Update 2014 Cholesterinsenkung LDL-Zielwerte Theorie und Praxis. Bernd Eber, Klinikum Wels

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Update 2014 Cholesterinsenkung LDL-Zielwerte Theorie und Praxis. Bernd Eber, Klinikum Wels"

Kilian Hofer
vor 8 Jahren
Abrufe

1 Update 2014 Cholesterinsenkung LDL-Zielwerte Theorie und Praxis Bernd Eber, Klinikum Wels

2 Studien Dürfen Sollen Müssen wir uns danach richten?

3 Evidence-Based Medicine - EbM = auf Beweismaterial gestützte Heilkunde 1995 erstmals in D/A, 1995 Journal ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der besten verfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung. (David L. Sackett)

in der medizinischen Versorgung individueller Patienten.

4 Event??? Infarkt Apoplexie Reinfarkt Reinsult Reinfarkt Reinsult Tod Hospitalisierung

5 ? O Keefe JH et al. JACC 2004;43:2142

6 GALAXY Programm Studien 21 Studien mit Patienten Atherogenes Lipidprofil +/- Entzündungsmarker STELLAR MERCURY I MERCURY II ORBITAL DISCOVERY COMETS LUNAR PLUTO POLARIS PULSAR ECLIPSE EXPLORER Atherosklerose ORION METEOR ASTEROID Studien mit Rosuvastatin Senkung Morbidität & Mortalität AURORA CORONA JUPITER Schuster H, Fox J. Exp Opin Pharmacother 2004,5:1187

ORBITAL DISCOVERY COMETS LUNAR PLUTO POLARIS PULSAR ECLIPSE EXPLORER Atherosklerose ORION

7 Evidenz / Empfehlung Evidenzklassifizierung Nutzen : Risiko Ausmaß des Behandlungseffektes Klasse I Klasse IIa Klasse IIb Klasse III Maßnahme oder Therapie ja sicher eher ja eher naja nein sicher Level A Zahlreiche (3-5) bevölkerungsbezogene Risikoschichten evauliert = = = Level B einige bevölkerungsbezogene Risikoschichten evaluiert = = = Level C sehr begrenzt (1-2) bevölkerungsbezogene Risikoschichten evauliert = = =

Zahlreiche (3-5) bevölkerungsbezogene Risikoschichten evauliert = = = Level B einige bevölkerungsbezogene

8 Studien Dürfen Sollen Müssen wir uns danach richten? JA!

9 Guidelines Dürfen Sollen Müssen wir uns danach richten?

10 ESC-Guidelines (n = ) 2001 Aortendissektion 2002 EKG (neonatal) Jahres-Risiko (SCORE) 2003 Wissenschaft/Ökonomie 2003 Supraventrikuläre Arrhythmien 2003 Hypertrophe Cardiomyopathie 2004 Antiplättchentherapie 2004 Perikarderkrankungen 2004 ß-Blocker 2004 ACE-Hemmer 2006 Ventrikuläre Arrhythmien/SCD 2007 Endomyokardiale Biopsie 2008 Pulmonalembolie 2009 Pulmonale Hypertonie 2009 Perioperatives Risiko 2009 Synkope 2009 Infektiöse Endokarditis 2010 Devices bei HI 2010 Kongenitale Vitien bei Erwachsenen 2010 Myokardiale Revaskularisation 2011 Periphere art. Verschlusskrankheit 2011 Schwangerschaft 2011 ACS (NSTEMI) 2011 Dyslipidämie 2012 Kardiovaskuläre Prävention 2012 Herzinsuffizienz (akut und chron.) 2012 ACS (STEMI) 2012 Vorhofflimmern 2012 Vitien 2012 Definition Infarkt 2013 Diabetes 2013 Stabile KHK 2013 Schrittmacher/CRT 2013 Hypertonie

Perioperatives Risiko 2009 Synkope 2009 Infektiöse Endokarditis 2010 Devices bei HI 2010 Kongenitale Vitien bei Erwachsenen 2010 Myokardiale Revaskularisation 2011 Periphere art.

12 Guidelines - Vergleich Gesellschaft ESC/EAS ACC/AHA Topic Management von Dyslipidämien Cholesterinbehandlung zur kardiovaskulären Risikoreduktion bei Erwachsenen Publikation ESC 2011,32:1769 Circulation 2013,online Nov.12 Seiten (n) Subkapitel (n) (+ 4 App.) Vorsitzender Reiner Z (Kroatien, EU) Stone NJ (IL, USA) Autoren (n) Literaturstellen (n)

2011,32:1769 Circulation 2013,online Nov.12 Seiten (n) 50 84 Subkapitel (n) 13 11 (+ 4 App.

14 ESC/EAS-Guidelines 2011 Kardiovaskuläres Risiko nach SCORE mit Zielwerten LDL-C sehr hoch, hoch, moderat, tief Statine >, Kombination mit Ezetimib 12 Subgruppen (u.a. Diabetes, Niereninsuffizienz <70mg/dl, Ältere niedrige Startdosis) Niedriges HDL, erhöhte Triglyzeride, atherogene Dyslipidämie Information zum Management genetischer Dyslipidämien Schwerpunkt Lebensstil mit Nährwertangaben

15 European Heart Journal 2011,32:1769 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias

16 ACC/AHA-Guidelines 2013 Basis: RCT Intensives Lifestyle Management 4 statin benefit groups high intensity / moderate intensity statins Keine LDL- bzw. non-hdl-ziele Nicht-Statine zeigen keine akzeptable Risikoreduktion Neuer 10-Jahres Risikoscore für weiße/schwarze Männer/Frauen vor Start mit Statinen Diskussion zwischen Arzt und Patient Sicherheitsempfehlungen net clinical benefit der Statine überragend Vorgehen bei Muskelbeschwerden treat to target lower is best

non-hdl-ziele Nicht-Statine zeigen keine akzeptable Risikoreduktion Neuer 10-Jahres Risikoscore für weiße/schwarze

18 ACC/AHA-Guidelines statin benefit groups Patienten mit klinisch evidenter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung Patienten mit LDL-C > 190mg/dl jährige Patienten mit Typ 1- oder Typ 2- Diabetes und LDL-C > 70mg/dl jährige Patienten mit 10-Jahres Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (neuer Score) > 7,5% und LDL-C > 70mg/dl-189mg/dl

Patienten mit Typ 1- oder Typ 2- Diabetes und LDL-C > 70mg/dl 40-75-jährige Patienten mit

19 ACC/AHA-Guidelines 2013 Keine Empfehlung für Statine Patienten > 75 Jahre ohne klinisch evidenter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung Patienten mit Hämodialyse Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA III-IV Patienten mit 10-Jahres Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (neuer Score) > 7,5% und LDL-C > 70mg/dl High-intensity Statin (> 50% LDL-C-Reduktion) Atorvastatin 40 und 80mg, Rosuvastatin 20 und 40mg Moderate-intensity Statin (30-<50% LDL-C- ) Atorva 10/20, Rosuva 5/10, Simva 20/40, Prava 40/80, Fluva 80

kardiovaskuläre Erkrankung (neuer Score) > 7,5% und LDL-C > 70mg/dl High-intensity Statin (> 50% LDL-C-Reduktion) Atorvastatin 40 und

20 Limitationen Vermeidung von Routine-LDL-C-Messungen; keine CK-Ko.? Management bei Störung anderer Lipidparameter? Ezetimib, Arterin bei Statin-intoleranten Patienten? Neuer Risikokalkulator prospektiv nicht getestet (sehr beeinflusst vom Lebensalter; Überschätzung des Risikos in Primärprävention?) LDL-C z.b. 71mg/dl auch Hochdosis-Statin? Statine nie mehr aufhören bzw. Dosis reduzieren? Verdoppelung der Statin-Verschreibungen? (15 30%) Statin-intolerante Patienten häufig (vor allem bei Hochdosis-S.) There is concern that there will be a lot of confusion about to do. Nissen S (Cleveland Clinic)

Neuer Risikokalkulator prospektiv nicht getestet (sehr beeinflusst vom Lebensalter; Überschätzung des Risikos in Primärprävention?) LDL-C z.b. 71mg/dl auch Hochdosis-Statin?

23 Mortalität kardiovaskulär, maligne Erkrankungen

24 Enttäuschungen Fibrat-Studien Lipobay R -Skandal Quotient (z.b. LDL:HDL) Ezetimib-Studien Ergebnisse Statine Herzinsuffizienz, Dialyse Nikotinsäure-Studien HDL Statin-Compliance 40% nach 1 Jahr Kassenrestriktion (Österreich)

25 Statine - älter Gewalttätigkeiten Interaktionen Grapefruit Simva Interaktionen Clopidogrel Atorva Thrombotisch vaskuläre Ereignisse Fluva [Lancet 1998] Akute Hepatitis Atorva [Lancet 1999]

26 Statine - Kontroversen Krebsinzidenz - NEIN Hämorrhagische Insulte - JA 1 auf Behandlungen pro 10 Jahre Kognitive Dysfunktion ( fuzzyness ) - NEIN PROSPER, HPS, JUPITER, multifaktoriell Akutes Nierenversagen - JA Hochdosis + 34% (Dormuth CR et al., BMJ 2013) Rosuva : PLANET I, PLANET II, SATURN Diabetes mellitus - JA JUPITER: 9% ß-Blocker verstärkt disponierte Patienten > (Atorva. Waters DD et al., JACC 2013,61:148) Mechanismen unklar LDL-Rezeptor Insulinsekretion von Eckardstein A. ÖDG 2012

27 Statine Leber Transaminasen Gastrointestinaltrakt Allergie Nekrotisierende Vaskulitis (case),.. Muskulatur (- Bindegewebe?) Myopathierate Föger B. Arzt&Praxis 2013,67:991 1:1.000 für 10 Jahre ACC %, familiäres Auftreten (genetisch) Schmerzen, CPK, Schmerzen + CPK, Rhabdomyolyse (0,2:1.000 für 10a) Flail leaflet, Archillessehne etc. (case)..

28 Guidelines Dürfen Sollen Müssen wir uns danach richten? JEIN!

29 Zusammenfassung Differenzen Wissenschaft Guidelines Praxis Gesamt-Risikoprofil-Erfassung Komplettes Lipidprofil bestimmen (einschl. Lp(a)) Pharmaka mit dyslipidämischen Profil bedenken (z.b. Atenolol), Statine mild diabetogen Aufklärungsarbeit; Zielwertvereinbarung? LEBENSSTIL-MASSNAHMEN Verträglichkeit Nebenwirkungen, Non-Compliance bedenken Warten auf ESC, Experten, Hauptverbandes (IND)

Ähnliche Dokumente

Fortbildungsveranstaltung 2014 der AkdÄ in Düsseldorf. Lipidwirksame Therapie zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen in den aktuellen Leitlinien

Fortbildungsveranstaltung 2014 der AkdÄ in Düsseldorf Lipidwirksame Therapie zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen in den aktuellen Leitlinien G. Klose, Bremen 8. Oktober 2014 Kernaussagen der 2013