Prostatakarzinom aus klinischer Sicht - alles beim Alten oder gibt es doch Platz für innovative Bildgebung?

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1 Prostatakarzinom aus klinischer Sicht - alles beim Alten oder gibt es doch Platz für innovative Bildgebung? Sebastian Melchior Urologische Klinik / Transplantationszentrum Klinikum Bremen - Mitte

2 Prostatakarzinom die Fakten

3 Anatomie der Prostata Übergangszone Außendrüse Krebs Gutartige Vergrößerung ( Adenom ) Karzinom: überwiegend in der peripheren Zone!

4 Prostatakarzinom Neuerkrankungen (häufigster Krebs beim Mann) Todesfälle (3.häufigste Todesursache) 13 % aller Männer erkranken Häufigkeit im Alter zunehmend Altersdurchschnitt 70 Jahre Krebsatlas 2012

5 Das Prostatakarzinom-Kontinuum Dg.: Prostatakrebs! lokal fortgeschritten Lymphknoten- filiae lokal begrenzt PSA-Rezidiv Knochenfiliae

6 Prostatakrebs - Eigenschaften Langsames Wachstum Frühstadium: keine Symptome! Lokale Beschwerden erst spät Ø Wasserlassen Ø Blutung Ø Stuhlgang Ø Harnstauung Metastasierung Ø Lymphknoten Ø Knochen

7 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms gültig: verlängert: bis Aktualisierung: Aktualisierung: November 2013

8 Prostatakarzinom - Bildgebung - Diagnose Staging Rezidiv

9 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

10 Das Prostatakarzinom-Kontinuum Dg.: Prostatakrebs! lokal fortgeschritten Lymphknoten- filiae lokal begrenzt PSA-Rezidiv Knochenfiliae TRUS CT / MRT Knochenszinti

11 Transrektaler Ultraschall (TRUS) Typisch: hypodenses Areal in der peripheren Zone

12 Transrektale Prostatabiopsie Gradierung nach Gleason

13 Obligat vor Therapie: histologische Sicherung!!!

14 Prostatakrebs Therapie Operation Bestrahlung Medikamente Beobachten = active surveillance Alternative Verfahren Ø Kältetherapie Ø Ultraschall Ø Wärmetherapie watchful waiting

15 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

16 S3 Leitlinie Prostatakarzinom Diagnostik und kurative Therapie nur bei Patienten mit einer Lebenserwartung von >10 Jahren

17 Lebenserwartung 1993 Deutsche Aktuarvereinigung 1993

18 Lebenserwartung 2013 Deutsche Aktuarvereinigung 2013

19 Alter Mann?

20 Alter Mann?

21 Alter Mann? Helmut S. aus H., geb. 1918

22 Mini Mental Status Test (MMST)

23 Timed up and go test

24 Diagnostik beim alten Patienten Alter per se keine Kontraindikation für Diagnostik und Therapie Diagnostik Therapie Individuelle Entscheidung (Komorbiditäten, Ernährungszustand, Aktivitäten des täglichen Lebens): gesund : Standardtherapie wie beim Jüngeren krank : symptomatische / palliative Behandlung

25 Limitationen der TRUS-Biopsie Überdiagnose klinisch unbedeutender Tumore Unterdiagnose aggressiver Karzinome Relevante Karzinome werden übersehen

26 Der Spiegel, 2011

27 gezielte statt Zufallsbiopsie: Weiterentwicklung Ultraschall Sommerfeld HJ, Garcia-Schürmann JM, Schewe J et al. Prostatakarzinomdiagnostik durch Elastographie. Urologe [A]. 2003;42:

28 Contrast specific imaging Prinzip: Ultraschallkontrastmittel ( microbubbles ) zur Darstellung pathologischer Vaskularisation Problem: u.a. kurzes Zeitfenster zwischen KM-Gabe und Untersuchung

29 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

30 Elastographie Prinzip: Bilder auf Basis unterschiedlicher Dichtegrade erhöhte Detektionsrate i. Vgl. zur system.bx reproduzierbare Lernkurve? Identification of the prostate cancer index lesion by real-time elastography: considerations for focal therapy of prostate cancer. Walz et al; World J Urol Evaluation of prostate cancer detection with ultrasound real-time elastography: a comparison with step section pathological analysis after radical prostatectomy. Salomon et al Eur Urol. 2008

31 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

32 Histoscanning Prinzip: computergestützte Auswertung der Ultraschallrohdaten Computer-aided ultrasonography (HistoScanning): a novel technology for locating and characterizing prostate cancer. Braeckman, BJU 2008

33 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

34 C-Anna Prinzip: computergestützte Auswertung subvisueller graustufen-differenter Bilddaten Farbig markierte C-TRUS / ANNA Auswertung eines konventionellen TRUS Bildes: Verdächtige Areale sind visuell nicht erkennbar.

35 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

36 Weiterentwicklung MRT Prostata: Multiparametrische MRT-Untersuchung nach Stehling et al. 2012

37 MRT, KM-Dynamik Primäres Prostatakarzinom KM-Dynamik, rot: PCA; gelb: normales Gewebe

38 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

39 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

40 Artemis n = 105 davon Ca: davon signifikante Ca (Gleason 3+4): MR-läsionsgeteuerte Bx: Systematische Bx: 36 (34 %) 91 % 54 %

41 Prostatakarzinom - Bildgebung - Diagnose Staging Rezidiv

42 Rezidivrisiko niedriges Risiko: - Gleason 6 - PSA 10 µg/l - T1c mittleres Risiko: - Gleason 7 - PSA µg/l - T2a hohes Risiko: - Gleason PSA 20 µg/l - T2b/T3 D Amico, Cancer 2009

43 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

44 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

45 Prostatakarzinom - Bildgebung - Diagnose Staging Rezidiv

46 PSA-Rezidiv nach radikaler Prostatektomie - Definition - S3-Leitlinie, EAU, AUA Guidelines > 0,2 ng/ml (mind. 2 Messungen!) NCCN-Guidelines: detectable PSA!

47 Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy Pound, JAMA, : n = 1997 RPx 315 (15%): PSA-Rezidiv PSA-Rezidiv Metastase: 8 Jahre Metastase DOD: 5 Jahre

48 PSA-Rezidiv Lokalrezidiv systemischer Progreß (LK-Filiae; Fernmetastasen) LokRez + syst. Progreß Loch, V 10

49 PSA-Rezidiv CT / MRT Lokalrezidiv zu geringe Sens. /Spez. LK-Mets. Sensitivität % Spezifität %

50 JAMA 2005; 294: n = 5096 RPx Patienten (Johns Hopkins) n = 379 mit PSA-Pezidiv nach RPx untersuchte Parameter: PSA-Verdopplungszeit Gleason Score Zeitintervall RPx - Rezidiv medianer f/u: 10 Jahre (1-20)

51 PSA-Verdopplungszeit < 3 Mon. Gleason Score 8-10 Zeitintervall RPx - Rezidiv 3 J. erhöhte prostatakrebsspezifische Mortalität!! Freedland, JAMA 2005

52 Lokales oder systemisches Rezidiv? Lokalrezidiv langsame PSA Verdopplungszeit (> 3 Mon.) PSA-Rezidiv > 3 Jahre Gleason < 8 pos. Schnittrand

53 Lokales oder systemisches Rezidiv? Systemisches Rezidiv schnelle PSA Verdopplungszeit (< 3 Mon.) PSA-Rezidiv < 3 Jahre PSA-Velocity ( >0,035 ng/ml/mon) schlechter Gleason Score Samenblasenbefall

54 PSA-Rezidiv - Diagnostik - S3-Leitlinie Biopsie nach RPX nicht erforderlich Knochenszinti erst ab PSA > 10

55 PSA-Rezidiv - Problem - Unterscheidung zwischen Lokal-und Systemrezidiv schwierig diagnostischer blind spot bei niedrigem PSA

56 Stephenson Early salvage therapy following radical prostatectomy Pfister, Eur Urol 2013 Review; 10 Studien PSA < 0,5 ng/ml... improved 5-yr BRFS are observed for patients whoreceive early salvage RT compared with patients with a pre-rt PSA value > 0,5 ng/ml.

57 PSA-Rezidiv CT abdomen Knochenszinti endorektale MRT Cholin PET Diagnostik Anastomosen -biopsie TRUS

58 Role of 18F-Choline PET/CT in biochemically relapsed prostate cancer after radical prostatectomy Correlation with trigger PSA, PSA velocity, PSA doubling time, and metastatic distribution Marzola, Clin Nucl Med 2013 n = 233 nach RPx PSA > 0,2 (0,2-58; mittel 7,4) Gleason 8-10; PSA < 0,1 18F-Cholin/PET pos.: 54 % (126 / 233)

59 Role of 18F-Choline PET/CT in biochemically relapsed prostate cancer after radical prostatectomy Correlation with trigger PSA, PSA velocity, PSA doubling time, and metastatic distribution Marzola, Clin Nucl Med 2013 PSA 18F-Cholin/PET pos. (%); <0,5 29 0, ,5 46 1, >10 87 >20 100

60 Prostatakarzinom - welche Bildgebung braucht der Urologe? konventioneller TRUS: gut, aber nicht gut genug C-ANNA, Elastographie, HistoScanning...: Validierung in Multi-Center-Studien? konventioneller TRUS: zunehmend Konkurrenz durch MRT Hybridverfahren? Cholin-PET - CT / MRT: Standardverfahren der Rezidivdiagnostik?

61 Folie: 61 Vielen Dank November 22, 2013

62

63 Role of 18F-Choline PET/CT in biochemically relapsed prostate cancer after radical prostatectomy Correlation with trigger PSA, PSA velocity, PSA doubling time, and metastatic distribution Marzola, Clin Nucl Med 2013 Gleason 8-10; PSA < 0,1 18F-Cholin PET/CT pos. Lok.Rez. 3 / 9

64

65 Role of 18F-Choline PET/CT in biochemically relapsed prostate cancer after radical prostatectomy Correlation with trigger PSA, PSA velocity, PSA doubling time, and metastatic distribution Marzola, Clin Nucl Med 2013 PSA < 1,5 ng/ml 18F-Cholin PET/CT pos. (%) nur Lok.Rez. 12 nur Fernmets. 74 Lok.Rez. + Fernmets. 14

66 PET - Radionklide - 11-C HWZ 20 Min. 18-F HWZ 110 Min.; Spätaufnahmen möglich

67 Histoscanning 2013

68 Predicting the outcome of salvage Stephenson radiation therapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy Stephenson, JCO 2007 PSA % progressionsfreies Überleben (6 Jahre) < 0,5 48 0, ,01-1,5 28 1,51-2,0 18 Je früher salvage Bestrahlung nach RPx, um so besser

69 Early salvage radiation therapy does not compromise cancer control in patients with pt3 N0prostate Stephenson cancer after radical prostatectomy Briganti, Eur Urol 2012 n = 890; pt3 N0 R0-R1; match controlled multi-center Studie biochemical recurrence free adjuvante RT frühe salvage RT (<0,5) 2 J. 91,4 92,8 5 J. 78,4 81,8 kein Unterschied zwischen adjuvanter und früher salvage Bestrahlung!

70 Hohe Sensitivität - Visualisierung Pallwein L, et al. BJU Int 2007;100(1):42-6. Salomon G, et al. Eur Urol Sumura M, et al. Int J Urol 2007;14(9): Tsutsumi M, et al. Int J Clin Oncol 2007;12(4):250-5.

71 Weiterentwicklung: Ultraschall TRUS: Elastographie Sommerfeld HJ, Garcia-Schürmann JM, Schewe J et al. Prostatakarzinomdiagnostik durch Elastographie. Urologe [A]. 2003;42:

72 Conclusions: Use of the START checklist would improve the quality of reporting in MRI-targeted biopsy studies...

73 Vorhersage positive Knochenszintigrafie Dottan, JCO 2005

74 Transrektaler Ultrasachall (TRUS): Das Werkzeug des Urologen!

75 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

76 PSA-Rezidiv CT abdomen endorektale MRT PET-CT Diagnostik Knochenszinti Anastomosen biopsie TRUS

77 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011 Klares Statement!

78 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

79 Kriterien u.a.: histologisch (z.b. Stanzzylinderlänge) MR-Technik (z.b. MR-Sequenz) Studienpopulation (z.b. Re-Biopsie) Conclusions: Use of the START checklist would improve the quality of reporting in MRI-targeted biopsy studies and facilitate a comparison between standard and MRI-targeted approaches.

80 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

81 Prostatakarzinom CT abdomen Knochenszinti endorektale MRT Diagnostik PET-CT Spektroskopie HistoScanning TRUS

82 Prostatakarzinom CT / MRT LK-Mets. Sensitivität % Spezifität %

83 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

84 Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien desprostatakarzinoms Version Aktualisierung 2011

85 Transrektale Prostatabiopsie Gradierung nach Gleason

86 Das Prostatakarzinom-Kontinuum Dg.: Prostatakrebs! lokal fortgeschritten Lymphknoten- filiae organ- begrenzt PSA-Rezidiv Knochenmets TRUS CT / MRT Knochenszinti Detektionsrate? signifikanter Tumor? Bildgebung: blinder Fleck!

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