Diabetes im Kindesalter aktuelle Therapieformen

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1 Diabetes im Kindesalter aktuelle Therapieformen 11. Dreiländertagung 2012 Dr.oec.troph. Astrid Tombek Bad Mergentheim

2 Klassifikation des Diabetes Typ 1 (Subtypen 1a-ideopatisch und 1b-autoimmun) Typ 2 andere spezifische Diabetes-Typen (Subtypen A: Genetische Defekte der B-Zell-Funktion B: genetische Defekte der Insulinwirkung; C: Erkrankung des exokrinen Pankreas, D: Diabetes durch Endokrinopathien; E: Medikamenten- oder chemikalieninduziert; F: Diabetes durch Infektionen; G: Seltene Formen des immunvermittelten Diabetes; H: andere gelegentlich mit Diabetes assoziierte genetische Syndrome) Gestationsdiabetes

3 Diabetestypen bei Kindern autoimmuner Typ 1 Diabetes Mody Diabetes neonataler Diabetes Typ 2 Diabetes Seltene genetische Syndrome?

4 Typ 2 Diabetes Geschätzte Zahl der Typ-2-Diabetiker in Mio Industrieländer Altersgruppe (Jahre) Geschätzte Zahl der Typ-2-Diabetiker in Mio Entwicklungsländer Altersgruppe (Jahre) Nach DPV: ca. 300 von ca. 15. bis 20 J. 1,9 Millionen Kinder und Jugendliche sind übergewichtig

5 Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei Kindern in Deutschland (KIGGS, 2006) ,0 15,0 10 % 8 8,9 9, ,5 7,0 3,3 5,7 0 Adipositas Übergewicht Adipositas Übergewicht Adipositas Übergewicht Adipositas Übergewicht 3-6 Jahre 7-10 Jahre 3-6 Jahre 7-10 Jahre Jungen Mädchen Metabolisches Syndrom

6 Typ 2 Diabetes Ab dem 10. Lebensjahr und Übergewicht BMI > 97. Perzentile Ab dem 10. Lebensjahr und Übergewicht >90. Perzentile, wenn mind. 2 weitere Verwandte (1./2.Grades) mit Typ 2 Zugehörigkeit best. ethnischer Gruppe BMI >99,5 Perzentile Zeichen einer Insulinresistenz (Hypertonie, Dyslipidämie, erhöhte Transaminasen, PCOS, Acanthosis nigrigans

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8 Typ 2 Diabetes Metformin ab dem 10. Lebensjahr bis 2000 mg zugelassen

9 genetische Diabetesformen Neonataler Diabetes: Inzidenz: unbekannt In ca. 85 % der Patienten können (epi)genetische Veränderungen nachgewiesen werden, die zu einer veränderten Expression geprägter Gene in 6q24 führen Therapie: Insulin oder Sulfonylharnstoffe wenn KIR 6.2 (Blockieren K-Kanal)

10 genetische Diabetesformen Mody-Diabetes (1-14, ): Mody 2 (Glucokinase-Defekt) Therapie: Sulfonylharnstoffe, evtl. Insulin Mody 1,3,. (Transkriptionsdefekte) Therapie: Sufonylharnstoffe, DDP-4-Hemmer, Insulin Prävalenz von ca. 2,4/ bei 0-20 Jahren derzeit nur 50% gentechnisch abgesichert

11 Typ 1 Diabetes In Dtl Kinder von 0-14 Jahren mit Typ 1 (2008, 2009) Die Inzidenzrate steigt mit 3-5 % pro Jahr (2008) Inzidenzanstieg insbesondere jüngere: 7,2% bei 0-4 J; 4,3%, bei 5-9 J; 2,9% bei 10-14J (Ehehalt et al 2008) Autoimmunprozess ab kurz nach Geburt Antikörper bereits Jahre vor Erkrankung

12 Therapiekonzepte Typ 1 Diabetes Intensivierte Insulintherapie Pumpentherapie

13 Therapieziele bei Kindern Insulintherapie Ernährung Stoffwechseleinstellung Stoffwechselgleichgew. Glucose: mg/dl HbA1c : < 7,5% Stoffwechselselbstkontrolle

14 Therapieziele bei Kindern Mikroangiopathie Insulintherapie Hyperglykämie Blutglucose > 180 mg/dl Ernährung Stoffwechseleinstellung Vermeiden von: Stoffwechselselbstkontrolle Hypoglykämie: Blutglucose: < 50 mg/dl Schwere Hypoglykämie

15 Ersetzen was fehlt Therapie Typ 1 Diabetes Möglichst physiologisch mit dem Ziel: flexibel zu essen jeden Sport möglich zu machen normale Entwicklung zu gewährleisten

16 Insuline in der Pädiatrie Insulinpumpentherapie: kurzwirkende Insulinanaloga Insulinspritzentherapie: kurzwirkende Analoga Normalinsulin NPH-Insulin Levemir Lantus?

17 Individualisierte Therapiekonzepte Nach dem Essen - vor dem Essen Insulin? Normalinsulin vormittags - nachmittags Analoginsulin

18 Individualisierte Therapiekonzepte Bolusrechner - Wer kann davon profitieren? Kinder, die noch nicht so gut rechnen können Eltern, die Therapie des Kindes steuern

19 Was tun bei unbekanntem Essen? KE-Faktor:? KE:?? Einheiten Marco ist auf eine Geburtstagsparty seines besten Freundes eingeladen. KE-Faktor nachmittags? Mittags 0,5/ Abends 1,0 Korrekturregel? Zielwert: 120 BZ: 180

20 Spritzessabstand? Alina trifft sich mittags auf eine Pizza mit ihren Freundinnen KE-Faktor mittags: 0,75 Korrekturregel mittags: 1/50 Zielwert: 120 KE: 9-11 BZ: 100? Einheiten

21 Insulinpumpentherapie Kindern < 6 Jahre Anzahl Patienten Entwicklung der CSII bei Kindern und Jugendlichen, jünger als 6 Jahre von 1993 bis 2005 in Deutschland, Daten der DPV-Wiss-Initiative (Heidtmann et al. 2005) 2010: ca.30% aller Kinder und Jugendlich und 50% aller Kinder unter 6 Jahre

22 Warum Pumpentherapie? Dawn-Phänomen Kleine Insulinmengen möglich Individuelle Glucosevariabilität Vermeidung schwerer Hypos Vermeidung problematischer Injektionen Vermeidung Essstörung Verbesserte Selbsttherapie

23 Altersspezifische Basalraten 1-5 J J. Analoginsuline J J. AGPD dpv - wiss Ch. Klinkert, R. Bachran, B.Heidtmann, R.Holl

24 Beispiel für Bolusgaben: Verlängerter Bolus Bei folgenden Mahlzeiten/Indikationen sinnvoll: Abendessen mit hohem Eiweiß-Anteil, z.b.» Steak und Salat BZ < 80 mg/dl vor der Mahlzeit Kind isst derzeit nur die Wurst mit ein paar Krümel Brot

25 Beispiele für Bolusgaben: Dual-Bolus Für Mahlzeiten mit: mäßigem hohem Kohlenhydratanteil hoher Eiweiß- und Fettanteil hoher Balaststoffanteil Beispiele:» Gemischte Mahlzeiten» Warmes Mittagessen» Frühstück mit Orangensaft, Vollkorn-Müsli, Eier» Pizza Sie wissen nicht was das Kind essen wird

26 Postprandiale Glykämie unter Berücksichtigung von Fett-/Protein-Einheiten (FPE) bei Jugendlichen Ziel der Untersuchung: Studie zur Überprüfung der Hypothese, dass Fett-/Protein- Mahlzeiten ebenfalls zur postprandialen Hyperglykämie beitragen und über eine Fett-Protein-Einheit berechnet werden sollten Klientel: 24 Jugendliche mit Typ-1-Diabetes -Alter: Jahre: Gruppe A: 14,9 / Gruppe B: 15,5 -Diabetesdauer: Gruppe A: 6,5 / Gruppe B: 6,2 -HbA 1c : Gruppe A: 7,5 / Gruppe B: 7,2 -BMI-Perzentile: Gruppe A: 42,6 / Gruppe B: 80,4 Pankowska et al.: Does the Fat-Protein Meal Increase Postprandial Glucose Level in Type 1 Diabetes Patients on Insulin Pump: The Conclusion of a Randomized Study 2011, V22,1 Diabetes Technology & Therapeutics; S1-7

27 Postprandiale Glykämie unter Berücksichtigung von Fett-/Protein-Einheiten (FPE) bei Jugendlichen Methode: randomisierte Studie Einteilung in Gruppe A und Gruppe B (Kontrollgruppe) Messungen pp: 30,60,120,240,360 min. Gruppe A: Verwendung des Dualer Bolus zum AE Abgabe mit: n KE x KE-Faktor (Normalbolus) + n FPE x KE-Faktor (6hverzögert) Gruppe B: Verwendung Normalbolus n KE x KE-Faktor Pankowska et al.: Does the Fat-Protein Meal Increase Postprandial Glucose Level in Type 1 Diabetes Patients on Insulin Pump: The Conclusion of a Randomized Study 2011, V22,1 Diabetes Technology & Therapeutics; S1-7

28 Einfluss der Bolusoptionen auf die glykämische Einstellung von Kindern mit Typ-1-Diabetes Schlussfolgerung: Die Anwendung der Bolusoptionen Dual-Bolus (Kombination von Normalbolus und verlängertem Bolus) bei Mahlzeiten mit Fett/Eiweiß-Anteil unter Verwendung von KE-Faktoren und Faktoren für FPE verbessert postprandiale Blutzuckerwerte Pankowska et al.: Does the Fat-Protein Meal Increase Postprandial Glucose Level in Type 1 Diabetes Patients on Insulin Pump: The Conclusion of a Randomized Study 2011, V22,1 Diabetes Technology & Therapeutics; S1-7

29 Postprandiale Glykämie unter Berücksichtigung von Fett-/Protein-Einheiten (FPE) Klientel: 42 Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes (23w / 19m) - Alter: 12,3 ± 3,6 Jahre (Bereich 6-20 Jahre) - Diabetesdauer: 5,2 ± 3,1 Jahre (Bereich 1-13 Jahre) - CSII Erfahrung: 40 ± 22 Monate (Bereich 4-85 Monate) - HbA 1c : 7,8 ± 1,2 % (Bereich: 6,1-12,3 %) Zugang zur Berechnung des FPE-Bolus nach Pankowska et al Kordonouri O et al.: DDG 2010, ADA 2010

30 Postprandiale Glykämie unter Berücksichtigung von Fett-/Protein-Einheiten (FPE) Methode: Monozentrische, offene, randomisierte, cross-over Studie Viermal wurde eine identische Mahlzeit eingenommen: Pizza-Salami, Dr. Oetker, 50% KH, 34% Fett, 16% Protein die Größe wurde so gewählt, dass die Menge 33% des alters- und geschlechtsabhängigen täglichen Energiebedarfs abdeckte Abgabe verschiedener Boli zum Vergleich: - Normalbolus, berechnet nur anhand der KE - Dualbolus, berechnet nur anhand der KE - Normalbolus, berechnet anhand KE und FPE - Dualbolus, berechnet anhand KE und FPE Bestimmung der postprandialen Glykämie mit CGM (Patienten wendeten die SuP mit Paradigm VEO an) Kordonouri O et al.: DDG 2010, ADA 2010

31 Postprandiale Glykämie unter Berücksichtigung von Fett-/Protein-Einheiten (FPE) Ergebnisse: pp-glukoseanstieg nach KE- vs. KE/FPE-Berechnung Sensorglukose (mg/dl) Testmahlzeiten 42 Patienten p-werte KE vs. KE/FPE nur KE Berechnung KE & FPE Berechnung p = 0,479 0,097 0,006 0,002 0,001 < 0,001 < 0,001 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h Zeit post-prandial (h) Kordonouri O et al.: DDG 2010, ADA 2010

32 Patientenmodelle in der Praxis? Patient isst regelmäßig ausgewogen - Abdeckung der Grundenergie mit Basalinsulin (50%) - Abdeckung der Mahlzeiten mit Mahlzeitenbolus (50%) Patient mit hohem Fleischkonsum - Abdeckung der Grundenergie mit Basalinsulin (>50%) - Abdeckung der Mahlzeiten mit Mahlzeitenbolus (<50%) Patient isst grundsätzlich regelmäßig ausgewogen, unregelmäßig aber Mahlzeiten mit hohen Fett-Protein-Gehalt (Pizza, Döner, Burger, ) - Abdeckung der Grundenergie mit Basalinsulin (50%) - Abdeckung der Mahlzeiten mit Mahlzeitenbolus (50%) - Abdeckung der Sondermahlzeiten mit FPE

33 Zusammenfassung Typ 2 Diabetes früh entdecken und Lebensstiländerungen Genetische Formen entdecken und Sulfonylharnstoffe, DPP-4 Hemmer, Insulin Typ 1 Diabetes: individualisierte Therapiekonzepte

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit