Bedeutung der Ernährung für den Diabetes mellitus und die kardiovaskuläre Protektion

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1 Bedeutung der Ernährung für den Diabetes mellitus und die kardiovaskuläre Protektion PD Dr. Knut Mai Klinik für Endokrinologie, Diabetes und Ernährungsmedizin Campus Charite Mitte und Experimental and Clinical Research Center (ECRC) Charite Campus Buch

2 2 Fragen: Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme

3 2 Fragen: Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme - Diabeteseinstellung Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme

4 6 Monate Lifestyle-Änderung bei trotz intensiverierter medikamenöser antidiabetischer Therapie (HbA1c > 7%) Monatliche individuelle Treffen % Protein 1 < 30% Fett < 10% gesättigte Fette < 10 % PUFA 45-60% KH Ballaststoffe 40 g/d 5% Gewichtsreduktion Coppell et al., BMJ 2010

5 Anpassung der antidiabetischen Medikation Usual Care Intensive Care Dosissteigerung 29 % 9 % Dosisreduktion 4 % 13% Nahrungsaufnahme nach 6 Monaten Coppell et al., BMJ 2010

6 2 Fragen: Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme Diabetesverlauf/- remission Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme

7 Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) Multicenter RCT Intensive Lebensstilintervention (ILI) 7% Gewichtsreduktion mit kcal/d, < 30% Fett (10% gesättigte Fette), > 15% Protein. vs. Diabetes Usual Care (DSE) Outcome: Neuauftreten von kardiovaskulären Ereignissen 5145 übergewichtige oder adipöse Patienten mit T2DM (59.5% Frauen; 58.7 Jahre) Look AHEAD Research Group Arch Intern Med. 2010

8 Intensive Lifestyle Intervention (ILI) Diabetes Support and Education (DSE) Diet: Calorie goal ( kcal/d) < 30% of calories fat (10% saturated fat) Minimum of 15% of calories from protein Portion-controlled diet (liquid meal replacements) was used to increase dietary adherence Exercise: At least 175 min of physical activity / wk Activities intensity similar to brisk walking. Behavioral strategies: Self-monitoring, Goal setting and Problem solving Meetings: 3-4/month (year 1-2) 1/month (year 3-4) Invited to 3 group sessions each year. Sessions used a standardized protocol and focused on: Diet physical activity social support Information on behavioral strategies was not presented Participants were not weighed at these sessions. Arch Intern Med. 2010;170(17):

9 Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) - 4 Jahre Look AHEAD Research Group Arch Intern Med. 2010

10 Look AHEAD - 4 Jahre Gregg et al. JAMA 2012

11 Remission ist assoziiert mit: 1. Diabetesdauer < 2 a 2. gute Einstellung 3. Therapie ohne Insulin 4. Starker initialer Gewichtsverlust 5. Steigerung der Fitness Gregg et al. JAMA 2012

12 Look AHEAD - 4 Jahre Mobilität: schwer eingeschränkt moderat eingeschränkt leicht eingeschränkt gut Rejeki et al. NEJM 2012

13 2 Fragen: Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme Kardiovaskuläre Ereignisse Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme

14 Look AHEAD Primäres Outcome composite endpoint: cardiovascular death (including fatal myocardial infarction and stroke) non-fatal myocardial infarction hospitalized angina non-fatal stroke In September, after 11 years of follow up, the trial was stopped by the NIH after the data and safety monitoring board found no significant differences in cardiovascular events the primary endpoint of the trial between the two groups :

15 Hilft eine frühere Intervention?

16 Diabetes Prevention Study Finland Verhindern der Diabetesentwicklung bei IGT durch Diätberatung und Sport möglich? 522 Erwachsene, Alter: 55 Jahre, BMI = 31 kg/m² (übergewichtig) mit eingeschränkte Glukosetoleranz (IGT) Interventionsgruppe: Diätberatung: 7x 1Stunde lang individuelle Diätberatung im ersten Jahr, danach alle 3 Monate durch Diätberaterin für 3 Jahre Sport: individuell angepasster Sport mit Überwachung 3x/Woche Kontrollgruppe: 1x pro Jahr Diätberatung und Arztbesuch Tuomilehto et al., NEJM 2001

17 Diabetes Prevention Study Finland 50 58% Risikoreduktion NNT 8,3 Kumulative Diabetes-Inzidenz (%) Keine Intervention Lebensstil intervention Jahre Tuomilehto et al., NEJM 2001

18 Langzeiteffekte Diabetesauftreten in DPS Gesamtzeitraum Follow Up Prozent ohne T2DM Prozent ohne T2DM Interventionsgruppe Kontrollgruppe Lindström et al., Diabetologia Oct 2012

19 Langzeiteffekte Kardiovaskuläre Ereignisse in der Nachbeobachtung DPS-Kontrolle DPS-Intervention Uusitupa et al., PLoS ONE 2009

20 2 Fragen: Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme

21 Kohlenhydrate Proteine Glykämischer Index Alkohol Fette Ballaststoffe n-3 Fettsäuren gesättigte Fettsäuren

22 Gewichtsreduktion mit unterschiedlichen Diätformen 4 Diäten / 12 Monate 40 adipöse Teilnehmer/ Diätgruppe (BMI 35 kg/m 2 ), incl. DM Ziel der Diät Atkins: Zone: Weight Watchers: Ornish: reduzierte Kohlenhydrate (anfänglich 20g pro Tag, dann Erhöhung auf 50g) ausbalanzierte Makronährstoffe, hoher Proteinanteil (40% KH, 30% Fett, 30% Protein) kalorienreduziert (Punktesystem) vegetarisch, stark Fett reduziert (maximal 10% der Energie als Fett) Dansinger et al. JAMA 2005

23 Gewichtsreduktion mit unterschiedlichen Diätformen Dansinger et al. JAMA 2005

24 Gewichtsreduktion mit unterschiedlichen Diätformen Drop-out 42 % Atkins Zone Weight Watchers Ornish Gewichts -abnahme 2,1 kg 3,2 kg 3,0 kg 3,3 kg Abbruchrate 48% 35% 35% 50% Dansinger et al. JAMA 2005

25 Gewichtsreduktion mit unterschiedlichen Diätformen n=812; 24 Monate Sacks et al., NEJM 2009

26 Proteineffekt auf Gewichtsreduktion Sacks et al., NEJM 2009

27 Bedeutung der Besuchsfrequenz Sacks et al., NEJM 2009

28 Vergleich verschiedener Diäten im Hinblick auf den Gewichtserhalt (Diogenes) LP - low protein HP - high protein LG - low GI HG - high GI Larson et al. NEJM 2010

29 Diabetes und kardiovaskulär Erkrankungen Fette gesättigte Fettsäuren ungesättigte Fettsäuren n-3 Fettsäuren Kohlenhydrate Protein Ballaststoffe

30 Women s Health Initiative Fettarme (<20%), gemüsereiche Kost und CV-Risiko RCT; n=48835; 8,1 Jahre Follow-up Howard et al. JAMA 2006

31 Women s Health Initiative Fettarme (<20%), gemüsereiche Kost und CV-Risiko RCT; n=48835; 8,1 Jahre Follow-up -8,2% fat intake -2,9 SFA intake Howard et al. JAMA 2006

32 Women s Health Initiative Fettarme (<20%), gemüsereiche Kost und CV-Risiko RCT; n=48835; 8,1 Jahre Follow-up Howard et al. JAMA 2006

33 Women s Health Initiative Kein Effekt auf Diabetesrisiko!!! Tinker et al. Arch Intern Med 2008

34 Women s Health Initiative baseline factors of age, race/ethnicity, education, smoking status, alcohol use, physical activity, baseline body mass index, physical functioning, mental health, optimism, hostility, negative emotional expressiveness, and dietary intake for the pertinent dietary variable, eg, year 1 quartiles of percentage of energy from total fat were adjusted for baseline intake of percentage energy from total fat Tinker et al. Arch Intern Med 2008

35 Women s Health Initiative Kein Effekt auf CV-Ereignisse Howard et al. JAMA 2006

36 Nur Frauen ohne vorheriges Ereignis Kein Effekt auf CV-Ereignisse Howard et al. JAMA 2006

37 Gesamtfettzufuhr, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv

38 KANWU-Study: MUFAs vs. SFA 162 Gesunde, 3 Monate Isoenergetisch MUFAs SFAs Vessby et al. Diabetologia 2001

39 High MUFAs vs. High Carb/low SFA bei Diabetes mellitus Metaanalyse, Diät 2-6 Wochen Kein negativer Effekt auf Gewicht von high MUFAs Effekt auf Insulinsensitivität unterschiedlich Garg et al. AJCN 1998

40 Mediterrane Diät und Diabetes-Risiko PREDIMED Substudy n= 7447 mit CVD-Risiko (DM2 oder 3 cv-rf) (Primärprävention), Jahre Med-Diät mit 1 l Olivenöl/Wo vs. Med-Diät mit 30 g Nüsse/d vs. Kontrollen (low fat) Gruppentreffen alle 3 Monate Monozentrische Subanalyse 418 nichtdiabetische Patienten (ogtt) Salas-Salvado et al. Diabetes Care 2011

41 Mediterrane Diät und Diabetes-Risiko PREDIMED Substudy RRR: 52% Gewichtsverlust: Med-Diät mit 1 l Olivenöl/Wo: -0.2 ± 4.6 kg Med-Diät mit 30 g Nüsse/d: -0.6 ± 4.2 kg Kontrollen (low fat): -0.6 ± 4.3 kg Adjustiert für Geschlecht, Alter, basale Energiezufuhr, BMI, Taillenumfang, Rauchen, körperl. Aktivität, NBZ, HLP-Therapie, Med-Diät-Score, Gewichtsveränderung. Salas-Salvado et al. Diabetes Care 2011

42 Mediterrane Diät und Diabetes-Risiko Was war unterschiedlich in der Ernährung Salas-Salvado et al. Diabetes Care 2011

43 Mediterrane Diät und Diabetes-Therapie BZ-Einstellung bei neumanifestiertem Typ 2 Diabetes über 2 Jahre 4-wöchige (1. Jahr) bzw. 8-wöchige Treffen: MED Diät: 1500 (Frauen) bzw (Männer) kcal/d < 50% komplexe Kohlenhydrate < 30% Fett 30 bis 50 g Olivenöl tgl. Low-fat Diät: Vollkornprodukte 1500 (Frauen) bzw (Männer) kcal/d < 30% Fett < 10% gesättigte Fette home-based exercise Esposito et al., Ann Intern Med 2009

44 Mediterrane Diät und Diabetes-Therapie BZ-Einstellung bei neumanifestiertem Typ 2 Diabetes über 2 Jahre 4 Jahre 70% 44% Esposito et al., Ann Intern Med 2009

45 Mediterrane Diät und Diabetes-Therapie Was hat sich nach 4 Jahren verändert? Esposito et al., Ann Intern Med 2009

46 Mediterrane Diät und kardiovaskuläres Risiko PREDIMED Study Estruch et al. NEJM Feb. 2013

47 Mediterrane Diät und kardiovaskuläres Risiko Wer hat profitiert Estruch et al. NEJM Feb. 2013

48 Mediterrane Diät vs. Western Diät und CV-Risiko in der Sekundärprävention Lyon Diet Heart Study 5 Jahres-Follow up n= 302 mit CHD low SFA high n-3 PUFAs Lorgeril et al. Circulation 1999

49 Mediterrane Diät vs. Western Diät und CV-Risiko in der Sekundärprävention Lyon Diet Heart Study 5 Jahres-Follow up Mediterrane Diät Western Diät Lorgeril et al. Circulation 1999

50 Mediterrane Diät vs. Western Diät und CV-Risiko in der Sekundärprävention Lyon Diet Heart Study 5 Jahres-Follow up Lorgeril et al. Circulation 1999

51 Mediterrane Diät Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein Effekte in Mitteleuropa? Primärprävention Myokardinfarkt? Kombination mit körperlicher Betätigung? Gewichtsreduktion additiv? Nüsse?

52 Fette gesättigte Fettsäuren ungesättigte Fettsäuren n-3 Fettsäuren Kohlenhydrate Protein Ballaststoffe

53 Fehlender Effekt der Omega-3-FS-Supplementation zur Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse Overall cardiovascular events Kwak et al. Arch Intern Med 2012

54 Diätetische Omega-3-FS zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse (Metaanalyse mit Patienten) UNKLAR Rizos et al. JAMA Sep 2012

55 Origin-Trial IGT, IFG oder DM2, 1 g n-3 Fettsäuren, 6.2 Jahre Origin-Trial NEJM 2012

56 Origin-Trial: kein Effekt Origin-Trial NEJM 2012

57 n-3 Fettsäuren, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein Supplementation von n-3 Fettsäuren ist nicht protektiv

59 Low Carb/Mediterran/low Fat? DIRECT-Trial 2 Jahre, n=322 adipöse Patienten Shai et al. NEJM 2008

60 Effekte bei Typ 2 Diabetes: Low Carb vs. Low Fat 105 DM2, 12 Monate Davis et al. Diabetes Care 2009

63 Niedrig-KH Diät versus konventionelle Reduktionsdiät: Nahrungszusammensetzung und Kalorienaufnahme über 6 Monate Low Carb Group (n=22) 16% 37% 47% 57% 28% 15% 46% 23% 30% 1608 kcal 1156 kcal 1302 kcal Low Fat Group (n=20) 15% 38% 18% 28% 18% 29% Fett 47% 54% 53% Protein KH 1707 kcal 1245 kcal 1247 kcal baseline 3 months 6 months Brehm et al. JCEM 2004

64 Glykämischer Index Glykämische Last Metaanalyse von 6 Studien (n=247) HbA1c Thomas et al. Cochrane Database 2009

65 Health Professionals Follow-up Study Low Carb-Score Divergenter Effekt auf kardiovaskuläre Mortalität Adj. auf BMI, Alter, Rauchstatus,körperlicher Aktivität, Aspirineinnahme, Hypertonus, Vitamineinnahme, HLP, Familienanamnese Fung et al. Annals Intern Med 2010

66 Kohlenhydrate, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein Supplementation von n-3 Fettsäuren ist nicht protektiv Niedriger KH-Anteil wahrscheinlich nicht nachteilig

68 Nurses Health Study Low Carb-Score=erhöhter Proteinanteil Effekt auf KHK, nichttödliche MI, tödliche MI Adj. auf BMI, Alter, Rauchstatus, Postmenopause, körperlicher Aktivität, Aspirineinnahme, Hypertonus, Vitamineinnahme, HLP, Familienanamnese Halton et al. NEJM 2006

69 Fehlende Interventionsstudien hinsichtlich CV-Ereignisse

70 Proteine und kardiovaskuläre Erkrankungen Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein Supplementation von n-3 Fettsäuren ist nicht protektiv Niedriger KH-Anteil wahrscheinlich nicht nachteilig Hoher Anteil an pflanzlichen Proteinen könnte möglicherweise protektiv sein

72 Hülsenfrüchte und Ballaststoffe Metaanalyse NBZ HbA1c Sievenpiper et al., Diabetologia 2009

73 Ballaststoffe und CV-Risiko Metaanalyse von 10 prospektiven Kohortenstudien Männer/ Frauen Pereira et al. Arch Intern Med 2004

74 Ballaststoffe, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein Supplementation von n-3 Fettsäuren ist nicht protektiv Niedriger KH-Anteil wahrscheinlich nicht nachteilig Hoher Anteil an pflanzlichen Proteinen könnte möglicherweise protektiv sein Protektiver Effekt von Ballaststoffen auch für CV- Ereignisse möglich

75 Individualität

76 Herzlichen Dank