Johann Wolfgang Goethe-Universität Theodor-W.-Adorno-Platz 1, Frankfurt

Transkript

1 Antrag auf Gewährung einer Bundeszuwendung auf Ausgabenbasis (AZAP) An das Bundesministerium für Bildung und Forschung zur Fördermaßnahme: Gesundheitswirtschaft im Förderbereich: GEWI Johann Wolfgang Goethe-Universität, Theodor-W-Adorno-Platz 1, Frankfurt VDI Technologiezentrum GmbH - PT Gesundheitswirtschaft Postfach Berlin Online-Kennung: Entwurf Akronym: Antrags-Art: Erstzuwendung FKZ: Kennwort: Antragsteller(in): Thema: Johann Wolfgang Goethe-Universität Theodor-W-Adorno-Platz 1, Frankfurt Eingerahmte Felder bitte freilassen Planzeitraum bis Gesamtmittel: ,40 Eigenmittel: 0,00 Mittel Dritter/Einnahmen: 0,00 Zuwendung (inkl PP): ,68 Beantragte Förderquote: 100,00 % Bevollmächtigte(r):Herr Dr Justus Lentsch, (Tel: ), lentsch@pvwuni-frankfurtde Projektleitung: Frau Prof Dr Sabine Mustermann, (Tel: ), mustermann@uni-frankfurtde Wichtige Angaben: Mit dem Vorhaben ist noch nicht begonnen worden Die Datenschutzhinweise wurden zur Kenntnis genommen und bestätigt Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben im Antrag wird versichert; die Richtlinien für Zuwendungsanträge auf Ausgabenbasis (AZA)" sind beachtet worden Das Einverständnis zur Prüfung des Antrags durch Sachverständige/ Gutachter(innen) wird erklärt Liste der beigefügten Antragsunterlagen: Beteiligte Institutionen (Antragsteller/(in)/Ausführende Stelle/evtl Zusammenarbeit mit Dritten) Angaben zu den Ansprechpersonen Angaben und Erläuterungen zum Finanzierungsplan Vorhabenbeschreibung (Kurzfassung der Vorhabenbeschreibung/evtl Angaben zur Ergebnisverwertung) Erklärungen des/der Antragsteller(s)/(in) (Unterlagen zum Antrag) ENTWURF Ort und Datum Dies ist ein Antragsentwurf, den Sie nicht als Förderantrag einreichen können Bitte benutzen Sie in easy-online die Funktion Endfassung einreichen, um ein gültiges Antragsformular zu erstellen Rechtsverbindliche Unterschrift(en) Bevollmächtigte(r) (Dr Justus Lentsch) (Dr Dieter Manthey)

2 AZAP Vorhabenbeteiligte (1) A00 Antragsteller Rechtsverbindlicher Name des/der Antragsteller(s)/(in) <0110> A01 Johann Wolfgang Goethe-Universität Straße <0120> A02 Theodor-W-Adorno-Platz 1 Postleitzahl <0150a> A Ort <0160a> A04 Frankfurt Land <0130> A05 Deutschland Postfach <0130> Postleitzahl (zu Postfach) Ort (zu Postfach) <0160b> A06 Postfach A A08 Frankfurt A09 Großkundenanschrift Postleitzahl (zu Großkunde) <0150c> A10 Ort (zu Großkunde) <0160c> Telefon-Nr: <0270> Fax-Nr: <0281> A A Adresse A13 lentsch@pvwuni-frankfurtde Web-Adresse A14 wwwuni-frankfurtde Rechtsform (genaue Bezeichnung) A20 Stiftung des öffentlichen Rechts A21 Amtsgericht oder Handwerkskammer Register-Nr A22 A23 Der/die Antragsteller(in) wird überwiegend aus Zuwendungen der öffentlichen Hand finanziert ja nein A24 Doppelte (kaufmännische) Buchführung vorhanden kameralistisch A25 Der/die Antragsteller(in) unterhält eine eigene Prüfungseinrichtung A26 Haushaltsabteilung, Drittmittelgruppe kaufmännisch (doppelt) A50 Anzahl Auszubildende 82 A51 Ausbildungsbetrieb gemäß BBiG/HwO ja nein A55 Bezugsjahr 2015 A65 Bezugsjahr zu den Feldern A50 und A51 Hinsichtlich Lieferungen und Leistungen Dritter ist der Antragsteller: zum Vorsteuerabzug berechtigt Umsatzsteuer ist in den Einzelpositionen des Gesamtfinanzierungsplans nicht veranschlagt teilweise zum Vorsteuerabzug berechtigt Umsatzsteuer ist in den Einzelpositionen des Gesamtfinanzierungsplans nur anteilig veranschlagt nicht zum Vorsteuerabzug berechtigt FKZ: 2 Online-Kennung: Entwurf

3 AZAP Vorhabenbeteiligte (2) S00 Ausführende Stelle Name <0210> S01 Musterinstitut Straße <0225> S02 Musterstraße 1 Postleitzahl <0230a> S Ort <0240a> S04 Frankfurt Land <0220> S05 Deutschland Postfach <0230b> Postleitzahl (zu Postfach) Ort <0240b> S06 S07 S08 S09 Postleitzahl (zu Großkunde) <0230c> S10 Ort (zu Großkunde) <0240c> Telefon-Nr: Fax-Nr: S S Adresse S13 mustermann@uni-frankfurtde Web-Adresse S14 wwwuni-frankfurtde G00 Zahlungsempfänger (Kontoinhaber) Zahlungsempfänger (Kontoinhaber) <0355> G01 Johann Wolfgang Goethe-Universität Geldinstitut <0361> G02 Landesbank Hessen-Thüringen Sitz des Geldinstituts Verbuchungsstelle <0364> G03 Deutschland G06 wird nachgereicht BIC <0362> IBAN <0363> G04 HELADEFF G05 DE Korrespondenzadresse Adressat der Korrespondenz K01 Musterinstitut Straße K02 Musterstraße 1 Postleitzahl K Ort K04 Frankfurt Land K05 Deutschland Postfach Postleitzahl (zu Postfach) Ort (zu Postfach) K06 K07 K08 K09 Postleitzahl (zu Großkunde) K10 Ort (zu Großkunde) K11 Geschäftszeichen des/der Antragsteller(s)/(in) FKZ: 3 Online-Kennung: Entwurf

4 AZAP Personenbezogene Daten P00 Personen Projektleitung Anrede Vorname Name <0294> akad Grad P01 Frau P02 Sabine P03 Mustermann P04 Prof Dr Telefon-Nr: <0295> Fax-Nr: <0297> P P Adresse <0296> P07 Ansprechperson für administrative Fragen Anrede Vorname Name <0294> akad Grad P08 Frau P09 Claudia P10 Eibeck P11 Telefon-Nr: <0270> Fax-Nr: <0281> P P Adresse <0280> P14 2 Administrative Ansprechperson (nur während der Antragsphase) Anrede Vorname Name <0294> akad Grad Herr Telefon-Nr: <0270> Fax-Nr: <0281> -Adresse <0280> Bevollmächtigte(r) / Unterzeichner(in) Anrede Vorname Name <0294> akad Grad P15 Herr P16 Justus P17 Lentsch P18 Dr Telefon-Nr: <0291> Fax-Nr: <0293> P P Adresse <0292> P21 lentsch@pvwuni-frankfurtde FKZ: 4 Online-Kennung: Entwurf

5 2 Bevollmächtigter Anrede Vorname Name <0294> akad Grad Herr Dieter Manthey Dr Telefon-Nr: <0291> Fax-Nr: <0293> Adresse <0292> D00 Datenschutzhinweis: D01 Die im Antrag enthaltenen personenbezogenen Daten und sonstigen Angaben werden vom Empfänger des Antrags und seinen Beauftragten im Rahmen seiner/ihrer Zuständigkeit erhoben, verarbeitet und genutzt Eine Weitergabe dieser Daten an andere Stellen richtet sich nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) bzw diesem vorgehenden Rechtsvorschriften ( 1 Abs 3 BDSG) Soweit der Antrag personenbezogene Daten von Beschäftigten des/der Antragsteller(s)(in) oder sonstigen natürlichen Personen enthalten sind, wurden diese entsprechend den Datenschutzhinweisen informiert und deren Einverständnis eingeholt Ja FKZ: 5 Online-Kennung: Entwurf

6 AZAP Vorhabenbezogene Daten (1) V00 V01 Erstzuwendung V05 V06 Kurzwort (Akronym) des Vorhabens Thema V07 Vorhabenbeschreibung <0900> FKZ: 6 Online-Kennung: Entwurf

7 V07a Arbeitsplanung V08 Ergebnisverwertung FKZ: 7 Online-Kennung: Entwurf

8 AZAP Finanzierung (1) F0000 Gesamtfinanzierung Planlaufzeit von bis F F Gesamtfinanzierungsplan A) Personalausgaben Personenmonate F ,00 Beschäftigte TVöd/TV-L E12-E15 bzw ,40 F0812 Angestellte BAT IIa bis I F0816 0,00 Beschäftigte TVöd/TV-L E1-E11 bzw 0,00 F0817 Angestellte BAT X bis III F0819 0,00 0,00 F0820 Lohnempfänger(innen) MTArb Beschäftigungsentgelte 16000,00 F0822 B) Sächliche Verwaltungsausgaben F0831 Gegenstände bis zu 410 im Einzelfall F0832 Ausgaben für Mieten 0,00 Summe A ,40 F0824 0,00 F0831 F0833 Ausgaben für Rechner 0,00 0,00 F0834 F0835 Vergabe von Aufträgen F0838 Verbrauchsmaterial 2800,00 0,00 F0835 F0839 Geschäftsbedarf 8000,00 F0840 Literatur 0,00 F0841 Weitere Sachausgaben 1 F0842 Weitere Sachausgaben 2 0,00 F0844 Dienstreisen Inland 0,00 0, ,00 F0843 F0845 Dienstreisen Ausland 0,00 0,00 F0846 Summe B 10800,00 F0847 C) Gegenstände und andere Investitionen über 410 im Einzelfall Summe C 6500,00 F0850 D) Gesamtausgaben des Vorhabens Summe A-C ,40 F0861 E) Übersicht über die Finanzierung Eigenmittel Mittel Dritter / Einnahmen Zuwendung 0,00 F0862 0,00 F ,40 F0864 Förderquote % 100,00 Projektpauschale Zuwendung inkl Projektpauschale 28757,28 F ,68 F0866 FKZ: 8 Online-Kennung: Entwurf

9 AZAP Erklärungen E00 Erklärungen Unterlagen zum Antrag E01 Vorhabenbeschreibung Eine Vorhabenbeschreibung (mit Verwertungsplan) gemäß der Gliederung in den "Richtlinien für Zuwendungsanträge auf Ausgabenbasis AZA" liegt bei E10 Balkenplan (Zeitplan) Ein Balkenplan (Zeitplan) ist im Anhang beigefügt E11 Strukturplan Ein Strukturplan liegt bei (ggf bei umfangreichen Vorhaben) E12 Netzplan Ein Netzplan liegt bei (ggf bei umfangreichen Vorhaben) Sonstige Unterlagen E20 Erläuterung des Finanzierungsplans Erläuterungen zu den einzelnen Positionen des Finanzierungsplans gemäß den Richtlinien (vgl Nr 1) liegen bei E21 Geräteliste Eine Liste der Gegenstände und anderer Investitionen ist beigefügt E22 Bonität Die in den Richtlinien für Antragsteller angegebenen Unterlagen zur Bonität sind in einfacher Ausfertigung beigefügt E23 Zeichnungen Es sind Zeichnungen, Skizzen und dergleichen beigefügt E24 Mitfinanzierung Mitfinanzierungszusage(n) sind beigefügt Maßnahmebeginn E30 Vorhabenbeginn Mit dem Vorhaben bzw den Arbeiten der beantragten Aufstockung ist noch nicht begonnen worden Finanzierungsplan E32 Eigenmittel Die im Gesamtfinanzierungsplan veranschlagten Eigenmittel können selbst aufgebracht werden, auch unter Berücksichtigung aller sonstigen finanziellen Verpflichtungen während der Laufzeit des Vorhabens (zb Eigenmittel, die für alle anderen aus öffentlichen Haushalten geförderten Vorhaben aufzubringen sind) E33 Personalausgaben Der Gesamtfinanzierungsplan enthält keine Personalausgaben, die durch Dritte aus öffentlichen Haushalten gedeckt sind Öffentliche Förderung E34 Erklärung: Das Vorhaben ist oder wird nicht anderweitig mit Zuwendung oder Auftrag öffentlich finanziert Das Vorhaben ist oder wird anderweitig mit Zuwendung oder Auftrag öffentlich finanziert E40 Werden durch das Vorhaben weitere Ausgaben entstehen? ja nein FKZ: 9 Online-Kennung: Entwurf

10 Forschungseinrichtungen und Hochschulen Ist nur auszufüllen, wenn es sich beim Antragsteller um eine Forschungseinrichtung oder Hochschule handelt E50 Antragstellung erfolgt: für den nicht wirtschaftlichen Bereich für den wirtschaftlichen Bereich (trifft nicht auf den Antragsteller zu) Gilt nur für staatliche Hochschulen: E51 Grundfinanzierung Das Land beteiligt sich an den vorhabenbezogenen Gesamtausgaben durch die Finanzierung der Grundausstattung Gilt nur für staatl Hochschulen, wenn nach Landesrecht eine ausdrückliche schriftliche Ressortbestätigung nicht erforderlich ist: E52 Einvernehmen mit Landesressort Über den Antrag besteht Einvernehmen mit dem zuständigen Landesressort FKZ: 10 Online-Kennung: Entwurf

11 Jahresfinanzierungspläne Planungszeitraum von bis Gesamt F0812 Entgeltgruppe E , , , ,40 F0817 Entgeltgruppe E1-E11 0,00 0,00 0,00 0,00 F0820 Lohnempfänger(innen) MTArb 0,00 0,00 0,00 0,00 F0822 Beschäftigungsentgelte 16000,00 0,00 0, ,00 F0824 Summe Personalausgaben 57432, , , ,40 Gegenstände bis zu 410 im F0831 Einzelfall 0,00 0,00 0,00 0,00 F0832 Ausgaben für Mieten 0,00 0,00 0,00 0,00 F0833 Ausgaben für Rechner 0,00 0,00 0,00 0,00 F0835 Vergabe von Aufträgen 0,00 0,00 0,00 0,00 F0838 Verbrauchsmaterial 1000, ,00 300, ,00 F0839 Geschäftsbedarf 5000, , , ,00 F0840 Literatur 0,00 0,00 0,00 0,00 F0841 Weitere Sachausgaben 1 0,00 0,00 0,00 0,00 F0842 Weitere Sachausgaben 2 0,00 0,00 0,00 0,00 Sonstige Allgemeine F0843 Verwaltungsausgaben 6000, , , ,00 F0844 Dienstreisen Inland 0,00 0,00 0,00 0,00 F0845 Dienstreisen Ausland 0,00 0,00 0,00 0,00 Summe sächlicher F0847 Verwaltungsausgaben 6000, , , ,00 Gegenstände und andere F0850 Investitionen von mehr als 410 im Einzelfall 6500,00 0,00 0, ,00 Gesamtausgaben des F0861 Vorhabens 69932, , , ,40 FKZ: 11 Online-Kennung: Entwurf

12 Jahresfinanzierungspläne Gesamtausgaben des F0861 Vorhabens Planungszeitraum von bis Gesamt 69932, , , ,40 F0862 Eigenmittel 0,00 0,00 0,00 0,00 F0863 Mittel Dritter / Einnahmen 0,00 0,00 0,00 0,00 F0864 Zuwendung 69932, , , ,40 F0865 Projektpauschale 13986, , , ,28 F0866 Zuwendungen inkl PP 83918, , , ,68 FKZ: 12 Online-Kennung: Entwurf

13 2015 Entgeltgruppe E12-15 Lfd Funktionsbezeichnung / Nr Fachrichtung Entgeltgruppe E12-15 (F0812) Eingruppierung Beschäftigungsdauer (Monate) Wochen- Arbeits- Stunden Monatssatz Monatliche Zuschläge Gesamtbetrag 1 Doktorand TV-L - E 13 9,00 40, ,38 219, ,40 Beschäftigungsäquivalente (Vollzeit-PM) 9,00 Summe 41432, Entgeltgruppe E12-15 Lfd Funktionsbezeichnung / Nr Fachrichtung Eingruppierung Beschäftigungsdauer (Monate) Wochen- Arbeits- Stunden Monatssatz Monatliche Zuschläge Gesamtbetrag 1 Doktorand TV-L - E 13 12,00 40, ,38 219, ,20 Beschäftigungsäquivalente (Vollzeit-PM) 12,00 Summe 55243, Entgeltgruppe E12-15 Lfd Funktionsbezeichnung / Nr Fachrichtung Eingruppierung Beschäftigungsdauer (Monate) Wochen- Arbeits- Stunden Monatssatz Monatliche Zuschläge Gesamtbetrag 1 Doktorand TV-L - E 13 3,00 40, ,38 219, ,80 Beschäftigungsäquivalente (Vollzeit-PM) 3,00 Summe 13810,80 Entgeltgruppe E12-15 Gesamt Lfd Nr Funktionsbezeichnung / Fachrichtung NN Personal Eingruppierung Beschäftigungsäquivalent (Vollzeit-PM) Beschäftigungsdauer (Monate) Gesamtbetrag 1 Doktorand Ja TV-L - E 13 24,00 24, ,40 Beschäftigungsäquivalente (Vollzeit-PM) 24,00 Summe ,40 Erläuterungen / Begründungen Personalbegründung FKZ: 13 Online-Kennung: Entwurf

14 Beschäftigungsentgelte (F0822) 2015 Beschäftigungsentgelte Lfd Nr Bezeichnung Betrag in 1 Studentische Hilfskraft 4480,00 2 Wissenschaftliche Hilfskraft 11520,00 Summe 16000, Beschäftigungsentgelte Lfd Nr Bezeichnung Betrag in 1 Studentische Hilfskraft 0,00 2 Wissenschaftliche Hilfskraft 0,00 Summe 0, Beschäftigungsentgelte Lfd Nr Bezeichnung Betrag in 1 Studentische Hilfskraft 0,00 2 Wissenschaftliche Hilfskraft 0,00 Summe 0,00 Beschäftigungsentgelte Gesamt Lfd Nr Bezeichnung Betrag in 1 Studentische Hilfskraft 4480,00 2 Wissenschaftliche Hilfskraft 11520,00 Summe 16000,00 Erläuterungen / Begründungen Begründung und Tätigkeitsbeschreibung FKZ: 14 Online-Kennung: Entwurf

15 Verbrauchsmaterial (F0838) Jahr Betrag in , , ,00 Gesamt 2800,00 Erläuterungen / Begründungen FKZ: 15 Online-Kennung: Entwurf

16 Geschäftsbedarf (F0839) Jahr Betrag in , , ,00 Gesamt 8000,00 Erläuterungen / Begründungen FKZ: 16 Online-Kennung: Entwurf

17 Gegenstände und andere Investitionen von mehr als 410 im Einzelfall (F0850) 2015 Gegenstände und andere Investitionen von mehr als 410 im Einzelfall Lfd Nr Bezeichnung Einzelpreis Anzahl Betrag in 1 Spezialgerät 6500,00 1, ,00 Summe 6500, Gegenstände und andere Investitionen von mehr als 410 im Einzelfall Lfd Nr Bezeichnung Einzelpreis Anzahl Betrag in 1 Spezialgerät 0,00 0,00 0,00 Summe 0, Gegenstände und andere Investitionen von mehr als 410 im Einzelfall Lfd Nr Bezeichnung Einzelpreis Anzahl Betrag in 1 Spezialgerät 0,00 0,00 0,00 Summe 0,00 Gegenstände und andere Investitionen von mehr als 410 im Einzelfall Gesamt Lfd Nr Bezeichnung Anzahl Betrag in 1 Spezialgerät 1, ,00 Summe 6500,00 Erläuterungen / Begründungen FKZ: 17 Online-Kennung: Entwurf