Nierentransplantation

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1 Nierentransplantation Georg Böhmig Abt. für Nephrologie und Dialyse Univ.-Klinik für Innere Medizin III Wintertagung der ÖGN März, 2015

2 2015

3 AGENDA Transplant-Outcome Allokationsstrategien Inkompatible Transplantation Immunsuppression Infektionen Immuntoleranz Innovative Strategien

4 Patientenüberleben 25 Jahre United Network of Organ Sharing (UNOS: systematische Datenerfassung seit 1987) Abgleich mit dem Social Security Administration Death Master File Nierentransplantierte Gelistet, aber keine Tx n= n= Rana et al., JAMA Surgery, in press

5 Patientenüberleben 25 Jahre Nierentransplantation rettet Lebensjahre Medianes Überleben: 12.4 (Warteliste: 5.4) Jahre Propensity Score Matching : gleiches Ergebnis Rana et al., JAMA Surgery, in press

6 HLA Mismatch und Langzeitüberleben 8433 NTX Empfänger USRDS Daten ( ); ersts NTX, Alter 21a Foster et al., Am J Transplant, 2014; 14: 876

7 HLA-Mismatch & Chance auf Retransplantation Foster et al., Am J Transplant, 2014; 14: 876

8 Retransplantation Einfluß der Erst-NTX? Retransplantierte SRTR Daten Heaphy et al. Am J Transplant, 2014; 14: 1356

9 Retransplantation Einfluß der Erst-NTX? Heaphy et al. Am J Transplant, 2014; 14: 1356

10 Retransplantation Einfluß der Erst-NTX? Überleben GFR Heaphy et al. Am J Transplant, 2014; 14: 1356

11 AGENDA Transplant-Outcome Allokationsstrategien Inkompatible Transplantation Immunsuppression Infektionen Immuntoleranz Innovative Strategien

12 Patientenüberleben Warteliste-Variablen EPTS Score (0-100%) 4 Variablen: Alter, Diabetes, Dialysezeit, Vortransplantation Je höher, desto geringer Post-Tx Überlebenswahrscheinlichkeit 20%: Top Priority für ein hochqualitatives Leichenorgan Externe Validierung (Australien) Australien USA Mässige Prädiktion Harrell s C: 0.67 versus 0.69 (USA) Clayton et al., Am J Transplant 2014; 14: 1922

13 Gerechtigkeit im neuen US Allokationssystem? Nachanalyse aus SRTS Daten: ; Wartegelistete EPTS Score 20%: Frauen, Privatversicherte, Jüngere, Kaukasier, Bildung Diabetes 50-jähriger Nichtdiabetiker 30-jähriger Diabetiker EPTS Threshold EPTS Threshold Schold et al. Am J Transplant, 2014; 14: 2855

14 Kidney Donor Profile Index (KDPI) Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) , Erst-NTX-Empfänger Gupta et al. Am J Transplant, 2014; 14: 2444

15 Kidney Donor Profile Index (KDPI) Patienten, Empfänger eines Leichennierentransplantats KPDI >90: Überlebensnachteil für Nichtdiabetiker 50a Zentren mit einer Wartezeit 32 Mo Massie et al. Am J Transplant, 2014; 14: 2310

16 Marginale Spender Ein Plädoyer für duale Tx? 3 Zentren: (442 marginale Nierentransplantationen) Null-Bx wenn >65a, ecrcl<60, oder >1g/24h Proteinurie Summen Score nach Remuzzi: Single vs. Duale NTX vs. Ablehnung Parallel Evaluation des KPDI Score (10 Donor-Variablen; UNOS) Auch bei hohem KPDI Niedrige Ablehnungsrate: 15% KDPI of % KDPI of (höhere Raten in USA) Gandolfini et al. Am J Transplant, 2014; 14: 2515

17 Gandolfini et al. Am J Transplant, 2014; 14: 2515

18 AGENDA Transplant-Outcome Allokationsstrategien Inkompatible Transplantation Immunsuppression Infektionen Immuntoleranz Innovative Strategien

19 ABO-inkompatible Tx ohne Desensibilisierung ABOi Tx Royal Melbourne Hospital N=84 ABOi + DSA N=11 ABOi N=73 Rituximab+ Plasmapherese N=4 nur Plasmapherese N=49 kein Ritux/PP N=20 Titer 1-16 Masterson et al. Am J Transplant, 2014; 14: 2807

20 ABO-inkompatible Tx ohne Desensibilisierung Ergebnisse (20 nicht-desensibilisierte Patienten) Post-Tx Titer (median) Tx-Überleben (36 Mo) egfr, ml/min/1.73m 2 (median) ABMR (reversibel unter PP) C4d Positivität T-Zell-mediierte Abstoßung Borderline Läsion BK Virämie Rekurrenter Harnwegsinfekt 1:1 100% 57 n=1 (anti-cw1 DSA) 0% n=1 n=2 n=4 n=1 Masterson et al. Am J Transplant, 2014; 14: 2807

21 HLA-Ak-inkompatible Transplantation, 22 US Zentren n=9669 Compatible n=185 Luminex-DSA+ FCXM- n=536 FCXM+ CDCXM- n=304 CDCXM+ Unterschiedliche Protokolle Orandi et al., Am J Transplant, 2014, 14: 1573

22 AGENDA Transplant-Outcome Allokationsstrategien Inkompatible Transplantation Immunsuppression Infektionen Immuntoleranz Innovative Strategien

23 Systematische Analyse Umstellung von CNI auf mtor Inhibitor Elektronische Datenbanken: n=5,540 EMBASE.com (n=5289) Cochrane Library (n=251) 26 offene randomisierte kontrollierte Studien Lim et al. Am J Transplant, 2014; 14: 2106

24 Frühe bzw. späte Konversion & GFR bis 1 Jahr nach Tx Lim et al. Am J Transplant, 2014; 14: 2106

25 Sirolimus bzw. Everolimus & GFR bis 1 Jahr nach Tx Lim et al. Am J Transplant, 2014; 14: 2106

26 Konversion & Abstoßung bis 1 Jahr nach Tx Lim et al. Am J Transplant, 2014; 14: 2106

27 Risiko mtor vs. CNI Krebs, erste 1-2a Hautkrebs, erste 1-2a Studienabbruch wegen AE Hyperlipidämie Infektionen Ödeme Pneumonitis CMV Transplantatverlust Mortalität (ca %) (ca. 50% ) (22% vs. 10%) Kein Unterschied Kein Unterschied Lim et al. Am J Transplant, 2014; 14: 2106

28 C1-Inhibitor (C1-INH) Zirkulierender Serin Protease Inhibitor Weitere Targets: MASPS (Lectin-Pathway) Faktor XIIa, Faktor XIa (Gerinnung) Kallikrein-Kinin System Heeger, Kidney Int 2010; 78: 125

29 Rekombinanter C1-INH Abstoßungs-Prävention bei sensibilisierten Empfängern? Phase I/II Studie, Plazebo-kontrolliert >50% PRA Desensibilisierung IVIG, Rituximab, PP N=20 FCXM+ und/oder DSA+ (MFI<10000) C1-INH (20IU/kg) Alemtuzumab Tac/MMF/Pred n=10 n=10 Plazebo TX Protokoll-Bx (d 180) Vo et al., Transplantation 2015, in press

30 SAE ABMR Tod DGF C1-INH (n=10) 10% 0% 0% 10% Plazebo (n=10) 20% 10% (30% gesamtes FU) 10% (chir. Komplikation) 40% Vo et al., Transplantation 2015, in press

31 AGENDA Transplant-Outcome Allokationsstrategien Inkompatible Transplantation Immunsuppression Infektionen Immuntoleranz Innovative Strategien

32 HIV-positive Nieren HIV-positive Empfänger Groote Schuur Hospital, Cape Town, Südafrika 27 Empfänger CD4+ >200/ul, HIV-PCR negativ, ART Immunsuppression: ATG (5-7 Tage), Tacrolimus, MMF, Steroide Prophylaxen Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Valgancyclovir, INH Muller et al. N Engl J Med, 2015; 372: 613

33 2 frühe Tx-Verluste ABMR Venenthrombose) 5 Abstoßungen HIV RNA stabil 5 Todesfälle Infektionen (n=3) Myokardinfarkt (n=1) Lungen-Ca (n=1) Muller et al. N Engl J Med, 2015; 372: 613

34 Mikrobiom bei Transplantierten 96 Tx-Empfänger (Herz, Lunge) und 656 Plasmaproben Isolation Zell-freier DNA (im Mittel 1.25 Gnp) De Vlaminck et al., Cell, 2013; 155: 1178

35 Anellovirus-Load & Abstoßung De Vlaminck et al., Cell, 2013; 155: 1178

36 Polyoma-Prophylaxe? RCT (154 Patienten): 7 Kanadische Zentren Levofloxacin (500mg/d; n = 76) oder Plazebo (n = 78) Vorzeitige Beendigung (Finanzierungsengpass) Zeit zur ersten Episode einer Virurie Kein Unterschied: Virämie max. Virusload Tx/Pat-Überleben) AEs Resistente Keime Tendovaginitis (Trend) Knoll et al. JAMA, 2014; 312: 20

37 AGENDA Transplant-Outcome Allokationsstrategien Inkompatible Transplantation Immunsuppression Infektionen Immuntoleranz Innovative Strategien

38 Toleranzinduktion in der Lebendnierentransplantation ( Stanford-Protokoll ) 38 Transplantationen Protokoll TLI+ATG+CD34+Zellen Kohorte 1: HLA MM (n=6) nur transienter Chimärismus Langzeitimmunsuppression Kohorte 2: HLA match (n=22) stabiler Chimärismus möglich komplettes Withdrawal: n=16 Kohorte 3: Haploident (n=6) stabiler Chimärismus möglich Taper im Laufen Scandling et al. Am J Transplant, 2015; 15: 695

39 AGENDA Transplant-Outcome Allokationsstrategien Inkompatible Transplantation Immunsuppression Infektionen Immuntoleranz Innovative Strategien

40 Bioengineering Caralt et al., Am J Transplant 2015; 15: 64

41 Erhaltung der ECM Struktur Beste Zell-Elimination Beste DNA-Elimination Geringster Kollagen IV Velust Geringer Verlust von Laminin bfgf und VEGF Retention Caralt et al., Am J Transplant 2015; 15: 64

42 Gefäßarchitektur und -repopulation Erhaltene Gefäßarchidektur Transplantabilität Anwachsen humaner Endothelzellen Caralt et al., Am J Transplant 2015; 15: 64

43 Repopulation humaner tubulärer Epithelzellen Caralt et al., Am J Transplant 2015; 15: 64

44 Stoffwechselaktivität Caralt et al., Am J Transplant 2015; 15: 64

45 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit