Antrag auf Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz BEEG

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1 Eingangsstempel Antrag auf Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz BEEG Bitte beachten Sie, dass Elterngeld frühestens ab Geburt und rückwirkend höchstens für die letzten drei Monate vor dem Monat der Antragstellung gezahlt wird. Verwenden Sie bitte zum Ausfüllen des Antrags (nach Möglichkeit) einen Kugelschreiber mit blauer Mine. Falls Sie Nachweise in Kopie einreichen, sollten diese gut lesbar sein. Beachten Sie bitte auch die Erläuterungen zum Formular (Anhang). Familienname Kind, für das Elterngeld beantragt wird Bitte ORIGINAL-Geburtsbescheinigung mit Verwendungszweck Elterngeld oder soziale Zwecke beifügen (bei Mehrlingsgeburten für jedes Kind) Vorname Geburtsdatum Geburtsort Mehrlingsgeburt Zahl der Kinder: Vorname(n): Elternteil Elternteil 2 2 Persönliche Angaben ( immer für beide Elternteile auszufüllen) Anrede Frau Herr Frau Herr Nachname Vorname(n) Geburtsname Geburtsdatum Straße/Hausnummer PLZ/Wohnort Telefonnummer * Beruf Familienstand (Angabe freiwillig) ledig verheiratet verheiratet, dauernd getrennt lebend eheähnl. Gemeinschaft geschieden verwitwet eingetr. Lebenspartnerschaft ledig verheiratet verheiratet, dauernd getrennt lebend eheähnl. Gemeinschaft geschieden verwitwet eingetr. Lebenspartnerschaft 3 genaue Bezeichnung des Geldinstituts Bankleitzahl (bitte unbedingt angeben) Bankverbindung Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überweisen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin: Kontonummer Kontoinhaber (nur, wenn nicht identisch mit Antragsteller) Bei ausländischer Bankverbindung: IBAN BIC / SWIFT-Code * freiwillige Angabe; sie kann jedoch bei Rückfragen zu einer beschleunigten Antragsbearbeitung beitragen. BEEG Stand..2008

2 Elternteil Elternteil 2 4 Festlegung des Bezugszeitraums Elterngeld beantragen ( maximal bis zur Vollendung des 4. Lebensmonats) Zu Lebensmonaten, in denen die Mutter Mutterschaftsgeld bezieht, beachten Sie bitte die beiliegenden Erläuterungen. Lebensmonate (LM) des Kindes. 2.Lebensmonat. 6.Lebensmonat. 7.Lebensmonat. 2.Lebensmonat 3. 4.Lebensmonat oder: andere Aufteilung der Bezugsmonate. -. Lebensmonat. -. Lebensmonat Lebensmonat Lebensmonate (LM) des Kindes. 2.Lebensmonat. 6.Lebensmonat. 7.Lebensmonat. 2.Lebensmonat 3. 4.Lebensmonat oder: andere Aufteilung der Bezugsmonate. -. Lebensmonat. -. Lebensmonat Lebensmonat Elterngeld nur anmelden (Antragstellung erfolgt später) Ich melde einen Anspruch für Bezugsmonate an. Ich melde einen Anspruch für Bezugsmonate an. Weitere Angaben, wenn ein Elternteil mehr als 2 Monate beantragen möchte Für Alleinerziehende, bei denen eine Einkommensminderung vorliegt: Mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine zu (bitte Nachweis beifügen) und das Kind und ich wohnen mit dem anderen Elternteil nicht in einer gemeinsamen Wohnung. Für Elternteile, bei denen eine Einkommensminderung vorliegt: Die Betreuung ist dem anderen Elternteil unmöglich oder gefährdet das Wohl des Kindes (bitte Nachweis beifügen) 5 Antrag Leistungsart Ich beantrage Elterngeld in Höhe des Mindestbetrages von mtl. 300 Euro (Erklärung zum Einkommen und Einkommensnachweise entfallen) Ich beantrage Elterngeld aus einem vorangegangenen Erwerbseinkommen Ich beantrage Elterngeld in Höhe des Mindestbetrages von mtl. 300 Euro (Erklärung zum Einkommen und Einkommensnachweise entfallen) Ich beantrage Elterngeld aus einem vorangegangenen Erwerbseinkommen 6 Auszahlungsvariante Inanspruchnahme ganzer Monatsbetrag halber Monatsbetrag bei doppeltem Auszahlungszeitraum ganzer Monatsbetrag halber Monatsbetrag bei doppeltem Auszahlungszeitraum 7 Staatsangehörigkeit / Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt Staatsangehörigkeit deutsch EU-/EWR-Staat/Schweiz: (bitte hier eintragen) andere: deutsch EU-/EWR-Staat/Schweiz: (bitte hier eintragen) andere: 4andere Staatsangehörige: Passkopie (einschl. Aufenthaltstitel) oder Bescheinigung der Ausländerbehörde ist immer erforderlich3 Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt NATO-Truppe oder ziviles Gefolge (z.b. US- Soldat), Diplomaten in Deutschland seit meiner Geburt (Tag/Monat/Jahr) im Ausland seit bis Grund: im Ausland seit, ich stehe jedoch in einem inländischen Arbeitsverhältnis in Deutschland seit meiner Geburt (Tag/Monat/Jahr) im Ausland seit bis Grund: im Ausland seit, ich stehe jedoch in einem inländischen Arbeitsverhältnis 4Spätaussiedler: Bundespersonalausweis/Vertriebenenausweis/Bescheinigung nach 5 BVFG stets beifügen; sofern noch nicht ausgestellt: Registrierschein oder Aufnahmebescheid3 ja, selbst ja, mein Ehe-/Lebenspartner ja, selbst ja, mein Ehe-/Lebenspartner

3 Elternteil Elternteil 2 8 Kindschaftsverhältnis Kindschaftsverhältnis zum Antragsteller leibliches Kind / Adoptivkind 4Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschluss des Gerichts beifügen3 in Adoptionspflege 4Bitte Bestätigung des Jugendamtes/der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen3 sonstiges Kindschaftsverhältnis: (z.b. Enkelkind) nicht sorgeberechtigter Elternteil leibliches Kind / Adoptivkind 4Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschluss des Gerichts beifügen3 in Adoptionspflege 4Bitte Bestätigung des Jugendamtes/der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen3 sonstiges Kindschaftsverhältnis: (z.b. Enkelkind) nicht sorgeberechtigter Elternteil 9 Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen ständig ab Geburt zeitweise von bis ständig ab Geburt zeitweise von bis 0 Krankenversicherung Krankenversicherung pflichtversichert freiwillig versichert als Familienangehöriger mitversichert bei _ (z.b. Ehegatte, Eltern) (Bezeichnung und Sitz der Krankenkasse) (Mitglieds-Nr.) privat versichert nicht versichert pflichtversichert freiwillig versichert als Familienangehöriger mitversichert bei _ (z.b. Ehegatte, Eltern) (Bezeichnung und Sitz der Krankenkasse) (Mitglieds-Nr.) privat versichert nicht versichert Anspruch der Mutter während des Mutterschutzes (Angaben sind auch notwendig, wenn z. B. nur der Vater Elterngeld beantragt) Mutterschaftsgeld / Arbeitgeberzuschuss / vergleichbare Leistungen kein Mutterschaftsgeld Mutterschaftsgeld als laufende Zahlung Bitte beifügen: 4 Bescheinigung der Krankenkassew a) Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld 4 Bescheinigung des Arbeitgebers (Verdienstbescheinigung)w b) Dienst- oder Anwärterbezüge nach der Entbindung 4 Bezügemitteilungw für die Zeit bis Beginn der Schutzfrist am _ c) Zuschüsse nach beamtenrechtlichen Vorschriften 4 Bezügemitteilungw Zeitraum von bis in Höhe von Euro d) ausländische Familienleistungen 4 Bescheinigung (ggf. in deutscher Überset zung)w kein Anspruch auf die unter a) bis d) genannten Leistungen 2 Bemessungszeitraum (betrifft Zeitraum vor der Geburt des Kindes) Einkommen aus Erwerbstätigkeit Innerhalb des Zwölfmonatszeitraums vor Geburt des Kindes (s. Erläuterungen zum Bemessungszeitraum) nein ja weitere Angaben im Einkommensfragebogen (Anlage) nein nein ja weitere Angaben im Einkommensfragebogen (Anlage) Bezug von sonstigen Leistungen (z.b. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Renten) nein ja weitere Angaben im Einkommensfragebogen (Anlage) ja weitere Angaben im Einkommensfragebogen (Anlage)

4 Elternteil Elternteil 2 3 Bezugszeitraum (betrifft Zeitraum nach der Geburt des Kindes) (Erwerbs)Tätigkeit Erwerbstätigkeit im Bezugszeitraum (s. Erläuterungen zum Bezugszeitraum) keine ab/seit mit Wochenstunden weitere Angaben im Einkommensfragebogen Resturlaub: Tage von bis ; der Resturlaub resultiert aus einer Tätigkeit mit Wochenstunden keine ab/seit mit Wochenstunden weitere Angaben im Einkommensfragebogen Resturlaub: Tage von bis ; der Resturlaub resultiert aus einer Tätigkeit mit Wochenstunden Schul- und Berufsausbildung in (Hoch)Schulausbildung in Berufsausbildung Teilnahme an einer Berufsbildungsmaßnahme; ab/seit: voraussichtliches Ende: 4Bitte Nachweis beifügen3 in (Hoch)Schulausbildung in Berufsausbildung Teilnahme an einer Berufsbildungsmaßnahme; ab/seit: voraussichtliches Ende: 4Bitte Nachweis beifügen3 Sonstige Leistungen im Bezugszeitraum (s. Erläuterungen zum Bezugszeitraum) nein Bezug von sonstigen Leistungen (z.b. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Renten) ja weitere Angaben im Einkommensfragebogen nein ja weitere Angaben im Einkommensfragebogen 4 Geschwisterbonus weitere Kinder (soweit für den Geschwisterbonus von Bedeutung, siehe Erläuterungen)) wie nebenstehend Name, Vorname(n) Geburtsdatum Kindschaftsverhältnis Aktenzeichen Elterngeld Betreuung im Haushalt ja nein ja nein ja nein ja nein Behinderungen Es liegt bei einem der vorgenannten Kinder eine Behinderung vor. - bitte Nachweise über den Grad der Behinderung beifügen - 5 Gesetzliche/r Vertreter/in bzw. Pfleger/in Nachname Vorname(n) Straße/Hausnummer PLZ/Wohnort Telefonnummer * Bei gesetzlichen Vertretern oder Pflegern werden folgende zusätzliche Angaben benötigt: (gegebenenfalls bitte Nachweise über die Pflegschaft beifügen) * freiwillige Angabe; sie kann jedoch bei Rückfragen zu einer beschleunigten Antragsbearbeitung beitragen.

5 Hinweise - Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Elterngeldgesetzes erhoben. - Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung nach 66 SGB I ganz oder teilweise versagen. - Das Elterngeld ist in Höhe des jeweiligen Mindestbetrages nicht pfändbar. Es ist steuerfrei, unterliegt aber wie andere Entgeltersatzleistungen dem Progressionsvorbehalt des 32b EStG. - Durch die bargeldlose Zahlung erhalten die Banken Kenntnis von der Tatsache, dass Sie Elterngeld erhalten. Dies dient auch dem besonderen Pfändungsschutz des Elterngeldes. Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollständiger, unterlassener oder verspäteter Angaben bzw. Mitteilungen zu Unrecht gewährt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurückgefordert. In diesem Fall kann gemäß 4 BEEG (Bußgeldvorschrift) in Verbindung mit 60 SGB I ein Ordnungswidrigkeitsverfahren eingeleitet werden. Abschließende Erklärung Ich werde bei Änderung der Verhältnisse die Elterngeldkasse unverzüglich unterrichten, insbesondere wenn - ich eine auch nur geringfügige Erwerbstätigkeit aufnehme, - sich die Höhe eines Einkommens aus Erwerbstätigkeit während des Elterngeldbezugs ändert, - das Finanzamt die Besteuerung dieses Einkommens nach Antragstellung neu festsetzt, - ich Entgeltersatzleistungen (z.b. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Insolvenzgeld) oder Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung beantrage/beziehe, - ich den Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt wechsle, - ein Verfahren zum Widerruf oder zur Rücknahme des Aufenthaltstitels eingeleitet wurde, - die Aufenthaltsgenehmigung geändert oder entzogen wurde bzw. der Aufenthaltstitel erlischt oder erloschen ist, - der sorgeberechtigte Elternteil seine Zustimmung zu meinem Elterngeldbezug entzieht, - ich eines der im Antrag aufgeführten Kinder nicht mehr betreue und erziehe, - eines der im Antrag aufgeführten Kinder nicht mehr im gemeinsamen Haushalt lebt, - eine Änderung der familiären Verhältnisse eintritt, - mir Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld oder Dienstbezüge, Anwärterbezüge und Zuschüsse nach beamten- oder soldatenrechtlichen Vorschriften für die Zeit der Beschäftigungsverbote vor der Geburt eines weiteren Kindes zustehen, - eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entfällt. Ich bin damit einverstanden, dass die Elterngeldkasse von meinem Arbeitgeber, meiner Krankenkasse, der Bundesagentur für Arbeit, vom Jugendamt, vom Finanzamt und ggf. von der Ausländerbehörde weitere Auskünfte einholt, soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind. ja nein Es wird versichert, dass die vorstehenden Angaben sowie die Erklärung zum Einkommen richtig und vollständig sind und für das Kind, für das mit diesem Antrag Elterngeld begehrt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Elterngeld bei einer anderen Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird. Von den Mitteilungspflichten und den Ausführungen in den Erläuterungen zu diesem Antrag habe ich Kenntnis genommen. Ort, Datum Unterschrift des Elternteils Anlagen Unterschrift des Elternteils 2 Unterschrift des gesetzlichen Vertreters oder Pflegers Geburtsbescheinigung für Elterngeld / soziale Zwecke Erklärung zum Einkommen Steuerbescheid Nachweis Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung Lohn-/Gehaltsbescheinigungen Aufstellung Einnahmen Einnahmenüberschussrechnung Bescheinigung über die Höhe und Dauer des Arbeitgeberzuschusses Bescheinigung der Krankenkasse über das Mutterschaftsgeld Bescheinigung der Ausländerbehörde Nachweis über sonstige Leistungen weitere Unterlagen

6 Die nachstehende Erklärung ist nur auszufüllen, wenn das Elterngeld auf Grund einer vor der Geburt ausgeübten Erwerbstätigkeit festgesetzt werden soll. Aktenzeichen, soweit bekannt Name, Vorname, Geburtsdatum des Kindes Name, Vorname des antragstellenden Elternteils Einkommenserklärung A Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit vor der Geburt: Erklärung Nachweise Ich habe in den zwölf Monaten vor der Geburt Einkünfte aus Nichtselbständiger Tätigkeit erzielt: Lohn/ Gehaltsabrechnungen der entsprechenden Monaten vor Geburt von bis Zusätzlich habe ich in den zwölf Monaten vor der Geburt folgende Leistungen bezogen: von Mutterschaftsgeld Elterngeld für ein älteres Kind bis Krankengeld Schwangerschaftsbedingt ja nein Ich habe folgende andere Leistungen bezogen: Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Renten andere Einkünfte zusätzlich Lohn/Gehaltsabrechnungen vor dem Zwölfmonatszeitraum entsprechend der Anzahl der Monate für die nebenstehende Leistungen bezogen wurden falls zutreffend: ärztliches Attest Rentenbescheide Geeignete Nachweise B Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft vor der Geburt: Erklärung Nachweise Ich habe von Beginn des abgeschlossen Veranlagungszeitraum (in der Regel = Kalenderjahr) vor der Geburt des Kindes an bis zu dessen Geburt durchgängig folgende Einkünfte erzielt: 2 Selbständige Tätigkeit Gewerbebetrieb Land- und Forstwirtschaft Ich habe von Beginn des Kalenderjahres vor der Geburt des Kindes an bis zu dessen Geburt nicht durchgängig Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft erzielt, sondern außerdem Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Renten folgende andere Einkünfte Steuerbescheid des Jahres vor der Geburt Falls nicht vorhanden: Steuervorauszahlungsbescheid, Gewinn und Verlustrechnung, Bescheinigung des Steuerberaters Geeignete Nachweise über die in den zwölf Monaten vor der Geburt erzielten Einkünfte wie: Steuervorauszahlungsbescheid, Gewinn und Verlustrechnung, Bescheinigung des Steuerberaters Rentenbescheide Geeignete Nachweise 3 Ich bin kirchensteuerpflichtig. 4 Ich habe Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung geleistet. Diese Zahlungen entfallen im Bezugszeitraum. Geeignete Nachweise BEEG 2 Stand..2008

7 5 Ich habe in den zwölf Monaten vor der Geburt des Kindes in Kalendermonaten folgende Leistungen bezogen: Elterngeld für ein älteres Kind, Mutterschaftsgeld Krankengeld schwangerschaftsbedingt ja nein oder in den zwölf Monaten vor der Geburt des Kindes in Kalendermonaten aufgrund einer schwangerschaftsbedingten Erkrankung einen Einkommensverlust erlitten. bei ja ärztliches Attest ärztliches Attest 6 C Ich beantrage, an Stelle dieser Kalendermonate das Einkommen aus einer entsprechenden Anzahl an Monaten vor dem Zwölfmonatszeitraum zu berücksichtigen. Einkünfte aus Erwerbstätigkeit während des Bezuges von Elterngeld Einkommensart Erklärung Nachweise Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit Selbständige Tätigkeit (ohne Verlustausgleich) Gewerbebetrieb (ohne Verlustausgleich) Land- und Forstwirtschaft Andere Leistungen nein; ja, von bis Das voraussichtliche Einkommen ist glaubhaft zu machen. nein; ja, von bis In diesem Zeitraum werde ich voraussichtlich positive Einkünfte in Höhe von durchschnittlich monatlich EUR erzielen. nein; ja, von bis In diesem Zeitraum werde ich voraussichtlich positive Einkünfte in Höhe von durchschnittlich monatlich EUR erzielen. nein; ja, von bis In diesem Zeitraum werde ich voraussichtlich positive Einkünfte in Höhe von durchschnittlich monatlich EUR erzielen. nein; ja, von bis Art der Leistung: Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Lohn/ Gehaltsabrechnungen Gewinn-/Verlustrechnung Bescheinigung des Steuerberaters Gewinn-/Verlustrechnung Bescheinigung des Steuerberaters Gewinn-/Verlustrechnung Bescheinigung der Landwirtschaftl. Buchstelle Renten andere Einkünfte Rentenbescheide geeignete Nachweise Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und alle geforderten Nachweise beigefügt habe, soweit mir dies möglich war. Ich bin mir bewusst, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht empfangenes Elterngeld zurückerstattet werden muss. Soweit ich keine Nachweise beifüge oder die von mir beigefügten Nachweise für eine sachgerechte Entscheidung nicht ausreichen, bin ich damit einverstanden, dass die Elterngeldkasse von meinem Arbeitgeber, meiner Krankenkasse, vom Finanzamt und von der Bundesagentur für Arbeit weitere Auskünfte einholt, soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind. ja nein Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift gesetzl. Vertreter

8 Die nachstehende Erklärung ist nur auszufüllen, wenn das Elterngeld auf Grund einer vor der Geburt ausgeübten Erwerbstätigkeit festgesetzt werden soll. Aktenzeichen, soweit bekannt Name, Vorname, Geburtsdatum des Kindes Name, Vorname des antragstellenden Elternteils Einkommenserklärung A Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit vor der Geburt: Erklärung Nachweise Ich habe in den zwölf Monaten vor der Geburt Einkünfte aus Nichtselbständiger Tätigkeit erzielt: Lohn/ Gehaltsabrechnungen der entsprechenden Monaten vor Geburt von bis Zusätzlich habe ich in den zwölf Monaten vor der Geburt folgende Leistungen bezogen: von Mutterschaftsgeld Elterngeld für ein älteres Kind bis Krankengeld Schwangerschaftsbedingt ja nein Ich habe folgende andere Leistungen bezogen: Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Renten andere Einkünfte zusätzlich Lohn/Gehaltsabrechnungen vor dem Zwölfmonatszeitraum entsprechend der Anzahl der Monate für die nebenstehende Leistungen bezogen wurden falls zutreffend: ärztliches Attest Rentenbescheide Geeignete Nachweise B Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft vor der Geburt: Erklärung Nachweise Ich habe von Beginn des abgeschlossen Veranlagungszeitraum (in der Regel = Kalenderjahr) vor der Geburt des Kindes an bis zu dessen Geburt durchgängig folgende Einkünfte erzielt: 2 Selbständige Tätigkeit Gewerbebetrieb Land- und Forstwirtschaft Ich habe von Beginn des Kalenderjahres vor der Geburt des Kindes an bis zu dessen Geburt nicht durchgängig Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft erzielt, sondern außerdem Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Renten folgende andere Einkünfte Steuerbescheid des Jahres vor der Geburt Falls nicht vorhanden: Steuervorauszahlungsbescheid, Gewinn und Verlustrechnung, Bescheinigung des Steuerberaters Geeignete Nachweise über die in den zwölf Monaten vor der Geburt erzielten Einkünfte wie: Steuervorauszahlungsbescheid, Gewinn und Verlustrechnung, Bescheinigung des Steuerberaters Rentenbescheide Geeignete Nachweise 3 Ich bin kirchensteuerpflichtig. 4 Ich habe Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung geleistet. Diese Zahlungen entfallen im Bezugszeitraum. Geeignete Nachweise BEEG 2 Stand..2008

9 5 Ich habe in den zwölf Monaten vor der Geburt des Kindes in Kalendermonaten folgende Leistungen bezogen: Elterngeld für ein älteres Kind, Mutterschaftsgeld Krankengeld schwangerschaftsbedingt ja nein oder in den zwölf Monaten vor der Geburt des Kindes in Kalendermonaten aufgrund einer schwangerschaftsbedingten Erkrankung einen Einkommensverlust erlitten. bei ja ärztliches Attest ärztliches Attest 6 C Ich beantrage, an Stelle dieser Kalendermonate das Einkommen aus einer entsprechenden Anzahl an Monaten vor dem Zwölfmonatszeitraum zu berücksichtigen. Einkünfte aus Erwerbstätigkeit während des Bezuges von Elterngeld Einkommensart Erklärung Nachweise Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit Selbständige Tätigkeit (ohne Verlustausgleich) Gewerbebetrieb (ohne Verlustausgleich) Land- und Forstwirtschaft Andere Leistungen nein; ja, von bis Das voraussichtliche Einkommen ist glaubhaft zu machen. nein; ja, von bis In diesem Zeitraum werde ich voraussichtlich positive Einkünfte in Höhe von durchschnittlich monatlich EUR erzielen. nein; ja, von bis In diesem Zeitraum werde ich voraussichtlich positive Einkünfte in Höhe von durchschnittlich monatlich EUR erzielen. nein; ja, von bis In diesem Zeitraum werde ich voraussichtlich positive Einkünfte in Höhe von durchschnittlich monatlich EUR erzielen. nein; ja, von bis Art der Leistung: Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Lohn/ Gehaltsabrechnungen Gewinn-/Verlustrechnung Bescheinigung des Steuerberaters Gewinn-/Verlustrechnung Bescheinigung des Steuerberaters Gewinn-/Verlustrechnung Bescheinigung der Landwirtschaftl. Buchstelle Renten andere Einkünfte Rentenbescheide geeignete Nachweise Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und alle geforderten Nachweise beigefügt habe, soweit mir dies möglich war. Ich bin mir bewusst, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht empfangenes Elterngeld zurückerstattet werden muss. Soweit ich keine Nachweise beifüge oder die von mir beigefügten Nachweise für eine sachgerechte Entscheidung nicht ausreichen, bin ich damit einverstanden, dass die Elterngeldkasse von meinem Arbeitgeber, meiner Krankenkasse, vom Finanzamt und von der Bundesagentur für Arbeit weitere Auskünfte einholt, soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind. ja nein Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift gesetzl. Vertreter

10 Erläuterungen zum Elterngeld Zu Nr. Auch bei Mehrlingen ist nur ein Antrag zu stellen. Zu Nr. 4 Lebensmonat/Bezugsmonat: Der Begriff Lebensmonat (LM) wird mit nachfolgendem Beispiel deutlich: Kind geboren am LM bis LM bis LM bis usw. Anstelle des Geburtstages des Kindes tritt bei Adoptions- und Adoptionspflegefällen der Tag der Aufnahme des Kindes in den Haushalt. Bezugszeitraum: Bezugsmonate sind die Lebensmonate, für die Sie Elterngeld beanspruchen möchten. Eltern können insgesamt Anspruch auf 2 Monatsbeträge haben. Bis zu zwei weitere Monate stehen zu, wenn ein Elternteil sein Einkommen für mindestens zwei Monate mindert. Ein Elternteil kann grundsätzlich jedoch Elterngeld nur längstens für 2 Monate beziehen. Ausnahmsweise können 4 Monate auch von einem Elternteil bezogen werden (s. Ziffer 4 des Antrages), z. B. bei Alleinerziehenden. Für den höchstmöglichen Bezugszeitraum von 2 oder 4 Lebensmonaten beachten Sie bitte, dass Lebensmonate, in denen zumindest an einem Tag Mutterschaftsgeld zusteht, als von der Mutter bezogen und damit als verbraucht gelten. Dies gilt auch, wenn der Vater Elterngeld beantragt und die Mutter keinen Antrag stellt. In Fällen, in denen Mutterschaftsgeldleistungen zustehen, kann es von Vorteil sein, dass die Mutter auch diese Monate beantragt, da sie ohnehin als verbraucht gelten. Zwar führt der Bezug von Mutterschaftsgeld und gegebenenfalls Arbeitgeberzuschuss zu einer taggenauen Anrechnung auf das Elterngeld, jedoch kann in einem Lebensmonat, in dem diese Leistungen nur für einen Teil der Tage zustehen, noch für die restlichen Tage Elterngeld gezahlt werden. Festlegung des Bezugszeitraumes Erfüllen beide Elternteile die Anspruchsvoraussetzungen, müssen sie entscheiden, für welche Monate Elterngeld bezogen werden soll und welcher Elternteil anspruchsberechtigt ist. Damit legen sie den jeweiligen Bezugszeitraum fest. Auch ein gleichzeitiger Bezug von Elterngeld für beide Elternteile ist möglich. Antrag Die Festlegung der Bezugsmonate ist grundsätzlich verbindlich. Wer beantragt, kann keine weiteren Monate anmelden. Eine Änderung ist nur in Fällen besonderer Härte, z.b. bei Eintritt einer schweren Krankheit, Schwerbehinderung, Tod eines Elternteils oder Kindes oder bei erheblich gefährdeter wirtschaftlicher Existenz möglich. Es besteht die Möglichkeit, dass beide Elternteile mit diesem Antragsvordruck gleichzeitig Elterngeld beantragen. Anmelden Der zweite Elternteil kann jedoch bei der Antragstellung des ersten Elternteiles die Anzahl der Lebensmonate auch nur anmelden, die er später in Anspruch nehmen möchte. Können sich die Eltern über eine einvernehmliche Aufteilung der Bezugsmonate nicht einigen, dient die Anmeldung der Sicherung eines eigenen Anspruchs. Sie stellt jedoch keinen rechtswirksamen Antrag dar und wahrt nicht die Antragsfrist von drei Monaten. Möchte der zweite Elternteil zum jetzigen Zeitpunkt weder Elterngeld beantragen noch anmelden, nimmt er durch seine Unterschrift von der Antragstellung seines Partners Kenntnis. Unmöglichkeit der Betreuung Die Betreuung ist dem anderen Elternteil insbesondere dann unmöglich, wenn er wegen einer schweren Krankheit oder Schwerbehinderung sein Kind nicht selbst betreuen kann. Wirtschaftliche Gründe oder eine Verhinderung wegen anderweitiger Tätigkeiten können nicht als Gründe für eine solche Unmöglichkeit angeführt werden. Gefährdung des Kindeswohls Das (körperliche, geistige oder seelische) Wohl des Kindes kann durch missbräuchliche Ausübung der elterlichen Sorge, durch Vernachlässigung des Kindes, durch unverschuldetes Versagen eines Elternteils oder durch das Verhalten eines Dritten gefährdet sein (vgl. 666 des Bürgerlichen Gesetzbuches) Zu Nr. 5 Höhe des Elterngeldes: Mindestbetrag monatlich 300 Euro, Höchstbetrag monatlich 800 Euro. Wird vor der Geburt kein Einkommen erzielt (z.b. Hausfrau, Hausmann) besteht die Möglichkeit, den Anspruch auf den Mindestbetrag von 300 Euro monatlich zu begrenzen.

11 Zu Nr. 9 Haushalt ist die Wirtschafts- und Wohngemeinschaft innerhalb der Familie. Die Voraussetzung der Aufnahme in die häusliche Gemeinschaft ist auch dann noch erfüllt, wenn Sie aus einem wichtigen Grund die Betreuung und Erziehung des Kindes nicht sofort nach der Geburt aufnehmen können oder unterbrechen müssen (z.b. auf Grund eines Krankenhausaufenthaltes). Zu Nr. 2 Bemessungszeitraum: Für die Berechnung des Elterngeldes sind die Einkünfte aus Erwerbstätigkeit aus insgesamt 2 Kalendermonaten vor der Geburt des Kindes maßgebend. Monate mit Bezug von Mutterschaftsgeld und Elterngeld werden nicht mitgezählt. Sie werden ersetzt durch eine entsprechende Anzahl an unmittelbaren Vormonaten. Das gleiche gilt für die Monate, in denen durch eine schwangerschaftsbedingte Erkrankung das Einkommen geringer ist. Einkünfte aus Erwerbstätigkeit: Erwerbstätigkeit ist jede auf Gewinn oder Einkommen gerichtete Tätigkeit im Rahmen eines Dienst- oder Arbeitsverhältnisses oder als Selbständiger oder als mithelfendes Familienmitglied. Als Erwerbstätigkeit gelten auch geringfügige oder kurzzeitige Beschäftigungen im Sinne der 40 bis 40b des Einkommensteuergesetzes. Berechnungsgrundlage: Bei Nichtselbständigen werden vom steuerpflichtigen Bruttoeinkommen Lohnsteuer, Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung und ein anteiliger Werbungskostenpauschbetrag von zurzeit 76,67 Euro abgezogen, soweit das Steuerrecht dies vorsieht. Einmalzahlungen wie Urlaubs oder Weihnachtsgeld bleiben jedoch außer Betracht. Der so ermittelte monatliche Durchschnittsbetrag weicht daher häufig vom Nettobetrag in Ihrer Gehaltsabrechnung ab. Bei Selbständigen wird der entsprechende steuerliche Gewinn nach Abzug von Steuern zugrunde gelegt. Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung führen nur in Ausnahmefällen zum Abzug. Wird vor der Geburt kein Einkommen erzielt (z.b. Hausfrau, Hausmann) besteht die Möglichkeit, den Anspruch auf den Mindestbetrag von 300 Euro monatlich zu begrenzen. Zu Nr. 3 Erwerbstätigkeit während des Bezugszeitraumes: Berufsausbildung ist der Elterngeldbezug nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Wird eine Erwerbstätigkeit während des Elterngeldbezuges ausgeübt, benötigen nichtselbständige Arbeitnehmer eine Bestätigung ihres Arbeitgebers über die wöchentliche Stundenzahl im Lebensmonat. Selbständige und Gewerbetreibende haben den Umfang ihrer wöchentlichen Arbeitszeit durch Erklärung glaubhaft zu machen. Erwerbseinkommen während des Bezugszeitraumes: Werden während des Elterngeldbezuges Erwerbseinkünfte erzielt, führen diese Erwerbseinkünfte häufig zu einer Minderung des Elterngeldes. Auch eine Ausbildungsvergütung oder nachgezahltes Entgelt aus einer Erwerbstätigkeit vor der Geburt ist hier zu berücksichtigen. Der Mindestbetrag von 300 Euro steht jedoch in jedem Fall zu. Progressionsvorbehalt Das Elterngeld unterliegt gemäß 32 b Abs. Nr. Buchst. J) Einkommenssteuergesetz (EStG) grundsätzlich dem Progressionsvorbehalt. Das bedeutet: Für das Elterngeld selbst brauchen Sie keine Einkommensteuer zu zahlen. Allerdings bewirkt das Elterngeld, dass Sie für Ihr übriges Einkommen mehr Steuern zahlen müssen. Zu Nr. 4 Geschwisterbonus Das Elterngeld wird um 0 Prozent, wenigstens um 75 Euro monatlich erhöht, wenn mindestens ein Geschwisterkind unter drei Jahren oder mindestens zwei Geschwisterkinder unter sechs Jahren mit im Haushalt leben. Der Erhöhungsbetrag entfällt mit Ende des Monats, in dem das ältere Geschwisterkind sein drittes bzw. sechstes Lebensjahr vollendet. Liegt bei einem weiteren Kind eine Behinderung vor, beträgt die Altersgrenze 4 Jahre. Weitere Informationen zum Elterngeld können Sie auch der Broschüre des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend entnehmen. Sie ist unter folgender Adresse erhältlich: Publikationsversand der Bundesregierung Postfach Rostock Tel.: 0805/ Fax.: 0805/ Internet: Eine Erwerbstätigkeit von bis zu durchschnittlich 30 Wochenstunden im Lebensmonat gilt als anspruchsunschädlich. Bei Lehrern richtet sich der Umfang der zulässigen Teilzeittätigkeit nach der Pflichtstundenzahl. Auch durch einen Besuch von Schule oder Hochschule sowie während einer Beschäftigung zur

12 Welche Elterngeldkasse ist für Sie in Nordrhein Westfalen zuständig? Örtlich zuständig sind die Elterngeldkassen der Kreise und kreisfreien Städte in Nordrhein-Westfalen. Dabei ist maßgebend, in welchem Bereich Sie als Antragsteller/in Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt haben. Die Adresse können Sie der unten angeführten Aufstellung entnehmen. Bitte beachten Sie hierbei, dass sich manche Kreise bzw. Städte zu einem Verbund zusammengeschlossen haben. Liegt ihr Wohnsitz im Ausland richtet sich die Zuständigkeit danach, wo sich die lohnzahlende Stelle des Arbeitgebers oder der obersten Dienstbehörde in Nordrhein- Westfalen befindet. Bereich Elterngeldkasse Aachen Kreis Kreis Aachen, Der Landrat, A 57 Versorgungsamt, Zollernstr. 0, Aachen, Tel.: 024/598-0 Aachen Stadt Kreis Aachen, Der Landrat, A 57 Versorgungsamt, Zollernstr. 0, Aachen, Tel.: 024/598-0 Bielefeld Stadt Stadt Bielefeld, Dienstleistungszentrum Jugend, Soziales, Wohnen Neues Rathaus, Niederwall 23, Bielefeld Tel.: /55056 Bochum Stadt Gemeinsames Versorgungsamt der Städte Dortmund, Bochum und Hagen, Rheinische Str. 73, 4422 Dortmund, Tel.: 023/50-0 Bonn Stadt Stadt Bonn, Amt für Kinder, Jugend und Familie, Amt 5, Bottlerplatz, 53 Bonn, Tel.: 0228/7767 Borken Kreis Kreisverwaltung Borken, Fachbereich Jugend und Familie, Burloer Str. 93, Borken, Tel.: 0286/ Bottrop Stadt Stadtverwaltung Bottrop, Jugendamt (5), Prosperstr. 7/, Bottrop, Tel.: 0204/70-30 Coesfeld Kreis Kreis Coesfeld, Abt. 5 Jugendamt, Schützenwall 8, Coesfeld Tel.: 0254/8-524 Dortmund Stadt Gemeinsames Versorgungsamt der Städte Dortmund, Bochum und Hagen, Rheinische Str. 73, 4422 Dortmund, Tel.: 023/50-0 Duisburg Stadt Stadt Duisburg, Jugendamt Elterngeld- Ludgeristr. 2, Duisburg Düren Kreis Kreisverwaltung Düren Jugendamt Bismarckstr. 6, 5235 Düren (Haus C) Tel.: 0242/22-0 Düsseldorf Stadt Landeshauptstadt Düsseldorf, Amt für soziale Sicherung und Integration Wirtschaftliche Hilfen, Integration und Unterhalt, Elterngeld Willi-Becker-Allee 6-8, Düsseldorf Ennepe-Ruhr-Kreis Ennepe-Ruhr-Kreis, Sachgebiet Elterngeld (50/2) Schwanenmarkt 5-7, Witten, Tel.: 02302/922-0 Essen Stadt Stadt Essen, Amt für Soziales und Wohnen, Abt. 50 5, Kurfürstenstr. 33, 4538 Essen, Tel.: 020/89880 Euskirchen Kreis Kreis Euskirchen, Abt. 50 Soziales, Jülicher Ring 32, Tel.: Gelsenkirchen Stadt Stadt Gelsenkirchen, Referat Kinder Jugend und Familie, Wildenbruchplatz 7, Gelsenkirchen, Tel.: 0209/69-0 Gütersloh Kreis Kreis Gütersloh, Abteilung Jugend, Familie und Sozialer Dienst, Wasserstr, 4 b, Rheda-Wiedenbrück, Tel.: Hagen Stadt Gemeinsames Versorgungsamt der Städte Dortmund, Bochum und Hagen, Rheinische Str. 73, 4422 Dortmund, Tel.: 023/50-0 Hamm Stadt Stadt Hamm, Amt für Bezirksangelegenheiten, Bürgeramt Herringen, Heinsberg Kreis Herford Kreis Dortmunder Str. 245, Hamm, Tel.: 0238/79595 Kreis Heinsberg, Jugendamt, Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz, Valkenburger Straße 45, Heinsberg, Tel.: 02452/3-0 Kreis Herford, Jugend und Sport, Amtshausstr. 3, 3205 Herford, Tel.: 0522/3-0 Herne Stadt Stadt Herne, Fachbereich 42, Kinder-Jugend-Familie, Hauptstr. 24, Herne, Tel.: 02323/665 Hochsauerlandkreis Hochsauerlandkreis, Fachdienst 25 Familienhilfen Elterngeld, Steinstr. 27, Meschede, Tel.: 029/94-0 Höxter Kreis Kleve Kreis Kreis Höxter, Der Landrat, Abteilung Beratung Familien, Jugendliche und Senioren, Moltkestr. 2, 3767 Höxter, Tel.: 0527/965-0 Kreis Kleve, Abteilung Jugend und Familie, Nassauer Allee 5-3, Kleve Tel.: 0282/ Köln Stadt Stadt Köln, Der Oberbürgermeister, Bürgeramt Mülheim, Abteilung Bundeselterngeld, Boltensternstr. 0, Köln, Tel.: 022/ und 022/

13 Bereich Elterngeldkasse Krefeld Stadt Stadt Krefeld, Jugendhilfe und Beschäftigungsförderung, FB 5, Von der Leyen-Platz, Krefeld, Tel.: 025/86-0 Leverkusen Stadt Stadt Leverkusen, Friedrich-Ebert-Platz, 5373 Leverkusen, Tel.: 024/406-0 Lippe Kreis Kreis Lippe Der Landrat, Fachbereich 3 Jugend, Soziales und Gesundheit, Felix-Fechenbach-Str. 5, Detmold, Tel: 0523/62-0 Märkischer Kreis Märkischer Kreis, Fachdienst Wohnungswesen, Heedfelder Str. 45, Lüdenscheid, Tel.: 0235/ Mettmann Kreis Kreis Mettmann, Versorgungsverwaltung, Schwarzbachstr. 2, Mettmann, Tel.: 0204/99-0 Minden Lübbecke Kreis Kreis Minden Lübbecke Der Landrat -, Portastr. 3, Minden Tel.: 057/807-0 Mönchengladbach Stadt Versorgungsamt für die Stadt Mönchengladbach und den Kreis Viersen, Fliethstr , 4050 Mönchengladbach, Tel.: 026/25-0 Mühlheim a.d. Ruhr Stadt Stadt Essen, Amt für Soziales und Wohnen, Abt. 50 5, Kurfürstenstr. 33, Münster Stadt 4538 Essen, Tel.: 020/89880 Stadt Münster, Amt für Kinder, Jugendliche und Familien, Rechtsgebiet Elterngeld und Elternzeit, Hafenstr. 30, 4853 Münster, Tel.: 025/ , 2892, 2893, 2894 Oberbergischer Kreis Oberbergischer Kreis, Personalverwaltung, Moltkestr. 42, 5643 Gummersbach, Tel.: 0226/88-02 und -03 Oberhausen Stadt Stadt Essen, Amt für Soziales und Wohnen, Abt. 50 5, Kurfürstenstr. 33, 4538 Essen, Tel.: 020/89880 Olpe Kreis Kreis Olpe, Westfälische Straße 75, Olpe, Tel.: 0276/8-0 Paderborn Kreis Kreis Paderborn, Amt für Jugend, Familie und Sport, Aldegreverstr. 0-4, 3302 Paderborn, Tel.: 0525/308-0 Recklinghausen Kreis Kreis Recklinghausen, Kurt-Schumacher-Allee, Recklinghausen, Tel.: 0236/530 Remscheid Stadt Stadt Wuppertal, Ressort Kinder, Jugend und Familie, Elterngeldkasse Friedrich-Engels-Allee 76, Wuppertal, Tel.: 0202/8980 Rhein-Erft-Kreis Rhein-Erft-Kreis, Der Landrat, Willi-Brandt-Platz, 5026 Bergheim, Tel.: 0227/83-0 Rheinisch-Berg.-Kreis Rheinisch-Berg. Kreis, Amt für Jugend und Soziales, Refrather Weg 30, 5469 Rhein-Kreis-Neuss Rhein-Sieg-Kreis Siegen Wittgenstein Kreis Soest Kreis Bergisch Gladbach, Tel.: 02202/30 Rhein-Kreis-Neuss, Jugendamt, Königsstraße 32-34, 4465 Neuss Tel.: 023/928-0 Rhein-Sieg-Kreis, Sozialamt, Kaiser-Wilhelm-Platz, 5372 Siegburg, Tel.: Kreis Siegen-Wittgenstein, Jugendamt Abteilung Verwaltung, Koblenzer Str. 73, Siegen, Tel.: 027/333-0 Kreis Soest, Abteilung Jugend und Familie, Hoher Weg -3, Soest, Tel.: 0292/30-0 Solingen Stadt Stadt Wuppertal, Ressort, Kinder, Jugend und Familie, Elterngeldkasse Friedrich-Engels-Allee 76, Wuppertal, Tel.: 0202/8980 Steinfurt Kreis Kreis Steinfurt, Jugendamt des Kreises Steinfurt, Tecklenburger Str. 0, Steinfurt, Tel.: 0255/69-0 Unna Kreis Kreis Unna, Der Landrat, Familie und Jugend, Hansastraße 4, Unna, Tel.: 02303/27-0 Viersen Kreis Versorgungsamt für die Stadt Mönchengladbach und den Kreis Viersen, Fliethstr , 4050 Mönchengladbach, Tel.: 026/25-0 Warendorf Kreis Kreis Warendorf, Amt für Kinder, Jugendliche und Familien, Wesel Kreis Waldenburgerstraße 2, 4823 Warendorf, Tel.: Kreis Wesel Der Landrat Reeser Landstraße 3, Wesel, Tel.: 028/207-0 Wuppertal Stadt Stadt Wuppertal, Ressort, Kinder, Jugend und Familie, Elterngeldkasse Friedrich-Engels-Allee 76, Wuppertal, Tel.: 0202/8980

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