Erfolgsraten zu erzielen, was sich günstig auf die Mehrlingsraten auswirkt und ausserdem die Gesundheitskosten reduzieren würde. Bei Mehrlingen sind das Frühgeburtsrisiko und das Risiko, in Neugeborenen-Intensivstationen behandelt werden zu müssen, erhöht. Die Kosten dafür übernehmen zwar die Krankenkassen, dadurch wird aber die Allgemeinheit belastet. Die Kosten der ART sind hingegen in der Schweiz nicht krankenkassenpflichtig. Dies hat zur Folge, dass hierzulande deutlich weniger IVF-Behandlungen durchgeführt werden als im europäischen Ausland (Tab. 1). Neben der Embryoselektion sind in der Schweiz ebenfalls die Leihmutterschaft, Eizell- und Embryonenspende, die Konservierung von Embryonen sowie die Präimplantationsdiagnostik (genetische Untersuchung des Embryos vor dem Transfer) verboten. Sind all diese Einschränkungen noch zeitgemäss? Welche Faktoren beeinflussen die ART heute und morgen in der Schweiz? Welche Aspekte sind für die Schweizer Reproduktionsmedizin von Bedeutung, wohin soll die Entwicklung gehen? Darüber hat sich eine Gruppe führender Schweizer Experten aus der Reproduktionsmedizin, Andrologie, Neonatologie, Psychosomatik und Genetik Gedanken gemacht und verschiedene Thesen diskutiert. Tabelle 1 IVF-Behandlungszyklen pro Million Personen. Dänemark 2,031 Belgien 1,682 Finnland 1,503 Island 1,434 Schweden 1,322 Slowenien 1,288 Deutschland 1,242 Norwegen 1,172 Niederlande 1,093 Frankreich 1,009 Schweiz 0,785 Grossbritannien 0,633 Kroatien 0,611 Österreich 0,602 Quelle: ESHRE 2009 (Europäisches IVF-Monitoring) Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

14 AGART ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT Abbildung 1 Prozentualer Anteil der Geburten in der Schweiz bei Müttern im Alter von 35 Jahren oder älter. Der Hintergrund Die Experten waren sich darüber einig, dass die ART in Zukunft vor allem durch drei Aspekte massgeblich beeinflusst werden wird: 1. gesellschaftliche Veränderungen, 2. neue therapeutische Optionen und 3. die Gesundheitspolitik. Alle drei Aspekte werfen auch ethische Fragen auf. Zu den gesellschaftlichen Veränderungen gehören: die steigende Lebenserwartung, eine Verschiebung von Kinderwunsch und Familienplanung ins höhere Alter, der steigende gesellschaftliche Druck, gesunde Kinder zu bekommen, eine möglicherweise nachlassende männliche Fertilität sowie die neue Möglichkeit der Anlage einer Zeugungsreserve, die ebenfalls gesellschaftliche Fragen aufwirft. Bei den neuen therapeutischen Optionen geht es um Methoden wie die milde Stimulation, um neue Stimulationsprotokolle, aber auch um Genetik und Stammzellentwicklung. In der Gesundheitspolitik sind Fragen zu den Kosten, zur Embryoadoption, zu europäischen Richtlinien, Präimplantationsdiagnostik und einer strukturierten Ausbildung im Bereich Reproduktionsmedizin und -biologie zu klären. Die Thesen Folgende Thesen wurden von den Experten detailliert diskutiert: Gesellschaftliche Veränderungen 1. These: Kontrazeption und Fertilität haben den gleichen Stellenwert und müssen gleichgewichtig in alle Aufklärungsstrategien einbezogen werden. Diese These wurde mit grosser Mehrheit befürwortet. Hintergrund ist die Feststellung, dass die Verhütung einen hohen gesellschaftlichen Stellenwert und eine hohe Akzeptanz besitzt (z. B. Aufklärung in Schulen). Diese These soll dazu beitragen, das Problem «Infertilität» aus dem Randbereich zu holen. Neben der Schwangerschaftsverhütung ist es wichtig, auch über die Fertilität und die assoziierten Fakten, wie die altersbedingte Abnahme, zu informieren. Die WHO thematisiert inzwischen die Fertilität ebenfalls und stuft sie als essentiell ein, da sie das Überleben der Menschheit sichert. Die Expertenrunde schlug vor, neben der kontrazeptiven Beratung auch eine institutionalisierte Fertilitätsberatung einzuführen, weil die gesellschaftliche Entwicklung in dieser Hinsicht einen erhöhten Informationsbedarf schafft. Sind all diese Einschränkungen noch zeitgemäss? 2. These: Jede Frau muss wissen, dass die Familienplanung ab Mitte 30 zunehmend schwieriger wird und die Fertilität rasch abnimmt. Jeder junge Mann sollte über den Einfluss von Alter und Erkrankungen auf seine Zeugungsfähigkeit informiert werden. Nach kontroverser Diskussion wurde dieser These mehrheitlich zugestimmt. Erstaunlich ist, wie wenig Frauen bewusst ist, dass die Fertilität ab 35 drastisch abnimmt. Das durchschnittliche Alter der Mütter bei der Geburt nimmt seit Jahren kontinuierlich zu (s. Abb. 1). Auch viele männliche Fertilitätsstörungen könnten durch eine bessere Informationspolitik vermieden werden, z. B. indem Varikozelen rechtzeitig erkannt und therapiert werden könnten. Viele Frauen unterliegen ausserdem dem Irrtum, die Fortpflanzungsmedizin könne «alles korrigieren». Dies wird durch die Medien noch unterstützt, die immer wieder über Fälle berichten, in denen teilweise weit über 40-jährige Frauen gesunde Kinder zur Welt bringen. So wird die Zeitspanne, die noch zur Familienplanung zur Verfügung steht, von den Frauen überschätzt. Wichtig ist eine gute und ausgewogene Information: Eine Awareness-Kampagne der amerikanischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (ASRM), die mit einer Schoppenflasche als Sanduhr über die sinkende Fertilitätskurve aufklärte, ist als zu eigennützig kritisiert worden. Aber nicht nur die Fertilität sinkt, auch die Schwangerschaft wird mit zunehmendem Alter risikoreicher und das genetische Risiko steigt. Auch das Alter des Vaters spielt eine gewisse Rolle. Allerdings ist der Trend zum späteren Kind auch ein gesellschaftliches Problem. Den Eltern sollte es erleichtert werden, neben der Berufstätigkeit auch Kinder zu haben, etwa durch bessere Betreuungsangebote. Bei diesen Massnahmen handelt es sich um eine «Prävention der ART». 3. These: Jedes Paar muss vor Behandlungsbeginn realistisch und individuell über die Erfolgsaussichten informiert werden. Dieser These wurde einhellig zugestimmt. Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

15 AGART ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT 4. These: Es gibt keine Garantie auf Erfolg. Diese These wurde einstimmig befürwortet. Im Rahmen der Aufklärungskampagne sollte folgende Aussage deutlich gemacht werden: «Die Medizin kann nicht alle Probleme lösen.» Allerdings erschweren gesetzliche Regelungen, wie das Verbot der Embryoselektion, die Erfolgsvoraussagen in der Schweiz zusätzlich. 5. These: Der regelmässige Fertilitätscheck sollte im reproduktionsfähigen Alter obligater Teil der Gesundheitsvorsorge bei Frau und Mann werden. Diese provokative These wurde einheitlich abgelehnt. Die Argumente waren: Sinnvoll ist ein solcher Check nur bei aktuellem Kinderwunsch. Die Fertilität lässt sich nicht «im Voraus» testen. Sie kann sich über die Jahre verändern, zudem müssen immer beide Partner gemeinsam betrachtet werden. Die verfügbaren Tests sind ausserdem noch nicht sensitiv und spezifisch genug. 6. These: Das Ziel jeglicher reproduktiver medizinischer Massnahmen muss eine gesunde Einlingsschwangerschaft, d. h. ein gesundes Einlingskind, sein. Diese Zielformulierung fand einheitliche Zustimmung, jedoch mit Einschränkungen. Die kategorische Forderung nach einem gesunden Einlingskind gehe an der Realität vorbei, so die Kritik. Fairness gegenüber den Paaren bezüglich realistischer Erfolgschancen ist wichtig. Eine Zwillingsschwangerschaft sollte nicht als «Kunstfehler» dargestellt werden. Denn es gibt keine verlässlichen Daten, die ein höheres Risiko einer Zwillingsschwangerschaft gegenüber zwei aufeinanderfolgenden Einlingsschwangerschaften belegen würden. Drillingsschwangerschaften hingegen sollten aufgrund des eindeutig höheren Risikos unbedingt vermieden werden. Insgesamt herrschte ein Konsens darüber, dass es möglich sein muss, eine Einlingsschwangerschaft anzustreben ohne Einbussen der Erfolgschancen. Dies ist wenn die Möglichkeit der Mehrlingsreduktion mittels selektivem intrauterinem Fötozid ausser Acht gelassen wird nur mit der Möglichkeit einer Embryoselektion erreichbar,d.h.mit der Kultivierung aller Pronukleide und der Kryokonservierung von Embryonen. 7. These: Jede Frau, die ihre Familienplanung bis zum 35. Lebensjahr nicht abgeschlossen hat, sollte über die medizinischen Möglichkeiten einer Zeugungsreserve informiert werden. Die These, die lediglich ein Informationsrecht fordert, fand «als Diskussionsanstoss» mehrheitliche Zustimmung. Sinnvoll ist die Anlage einer Zeugungsreserve bei bestimmten Tumorerkrankungen, die eine Chemotherapie erfordern. Damit kann den Frauen z. B. nach einer erfolgreichen Krebstherapie die Chance einer Schwangerschaft erhalten bleiben. Diese Methoden auch dann einzusetzen, wenn die Frau aufgrund von Karriere oder noch fehlendem Partner den Kinderwunsch weiter aufschieben will, fand keine einheitliche Zustimmung. Dem bereits beschriebenen, aus fortpflanzungsbiologischer Sicht, negativen Trend zur späteren Elternschaft würde dadurch Vorschub geleistet werden. Es würde auch die Gefahr bestehen, dass dies nur eine Option für eine finanzkräftige Oberschicht wird. Ausserdem wäre eine Altersgrenze, z. B. von 40 Jahren, zu diskutieren. Zudem ist der Erfolg einer oder sogar mehrerer Schwangerschaften und Geburten nach Eizell-Kryokonservation alles andere als gesichert. Es handelt sich hier um ein tiefgreifendes gesellschaftspolitisches Thema, das auf jeden Fall öffentlich diskutiert werden sollte. Das Recht der Frauen, sich darüber zumindest zu informieren, ist jedoch unbestritten. Neue Therapien 8. These: Das Stimulationsprotokoll muss an jede Frau individuell angepasst werden. Dieser These wurde einheitlich zugestimmt. Allerdings sind neue Methoden wie «soft oder mild stimulation» bislang noch ungenügend etabliert. Die Individualisierung stellt auch einen Trend der heutigen Zeit dar. Natürlich ist ein angepasstes Vorgehen wichtig, doch wurde es auch kritisiert: «Die Behandlung sollte nicht zu kompliziert gemacht werden!» 9. These: Neue Methoden müssen strengen wissenschaftlichen Kriterien genügen (angepasst an das zu erwartende Risiko). Diese These wurde einstimmig befürwortet. Der Begriff der «wissenschaftlichen» Kriterien ist umfassend zu verstehen: Nicht nur naturwissenschaftliche Aspekte sind für die ART von Bedeutung, auch die sozialwissenschaftlichen Folgen einer neuen Methode sollten für die Paare evaluiert werden. Bisher sind neue Methoden der ART oft zu rasch verbreitet worden. Beispiel: ICSI (intrazytoplasmatische Spermien-Injektion). Die Fehlbildungsproblematik hätte vor der breiten Einführung von ICSI z. B. tierexperimentell besser untersucht werden sollen. Die ersten Behandlungen beim Menschen hätten unter kontrollierten Bedingungen an einzelnen spezialisierten Zentren und bei guter Überwachung erfolgen sollen, bevor die Methode in der Breite angewendet wurde. Das Problem ist, dass bei neuen Methoden, die höhere Erfolgsraten versprechen, schnell ein enormer Druck entsteht, diese breit verfügbar zu machen. Im Fall von ICSI ergaben sich glücklicherweise bislang keine wesentlich negativen Folgen. In Belgien werden ICSI-Kinder mittels eines Registers über Generationen nachverfolgt. Obwohl solche Daten wichtig für die Sicherheitsevaluation sind, kann man realistischerweise (s. oben) die Ergebnisse solcher Register nicht abwarten, bevor eine Methode eingeführt wird. Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

16 AGART ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT 10. These: Studienprotokolle müssen wissenschaftlich und ohne Interessenskonflikte evaluiert sein. Dieser These wurde einheitlich zugestimmt. das überzählige Chromosom entfernt werden. Auch Mutationen, die zu Stoffwechselkrankheiten führen, könnten therapiert werden. Die Diskussion darüber darf aber nicht allein auf wissenschaftlicher Ebene geführt werden. Es braucht eine «philosophy of science», bei der auch ethische und philosophische Aspekte berücksichtigt werden können. Auch hier ist eine öffentliche Diskussion notwendig. Das Problem ist, dass bei neuen Methoden, die höhere Erfolgsraten versprechen, schnell ein enormer Druck entsteht, diese breit verfügbar zu machen 11. These: Der Nutzen von PGS (genetisches Präimplantations-Screening) ist umstritten und wissenschaftlich nicht belegt. Diese These wurde in dieser Formulierung mehrheitlich abgelehnt. Die Aussage ist zu stark verallgemeinernd, sie sollte konkretisiert werden. Ein molekularbiologisches Präimplantations-Screening kann z. B. in Hochrisiko-Situationen durchaus sinnvoll sein. Auch ein Screening auf Aneuploidien ist gesondert zu betrachten. Die zukünftigen Resultate, z. B. aufgrund von Microarray-CGH (comparative genomic hybridisation), sind vor einer definitiven Stellungnahme zu dieser These abzuwarten. 12. These: PGD (genetische Präimplantations- Diagnostik) muss in der Schweiz ermöglicht werden, wenn ein erhöhtes Risiko auf die Übertragung von schweren, nicht heilbaren genetischen Erkrankungen vorliegt. Dazu sind Änderungen im Fortpflanzungsmedizingesetz erforderlich (breites Spektrum > Liste BAG). Die einheitliche Forderung war, für die PGD die gleichen Kriterien (auch in Bezug auf die Kassenpflicht) anzulegen wie für die Pränatal-Diagnostik und den Schwangerschaftsabbruch. Die daraus folgende Konsequenz einer Embryonenauswahl sollte dabei ethisch gegen den Schwangerschaftsabbruch abgewogen werden. Die politisch-ethische Debatte um eine solche genetische Selektion muss öffentlich stärker geführt werden. Zurzeit zieht der Bundesrat eine Verfassungsänderung in Erwägung, um die Präimplantationsdiagnostik zu etablieren. 13. These: Die Entwicklung in der Reproduktionsmedizin wird durch den Fortschritt in der Genetik wesentlich beeinflusst. Die Diskussion um diese These war kontrovers. Die Genetik wird nicht die Probleme der ART lösen, so ein Einwand, sondern könnte möglicherweise ihre Indikationen verändern. Zweifelsohne wird jedoch die Genetik in der Reproduktionsmedizin einen grossen Einfluss haben. Die Reproduktionsmedizin erlaubt den Zugang zur Eizelle, so dass dort nicht nur diagnostisch, sondern in ferner Zukunft auch therapeutisch eingegriffen werden könnte. Beispielsweise könnte bei einer Trisomie 14. These: Die Stammzellen-Forschung und - Anwendung müssen ermöglicht werden. Diese These wurde einstimmig abgelehnt. Die Reproduktionsmedizin schafft als «provider» von Stammzellen lediglich die Basis für die Stammzellenforschung. Eventuell können betroffene Paare überzählige Embryonen für die Forschung zur Verfügung stellen. Doch sind die Regelungen hierzu nicht die Angelegenheit der Reproduktionsmedizin. Gesundheitspolitik 15. These: ART soll in der Schweiz genau wie im restlichen Europa mindestens teilweise eine Kassenleistung werden. Nicht für alle Bevölkerungsschichten sind die Kosten der ART tragbar.daher wurde einheitlich befürwortet, dass gewisse Leistungen übernommen werden sollten, um auch diesen Bevölkerungsschichten den Zugang zur ART zu ermöglichen. Die Frage ist, ob die Solidargemeinschaft bereit ist, Kinderlosigkeit als Krankheit anzuerkennen und entsprechende Therapien zu finanzieren, entweder über die Krankenkassen oder durch den Staat. Langfristig weist die ART für die Schweiz sozioökonomische Vorteile auf. 16. These: Eine Änderung des Fortpflanzungsmedizingesetzes kann die Folgekosten reduzieren. Die Diskussionsteilnehmer stimmten dieser These einheitlich zu. Bedeutsam für die Reduktion der Folgekosten ist hierbei insbesondere die Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften, z. B. über eine bessere Vorauswahl der transferierten Embryonen, was zu einer Reduktion der Mehrlingsschwangerschaften bei gleichzeitiger Erhaltung einer guten Schwangerschaftschance führt. 17. These: Die Vergütung der Behandlungskosten soll mit der Einhaltung von Behandlungskriterien verknüpft werden, um Mehrlingsschwangerschaften zu vermindern. Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

17 AGART ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT Diese These fand einhellige Zustimmung. In der Schweiz wäre allerdings nur dann ein solches Vergütungsmodell anwendbar, wenn die Vorauswahl der Embryonen ermöglicht werden würde. Dies könnte erst nach einer Anpassung des Schweizer Fortpflanzungsmedizingesetzes erfolgen. Es sind zudem weitere, auf die Schweizer Situation zugeschnittene Vorgaben erforderlich (Stichwort: Sicherung der Weiterbildung). 18. These: Die Spende überzähliger Embryonen für eine Adoption soll ermöglicht werden (die Bereitschaft, überzählige Pronukleide zu spenden, ist vorhanden) Gesetzesänderung / Ressourcen nutzen. Dieser These wurde einhellig zugestimmt. 19. These: Es soll möglich werden, die in vergleichbaren Ländern akzeptierten Methoden auch in der Schweiz anzuwenden (z. B. Embryoselektion, Eizellspende, Embryospende). Bis dahin dürfen suchende Paare dahingehend beraten werden, dass sie die bestmögliche Behandlung am richtigen Ort erhalten. Diese These wurde kontrovers diskutiert. Die Eizellund die Embryospende weisen ethische Komponenten auf, die es im Vorfeld zu klären gilt. Sobald die genetische und soziale Elternschaft getrennt werden, ist eine Evaluation der medizinischen und psychosozialen Risiken für das Paar und das Kind notwendig. Dazu braucht es ein etabliertes System gut ausgebildeter Berater (Counsellors). In der Schweiz wird dieses Counselling durch Ärzte sichergestellt, was eine hohe Beratungsqualität ermöglicht. Wird die Eizellspende in der Schweiz erlaubt, bedarf es einer strukturierten und spezialisierten Ausbildung von Ärzten und paramedizinischem Personal, um eine hohe Beratungsqualität zu gewährleisten. Solange die Eizellspende in der Schweiz nicht erlaubt ist, sollten Paare kompetent über seriöse Zentren im Ausland beraten werden können. 20. These: Im Bereich Biologie und Labor soll eine strukturierte und anerkannte Zusatzausbildung geschaffen werden. Dieser These wurde mehrheitlich zugestimmt. Die Frage stellte sich, ob die Anzahl der Patientenfälle ausreicht, um eine solche Zusatzausbildung in der Schweiz zu etablieren. Es sollte ermöglicht werden, im Bereich der Reproduktionsbiologie einen FAMH-Fachtitel zu erwerben. 21. These: Im Bereich Reproduktionsmedizin und -biologie müssen genügend Ausbildungsplätze geschaffen werden. Diese These wurde einhellig unterstützt. Es sollten neben der Reproduktionsmedizin und -biologie auch psychosoziale und ethische Ausbildungsinhalte vermittelt werden. Fazit Erste Schritte in Richtung einer tragfähigen und zukunftsorientierten Vision von assistierter Fortpflanzungsmedizin in der Schweiz wurden von der AGART (Advisory Group Assisted Reproductive Therapy), einer Gruppe führender Schweizer Experten aus der Reproduktionsmedizin, Andrologie, Neonatologie, Psychosomatik und Genetik erarbeitet und in verschiedenen Thesen festgehalten. Die bereits hohe Qualität von ART in der Schweiz sollte entsprechend der heutigen Bedürfnisse der Paare noch weiter gesteigert werden. Dazu ist eine liberalere Gesetzgebung für die Reproduktionsmedizin unerlässlich, um auch dem medizinischen Fortschritt gerecht werden zu können. Die Einführung der Präimplantationsdiagnostik, die Aufhebung der Limitation der weiter zu kultivierenden Pronukleide und des Verbots der Embryo-Kryokonservierung sowie die Möglichkeit der Pronukleide- bzw. Embryonenadoption und -spende spielen dabei eine zentrale Rolle. Literatur 1 Bundesamt für Statistik: Themen 14 Gesundheit Gesundheit der Bevölkerung Fortpflanzung, Gesundheit der Neugeborenen Daten, Indikatoren Medizinisch unterstützte Fortpflanzung: Statistik der medizinisch unterstützten Fortpflanzung, definitive Zahlen 2008 inkl. Follow-up der Schwangerschaften (Stand am ). 2 Schweizerische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (SGRM): FIVNAT-Kommission Jahresberichte FIVNAT-Statistiken 2008 und Annual Report Bundesamt für Statistik: 14 Gesundheit Gesundheit der Bevölkerung: Fortpflanzung, Gesundheit der Neugeborenen Daten, Indikatoren Medizinisch unterstützte Fortpflanzung: Behandlungen (Excel-Dokument). Weitere Links und Dokumente Schweizerische Eidgenossenschaft: Dokumentation Gesetzgebung Systematische Sammlung Landesrecht 8 Gesundheit Arbeit Soziale Sicherheit 81 Gesundheit SR Bundesgesetz vom 18. Dezember 1998 über die medizinisch unterstützte Fortpflanzung (Fortpflanzungsmedizingesetz, FMedG) (Stand am ). Schweizerische Eidgenossenschaft: Dokumentation Gesetzgebung Systematische Sammlung Landesrecht 8 Gesundheit Arbeit Soziale Sicherheit 81 Gesundheit > SR Fortpflanzungsmedizinverordnung vom 4. Dezember 2000 (FMedV) (Stand am ). Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

18 BRIEFE Forum ZV Wachsende Skepsis der Basis gegen die KVG-Revision Die Verbandspitzen der FMH und der Grundversorgerverbände begrüssen die KVG-Revision, die u.a. die Einführung von integrierenden Versorgungsnetzwerken mit Budgetverantwortung (IVNmB) und einen differenzierten Selbstbehalt vorsieht. Patienten, die an der freien Arztwahl festhalten wollen, werden mit einem doppelten Selbstbehalt abgestraft. Auch Qualitätszirkel und -labels können die systemimmanente Gefahr der Rationierung infolge Budgetmedizin nicht wirklich bannen, sie taugen höchstens als Feigenblätter. Es existieren keine gesundheitsökonomischen Studien oder Modelle, welche die Hypothese stützen, dass IVNmB kosteneffektiver bei mindestens gleichbleibender Qualität sind. Selbst hochrangige Vertreter des Hausarztverbandes geben zu, dass es in den nächsten Jahren nicht möglich sein wird, zu belegen, dass die Kosteneffektivität im Netzwerk besser sein wird als bei der freien Arztwahl. Es ist zu befürchten, dass bei mangelnder Transparenz defizitäre Netzwerkmedizin mit Gewinnen aus Versicherungen mit freier Arztwahl quersubventionert wird. So werden die Prämien bei freier Arztwahl künstlich hoch gehalten. Chronisch Kranke werden als Hauptkostenverursacher angesehen und durch den differenzierten Selbstbehalt sollen sie in IVNmB gedrängt werden. Gerade bei diesen Patienten besteht unter dem budgetären Druck ein erhebliches Rationierungsrisiko. Die Investitionen und die Aufwendungen für den Betrieb von IVNmB sind enorm und es ist sehr fraglich, ob diese durch Einsparungen ohne Rationierung wettgemacht werden können. Dabei haben die eigentlichen Kostentreiber bekanntermassen ganz andere Ursachen:der medizinische Fortschritt und die Demographie mit Überalterung der Bevölkerung. Dagegen ist diese Reform völlig machtlos. Unsere Elite hat Sachzwänge konstruiert, die gar nicht bestehen. Dabei hätten wir in Anbetracht des zu erwartenden Mangels an Grundversorger eine gute Verhandlungsposition. Die fleissigen Kolleginnen und Kollegen an der Front beginnen zu realisieren, dass dunkle Wolken am Horizont aufziehen. Die steigende Zahl reformkritischer Leserbriefe ist Ausdruck des wachsenden Misstrauens. Argumente wie Wagnis und Mut in den Plädoyers der Befürworter sind auch nicht gerade vertrauensbildend. Die Gesundheitskosten werden trotzdem weiter steigen und die Politiker werden es als Versagen der Ärzteschaft hinstellen, woraufhin sie den Vertragszwang aufheben oder eine Staatsmedizin einführen werden. Warum also lassen wir uns diese schlechten Karten geben? Die Situation ist symptomatisch für den Elite-Basis-Konflikt. Die Verbandselite der FMH hat seine Strategie nur von der Ärztekammer absegnen lassen. Für diese fundamentale Reform wäre eine basisdemokratische Legitimation nötig gewesen. Statt sich den kritischen Fragen zu stellen, werden die Zögerer als Angsthasen und Etatisten abgetan. Die Verbandsspitzen haben der Politik ohne Konsultation der Basis voreilig Zugeständnisse gemacht, wodurch die Introspektion und der Argumentationshorizont eingeengt wurden. Eine basisdemokratische Auseinandersetzung ist unerwünscht, denn schliesslich will man das Gesicht wahren. Die FMH steht vor einer Zerreissprobe, und der Vorstand wäre gut beraten, wieder seinen Mitgliedern zu dienen und weniger selbstgefällig zu agieren. Dr. med. René Haldemann, Richterswil Antwort Sehr geehrter Herr Kollege Besten Dank für Ihren Leserbrief, in welchem Sie wichtige Fragen aufwerfen. Ich denke, dass es wichtig ist, drei Punkte zu präzisieren: Beim zur Zeit diskutierten Entwurf ist von einer Budget-Mitverantwortung die Rede, was sich ganz klar von einer einfachen Budget-Verantwortung wie in einem System der reinen Kopf-Pauschalen unterscheidet. Budget-Mitverantwortung bedeutet, dass die Gruppe der im Netzwerk tätigen Ärzte die Budgetverantwortung mit den Versicherern teilt, wobei das Mass im Netzwerkvertrag zu vereinbaren ist und normalerweise etwa in der Grössenordnung von 10 % liegt. Diese geteilte Verantwortung umfasst natürlich sowohl die erzielten Einsparungen als auch die Budgetüberschreitungen. Wichtig ist, dass diese Verantwortung nie bei den einzelnen Ärzten, sondern bei der Gruppe als Ganzes liegt. Ich sehe keinen Grund anzunehmen, dass dies zu einer medizinischen Unterversorgung führen kann das Berufsethos der Ärzte ist unbestritten, und auch davon abgesehen agieren sie aus einer starken Position, da sie das Budget gemeinsam als Gruppe erarbeiten und da die Erfahrung von jedem Einzelnen einfliesst. Kurz: Die Erfahrungen mit bereits bestehenden Netzwerken sind wirklich positiv. Integrierte Netzwerke mit Budget-Mitverantwortung gibt es schon seit 20 Jahren; zur Zeit arbeiten 50% der Allgemeinpraktiker in der Schweiz in Netzwerken, davon 80% mit Budget-Mitverantwortung es gibt nun schlichtweg keine Hinweise auf eine Rationierung der Leistungen in diesen Netzwerken (wie es auch keine Anzeichen für Überarztung bei den Kollegen mit Einzelpraxen gibt!). Der Gesetzesentwurf über die integrierte Versorgung enthält wesentliche Verbesserungen des Risikoausgleichs, dies aufgrund eines Antrages, den unser Vizepräsident Ignazio Cassis in der Kommission stellte. Nach der neuenbestimmungwerden kostspielige Krankheiten, natürlich ganz besonders chronische Krankheiten, so entschädigt, dass die «Jagd auf die guten Risiken» und die Abweisung chronisch-kranker Patienten endgültig der Vergangenheit angehören. Diese Patienten werden deshalb ohne Probleme einem integrierten Netzwerk angehören können und gerade sie werden sicher am meisten davon profitieren. Lassen Sie mich hier noch anfügen, dass die Bevölkerungsentwicklung und die technischen Fortschritte in der Medizin sicher zu weiteren Kostensteigerungen führen werden. Gerade das ist aber ein guter Grund, um zu versuchen, den Kostenanstieg etwas zu dämpfen. Auch wenn das System der integrierten Versorgung in erster Linie die Qualität und erst dann Kosteneinsparungen im Visier hat, weiss man, dass «Managend Care» letztendlich auch weniger kostet und ja, die entsprechenden Studien sind bereits verfügbar! Ich verweise zum Beispiel auf: K. Beck: Effizienzsteigerung dank Managed Care. Datamaster, 2009(5):15 21, oder vom gleichen Autor und U. Käser: Nachhaltigkeit von Kosteneinsparungen in Managed-Care-Modellen. Care Management 2008;1: Nr. 5. Die FMH weist echte demokratische Strukturen auf: Jedes Mitglied kann seine Vertreter wählen, die seine Interessen auf «höherer Ebene» wahrnehmen. Diese Strukturen (Ärztekammer, Delegiertenversammlung, Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

19 / BRIEFE Zentralvorstand) existieren, damit sie im Rahmen ihrer Zuständigkeiten die Entscheide treffen, die für das gute Funktionieren der Organisation und für die Interessenvertretung der Ärzteschaft fördernd sind. Ich denke, es wäre bei einer demokratisch organisierten Verbindung nicht gerecht, jedes Mal die Repräsentativität der gewählten Organe in Frage zu stellen, wenn einem die gefällten Entscheide persönlich nicht zusagen. Die Demokratie erfordert eine aktive Beteiligung von allen, d. h. auch den Respekt vor den Institutionen und den gefällten Entscheiden. Sonst gehen Sinn, Zusammenhalt und Glaubwürdigkeit verloren. Ganz bestimmt werden langfristig trotz momentaner Meinungsverschiedenheiten und Enttäuschungen die Interessen aller gut vertreten. Dr. med. Jacques de Haller, Präsident der FMH Korrigendum Die in der SÄZ Nr. 34 angegebene Internetadresse für das Diskussionsforum des Vereins für freie Arztwahl [1] muss korrigiert werden. Die richtige Adresse lautet Auf die Homepage des Vereins gelangt man via 1 Bracher D, Colombo S. Aufruf, dem Verein für freie Arztwahl beizutreten. Schweiz Ärztezeitung. 2010;91(34):1304. Briefe an die SÄZ Effizienzsteigerung dank Managed Care? Die Frage stammt von PD Dr.Konstantin Beck, Leiter des CSS Instituts für empirische Gesundheitsökonomie, teilweise finanziert durch Mittel der CSS Kranken-Versicherung AG. Ich zitiere zwei Schlussfolgerungen aus dieser Arbeit: 1. Auf den ersten Blick, das muss man sich ehrlicherweise eingestehen, sind Spareffekte unter 10 % angesichts einer 19-jährigen Erfahrung in diesen Modellen ernüchternd wenig. 2. Mittelfristig werden die Verträge mit mässig performenden MC-Anbietern gekündigt werden und die Kunden in die besseren HMO am Ort gesteuert. Meine Folgerungen: 1. Der Spareffekt der MC-Modelle ist bei weitem nicht so gross, wie immer behauptet wird. 2. Die Versicherer werden das Sagen haben und mit ihrem rein ökonomisch-materialistischen Denken knallhart Patienten und Ärzte dorthin dirigieren, wo es ihnen passt. Es ist klar, dass das Arzt-Patienten- Verhältnis leiden und sich verschlechtern wird, weil ökonomische Faktoren (Performance) unseren ärztlichen Alltag bestimmen werden. Dies alles mit dem Wissen, dass weder die Gesundheitskosten wesentlich gebremst, noch die Qualität der ärztlichen Arbeit, noch rationelles Arbeiten verbessert werden, wie Santésuisse dies behauptet. Es ist zu hoffen, dass unsere Politiker diesen Artikel*lesen und die entsprechenden Schlüsse daraus ziehen. Dr. med. Martin Sutter, Worb * Im Internet nachzulesen unter: Die Musik spielt in Bern, man spielt mit oder hört zu Verbandsarbeit heisst politische Arbeit. Politische Arbeit ist dann erfolgreich, wenn sie Mehrheiten bzw. Entscheide zustande bringt. Das gelingt bei maximaler Vernetzung, optimalem Informationsstand und gewiefter Taktik. Von dieser Prämisse ausgehend, ist die Intention des Präsidenten der FMH, Jacques de Haller, sich im 2011 für einen Sitz im Parlament zu bewerben, nur zu begrüssen (vorausgesetzt, alles sei wohldurchdacht). Wer das verneint, verkennt die Entscheidstrukturen oder reagiert im Kurzschluss ab der Intention de Haller s, seine Ambitionen bei den Linken zu lancieren. Als Liberaler gibt auch mir die Tendenz zu denken, dass unser Berufsstand, per se ein freier, politisch immer mehr nach links rutscht hin zu Positionen, welche gesellschaftliche und wirtschaftliche Probleme lösen wollen, indem sie auf staatliche Regelungen setzen (vulgo: etatistisch). Aber auch hier gilt es vor den eigenen politischen Präferenzen die Fakten zu beurteilen. Und diese zeigen, dass die SP eine gewichtige Playerin ist im Gesundheitswesen. Zum Glück nicht alleine, auch die FDP hat gewichtige Akteure bei verschiedenen Leistungserbringern, bspw. Charles Favre für die Spitäler,Claude Ruey für die Kassen und last but not least Ignazio Cassis als Vizepräsident der Ärzteschaft. Was könnte also besseres geschehen, um die Politik der Ärzteschaft aktiv mitzugestalten, als den Präsidenten und den Vize-Präsidenten dort zu haben, wo die Musik spielt, im nationalen Parlament, ob einem die Musik nun gefällt oder nicht? Dr. med. Walter Bär, Schönbühl-Urtenen Hausärztliche Differentialdiagnose Diagnose: Lingua bifida (gespaltene Zunge) Beurteilung: Anamnese und Befunde ergeben den dringenden Verdacht, dass Politik, santésuisse und FMH (u. v. m.) den Weiterbestand des Hausarztes gar nicht mehr wollen, obwohl vor Bildschirmen, Mikrofonen und Artikelschreibern das Gegenteil gepriesen wird! Differentialdiagnostisch käme allenfalls auch eine Schizophrenia simplex in Frage; das offensichtlich bestrebende und zielgerichtete Verhalten der Erwähnten lässt leider die erste, schlimmere Diagnose vermuten. Procedere: Die Therapiemöglichkeiten sind leider beschränkt (Wahlen, Referenden, Streiks, ), und in Folge zunehmender Resistenzentwicklung und gefährlicher Nebenwirkungen nicht ohne Risiko! Ein Behandlungs- Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

20 BRIEFE versuch wäre aber zumindest aus hausärztlicher Sicht dringend indiziert! PS: Von allen (!) Seiten wird die hohe Qualität unseres Gesundheitswesens gelobt. Dabei wird geflissentlich übersehen, dass weder Politik, BAG, Krankenkassen noch selbsternannte Gesundheitsökonomen dafür verantwortlich sind! Die Leistungserbringer und Kostenverursacher sind es!... Dr. med. Marc Cueni, Laufen Philosophische Ethik: Fahne im Wind oder Fels in der Brandung? [1] Es ist sehr begrüssenswert, dass sich Prof. O. Höffe und damit niemand Geringerer als der Präsident der nationalen Ethikkommission im Bereich Humanmedizin in der SÄZ des Themas der Medizin-Ethik annimmt. Tatsächlich taucht immer wieder der Verdacht auf, dass in der Medizin ethische Entscheide zu stark von den wechselnden Winden des Zeitgeistes und den verschiedensten Modeströmungen abhängig sind. Ebenso begrüssenswert ist es, dass Prof. Höffe sich darum bemüht, in einfacher und klar verständlicher Sprache darzulegen, welche Schritte er vorsieht, um aus der Windfahne «Medizin-Ethik», einen Fels in der Brandung zu machen. Zu seinen Ausführungen möchte ich allerdings Bedenken anmelden: 1 Die von Prof. Höffe prägnant zusammengefasste kantische Pflichtethik hat in den letzten gut 200 Jahren bewiesen, dass sie in der Praxis versagt. (Dies heisst noch nicht, dass sie falsch ist, weist aber darauf hin, dass sie nicht genügt.) 2 Prof. Höffe sieht die «unantastbare Menschenwürde» als «das inhaltliche Leitprinzip jedes moralischen Lebens» an. Dies verlangt nach einer Begründung. Professorale Autorität oder der Hinweis, dass Menschenwürde in verschiedenen (oder nur in den westlichen?) Kulturen eine wichtige Rolle spielt, genügen heute nicht mehr. 3 Obwohl Prof. Höffe dafür eintritt, dass medizinische Ethik «nicht agiert wie Betty Bossi», also keine Kochbuchrezepte für richtiges Handeln bereitstellt, so sehe ich in seinem Programm wiederum eine Art Kochrezept (Kochrezept zweiter Ordnung, könnte man sagen): Man nehme die kantische Ethik, streue etwas «interkulturelle Gemeinsamkeiten» dazu und fertig ist der (ethische) Fels in der Brandung! Ich bin der Überzeugung, dass es da mehr braucht. Ebenso überzeugt bin ich aber auch, dass sich Ärzte (und andere Verantwortungsträger im Gesundheitswesen) vermehrt der theoretischen Basis ärztlichen Handelns zuwenden sollten. Dafür sind entsprechende Plattformen nötig, und es braucht zweifellos auch die Hilfe von philosophisch geschulten Fachleuten. Meine Hoffnung geht allerdings dahin, dass es den Ärzten künftig selbstverantwortlich und in Form eines ständigen Prozesses Schritt für Schritt gelingen wird, den wichtigsten Leitideen für menschenfreundliches und heilbringendes Handeln in der Medizin auf die Spur zu kommen. Dr. med. und lic. phil. Piet van Spijk, Luzern 1 Höffe O. Philosophische Ethik: Fahne im Wind oder Fels in der Brandung? Schweiz Ärztezeitung. 2010;91(32): «Bettnässen häufig» Gemäss einem Text auf der Seite «Spectrum» sind 10% der 4 5-jährigen Kinder Bettnässer [1]. Diese Aussage suggeriert, es liege bereits eine Pathologie vor. Das Gegenteil ist richtig, sollte doch die Diagnose «Enuresis» gemäss dem multiaxialen Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO bei Kindern, die weniger als 5 Jahre alt sind oder ein Intelligenzalter von weniger als 4 Jahren aufweisen, nicht gestellt werden, da es in diesem Alter noch normal ist, dass die nächtliche Blasenkontrolle nicht funktioniert. Darüber müssten verunsicherte Eltern usw. informiert werden, damit sie nicht unnötigen Druck auf die Kinder ausüben. Dr. med. Monika Diethelm-Knoepfel, Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Uzwil Anmerkung der Redaktion: Bei der redaktionellen Bearbeitung der Pressemitteilung, die dem erwähnten Kurzartikel [1] zugrunde liegt, ist leider ein Fehler passiert. Die Zahl von 10% Bettnässern sowie die weiteren Aussagen beziehen sich nicht auf die Gruppe der 4 5-Jährigen, sondern der 4 15-Jährigen. Mit dem Beitrag sollte denn auch vermittelt werden, dass dem Bettnässen auch bei älteren Kindern nicht zwangsläufig eine behandlungsbedürftige Pathologie zugrunde liegt. Die Redaktion bedauert den Fehler und dankt Frau Diethelm-Knoepfel für den Hinweis. 1 pressedienst. Bettnässen häufig. Schweiz Ärztezeitung 2010;91(34):1306. Offener Brief an Frau Ständerätin Simonetta Sommaruga Sehr geehrte Frau Ständerätin! An dem denkwürdigen 1. April 2006 haben Sie als einzige Volksvertreterin die versammelten Allgemeinpraktiker begrüsst und uns aufgefordert, unsere Anliegen vorzubringen. Seither sind wir mit Lippenbekenntnissen überschwemmt worden, stehen aber weiterhin nass im Wind. Selbst die FMH zögert, uns unerlässliche Unterstützung zu gewähren. Zwar hat das Schweizervolk zur Komplementärmedizin ein kräftiges JA in die Urne gelegt; Professor Geiser [1] hat dazu bemerkt, dass die direkte Demokratie eben manchmal Fehlentscheide treffe. Sein Standpunkt darf als repräsentativ für die Fakultäten gelten. Im aktuellen Fall traf aber das Sprichwort «Vox populi vox Dei» zu: das Volk spürt es manchmal, wenn etwas sich in Schieflage befindet; die Mehrheit des «einfachen Volkes» weiss, dass das Intimverhältnis zwischen medizinischen Fakultäten und Pharmaindustrie das geschäftlich Notwendige überschreitet. Ohne Komplementärmedizin bleiben die Allgemeinpraktiker Aschenbrödel im Gesundheitswesen. Die Allgemeinmedizin von morgen wird eine integrale sein, oder sie wird von Gesundheitsschwestern abgelöst werden. Selbst Mao Tse-tung hat eingesehen, dass «die traditionelle und die moderne Medizin gelehrt werden müssen». Die Fakultäten werden aber keinen Finger rühren, um dem Abstimmungsergebnis Rechnung zu tragen. Sie werden die Aussage des Amerikaners Packard als Schild vor sich halten, «dass der Mensch sich zu irren pflege und daher nur statistisch Erwiesenes wissenschaftliche Geltung beanspruchen könne». Das ist die halbe Wahrheit, deren andere Hälfte ist, dass man eine Statistik falsch anlegen, falsch auslegen sowie auch fälschen kann. Das hat sich schon bei einer der ersten grossen statistischen Untersuchungen, der Framinghamstudie, bewahrheitet. Die Sündenbockrolle, die dem Stress zukommt, wie der Forscher Selye schon vorher bewiesen hatte, wurde dem Bluthochdruck zugeschoben. Dieser wurde zum zweitbesten Geschäft der Pharmaindustrie. Hahnemann [2] und seine Schüler haben die Arzneimittelwirkungen durch Versuche an sich selbst erprobt. Er ist somit einer der frühen Begründer neuzeitlicher Naturwissenschaft. Zwar hat die Entdeckung der Loschmidt schen Zahl die hohen Potenzen in Frage gestellt; die Fakultäten hätten die Frage durch eigene Untersuchungen klären müssen, waren aber zu bequem dazu. Wie Hahnemann, sind auch v. Grauvogl, Reckeweg, Theurer, Berthold Kern, v. Ardenne und wohl noch Schweizerische Ärztezeitung Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri 2010;91:

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