tempusplus 24 Fragebogen 1 N per Post N per 1. Allgemeine Angaben Patient und Kontaktpersonen 24-Stunden-Pflege und -Betreuung zu Hause

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1 Fragebogen 1 1. Allgemeine Angaben Patient und Kontaktpersonen Name, Vorname des Patienten: Geburtsdatum: Gewicht: Größe: Anschrift: Straße, Hausnummer: Telefon mit Vorwahl: PLZ, Wohnort Telefon Mobil: Wohnt der Patient alleine? N ja N nein mit: Kontaktpersonen: Kontaktperson 1: Name, Vorname: Anschrift: Straße, Hausnummer: Telefon mit Vorwahl (Privat): Telefon Mobil: PLZ, Wohnort Telefon mit Vorwahl (Büro): Verwandtschaftsgrad zwischen dem Patienten und der Kontaktperson: Kontaktperson 2: Name, Vorname: Anschrift: Straße, Hausnummer: Telefon mit Vorwahl (Privat): Telefon Mobil: PLZ, Wohnort Telefon mit Vorwahl (Büro): Verwandtschaftsgrad zwischen dem Patienten und der Kontaktperson: Vertragsadresse: Name, Vorname: Anschrift: Straße, Hausnummer: Telefon mit Vorwahl (Privat): Telefon Mobil: PLZ, Wohnort Telefon mit Vorwahl (Büro): N per N per Post

2 Fragebogen 2 Diagnosen: N altersbedingte Gehschwäche N Asthma N beginnende Demenz N Diabetes N Schlaganfall N re N li N Dekubitus N Alzheimer N Diabetes insulinpfl. N Herzrhythmusstörung N Osteoporose N Parkinson N Allergien N Hypertonie N Rheuma N Depression N chronische Durchfälle N Herzinfarkt N Stoma N multiple Sklerose N Tumor N Inkontinenz N Krebs Krankheiten, Allergien, Einschränkungen: Probleme in der Kommunikation: Sprache: N keine N eingeschränkt N massive Probleme Hörvermögen: N keine N eingeschränkt N massive Probleme Sehkraft: N keine N eingeschränkt N massive Probleme Hilfsmittel: Hörgerät: N ja N nein Brille: N ja N nein Orientierung: Zeitlich: N ja N teilweise N massive Probleme Örtlich: N ja N teilweise N massive Probleme Persönlich: N ja N teilweise N massive Probleme

3 Fragebogen 3 Bewegung: N selbstständig N mit Unterstützung N überwiegend im Rollstuhl N bettlägerig Treppensteigen: N selbstständig N mit Unterstützung N nicht möglich Transfer Bett/Rollstuhl: N selbstständig N hilft mit N komplett hilfsbedürftig N bettlägerig / kein Transfer Baden / Duschen: N selbstständig N braucht Hilfe N nicht möglich Hilfsmittel: Körperpflege: selbstständig teilweise selbstständig komplette Unterstützung Gesicht: N N N Mundpflege / Zahnprothese: N N N Oberkörper: N N N Gesäß / Beine: N N N Intimpflege: N N N Haare kämen / waschen: N N N Rasieren: N N N Handpflege: N N N Fußpflege: N N N

4 Fragebogen 4 Urinkontrolle: N kontinent Hilfsmittel: N inkontinent N Windeln N Vorlagen N teilweise inkontinent (z. B. nachts) N Katheter N Urinflasche Stuhlkontrolle: N kontinent N teilweise inkontinent (z. B. nachts) N inkontinent Hilfsmittel: An-/Auskleiden: N selbstständig N braucht Hilfe N komplett hilfsbedürftig Essen / Trinken: N selbstständig N braucht Hilfe z. B. beim Schneiden N komplett hilfsbedürftig Kau- und Schluckstörungen: N keine N Störungen N PEG Sonde Diät: N keine N wenn ja, welche: Ein- / Durchschlafen: N keine Probleme N sporadische Störungen N Schlaf-wach-Rhythmus gestört Wie oft steht der Patient jede Nacht auf: N 1 mal N 2 3 mal N mehr als 3 mal Bekommt Schlafmittel: N ja N nein Aktuelle Therapien: N keine N Krankengymnastik N Logopädie N sonstige

5 Fragebogen 5 Wie würden Sie den Patienten vom Charakter und seinen Wesenszügen beschreiben? Welche Interessen und Lieblingsbeschäftigungen bereiten dem Patienten Freude? Pflegestufe: Keine: N Falls ja, welche: N 1. N 2. N 3. Beantragt: N 1. N 2. N 3. Pflegedienst: Erfolgt z. Zt. Versorgung durch Pflegedienst: N ja N nein Wie oft täglich: Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst: Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden? N ja N nein

6 Fragebogen 6 2. Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen: Anforderungen an das Personal: Geschlecht: N Frau N Mann Alter (in Jahren): ca. von Jahre bis Jahre Sprachkenntnisse: N 1 (sehr gut) N 2 (gut) N 3 (befriedigend) N 4 (ausreichend) N 5 (schwach) Führerschein: N ja, mit Fahrpraxis N nein Rauchen: N ja N nein N im Freien Welche Fähigkeiten sollte Ihre Betreuungsperson mitbringen und welche Wesenszüge würden Sie sich an ihr wünschen? Rahmenbedingungen: Lage: N Großstadt zentral N Großstadt abgelegen N Kleinstadt N Dorf N ländlich Wohnsituation: N Einfamilienhaus N Mehrfamilienhaus N Wohnung N sonstige: Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. Minuten Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter / -in: N eigenes Bad N Bett N Tisch N Schrank N Radio N TV N Computer N Zugang zum Internet Zusätzliche Informationen:

7 Fragebogen 7 3. Zusätzliche Voraussetzungen: Haustiere: N keine N wenn ja, welche: Sollen die Haustiere mitversorgt werden: N ja N nach Bedarf N nein Einkäufe / Kochen / Essenvorbereitung: N immer N ab und zu N nein Waschen: N immer N ab und zu N nein Bügeln: N immer N ab und zu N nein Begleitung bei Arztbesuchen: N immer N ab und zu N nein Gibt es eine Haushaltshilfe: N nein N wenn ja, wie oft kommt zum Einsatz: Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt? Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Datum: Unterschrift:

8 Justyna Podoga Fragebogen 8 3. Tagesablauf: Morgens: N wecken um Uhr N steht selber auf um Uhr N ausschlafen lassen Baden/Duschen: x pro Woche Bitte eine kurze Beschreibung vom Tagesablauf des Patienten (z. B.: Zeitung lesen, feste Essenszeiten, Spaziergang usw.): Sonstiges:

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Vorwahl (Privat): Größe: Wohnt der Patient alleine? ALLGEMEINE ANGABEN Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Ort: Postfach: Telefonnummer mit Vorwahl (Privat): Telefonnummer mit

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