Tips, Tricks und Stolpersteine

Transkript

1 Tips, Tricks und Stolpersteine Bremen, 20. Februar 2009 Tilmann Schwab Kardiologie / Intensivmedizin

2 Das magische Dreieck HZV

3 Transkardiopulmonale Thermodilution

4 Transpulmonale und transkardiopulmonale Dilutionskurve T ( C) HZV = (T(blut) T (injekt)) x V (injekt) x K T (blut) x dt Injektion T (s)

5 Pulskonturanalyse - T - T Bezugsgrösse Herzzeitvolumen aus der Thermodilutionsmessung t Kalibrierung Gemessener Blutdruck (P(t), MAP, ZVD) t P [mm Hg] SV t [s] Kontinuierliche Erfassung des HZV

6 Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve MTt MTt MTt DSt MTt MTt MTt X HZV = ITTV intrathorakales Thermovolumen = Nadel-zu-Nadel-Volumen DSt X HZV = PTV pulmonales Thermovolumen DSt = das größte Mischvolumen (Lunge)

7 Zusammenfassung ITTV = HZV * MTt TDa PTV = HZV * DSt TDa GEDV = ITTV - PTV ITBV = 1.25 * GEDV EVLW = ITTV - ITBV 51

8 Vorlast GEDI ITBVI Echo ZVD ScvO2 Inotropie CFI GEF RR noninvasiv DpMax CPI RR invasiv Herzfrequenz Nachlast MAP SVRI Lactat Nagelbettfüllung Blutbild Lunge ELWI PVPI BGA SO2 Pumpleistung SV HI PCHI Volumen SVV PPV ZVD

9 Was beeinflusst die Messung? Kardiogener Schock? Shunt? Lungenembolie? Ergüsse? Hamodialyse? Aortenaneurysma? IABP?

10 Der Normalpatient Pathophysiologie: Normale anatomische Verhältnisse des Herz-Lungen-Systems Verhältnis GEDV : ITBV = 1 : 1,25 Messwerte: Alle Parameter uneingeschränkt benutzbar SVV verwertbar wenn Patient kontrolliert beatmet und ohne Herzrhythmus-Störung Therapiesteuerung: Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

11 Themenkomplex: Schock septischer Schock / SIRS anaphylaktischer Schock Schwerbrandverletzte kardiogener Schock Volumenmangelschock (Polytrauma / Blutverlust)

12 Septischer Schock / SIRS Pathophysiologie: Inflammatorisch bedingte Veränderung der Gewebepermeabilität,SVRI reduziert, Kapillarleck mit Flüssigkeitsverlust ins Interstitium,Organminderperfusion Messwerte: Abfall des GEDV/ITBV durch Flüssigkeitsverlust ins Gewebe, Anstieg EVLW, Anstieg der SVV, Anstieg PVPI Therapiesteuerung: Volumenersatz bis in Normalbereich unter HZV Verbesserung GEDV / ITBV unter Beachtung EVLW, dann weiter mit Inotropika Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

13 Anaphylaktischer Schock Pathophysiologie: Messwerte: Therapiesteuerung: Systemische allergische Reaktion, Weitstellung der Blutgefäße, Abfall des Gefäßwiderstands /Perfusionsdruck. Permeabilitätsstörung mit Ödembildung Akuter Abfall des GEDV, Anstieg des EVLW,SVV Akuter Abfall des systemischen Widerstandes Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

14 Schwerbrandverletzte Pathophysiologie: Systemische Zellwandschädigung durch Verbrennung und verbrennungsbedingte Inflammation, Flüssigkeitsverlust in Extravasalraum, oft Lungenschädigung durch Rauchgase Messwerte: Abfall des GEDV/ITBV durch Flüssigkeitsverlust ins Gewebe, Anstieg EVLW, Anstieg der SVV, Anstieg PVPI Therapiesteuerung: Volumenersatz bis in Normalbereich GEDV/ITBV unter Beachtung EVLW, dann weiter mit Inotropika, Grundsätzlich wie bei Sepsis / ARDS Ideal ZVK: Jugularis / Subclavia, Shaldon: Femoralis Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

15 Kardiogener Schock Pathophysiologie: Messwerte: Das Herz ist nicht in der Lage das benötigte HZV zu fördern Ursachen: Herzinfarkt, Angina Pectoris, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Hypertensive Krise Keine Beeinträchtigung der Messfunktionen Therapiesteuerung: Abfall des HZV, Abfall GEF, Scheitelpunkt FSK unterhalb Normwertbereich, Reaktionspunkt EVLW unterhalb Normwertbereich bei reduzierten VorlastvolumenVorlastparameter sind im Normbereich nach oben verschoben Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

16 Volumenmangelschock (Polytrauma / Blutverlust) Pathophysiologie: Messwerte: Therapiesteuerung: Frank-Starling-Kurve Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens durch Blutungen GEDV / ITBV fällt, SVV steigt Volumenersatz bis in Normalbereich GEDV/ITBV unter Beachtung EVLW Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

17 Themenkomplex: pulmonale Erkrankungen Pneumonie / ARDS Pneumektomie / Lobektomie Atelektasen

18 Pulmonale Perfusionsstörung DELTA T 0,4 0,3 0,2 0, pulmonale Perfusionsstörung EVLW ITBV Ohne Perfusion von Lungengewebe hat der Kälteindikator weniger Kontakt zum kapillarisiertem Lungenparenchym Thermodillutionskurve stellt eine geringere Lungenmasse dar HZV und GEDV sind korrekt gemessen. EVLW wird unterschätzt ITBV wird überschätzt.

19 Pulmonale Ventilationsstörung DELTA T 0,4 0,3 0,2 0, Eine pulmonale Ventilationsstörung beeinflusst die Ergebnisse der Thermodilutionsmessung nicht. HZV, ITBV und GEDV werden nicht beeinflusst.

20 Pulmonale Ventilationsstörung Minderventilation + Zeit = Minderperfusion 0,4 0,4 DELTA T 0,3 0,2 0,1 DELTA T 0,3 0,2 0, Wird aus Minderventilation Minderperfusion (Euler-Liljestrand-Mechanismus) Kälteindikator hat weniger Kontakt zum Lungenparenchym. nach unten verschobenes EVLW nach oben verschobenes ITBV HZV und GEDV werden nicht beeinflusst.

21 Pneumonie / ARDS Pathophysiologie: Akute respiratorische Insuffizienz durch diffuse Schädigung des Lungenparenchyms. Weitere Komponenten sind Perfusionsstörungen, Gerinnungsstörungen, Permeabilitätsstörungen der Alveolarwände, Lungenödem, Abbau von Surfactant und bindegewebiger Umbau von Lungengewebe Messwerte: Therapiesteuerung: Frank-Starling-Kurve PVPI steigt, EVLW steigt, Therapie unter besonderer Beachtung des EVLW. Beachte Einfluss des Atemwegsdrucks / PEEP auf GEDV Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

22 Pneumektomie / Lobektomie Pathophysiologie: Entfernung von Lungengewebe Messwerte: GEDV wird richtig gemessen, ITBV falsch hoch und EVLW falsch niedrig, bedingt durch Wegfall von Lungengewebe und Lungenblut Veränderung des Verhältnis GEDV / ITBV. Therapiesteuerung: Therapie nach Entscheidungsbaum, ITBV nicht verwendbar, EVLW Trend verlässlich, Absolutwerte sollten kritisch hinterfragt werden EVLW über Zeit Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

23 Resorbtions- (Obstruktions-) Atelektase Pathophysiologie: Messwerte: Verlegung eines Bronchus durch Sekret oder Fremdkörper Verschluss Bronchus > Wegfall der Ventilation > Minderperfusion (Euler -Liljestrand Mechanismus) durch Hypoxie bedingte Vasokonstriktion - Mit wenig eingeschränkter Perfusion > EVLW norm, GEDV normal - Bei ausgeprägter Vasokonstriktion > weniger Kontakt des Indikators mit Lungenparenchym > falsch niedriges EVLW, GEDV Therapiesteuerung: Anstieg von falsch niedrigen auf normales EVLW nach Bronchoskopie möglich EVLW über Zeit Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

24 Kompressionsatelektase Pathophysiologie: Messwerte: Pleuraerguss, Hämatothorax, Spannungspneu Lungengewebe wird von Volumen im Pleuraspalt verdrängt Minderperfusion des komprimierten Lungengewebes -Bei geringer Kompression -(z.b. nicht punktionswürdiger Pleuraerguss ) keine Beeinflussung von EVLW, GEDV/ITBV - Bei funktionell beeinträchtigender Kompression: Reduzierung der Perfusion des betroffenen Areals > weniger Kontakt des Indikators mit Lungenparenchym > schnelle Verschiebung zu falsch niedriges EVLW, ITBV Therapiesteuerung: Bei zunehmender Kompression (Therapiebedürftigkeit) Messtechnische Verbesserung des EVLW gegenüber der sich reell verschlechternden klinischen Situation. Nach Entfernen der funktionellen Beeinträchtigung Normalisierung der Messwerte (Anstieg des EVLW auf Ausgangswert ) Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

25 Themenkomplex: kardiale Funktionsstörungen Herzinsuffizienz (links/rechts) Lungenembolie Shunt Vitien Kardiomyopathie

26 Der Kardiopatient Pathophysiologie: Verschlechterung der Hämodynamik durch eingeschränkte Pumpkraft bedingt durch Einschränkung der kardialen Funktion aufgrund von Herzinfarkt / schwerer Angina Pectoris, akuter/chronischer Herzinsuffizienz,schwerer Arrhythmie, pathophysiologische Veränderungen, Shunts, Vitien, Stenosen,. Messwerte: GEDV und EVLW hoch bei kardiale Stauung, PVPI normal. SVV auch bei niedrigen GEDV möglicherweise normal da Herz wegen Kontraktilitätseinschränkung v.a. bei diastolischen Funktionsstörungen nicht auf Volumen reagieren kann (ist trotz niedriger Vorlast auf flachem Teil der Frank-Starling-Kurve). dp/mx und GEF erniedrigt. Therapiesteuerung: Optimierung der Vorlast, Volumengabe kann auch unterhalb des Normbereichs der Vorlast zu Anstieg des Lungenwassers führen. Inotropiesteigerung nach Volumenoptimierung Nachlastoptimierung nach MAP, SVRI, dp/mx.

27 Linksherzinsuffizienz Pathophysiologie: Pumpkrafteinschränkung des linken Ventrikels mit Aufstau des Volumens in der Lungenstrombahn. Anstieg des pulmonalen Drucks, Lungenödem Messwerte: HZV fällt, GEF fällt, dp/mx fällt überverhältnismäßig zum SVR, als Zeichen der zunehmenden Linksdekompensation, GEDV steigt, EVLW steigt langsam, PVPI normal Therapiesteuerung: Frank-Starling-Kurve Beachtung der Nachlast, der GEF und dp/mx Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

28 Primäres Rechtsherzversagen (Rechtsherzinfarkt / Rechtsherzischämie) Pathophysiologie: Messwerte: Eingeschränkte rechtsventrikuläre Pumpfunktion infolge myokardialer Minderperfusion oder Infarzierung Alle Parameter werden korrekt gemessen. SVV auch bei niedrigen GEDV möglicherweise normal, da Herz wegen Kontraktilitätseinschränkung nicht auf Volumen reagieren kann (ist trotz niedriger Vorlast auf flachem Teil der Frank- Starling- Kurve). dp/mx und GEF erniedrigt. CAVE: Echo!!! Therapiesteuerung: SVV u. U. nicht anwendbar. GEDV / ITBV sind trotz korrekter Messung für einen spezifischen Patienten zu niedrig und sollten unter Echo-Kontrolle in höhere Bereiche korrigiert werden. Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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30 Rechtsherzinsuffizienz sekundär (Pulmonale Hypertonus / Cor pulmonale) Pathophysiologie: 1) Präkapillar : Widerstandserhöhung vor den Lungenkapillaren: Belastung re. Herz bei Volumenüberladung. Keine hydrostatische Lungenödembildung 2) Postkapillar Widerstandserhöhung nach den Kapillaren re. Herz pumpt gegen den Widerstand: Entwicklung eines hydrostatischen Lungenödems bei Volumenüberladung Messwerte: Alle Parameter werden korrekt ermittelt. Scheitelpunkt der FSK wird unter umständen verschoben sein. Beim postkapillarem Widerstand wird korrelierend mit dem Scheitelpunkt der FSK das EVLW ansteigen Therapiesteuerung: Volumentherapie unter Beachtung des HI Trends. Volumen Stopp wenn unter Substitution keine HI Verbesserung erreicht wird. Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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32 Lungenembolie (Beobachtete bei liegendem PiCCO!) Pathophysiologie: Messwerte: Teilverschluss der Lungenstrombahn, Verschlechterung des Gasaustausches, Widerstandserhöhung nach rechtem Herz, obere Einflussstauung Plötzliche (!) Verschiebung des EVLW in einen erniedrigten Bereich. Nicht perfundiertes Lungengewebe nimmt an der Messung des EVLW nicht teil und ergibt ein unterschätztes EVLW, ITBV wird leicht überschätzt, GEDV korrekt, PVPI normal. Je größer das Ausmaß der Lungenembolie desto höher die Verfälschung der ITBV / EVLW Werte. Bei resultierender Trikuspidalklappen Insuffizienz Gefahr der Indikatorregurgitation (Beeinflussung der HZV und Volumen Messung) Therapiesteuerung: ITBV nicht verwendbar, EVLW Trend verlässlich, Absolutwerte sollten kritisch hinterfragt werden EVLW über Zeit Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

33 Rechts Links Shunt Pathophysiologie: Ein Teil des Blutes fließt direkt vom rechten ins linke Herz unter Umgehung der Lunge. Angeborene oder erworbene (akute Rechtsherzbelastung) Störung. Öffnung eines nicht komplett verschlossenen FO, ASD bei Geometrieveränderungen des Herzens (Vol+,-) Hochdruck-, Hochpeep- Beatmung, NO- Beatmung. Messwerte: In der Thermodillutionskurve erscheint Vorkurve (Separat (grün) oder Überlappend (gelb)),die aus der schnelleren Passage des Indikators unter Umgehung der Lunge resultiert. Therapiesteuerung: Frank-Starling-Kurve HZV und Volumina werden korrekt gemessen Kontrolle der Shuntaktivität bei Beatmungs- oder Volumentherapie. Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

34 Links Rechts Shunt Pathophysiologie: Ein Teil des Blutes fließt direkt vom linken ins rechte Herz zurück und zirkuliert daher durch die Lunge Messwerte: HZV wird trendmäßig richtig gemessen. Dynamische Veränderung der gemessenen Volumina verwertbar, solange die Daten reproduziert werden können. Volumina nicht verwertbar wenn die Downslopetime nicht messbar ist. (bei höhergradiger Regurgitation) Therapiesteuerung: Nur HZV verwendbar (solange TD Ergebnisse reproduzierbar!). Falls die Thermodillutionskurve ins Unendliche ausläuft ist das HZV entsprechend gering! Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

35 Herzklappenstenosen allgemein Pathophysiologie: Beeinträchtigung des Blutflusses durch Einengung der maximalen Klappenöffnung, bei Stenose nach dem rechten Herzen ist durch das Pumpen gegen den Widerstand ein früherer Lungenwasseranstieg zu erwarten Messwerte: Alle Parameter werden korrekt gemessen. Bei MKS / AKS ist ein frühzeitiger Lungenwasser Anstieg bei Volumenüberladung zu erwarten Therapiesteuerung: Frank-Starling-Kurve Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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37 Klappeninsuffizienzen Rechtsherz Pathophysiologie: Inkompletter Verschluss der Trikuspidalklappe TKI: Rückwärtsverlust von Indikator, HZV falsch niedrig und TD erschwert, da weniger Indikator Volumen zur Verfügung steht. Messwerte: HZV wird korrekt gemessen. (solange TD Ergebnisse reproduzierbar!). dp/mx korrekt. Volumina bei größeren Insuffizienzen nicht verwertbar, da Downslopetime falsch gemessen wird. Therapiesteuerung: Je nach Ausmaß der Insuffizienz sind Volumina nicht verwertbar, Trendbeobachtung möglich. Falls die Thermodillutionskurve ins Unendliche ausläuft ist das HZV bedingt durch hohes Pendelvolumen entsprechend gering! Bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz ist ein Rückwärtsverlust des Indikators möglich, mit falsch niedriger HZV Messung Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

38 Klappeninsuffizienzen Linksherz Pathophysiologie: Inkompletter Verschluss der Mitralklappe / Aortenklappe AKI / MKI: Fehlerhafte Schließfunktion führt zu einem Pendelvolumen im linken Herz mit resultierender Reduktion des Aortalen Blutflusses Messwerte: TD erschwert, da durch Regurgitation weniger Indikator Volumen zur Verfügung steht.hzv wird korrekt gemessen. (solange TD Ergebnisse reproduzierbar!). dp/mx korrekt. Volumina bei größeren Insuffizienzen nicht verwertbar, da Downslopetime falsch gemessen wird. Therapiesteuerung: Je nach Ausmaß der Insuffizienz sind Volumina nicht verwertbar, Trendbeobachtung möglich. Falls die Thermodillutionskurve ins Unendliche ausläuft ist das HZV bedingt durch hohes Pendelvolumen entsprechend gering! Eine Abschätzung des Messerfolgs in Abhängigkeit der Schwere der Insuffizienz (Gradeinteilung ) ist nicht möglich Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

39 Dilatative Kardiomyopathie Pathophysiologie: Messwerte: Ausdehnung des Herzens unter Verlust von Wanddicke, Wandspannung und Pumpkraft. Erhöhte enddiastolische Volumina. Alle Parameter werden korrekt gemessen. SVV auch bei niedrigen GEDV möglicherweise normal, da Herz wegen Kontraktilitätseinschränkung nicht auf Volumen reagieren kann (ist trotz niedriger Vorlast auf flachem Teil der Frank-Starling-Kurve). dp/mx und GEF erniedrigt. GEDV / ITBV erhöht durch ventrikulären Volumenzuwachs. Therapiesteuerung: SVV nicht anwendbar. Normale GEDV / ITBV sind trotz korrekter Messung für einen spezifischen Patienten zu niedrig und sollten unter Kontrolle des HZV S, PCHZV s unter Volumen und Echo-Kontrolle in höhere Bereiche korrigiert werden. Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

40 Themenkomplex: specials Aortenaneurysma Abdominelles Kompartiment Thorakale Eingriffe Arrhythmien IABP Lagerungstherapie Hämodialyse / Hämofiltration

41 Aortenaneurysma Pathophysiologie: Messwerte: Erweiterung des intraaortalen Blutvolumens durch Gefäßaussackung Messwerte korrekt, wenn Messort oberhalb des Aneurysmas liegt,(a.axilaris, A.Brachialis) GEDV / ITBV falsch hoch wenn Messort A. Femoralis (Addition des Aneurysma-Volumens zu GEDV / ITBV) Therapiesteuerung: Frank-Starling-Kurve Therapie nach Lage/Größe des Aneurysma ggf. GEDV/ITBV kritisch hinterfragen. Trendbeobachtung möglich Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

42 Abdominelles Kompartiment Pathophysiologie: Erhöhung des intraabdominalen Drucks mit Kompression des interstitiellen Gewebes. Verschiebung von Volumen (intravasal & intraparenchymal) aus dem Abdomen nach Intrathorakal und in die Peripherie Messwerte: Messtechnisch keine Beeinflussung, Erhöhung der Vorlast unter Kompartment Therapiesteuerung: Nach Entlastung des Kompartments: Pooling von verschobenem Volumen in vorher komprimierten Gewebearealen. Ödembildung in vorher minderperfundierten Arealen Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

43 IABP Pathophysiologie: Nachlastsenkung durch verbesserte Entleerung der Aorta, Unterstützung der Windkesselfunktion, Verbesserung der myokardialen Perfusion Messwerte: Nur Thermodilutionsparameter im Moment verwertbar Therapiesteuerung: Frank-Starling-Kurve Therapie nach ohne Verwendung der Pulskontur-Parameter Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

44 Lagerungstherapie Pathophysiologie: Durch wechselnde Lagerung (Bauch/Rücken/Seite/Oberkörper-hoch) soll pulmonale Situation des Patienten verbessert werden oder druckbedingte Hautnekrosen vermieden werden. Messwerte: Alle Parameter werden korrekt gemessen. Für die Messung muss der Pat. nicht flach auf dem Rücken liegen. Der Druckaufnehmer muss in Vorhofhöhe angebracht sein. Nach größerem Lagewechsel sollte die PCHZV Messung neu kalibriert werden Therapiesteuerung: Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle EVLW über Zeit Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

45 Hämodialyse / Hämofiltration Pathophysiologie: Extrakorporaler Kreislauf zum Nierenersatz, Temperaturregulation Messwerte: Alle Parameter werden korrekt gemessen solange Ein- und Ausfluss zum Hämofilter nicht in räumlicher Verbindung zu PiCCO- Injektions und Messorten liegen. Injektionsstelle für PiCCO muss stromabwärts (!) der Hämofilter Anschlüsse liegen (Katheterspitze Picco unterhalb der Katheterspitze Shaldon) Therapiesteuerung: Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle Temperatur Blut unter Körpertemperatur: Zusätzliche Kälte kann mit TD Bolus Kumulieren und falsch niedrige Volumina erzeugen Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

46 Der periphere i.v. Zugang Pathophysiologie: Messwerte: Verlängerung der Transitstrecke zwischen Applikations- und Messort. Dadurch Verlust von Indikatorstärke, Verringerung des Signal-Rausch-Abstands Alle Parameter werden korrekt gemessen, reduziertes Delta T. Bei Werten <0,15 C ist eine Ungenauigkeit der Messwerte möglich Therapiesteuerung: Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle Verwendung größter und kühlster Indikatormenge/-Temperatur empfehlenswert. Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

47 Fallbeispiel PEEP 10, FiO2 80%

48 Fallbeispiel PEEP 5, FiO2 80%

49 Fallbeispiel

50 Fallbeispiel Normale Thermodilution Schnelles Shuntvolumen Über ASD

51 Fallbeispiel Anamnese: 68jähriger Patient mit schwerer 3Gefäß-KHK. Z.n. ST-Hebungsinfarkt vor 3 Tagen mit kardiogenem Schock am 1. Tag, welcher sich nach NOTFALL- Revaskularisation rasch zurückbildete. Keine weiteren Interventionen möglich. Im Intervall operative Versorgung der schweren KHK geplant. Aktuell: Am 3. Tage nach Infarkt Patient beschwerdefrei, aber grenzwertig hypoton und Dyspnoe.

52 Fallbeispiel Untersuchungsbefunde: Herztöne rein, pulmonal feuchte RG s basal bds. MAD: 64 mmhg HR ca. 120/min SaO2 95% bei 4l/min O2 BGA:

53 Fallbeispiel :33 TB37.0 AD Fluss Nachlast HI SVR MAD SVRI (ZVD) SVRI PC HI 1.3 HR 111 = Normal ; =Erg. von 15:30 8% SVV dpmx 1100 HI 1,3 l/min/m² SVRI 3870 dyn*s*cm*m² GEF 10 % SVV 8%

54 Fallbeispiel Weiter Therapie und Verlauf: Patient wurde zum weiteren Procedere der Herzchirurgie vorgestellt!

55 Fallbeispiel Fluss HI SVI :33 TB37.0 AD Nachlast MAD SVRI (ZVD) SVRI PC HI 1.1 HR 111 = Normal ; =Erg. von 15:30 SVV 8% Aber: Diskrepanz zwischen klinischer Situation und Messwerten!!!

56 Stolpersteine! EINGABE Patient Gewicht Grösse Katheter Typ PV 2015L20 Injektatemperatur Inj Vol (min. 10ml) ZVD Bereich PCHZV Bereich AD Warnung PCHZV Standard auf Intensiv: 20 ml Injektion bei PiCCO 10 ml Injektion bei PAK kg 175 cm ACC : 342 < 8 C 10 ml 10 mmhg l /min mmhg l /min

57 Danke 51

58 Kontakt: Dr. Tilmann Schwab Universitätsklinikum Freiburg Hugstetterstr. 55 D Freiburg 51