Notfälle in der Allergologie

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1 Notfälle in der Allergologie PD Dr. Kathrin Scherer Allergologische Poliklinik Dermatologische Klinik Universitätsspital Basel

2 Themen Urtikaria, Angioödem, Anaphylaxie Ekzeme Kontaktekzem Atopisches Ekzem

3 Fall 1: J.P. *1971 Seit 3 Tagen Halsschmerz, verstopfte Nase, v.a. nächtlicher Husten Juckreiz in den Leisten, zunehmende Ausbreitung auf den ganzen Körper innerhalb von 3 Stunden Geschwollenes Gesicht am nächsten Morgen

4 Fall 1: J.P. *1971 Flüchtige, schnell wandernde ödematöse Papeln und Plaques mit erythematösem Hof Konfluenz Bevorzugt an mechanisch belasteten Stellen Massiver Juckreiz Urtikarieller Dermographismus

5 Angioödem, Urtikaria Befunde Schwellung (Quaddeln) Rötung (v.a. Urtikaria) Symptome Juckreiz (Urtikaria) Druck, Dysästhesie (Angioödem) Lokalisation AO: Gesicht, Lippen, Lider, Extremitäten, v.a männl. Genitale URT: Stamm, Extremitäten, Gesicht

6 Akute Urtikaria-Auslöser 15-25% mindestens 1 Episode ¼ davon wird chronisch Dauer > 6 Wochen >> chronische Urtikaria 5-10%: 15-20%: 15-20%: 50%: allergische Ursachen pseudoallergische Genese physikalische Ursachen Kälte, Wärme, Druck) ätiopathogenetisch unklar ( Herdreaktionen, psychosomatisch etc.) gleichzeitiges Auftreten mehrerer Arten möglich

7 akute Urtikaria 63% der Patienten halten Nahrungsmittel für den Auslöser nur 1/109 Patienten nachweislich NM-allergisch (Zuberbier et al. Acta Derm Venereol 1996; 76: ) NM hochrelevant bei Kindern, insb. Kuhmilch Altersgruppe 6 Mo 16 Jahre: Prävalenz der NM-Allergie ~15% Medikamente als Allergene und Pseudoallergene z.b. Penizilline z.b. ASS Paraviral, insb. oberer Respirationstrakt Pravälenz zwischen 28% und 62% (Legrain et al. Pediatr Dermatol 1990; 7: ) (Allen et al. MJA 2006;185: )

8 chronische Urtikaria Funktionelle Autoantikörper gegen den hochaffinen IgE-Rezeptor oder (seltener) gegen IgE evtl. im Rahmen anderer Autoimmunprozesse - Autoimmunthyreoiditis - Lupus erythematodes ASS-induzierte Urtikaria (isoliert ASS oder NSAID-Intoleranz) Nahrungsmittelallergien / - Unverträglichkeiten Helicobacter pylori-assoziierte Urtikaria >> Evidenz-basierte, symptomatische Therapie der CU

9 Angioödem - Pathogenese Flüssigkeitsaustritt in den interstitiellen Raum lokalisierte Synthese und Freisetzung vasoaktiver Substanzen 2 Hauptmechanismen: allergisches/pseudoallergisches Angioödem: Typ-I-Reaktion nach Combs/Gell Immunkomplexgeschehen, Anaphylatoxine direkte, nicht IgE-vermittelte Mastzelldegranulation physikalische/zytotoxische Stimuli Freisetzung von u.a. Histamin, Heparin, Sulfidoleukotriene, Prostaglandine Dilatation von dermalen Venolen, Permeabilitätserhöhung der Gefäßwände

10 Angioödem - Pathogenese Angioödeme bei C1-INH-Mangel: Synthese in der Leber einziger Inhibitor der Aktivierung der Komplementkaskade wichtige inhibierende Wirkung im Kallikrein/Kinin-System und Gerinnungssystem Mangel führt zu Überangebot von Bradykinin Vasodilatation Permeabilitätserhöhung der Gefässe

11 Angioödem - Klinik

12 Verlauf eines Angioödems unter ACE-Hemmer Schiller P et al. Allergy 1997

13 Fall 2: F. Z. *1964 Nachtessen mit Freunden im thailändischen Restaurant Schon oft dort gegessen Noch während der Vorspeise Juckreiz hinter den Ohren, an den Händen Plötzliche starke Bauchschmerzen, Stuhldrang Sturzartiger Abgang von wässrigem Stuhl, Kollaps auf dem WC

14 Fall 2: F. Z. *1964 Von Freunden gefunden, spontan erwacht Erbrechen Generalisierte Urtikaria, Konjunktivitis Enge im Hals, Räusperzwang Pfeifende Atmung Bei Eintreffen der Sanität deutliche Dyspnoe, Tachykardie, Hypotonie (80/45 mmhg)

15 Fall 2: F. Z. *1964 Restitutio ad integrum nach Adrenalin i.m. Tavegyl 2 mg i.v. Solu-Medrol 125 mg i.v. 6 l O2 via Nasensonde 20 h Überwachung auf der Notfallstation Spätere allergologische Abklärung Typ I Sensibilisierung auf Erdnuss Erdnuss in Satay enthalten

16 Soforttypreaktion Flush Akutes Erythem Hitzegefühl Konjunktivitis Rhinorrhoe

17 Soforttypreaktion Pruritus Akut auftretend Kopfhaut Palmoplantar inguinal

18 Soforttypreaktion Konjunktivitis Erythem Chemosis Epiphora Pruritus

19 Soforttypreaktion Rhinitis Pruritus Niesattacken Rhinorrhoe Obstruktion

20 Soforttypreaktion Urticaria Flush Pruritus Quaddeln Flüchtig Persistenz <24h Im Schub länger

21 Angioödem Lokalisation Gesicht Lider, Lippen Genitale Befunde prallelastisch asymmetrisch Druckgefühl Soforttypreaktion

22 Soforttypreaktion Oropharynx Juckreiz Uvulaödem Zungenödem Dysphagie Larynxödem Heiserkeit Dysarthrie

23 Soforttypreaktion Unterer Respirationstrakt Räusperzwang Engegefühl Husten, Schleim Oppression Dyspnoe Kalter Schweiss

24 Soforttypreaktion Gastrointestinaltrakt Nausea Erbrechen Koliken Diarrhoe Stuhlinkontinenz

25 Soforttypreaktion Kreislauf Kaltschweissigkeit Tachykardie Rhythmusstörung Hypotension Kollaps Bewusstlosigkeit

26 Anaphylaxie Maximalvariante der allergischen Sofortreaktion, die den ganzen Körper erfasst Grad Haut Gastro - Respirationstrakt Herz- Kreislauf Diverses intestinaltrakt I Flush Pruritus Urticaria Unruhe Kopfschmerz, Konjunktivitis II Angioödem Nausea Rhinorhoe Tachykardie Urindrang Koliken Heiserkeit Blutdruckänderung Dyspnoe III Erbrechen Larynxödem Schock Urinabgang Stuhlabgang Bronchospasmus Todesangst Zyanose Bewusstseinstrübung IV Atemstillstand Herz -Kreislaufstillstand Bewusstlosigkeit

27 Symptome, Schwere & Verlauf Abhängig von Art des Allergens Expositionsweise Kofaktoren

28 Urtikaria und allergisches Angioödem H1-Rezeptoren auf Endothelzellen Ödem Quaddel H1-Rezeptoren auf sensorischen Nerven Erythem Juckreiz Nach Maurer M, Metz M. Exp Dermatol 2005, 14:

29 Therapie Allergen/Auslöser elimieren Antihistaminika systemisch Kortikosteroide Falls weitere Organe betroffen Lunge: Asthma Betamimetika Kreislauf: Schock Adrenalin

30 Therapie Notfallset: 2 Tbl. eines modernen Antihistaminikums 2 Tbl. à 50 mg Prednison Ggf. Adrenalinautoinjektor JEXT Epipen Anapen

31 Notfallmedikamente

32 Ekzeme Kontaktekzem allergisch irritativ-toxisch Abnützungsekzem kumulativ-toxisches Ekzem Austrocknungsekzem Atopisches Ekzem Neurodermitis

33 Befunde Klinik Rötung Papeln, Vesikel Schuppen, Rhagaden Lokalisation Gesicht Hände Unterschenkel

34 Pat. F.M. *1953 Anamnese: gestern Morgen Rötung über beiden Wangen und an der Stirn Starker, zunehmender Juckreiz, nur vorübergehend besser nach Kühlung Im Laufe des Tages zunehmendes Spannungsgefühl Seit heute morgen einzelne Bläschenbildung Vorgestern nachmittags Termin bei Kosmetikerin, dort noch keine Symptome

35 Allergisches Kontaktekzem Pathophysiologie Durch Kontakt mit einem von aussen einwirkenden Allergen ausgelöstes Ekzem bei Typ IV- Sensibilisierung Antigen-spezifisch sensibilisierte T-Zellen Für das Vorliegen einer Sensibilisierung ist eine frühere Exposition oder eine längere Exposition von mehreren Tagen nötig Reexposition bei erfolgter Sensibilisierung führt zur Ekzembildung innerhalb von Stunden bis 1-2 Tagen Unterscheidung in akutes KE und chronisches KE

36 Allergisches Kontaktekzem Klinik: Nach Allergenexposition (bei bestehender Sensibilisierung) flächige unscharf begrenzte Rötung im exponierten Areal, zunehmende Ödembildung Rasche Entwicklung von Bläschen und Krusten, später Nässen und Bildung von Schuppenkrusten Bei ausgedehntem Befall: Streuherde in der Umgebung DD: Photoallergisches Ekzem: Allergisches Ekzem durch Allergene, die erst durch Lichteinwirkung entstehen Lokalisation nur in belichteten Arealen Applikation eines externen Photoallergens ODER Einnahme einer photoallergenen Substanz, z.b. Arzneimittel

37 Allergisches Kontaktekzem Labor: Epikutantestung einige Wochen nach Abheilung Verlauf: Nach Ende der Exposition zum vermuteten Auslöser langsame Rückbildung i. d. R. unter Abschuppung Therapie: Stopp der Exposition aller als Auslöser potentiell verdächtigen Substanzen klassische Ekzembehandlung

38 Epikutantest (Patchtest) Testpflaster Nickelhaltige Münzen Positiver Test Tag 2

39 Therapie Elimination der Auslöser Antiinflammatorisch Kortikosteroide, Calcineurinantagonisten (Atopie) Akut-feucht Feucht (Umschläge, Bäder) Lotionen, Cremes Keine Gele! Chronisch-trocken rückfettend Salben

40 Zusammenfassung Urtikaria, Angioödem Akut / chronisch Histamin vs. Bradykinin Bei C1-INH Inhibitor-Mangel Ekzeme Kontaktekzem Atopisches Ekzem