Therapieleitlinien. für den Rettungsdienst der Stadtgemeinde Bremen. bremer fibel

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1 Therapieleitlinien 2012 für den Rettungsdienst der Stadtgemeinde Bremen bremer fibel

2 Akutes Koronarsyndrom S. 32 Anaphylaktischer Schock S. 34 Apoplex S. 36 Asthma bronchiale / COPD S. 38 Epiglottitis S. 40 Erstversorgung Neugeborener S. 43 Fieberkrampf, kindlicher S. 46 Geburt S. 42 Hypoglykämie S. 44 Hypothermie S. 51 Krampfanfall S. 48 Krupp Syndrom (LTB) S. 41 Lungenödem S. 50 Polytrauma S. 52 Schädelhirntrauma S. 54 Verbrennung S. 55

3 BREMER FIBEL Herausgeber Dr. med. Johannes Schimansky Der Senator für Inneres und Sport Bremen Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Am Wandrahm Bremen Erarbeitet von Arbeiter Samariter Bund, Berufsfeuerwehr Bremen, Deutsches Rotes Kreuz, Landesfeuerwehrschule Bremen, Malteser Hilfsdienst, Notärzteschaft Bremen Autoren Kai Billert, Jan Bobke, Dr. med. Andreas Callies, Stefan Hüneke, Rouven Kammann, Jörg Mekelburg, Holger Schwalbe, Jan Waligora 4., aktualisierte und erweiterte Auflage

4 Inhaltsverzeichnis Einleitung Geleitwort 6-7 Vorwort 8 Aus- und Fortbildung 9 Rechtliche Grundlagen der Notkompetenz Notfallversorgung - Grundlagen & Strategien Rettungsdiensteinsätze in vier Phasen Immobilisationsmaterial 19 Airwaymanagement 20 Standardisierte Narkosevorbereitung 21 MANV EKG Grundlagen 24 Rhythmusinterpretation 25 Kritische EKG-Befunde Tachykarde HRST - Therapie Bradykarde HRST - Therapie 30 Externer Schrittmacher / Kardioversion 31 Spezielle Notfallbilder Akutes Koronarsyndrom Anaphylaktischer Schock Apoplex Asthma bronchiale / COPD Epiglottitis 40 Krupp Syndrom (LTB) 41 Geburt 42 Erstversorgung Neugeborener 43 Hypoglykämie Fieberkrampf, kindlicher Krampfanfall Lungenödem 50 Hypothermie 51 Polytrauma Schädelhirntrauma 54 Verbrennung 55 Notfallmedikamente Adrenalin 56 Diazepam Desitin rectal tube 57 Glukose 40 % 58 Infectocortikrupp Zäpfchen 59 Isotonische Kochsalzlösung 0,9 % 60 Midazolam 61 Nitrolingual 62

5 Paracetamol Zäpfchen 63 Ringer-Acetat 64 SALBU-IPRA Norm 65 Reanimation ERC-Algorithmus Erwachsene (ALS) 66 Zusatzinformationen zu den ERC-Guidelines Positionierung 68 Startalgorithmus Rettungsdienst Bremen 69 ERC-Algorithmus Kinder (PLS) 70 Hygiene & Desinfektion Kontaminationsquellen im Rettungsdienst 71 Transport kontagiöser Patienten Hygiene- und Desinfektionsplan Rettungsdienst Bremen Verhalten nach Kontakt mit infektiösen Körperflüssigkeiten Anhang Standard für Voranmeldungen 82 Telefonverzeichnis für Kliniken in Bremen 83 Empfehlungen für den Umgang mit belastenden Ereignissen Soziale Ansprechpartner 86 Team- oder Zusammenarbeit: Wem nützt das? 87 Grade der Bewusstseinsstörung und GCS für Kinder 88 Mutterpass und APGAR-Schema 89 Algorithmus Traumamanagement 90 Notfalltabelle 91 Die bremer fibel steht in digitaler Form auf der Internetseite der Berufsfeuerwehr Bremen als Download zur Verfügung: Herausgeber Dr. med. Johannes Schimansky Die Verbreitung und Vervielfältigung ist nach vorheriger Absprache mit dem Herausgeber ausdrücklich erwünscht. Haben Sie Anregungen oder Kritik? Dann schreiben Sie eine an: Wichtiger Hinweis für den Benutzer Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen einem laufendem Wandel durch Forschung und klinischer Erfahrungen. Die Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die gemachten therapeutischen Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, die Therapieleitlinien auf individuelle Umsetzbarkeit zu überprüfen und an die Bedürfnisse der Patienten anzupassen.

6 bremer fibel Geleitwort Der Senator für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales hat 1998 eine Arbeitsgruppe eingesetzt, bestehend aus einem Vertreter des Senators für Inneres, der Feuerwehr Bremen, dem DRK, dem ASB, dem MHD sowie Vertretern der Bremer Notärzteschaft. Begleitet und unterstützt wurde die Arbeitsgruppe von einem notfallmedizinisch erfahrenen Arzt aus dem Roten Kreuz Krankenhaus in Bremen. Ziel war es, im Sinne einer kontinuierlichen Weiterentwicklung der notfallmedizinischen Versorgung im Konsens einen Bremer Standard zu definieren, der einen Rahmen für die Maßnahmen der Notkompetenz herstellt. Mit Inkrafttreten des Rettungsassistentengesetzes am 10. Juli 1989 wurde das Berufsbild des / der Rettungsassistenten/in geschaffen. Gleichzeitig erhöhten sich auch die Anforderungen an das Rettungsfachpersonal. Anders als bei Krankenschwestern und Krankenpflegern, die laut 4 des Krankenpflegegesetzes dazu ausgebildet werden, lebensrettende Sofortmaßnahmen einzuleiten, soll laut 3 des Rettungsassistentengesetzes das Rettungsfachpersonal insbesondere dazu befähigt werden, bis zur Übernahme der Behandlung durch den Arzt lebensrettende Maßnahmen durchzuführen. Diese Durchführung lebensrettender Sofortmaßnahmen schließt die Ergreifung typischer ärztlicher Maßnahmen nicht aus und wird seit langem im Schrifttum des deutschen Rettungswesens unter dem Begriff der Notkompetenz kontrovers diskutiert. Im wesentlichen beruft man sich dabei auf den 34 StGB rechtfertigender Notstand. Dieser Paragraph zieht die Grenzen aber eng: Nur bei einer gegenwärtig nicht anders abwendbaren Gefahr für Leib und Leben ist die Ergreifung typisch ärztlicher Maßnahmen durch das Rettungsfachpersonal gerechtfertigt. Dies soll nur dann der Fall sein, wenn: Der Rettungsassistent am Notfallort auf sich alleine gestellt ist und rechtzeitige ärztliche Hilfe, etwa durch An- oder Nachforderung des Notarztes, nicht erreichbar ist. Die Maßnahme, die er aufgrund eigener Entscheidung durchführt, zur unmittelbaren Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Notfallpatienten dringend erforderlich ist. Das gleiche Ziel durch weniger eingreifende Maßnahmen nicht erreicht werden kann. Die Hilfeleistung nach den besonderen Umständen des Einzelfalls dem Rettungsassistenten zumutbar ist. Einleitung Entscheidend für ein Handeln in Notkompetenz ist, dass ein Arzt nicht rechtzeitig verfügbar ist, alle weniger invasiven Maßnahmen nicht greifen und mit der Durchführung der indizierten, invasiven Maßnahme nicht gewartet werden kann, ohne das der Patient verstirbt oder weiteren schweren Schaden nimmt. In der Literatur werden gelegentlich Außenseitermeinungen, u.a. von Juristen, veröffentlicht, welche ein Handeln in Notkompetenz großzügiger auslegen. Bremen folgt der Auffassung, dass die bestmögliche und wirksamste Hilfe durch das Rettungsfachpersonal geleistet werden muss. Es muss sämtliche ihm möglichen und erforderlichen sowie zumutbaren Hilfeleistungen am Patienten durchführen. Dabei misst sich die Erforderlichkeit einer Maßnahme ausschließlich an der Notwendigkeit zur akuten Lebensrettung oder zur Stabilisierung des Zustandes des Notfallpatienten sowie zur Vermeidung weiterer Schäden. Das Rettungsfachpersonal ist aus der besonderen Verpflichtung zur Hilfeleistung gefordert, von seinen besonderen Kenntnissen und Fähigkeiten Gebrauch zu machen und die ihm bestmögliche und zumutbare Hilfe zu leisten. 6

7 Denn nur wenn das Rettungsfachpersonal auch fähig ist die erforderlichen Maßnahmen sachgerecht durchzuführen, kann und darf es diese auch ergreifen. Dabei ist davon auszugehen, dass das Rettungsfachpersonal nur diejenigen Maßnahmen beherrscht, die es im Zuge der Aus- und Weiterbildung unter ärztlicher Anleitung bzw. Supervision gelernt hat. Laut den Empfehlungen der Bundesärztekammer (BÄK) von 1992 sollen dem Rettungsfachpersonal im Rahmen der Notkompetenz folgende ärztliche Maßnahmen zugebilligt werden: Intubation ohne Relaxanzien Venenpunktion Applikation kristalloider Infusionen Applikation ausgewählter Medikamente Frühdefibrillation Mit der Stellungnahme der BÄK wurde erstmals eine Richtung festgelegt, inwieweit das Rettungsfachpersonal hinsichtlich der sogenannten typischen ärztlichen Maßnahmen zu schulen ist. Am Notfallort können somit z.b. bei Ausbleiben eines Notarztes oder bei deutlicher Zeitverzögerung bis zum Eintreffen des Notarztes diejenigen Maßnahmen ergriffen werden, die indiziert sind, um einen weiteren Schaden vom Patienten abzuwenden bzw. zu verhindern. Aus rechtlicher Sicht besteht trotz der oftmals in der Vergangenheit angedrohten haftungsrechtlichen Konsequenzen kein Anlass für das Rettungsfachpersonal, sich defensiv zu verhalten, wenn es unter den geschilderten Umständen um das Leben des Patienten sowie zur Vermeidung weiterer Schäden geht. Dabei wird an dieser Stelle ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die notwendigen Basismaßnahmen bei der Durchführung von Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz keinesfalls zu vernachlässigen sind. Darüber hinaus ergibt sich die zwingende Notwendigkeit einer Protokollierung und Dokumentation: einerseits aus Gründen der Qualitätssicherung und andererseits für die eigene Absicherung des Rettungsfachpersonals. Im Nachgang von Rettungseinsätzen, bei denen das Rettungsfachpersonal im Rahmen der Notkompetenz tätig wurde, ist eine regelmäßige notärztliche Nachbereitung notwendig. Die praktische Durchführung der Supervision und der Nachbereitung von Einsätzen sollte möglichst im Team nach Einsatzende oder im Bedarfsfall unter hinzuziehung des ÄLRD erfolgen. Nachfolgend soll dem Bremer Rettungsfachpersonal ein theoretischer Wegweiser in Form einer (in Zukunft kontinuierlich fortzuschreibenden) Algorithmensammlung an die Hand gegeben werden, die alle Aspekte der Notkompetenz betrifft. Dabei muss klar sein, dass davon abgewichen werden kann, wenn es die Umstände erfordern. Die Dokumentation von: Atemwegssicherung Defibrillation Gabe von Medikamenten sind auf dem Meldeblatt mit Monitorprotokoll, EKG und Kopie vom Einsatzprotokoll dem ÄLRD in jedem Fall zuzuleiten. Bremen, im Dezember 2000 (mit Ergänzungen aus 2012) Dr. med. Martin Götz c/o Der Senator für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales bremer fibel Einleitung 7

8 bremer fibel Vorwort zur 2., 3. und 4. Auflage Die Bremer Fibel hat in der Vergangenheit viel zur Weiterentwicklung der medizinischen Qualität des Bremer Rettungsdienstes geleistet. Die 4., überarbeitete Auflage wurde nötig, da sich in den letzten Jahren wiederum einige Therapiestrategien und Versorgungsschwerpunkte geändert haben. Einige Themen und Krankheitsbilder wurden zusätzlich aufgenommen. Das neue Layout soll die Übersichtlichkeit und damit die Möglichkeit zur schnellen Orientierung verbessern. Wie bei der Ersterstellung haben Vertreter der Notärzte und Lehrrettungsassistenten aller im Bremer Rettungsdienst beteiligten Organisationen mitgearbeitet: Kai Billert (BF), Jan Bobke (LFS Bremen), Dr. med. Andreas Callies (NA), Michael Englisch (BF), Sven Hilbert (MHD), Heiko Jahn (DRK Mitte), Martin Kluve (ASB), Jörg Mekelburg (DRK Nord) im Jahr waren wiederum Kai Billert (BF), Jan Bobke (LFS Bremen), Dr.med. Andreas Callies (NA), Jörg Mekelburg (DRK) und neu: Stefan Hüneke (TZR ASB), Rouven Kammann (MHD) und Jan Waligora (DRK), engagiert bei der Sache. Die Inhalte sind Ergebnisse der Diskussionen in der Gruppe und sind deshalb nicht mit Autorennamen gezeichnet. Für die engagierte Diskussion und Arbeit darf ich allen Dank und Anerkennung aussprechen. Leider ist in den letzten Jahren im Bereich der Notkompetenz keine Verbesserung der rechtlichen Position von Rettungsassistenten erreicht worden. Somit bleiben die vorherigen Ausführungen von Dr. Götz noch immer aktuell. Es bleibt abzuwarten, wie weit das im Entwurf vorliegende Notfallsanitätergesetz mit seinem wesentlich verbesserten Curriculum zur Umsetzung kommt. Verbesserungen der Situation sind zumindest planerisch zu erkennen. Eine vieldiskutierte Freigabe weiterer Medikamente ist bisher nicht umsetzbar, da der zwingend erforderliche Schulungsaufwand sowie der geforderte Dokumentationsstandard nicht garantiert werden kann. Trotzdem bin ich überzeugt, dass gerade auch viele der neuen Fibelinhalte eine gute Hilfe und Grundlage für die Zusammenarbeit aller Mitarbeiter im Bremer Rettungsdienst sein können und müssen. In der Praxis müssen wir zeigen, dass wir die Zeichen der Zeit verstanden haben: nicht kleinkariertes Klagen, Lästern und Nölen, sondern nur der respektvolle und konstruktive Umgang mit dem Gegenüber wird die Qualität und die eigene Arbeitszufriedenheit im Rettungsdienst verbessern. Die Überarbeitung der vorliegenden Fibel ist ein hoffnungsvolles Beispiel hierfür. Einleitung Bremen, im August 2012 Dr. med. Johannes Schimansky Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Bremen 8

9 Aus- und Fortbildung in den Maßnahmen der Notkompetenz Für die Anwendung invasiver Maßnahmen im Sinne der Notkompetenz durch Rettungsfachpersonal ist der Ausbildungsstand eines Rettungsassistenten grundsätzlich Voraussetzung. Die tätigkeitsbegleitende Weiterbildung soll wie folgt beinhalten: Ein Refresherkurs mit 30 Stunden pro Jahr einschließlich Mega-Code Training In den tätigkeitsbegleitenden Ausbildungsabschnitten müssen alle Mitarbeiter die gleichen Lernziele erreichen. Eine zeitliche lndividualisierung ist nur in Absprache mit dem Dienststellenleiter des jeweiligen Rettungsassistenten möglich. Inhalte und Lernziele der invasiven Maßnahmen: Punktion peripherer Venen Gabe von ausgewählten Medikamenten Sicherung der Atemwege durch Larynxtubus oder Intubation am relaxierten Patienten Frühdefibrillation Die Maßnahmen sind in Refresherkursen zu prüfen. Zukünftig sollte der überwiegende Anteil der jährlichen Fortbildung in einer speziellen Bremer Schulung erfolgen. Davon sollte ein Tag gemeinsam mit den Notärtzen als Praxis- / Teamtraining absolviert werden. bremer fibel Einleitung 9

10 bremer fibel Rechtliche Grundlagen der Notkompetenz Die in diesem Kapitel aufgeführten Gesetze, Stellungnahmen und Bemerkungen sind Grundlage für das Konstrukt Notkompetenz. Der Begriff Notkompetenz führt bei vielen Rettungsassistenten immer wieder zu Missverständnissen. Insofern werden im Folgenden die wichtigsten Quellen und deren Konsequenzen erläutert. Empfehlung der Bundesärztekammer (1992)... Trotz einer flächendeckenden notärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland sind im Einzelfall für den Rettungsassistenten Situationen denkbar, in denen er nach Entscheidung ohne ärztliche Delegation und Weisung und damit in voller eigener Verantwortung überbrückende Maßnahmen zur Lebenserhaltung und Abwendung schwerer gesundheitlicher Störungen durchführen muss, die ihrer Art nach ärztliche Maßnahmen sind. Für den objektiv gegebenen Verstoß gegen den Arztvorbehalt zur Ausübung der Heilkunde kann der Rettungsassistent in dieser Situation den rechtfertigenden Notstand in Anspruch nehmen. Ein Handeln unter Berufung auf die Notkompetenz setzt voraus, dass der RA am Notfallort auf sich alleine gestellt ist und rechtzeitig ärztliche Hilfe, etwa durch An- oder Nachforderung des Notarztes nicht erreichbar ist die Maßnahmen, die er aufgrund eigener Diagnosestellung und therapeutischer Entscheidung durchführt, zur unmittelbaren Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Notfallpatienten dringend erforderlich sind das gleiche Ziel durch weniger invasive Maßnahmen nicht erreicht werden kann die Hilfeleistung nach den besonderen Umständen des Einzelfalles für den Rettungsassistenten zumutbar ist. Folgende Maßnahmen können im Rahmen der Notkompetenz in Betracht kommen: Intubation ohne Relaxantien Venenpunktion Applikation kristalloider Infusionslösungen Frühdefibrillation Applikation ausgewählter Medikamente Einleitung 10 Die Bundesärztekammer hat in ihrer Empfehlung vom die Applikation von ausgewählten Medikamenten spezifiziert: Reanimation und Anaphylaktischer Schock Adrenalin Hypoglykämischer Schock Glukose 40 % Obstruktive Atemwegszustände Krampfanfall Akutes Koronarsyndrom Verletzungen und ausgewählte Schmerzsymptome ß2-Sympathomimetikum als Spray Benzodiazepin als Rektiole Nitrat-Spray / -Kapsel Analgetikum

11 Notkompetenzsystem...Rettungsassistenten können ärztliche Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz unter dem Aspekt der Verhältnismäßigkeit nur dann durchführen, wenn durch ständige ärztliche Überprüfung ihres Wissens und Könnens sichergestellt ist, dass eine Übernahme der Maßnahmen erfolgen kann, ohne dass sich der Rettungsassistent wegen mangelnden Wissens und Könnens dem Vorwurf des Übernahmeverschuldens aussetzt, wenn aus der Hilfeleistung Schäden resultieren. Die Träger des Rettungsdienstes müssen sicherstellen, dass ein weisungsbefugter Ärztlicher Leiter des Rettungsdienstes die individuellen Qualifikationen ihrer Rettungsassistenten fortlaufend überprüft. Nur so können sie dem Vorwurf des Organisationsverschuldens vorbeugen, wenn ihre Rettungsassistenten unter Berufung auf die Notkompetenz Patienten schädigen. Strafrecht Der Rettungsassistent kann sich aufgrund der Durchführung einer Notkompetenzmaßnahme strafbar machen, sofern der Patient geschädigt wird. 1. Arztvorbehalt Im 1 Heilpraktikergesetz ist der Arztvorbehalt geregelt. Dies bedeutet, dass nur ein Arzt wie ein Arzt tätig werden darf. Aufgrund 5 Heilpraktikergesetz ist eine mögliche Bestrafung bis zu einem Jahr Freiheitsstrafe bei einer Zuwiderhandlung vorgesehen. Damit sich der Rettungsassistent nicht strafbar im Sinne des 5 Heilpraktikergesetz macht, hat die Bundesärztekammer das Konstrukt der Notkompetenz entwickelt, so dass der Rettungsassistent bei einem funktionierenden Notkompetenzsystem über 34 Strafgesetzbuch eventuell gerechtfertigt gegen den Arztvorbehalt verstoßen darf. 1 HeilprG Wer die Heilkunde, ohne als Arzt bestallt zu sein, ausüben will, bedarf dazu der Erlaubnis. Ausübung der Heilkunde im Sinne dieses Gesetzes ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird. 5 HeilprG Wer, ohne zur Ausübung des ärztlichen Berufs berechtigt zu sein und ohne eine Erlaubnis nach 1 zu besitzen, die Heilkunde ausübt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft. 34 StGB Rechtfertigender Notstand Wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem Anderen abzuwenden, handelt nicht rechtswidrig, wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden Gefahr, das geschützte Interesse das beeinträchtigte Interesse wesentlich überwiegt. Dies gilt jedoch nur, soweit die Tat ein angemessenes Mittel ist, die Gefahr abzuwenden. bremer fibel Einleitung 11

12 bremer fibel 2. Körperverletzung Darüber hinaus könnte sich der Rettungsassistent durch die durchgeführte Notkompetenzmaßnahme einer Körperverletzung gemäß 223 StGB des Patienten strafbar gemacht haben. Auch hierfür benötigt der Rettungsassistent eine Rechtfertigung. Diese kann er über die Einwilligung des Patienten erhalten. 223 StGB Körperverletzung (1) Wer eine andere Person körperlich misshandelt oder an der Gesundheit schädigt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Der Versuch ist strafbar. 224 StGB Gefährliche Körperverletzung (1) Wer die Körperverletzung 1. durch Beibringung von Gift oder anderen gesundheitsschädlichen Stoffen 2. mittels einer Waffe oder eines anderen gefährlichen Werkzeugs 5. mittels einer das Leben gefährdenden Behandlung begeht, wird mit Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zehn Jahren, in minder schweren Fällen mit Freiheitsstrafe von drei Monaten bis zu fünf Jahren bestraft. (2) Der Versuch ist strafbar. Die Rechtsprechung unterscheidet drei verschiedene Arten von Einwilligungen: (1) Ausdrückliche Einwilligung (2) Konkludente Einwilligung (Aus den Umständen heraus erkennbar, dass der Patient einwilligt) (3) Mutmaßliche Einwilligung (Wenn der Patient ansprechbar wäre, und er aufgeklärt worden wäre, hätte er ja gesagt) Voraussetzung für eine Einwilligung des Patienten ist jedoch die vorherige Aufklärung des Patienten bezüglich der invasiven Maßnahme. Hierbei stellt die Rechtsprechung bei Notsituationen keine hohen Anforderungen an das Aufklärungsgespräch. Einleitung 12

13 Weitere Quellen Empfehlung der Bundesärzte der Hilfsorganisationen zur Notkompetenz (1993) Der Rettungsassistent/-sanitäter (nachfolgend RA / RS) wird dazu ausgebildet, dem Notarzt zu assistieren. Als Helfer des Arztes wird der RA / RS insbesondere bei folgenden spezifisch ärztlichen Maßnahmen tätig: Legen eines peripheren Venenzuganges Intubation ohne Relaxantien Frühdefibrillation mit halbautomatischen Geräten Applikation von Arzneimitteln In der täglichen Rettungsdienstpraxis kann sich jedoch die Notwendigkeit / Möglichkeit ergeben, dass die spezifisch ärztlichen Maßnahmen durch den RA / RS im Rahmen einer Delegation durch den Arzt der Notkompetenz eigenständig durchgeführt werden müssen / können. Dabei kann es sich stets nur um Einzelfälle handeln. Der RA / RS kann in Notkompetenz handeln, wenn: Er am Notfallort auf sich alleine gestellt ist und rechtzeitig ärztliche Hilfe, etwa durch An- oder Nachforderung des Notarztes, nicht erreichbar ist Die oben genannten Maßnahmen aufgrund der Beurteilung durch den RA / RS zur unmittelbaren Abwehr von Gefahren für das Leben und die Gesundheit des Notfallpatienten dringend erforderlich sind Das gleiche Ziel durch weniger eingreifende Maßnahmen nicht erreicht werden kann Ihre Anwendung dem RA / RS nach Ausbildungs- und Übungsstand zumutbar ist Die Applikation von ausgewählten Medikamenten bezieht sich auf: Elektrolytlösung Nitrokörper Fenoterolspray Diazepamrektiolen Adrenalin Glukose 40 % Dexamethasonspray Volumenersatz, Trägerlösung pektanginöse Beschwerden Asthmaanfälle kindlicher Krampfanfall Reanimation, Anaphylaktischer Schock nachgewiesener hypoglykämischer Schock Reizgasinhalation bremer fibel Einleitung 13

14 bremer fibel Die Kenntnisse sind im Rahmen jährlicher Fortbildungen zu vertiefen und zu überprüfen. Der Erfolg wird durch einen Arzt bescheinigt. Der Notarzt vor Ort soll dem RA / RS die Möglichkeit geben, in der Indikationsstellung Sicherheit zu erlangen bzw. nach dem Einsatz die Indikationsstellung mit dem RA / RS besprechen. Die jeweiligen Bescheinigungen sind von Ärzten auszustellen. In Frage kommen: Der ausbildende / prüfende Arzt in den Rettungsschulen Ein ausbildender / prüfender Arzt im Rahmen der Fortbildung Der Notarzt vor Ort Der Verbandarzt der jeweiligen Organisation Die Empfehlung der Bundesärzte der Hilfsorganisationen haben eine Erlangung der Kenntnisse mit entsprechender Bescheinigung innerhalb der Ausbildung zum RA nicht ausgeschlossen. Des Weiteren ist eine Notkompetenz auch für den RS vorgesehen. Stellungnahme der Bundesarbeitsgemeinschaft Notärzte Deutschland (BAND) zur Frage der Inhalte der Rettungsassistentenausbildung nach dem RettAssG im Hinblick auf Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz ( ) Die BAND hat sich in ihrer Empfehlung gegen eine Notkompetenz für RS, als auch gegen eine generelle Notkompetenzqualifikation bereits durch die Ausbildung zum RA ausgesprochen. Ähnlich wie in der Empfehlung der Bundesärztekammer wird darauf verwiesen, dass die individuelle und sichere Beherrschung von Maßnahmen der Notkompetenz zur eigenverantwortlichen Durchführung an eine fortlaufende und nachweisbare ärztliche Überprüfung der Qualifikation durch eine weisungsbefugten Ärztlichen Leiter des Rettungsdienstes gebunden ist, um einem Organisationsverschulden vorzubeugen, wenn aus der Hilfeleistung durch Maßnahmen der Notkompetenz Schäden resultieren. die verantwortliche Vermittlung der sicheren individuellen Beherrschung von Maßnahmen der Notkompetenz soll daher nach Abschluss der Ausbildung zum Rettungsassistenten unter Verantwortung des regional zuständigen Ärztlichen Leiter Rettungsdienst unter fortlaufender individueller Kontrolle erfolgen. Einleitung 14

15 Rettungsdiensteinsätze in vier Phasen: I II III IV Die nachfolgende Struktur von Rettungsdiensteinsätzen in vier Phasen ordnet und beschreibt die unterschiedlichen Aufgaben und Kompetenzbereiche des Rettungsdienstpersonals. Diese Struktur lässt sich als Handlungsanweisung auf alle Einsatzindikationen vom Herzinfarkt bis zum Verkehrsunfall mit mehreren Verletzten übertragen und dient durch Vereinfachung der Optimierung und Qualitätssicherung der Aufgabe Notfallrettung. Drei der Phasen beschreiben gleichbleibende, lediglich an die konkrete Situation angepasste Aufgaben. Die notfallspezifischen Maßnahmen erfolgen orientiert an der Leitsymptomatik in der dritten Phase. Sie sind im Anschluss bei den speziellen Notfallbildern aufgeführt. Phase I Alarmierung / Anfahrt zur Einsatzstelle (EST): Auswertung der Alarmierung, Aufgabenverteilung im Team, ggf. Einholen weiterer Informationen z.b. Handlungsanweisungen zu bestimmten Notfallbildern aus der Bremer Fibel, weitere eingesetzte Kräfte usw. Ankunft EST / Alarmzeichen Ausgangssituation klären und für Sicherheit sorgen Die erste Phase ist die Chaosphase, in der zu Beginn von Rettungsdiensteinsätzen nur wenig von der eigentlichen Situation bekannt ist und gleichzeitig von einer Bedrohung für Leben und / oder Gesundheit des Notfallpatienten ausgegangen wird. Die Aufgabe für das Rettungsfachpersonal in dieser Phase ist, die Rahmenbedingungen für eine Patientenbehandlung unter dem Aspekt des Eigenschutzes und der Sicherheit von Patienten sowie Dritten zu schaffen. Um der Aufgabe gerecht zu werden, sollten die in Stichworten aufgelisteten Maßnahmen situationsgerecht ergriffen werden. Vorrangig ist Ordnung zu schaffen: Situationsbeurteilung, Gefahren-, Rettungsmittel- und Materialmanagement. Alarmzeichen 4A - C - 4E : Atemgifte, Angstreaktion, Ausbreitung, Atomare Strahlung, Chemische Stoffe, Erkrankung / Verletzung, Explosion, Einsturz, Elektrizität. Vorzeitige Situationsbeurteilung (ggf. noch bei Anfahrt aus dem Rettungsmittel heraus): Entspricht die vorgefundene Situation der Alarmierung (z.b. bei Verkehrsunfällen)?, ggf. frühe Rückmeldung. Abstellen des Rettungsmittels an einem sinnvollen Stellplatz: Keine unnötige Verkehrsbehinderung insbesondere beim VU, Berücksichtigung von ungehindertem An- und Abfahren nachrückender Kräfte, Ein- und Ausladen des Patienten bzw. von Material. Beachtung von Eigenschutz, Schutz des Patienten und Dritter: ggf. frühe Nachforderung z.b. technische Rettung, Polizei, usw. Materialmanagement: Abstellen der Rettungsgeräte bei Eintreffen beim Patienten, ggf. Ordnung des Raums. Anzeichen für die Ursache / Verdachtsdiagnose: Offensichtliche Hinweise, die mit den ersten Sinneseindrücken wahrgenommen werden und einen Verdacht auf die Ursache zulassen, wie z.b.: Rahmenbedingungen: Witterung, Gegenstände in der Umgebung, soziales Umfeld, Zeugenaussagen, Unfallmechanismus / -hergang Auffindesituation des Patienten: Lage, Körperhaltung, Allgemeinzustand, Bewegungen, Reaktionen, Verhalten usw. Sonstiges: Geräusche, Gerüche, offensichtliche Leblosigkeit, Atembehinderungen, Verletzungen usw. bremer fibel Notfallversorgung 15

16 bremer fibel Phase II Basis schaffen In Phase II wird die Basis für die Notfallbehandlung geschaffen. Bei jedem Notfallpatienten: die Vitalfunktionen beurteilen und die Leitsymptomatik feststellen (Basischeck), die kontinuierliche Überwachung und Dokumentation beginnen (Basismonitoring), Maßnahmen der Patientenbetreuung und lebensrettende Sofortmaßnahmen ergreiffen (Basismaßnahmen). Die Reihenfolge ist nicht als statisches Konstrukt zu verstehen - nach Möglichkeit erfolgen die Maßnahmen parallel. Basischeck Der Basischeck wird am Notfallort durchgeführt und dauert ca. 2 Min. / Patient. Ziele des Basischecks: Zum frühen Erkennen einer vitalen Bedrohung den gesamten Patienten mit den eigenen Sinnen wahrnehmen Frühe Nachforderung von erforderlichem Personal und Material Arbeitsdiagnose anhand der Leitsymptome stellen Handlungsstrategie entwickeln (basierend auf der Arbeitsdiagnose) und im Team abgleichen Maßnahmen des Basischecks: Akutanamnese: Leitsymtome / Unfallmechanismus BAK-Schema: Bewusstsein, Atmung, Kreislauf Patienten ggf. so weit wie nötig / möglich entkleiden ggf. orientierender Bodycheck zur Feststellung des Verletzungsmusters Basismonitoring Die Häufigkeit der Erhebung der Vitalwerte ist vom jeweiligen Zustand des Patienten abhängig. Alle Werte werden dokumentiert. Ziele des Basismonitorings: Kontinuierliche Beurteilung der Vitalfunktionen Frühes Erkennen von Zustandsverschlechterungen, Vitalbedrohungen und Komplikationen Erfolgs- / Verlaufskontrolle therapeutischer Maßnahmen Das Monitoring erfolgt kontinuierlich und an die Situation angepasst: Puls, RR, SpO2 und Rhythmus-EKG Basismaßnahmen (BASICS) Basismaßnahmen sind die vorrangigen notfallmedizinischen Aufgaben des Rettungsfachpersonals (RA / RS). Die BASICS stellen eine Checkliste von grundlegenden Maßnahmen dar, die bei jedem ansprechbaren Patienten situationsangepasst angewendet werden. Bei nicht ansprechbaren Patienten wird der Reanimationsalgorithmus nach dem ABCD-Schema begonnen. Grundlage sind die aktuellen Leitlinien des ERC (siehe ab Seite 66). Ziele der Basismaßnahmen: Vitalfunktionen schnell unterstützen, erhalten und weitere Schädigungen begrenzen ggf. Vitalfunktionen wiederherstellen Notfallversorgung 16 BASICS: B eruhigen von Anfang an: Beruhigen, Aufklären über alle Maßnahmen, Betreuen A tmung optimieren / sichern: O2-Gabe, Lagerung, Airwaymanagement S tabiler Blutdruck: Äußere Blutungen stoppen, Schockprophylaxe / -therapie I mmobilisation / Lagerung: Lagerung nach Zustand und / oder nach Wunsch des Patienten C heck up - Basismonitoring: Puls, RR, SpO2, Rhythmus-EKG S chutz vor äußeren Einflüssen: Temperatur, Witterung, Schutz der Persönlichkeitsrechte

17 Phase III Diagnostik - Symptomorientiert Orientiert an Leitsymptomen und in Art und Umfang an die Situation angepasst: BZ-Kontrolle bei jeder Form von Bewusstseinsstörung 12 - Kanal EKG bei thorakalen Schmerzen / Dyspnoe Temperaturmessung bei Fieber, Infekten, Unterkühlung körperliche Untersuchung nach IPPA-Schema ( Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation ) Bodycheck Anamnese SAMPLE: S ymptome A llergien M edikation P räerkrankungen L etzte Mahlzeit E reignis, das zu den Symptomen geführt hat PQRST: P rovokation (was hat den Schmerz ausgelöst) Q ualität (wie) R egion (wo) S tärke (Skala von 1-10) T ime (seit wann, wie oft) Maßnahmen RA Maßnahmen und Voraussetzungen zur Durchführung im Rahmen der Notkompetenz: siehe Kapitel Einleitung Seite Unblutiger Aderlass: Drei Extremitäten mit RR-Manschetten zwischen Systole und Diastole stauen und alle 10 Min. im Uhrzeigersinn wechseln. Maßnahmen mit NA Diagnostik u. Maßnahmen für spezielle Notfallbilder In Phase III werden aufgrund der konkreten Notfallsituation spezifische diagnostische und therapeutische Maßnahmen durchgeführt. Sie werden bei den speziellen Krankheitsbildern beschrieben. Solche Maßnahmen sind naturgemäß ärztliche Aufgabe. Aus strategischen Gründen ist es unter bestimmten Voraussetzungen jedoch sinnvoll, dass Rettungsassistenten im Rahmen der Notkompetenz ausgewählte Maßnahmen durchführen bevor ein Arzt vor Ort ist. (siehe Vorworte). Begonnene Maßnahmen fortführen Weitere Maßnahmen nach Zustand des Patienten: Analgesie, Sedierung, Narkose, medikamentöse Therapie, erweitertes Airwaymanagement, Drainagen und Sonden, Reposition von Frakturen usw. Transportbegleitung bremer fibel Notfallversorgung 17

18 bremer fibel Phase IV Dokumentation und Durchführung des Transports Abschließend werden in Phase IV der sach- und fachgerechte Transport mit einem geeigneten Rettungsmittel in die nächste geeignete Klinik sowie eine ausführliche Dokumentation durchgeführt. Transportvorbereitungen Frühzeitig einleiten bei Load and go - Indikationen (z.b. unstillbare Blutung, hoher Blutverlust, Apoplex) Rechtzeitige Nachforderung spezieller Rettungsmittel (z.b. Drehleiter, RTH, Inkubator, GK-Rett. usw.) Transportziel klären, ggf. Voranmeldung: Absprache über die Leitstelle und / oder NEF-Handy mit der aufnehmenden Klinik / Station Bereitstellung von Trage und ggf. Lagerungshilfen (z.b. Vakuummatratze) Rettung vom Notfallort mit geeignetem Rettungsgerät zum RTW: Tragetuch, -stuhl, Trage, Rettungskorsett, Schaufel- oder Schleifkorbtrage Tragehilfe bei übergewichtigen Pat. oder geeignetes Rettungsmittel (z.b. Drehleiter, GK-Rett.) nachfordern Situationsabhängige Lagerung des Patienten für den Transport Patienten transportfertig machen: Fixieren mit Gurtsystemen, Kinder mit Kinderrückhaltesystem Monitoring, Sauerstoff, Infusionen, Tubusfixierung, Sonden und Drainagen usw.: anschließen, überprüfen und sichern Kontinuierliche fachgerechte Betreuung und Überwachung vom Notfallort bis zur Übergabe Dokumentation Vollständige und nachvollziehbare schriftliche Dokumentation des gesamten Einsatzes im Rettungsdienst- bzw. Notarztprotokoll mit EKG-Ausdruck, ggf. Ausdruck des Ereignisspeichers, Asservaten Maßnahmen des RA im Rahmen der Notkompetenz (Atemwegssicherung, AED-Einsatz, Medikamentengabe) müssen vollständig mit Dokumentationsbogen, Kopie des Einsatzprotokolles und Monitorausdruck an den ÄLRD weitergeleitet werden.! Gleiches gilt für Einsatzverläufe / Maßnahmen bei denen Komplikationen aufgetreten sind. Notfallversorgung 18

19 Immobilisationsmaterial auf Rettungsmitteln in Bremen Beckenschlinge NEF & RTW Gurtspinne (RTW in Planung) KED (Kendrick-Extrication-Device) NEF Kopffixierungsset RTW Luftkammerschiene NEF & RTW Sam-Splint NEF & RTW Schaufeltrage RTW Schleifkorbtrage Drehleiter / Rüstwagen Stifneck-Select NEF & RTW Vakuummatratze RTW Vakuumschienenset RTW Indikation Beckenfraktur Fixierung auf verschiedenen Tragen Wirbelsäulentrauma Verdacht auf Verletzungen der Halswirbelsäule, Bewusstlose-/ Narkotisierte Patienten Unterarm-, Unterschenkelfrakturen Handgelenk, Finger, Oberarm, Unterarm, Sprunggelenk, Zehen, Unterschenkel Schonende achsengerechte Rettung Rettung aus Höhen und Tiefen Verdacht auf Verletzungen der Halswirbelsäule Wirbelsäulentrauma, Beckentrauma, Oberschenkel-, Schenkelhalsfrakturen Extremitätenfrakturen, Gelenknahe Frakturen, dislozierte nichtreponierbare Frakturen Kontraindikation Vitale Gefährdung, Beckentrauma, Oberschenkelfrakturen Frakturen im Bereich von Gelenken, Oberarm-, Oberschenkelfrakturen, Offene Frakturen III Frakturen bei denen Extension erforderlich ist Bewusstlosigkeit ohne Atemwegssicherung Bewusstlosigkeit ohne Atemwegssicherung Frakturen bei denen Extension erforderlich ist bremer fibel Notfallversorgung 19

20 bremer fibel Airwaymanagement Ziel ist: Dem Patienten abhängig vom spezifischen Zustand seiner Erkrankung oder Situation mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln genügend Sauerstoff anbieten zu können. + = erfolgreich - = erfolglos Ausgangslage: Bewusstlose Person ja Atmung vorhanden? nein O2-Gabe (Nasenbrille, Maske) Esmarch-Handgriff Stabile Seitenlage Wendeltubus Maskenbeatmung mit O2 und Demandventil, ggf. Guedel-Tubus Atemwege freimachen, Racheninspektion. Aspirationsgefahr! Larynxtubus legen; (Kinder: besser Larynxmaske) Intubation mit Oxygenierung Larynxmaske Weitere Maßnahmen nach Zustand des Patienten und Verlaufskontrolle Koniotomie als Ultima Ratio (NA Maßnahme) + Notfallversorgung 20! Erfolgs- und Verlaufskontrolle: Sicher ist nur die CO2 - Messung! Heben und Senken des Brustkorbs, Auskultation, SpO2 als zusätzliche Kontrolle Koniotomieset und Larynxmasken werden auf den notarztbesetzten Rettungsmitteln vorgehalten

21 Standardisierte Narkosevorbereitung O2-Gabe: Sauerstoff-Maske (zur passiven Präoxygenierung 15 l / Min.) Ambu -Beutel mit Demandventil (zur aktiven Präoxygenierung und Beatmung) Monitoring: EKG, SpO2, NIBD, CO2-Messung Absaugpumpe: mit Katheter (rot) vorbereiten und prüfen Laryngoskop: Licht kontrollieren! Tubus: Männer 8,0-9,0 mm ID Frauen 7,0-8,0 mm ID mit Führungsstab (eingegelt), Blockerspritze und Fixierung Atemwegsalternativen bereitlegen: Larynxmasken (Kinder und Erwachsene) Larynxtuben (Erwachsene) Koniotomieset Alle Geräte und Atemhilfsmittel auf Funktion prüfen! bremer fibel Notfallversorgung 21

22 bremer fibel MANV - Massenanfall von Verletzten Ein MANV liegt vor, wenn Verletzte / Erkrankte gleichzeitig in einer solchen Anzahl anfallen, dass sie mit der normalen Vorhaltung des Rettungsdienstes nicht mehr ausreichend versorgt werden können. Ein MANV hängt somit nicht nur von der absoluten Zahl der Verletzten und Erkrankten ab, sondern auch von der aktuellen Auslastung des Rettungsdienstes. Grundsätzlich gilt in Bremen: MANV 1 = Rettungseinsatz 5-12 Patienten MANV 2 = Rettungseinsatz > 12 Patienten Ersteintreffendes Rettungsmittel Noch nicht behandeln Lagefeststellung Konkretere Zweitrückmeldung Kurze Erstrückmeldung! Notfallversorgung Weitere Maßnahmen NA / RA Initialleitung des Abschnitts Rettungsdienst übernehmen Spontanabtransporte verhindern Sichtung beginnen Übergabe an LNA Möglichst bald mit der Raumordnung beginnen Nachrückendes Rettungsdienstpersonal anweisen Frühe Abtransporte von Patienten nur in Ausnahmefällen! 22

23 BEAUFTRAGTER DER L Dr c/o Klinik für An DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhau Informationen zum Dokumentationssystem MANV in Bremen Tel: 0421/6102-0, Fax: 610 Zur Kennzeichnung und Dokumentation bei einem Massenanfall von Verletzten oder Erkrankten (MANV) steht auf jedem NEF, den RTH s, dem OrgL-Fahrzeug der Feuerwehr sowie bei einigen Grossbetrieben ein Rucksack oder Ordner mit Sichtungskarten und Übersichtsdokumentations-Formularen zur Verfügung. Die Sichtungskarten sind für die Kategorie I bis IV mit identischem Text versehen und sollen durch die Mitarbeiter des Rettungsdienstes beschriftet werden. Der ersteintreffende Notarzt soll mit der Sichtung beginnen, ein Dokumentationsassistent führt die Übersichtsdokumentation. Bei Abtransport des Patienten muss der untere, perforierte Abschnitt der Karte dem OrgL zugeleitet werden. Die Karten sind fortlaufend nummeriert, um jederzeit einen zahlenmäßigen Überblick zu gewährleisten. Die Hunderterzahl ist mit der Sichtungskategorie identisch. Falls verschiedene Sichtungssätze zum Einsatz kommen müssen, wird nach LNA-Anweisung ein Buchstabe vor der Sichtungskartennummer eingefügt: L für den Satz LNA-HB (s.u.) oder W für NEF-WEST. Zur Kennzeichnung von persönlichen Wertgegenständen sollen Sichtungsnummern-Aufkleber genutzt werden. Die Karten sollen erst nach der Sichtungsphase beschriftet werden. Muss ein Patient in eine andere Kategorie eingestuft werden, wird der alte Sichtungsbogen getrennt: eine Hälfte verbleibt in der neuen Sichtungskartentasche, die andere in der LNA-Übersichtsmappe. Die Kategorie IV ist nur in extremen Lagen denkbar (z.b. beim Terroranschlag New York 2001) oder für Patienten, die aufgrund ihrer Schädigung unter den besonderen Bedingungen keine Überlebenschance haben. Kategorie I ROT Schwerverletzte Patienten mit Vitalbedrohung Nr Kategorie II GELB Schwerverletzte Patienten Nr Kategorie III Leichtverletzte Patienten Nr Kategorie IV Abwartende Behandlung Nr Kategorie V Tote Nr GRÜN BLAU WEISS + Kreuz Die Karten sind fortlaufend numerie gewährleisten. Die Hunderterzahl verschiedene Sichtungssätze zum 23 der Sichtungskartennummer den S bremer fibel Notfallversorgung Informationen zum Bre Zur Kennzeichnung und Dokumen Erkrankten (MANV) steht auf jed Feuerwehr sowie bei einigen Gro Übersichtsdokumentations-Formula Die Sichtungskarten sind für die Ka sollen durch die Mitarbeiter d ersteintreffende Notarzt soll mit de führt die Übersichtsdokumentation. perforierte Abschnitt der Karte dem KA Nr. KA Nr. KA Nr. KA Nr. KA Nr.

24 bremer fibel EKG - Grundlagen Mit dem 4-Pol-/ Rhythmus-EKG werden die sechs Extremitätenableitungen (I, II, III, avr, avl, avf) abgeleitet. Die vier Elektroden werden, wenn möglich wie folgt geklebt: rot (rechts) und gelb (links) jeweils nahe oder auf dem Oberarm grün (links) und schwarz (rechts) jeweils nahe oder auf dem Oberschenkel Mit dem 12-Kanal-EKG werden zusätzlich die sechs Brustwandableitungen (V1 bis V6) abgeleitet. V1 4. ICR rechts neben Brustbein V2 4. ICR links neben Brustbein V3 mittig zwischen V2 und V4 V4 5. ICR in mittlerer Schlüsselbeinlinie V5 linke vordere Axillarline, auf Höhe V4 V6 mittlere Axillarlinie, auf Höhe V4 Mit Hilfe des EKG werden zwischen zwei Punkten (Elektroden) die wechselnden elektrischen Spannungsunterschiede während der Erregungsbildung und -leitung am Herzen sichtbar gemacht. Die entstehenden Wellen, Strecken und Zacken entsprechen der zeitlichen Erregungsabfolge am Herzen. Ein Stromfluss zu einer Elektrode ergibt im EKG einen positiven Ausschlag, fließt der Strom von ihr weg wird er negativ. Die verschiedenen Ableitungen sind dabei vergleichbar mit unterschiedlichen Blickwinkeln auf die elektrische Herzaktion. Das EKG gibt lediglich Aufschluss über die elektrische, nicht aber über die mechanische Aktivität am Herzen. EKG 24 P - Welle PQ - Dauer PQ - Strecke QRS - Komplex ST - Strecke T - Welle Vorhoferregung - die Erregung breitet sich gleichmäßig über die Vorhöfe als positive Welle aus. Erregungsüberleitungszeit von Beginn P bis Beginn QRS Verzögerung der Reizweiterleitung im AV-Knoten, isoelektrische Linie Kammererregung (Q = Kammerscheidewand, R = Erregung bis zur Herzspitze, S = Erregung der Kammerwand bis zur Herzbasis) vollständige Kammererregung; zur Beurteilung des ST-Abgangs (Hebung, Senkung) vergleiche Niveau der PQ-Strecke Erregungsrückbildung der Kammern

25 Rhythmusinterpretation Herzrhythmusstörungen (HRST): HRST sind alle Abweichungen von: der normalen Herzfrequenz der Regelmäßigkeit der Herzerregungen der regelrechten Erregungsabfolge Tachykardien oder Bradykardien Arrhythmien Erregungsbildungs- und -leitungsstörungen 1. Beurteile den Patienten unabhängig vom EKG Akute Behandlungsbedürftigkeit von Herzrhythmusstörung besteht bei klinischer Instabilität! 2. Beurteile die Herzfrequenz (HF): HF < 100 u. > 60 / Min. normfrequent HF > 100 / Min. Tachykardie, tachykard HF < 60 / Min. Bradykardie, bradykard Hilfsmittel 300er-Regel: S. = Sekunden Nach der ersten zu zählenden Zacke bzw. Welle werden die Hilfslinien (1 cm bei 50 mm / S. oder 0,5 cm bei 25 mm / S.) mit folgenden Werten versehen: 300, 150, 100, 75, 60, 50. Die darauf folgende Zacke / Welle gibt die Frequenz an. 3. Beurteile die Regelmäßigkeit Sind die R-R-Abstände immer gleich? Extrasystolen sind vorzeitig in einen Grundrhythmus einfallende Herzerregungen. 4. Beurteile die EKG-Kurve Wo ist der Ursprung des Herzrhythmus? Gibt es Erregungsbildungs- oder Erregungsleitungsstörungen (Blockaden)? P-Welle und PQ-Dauer: P vorhanden? P immer gleichartig? P vor jedem QRS-Komplex? Nach jedem P ein QRS-Komplex? PQ-Dauer verlängert (> 0,2 S.) QRS-Komplex (Kammerkomplex, Kammeraktivität): QRS immer gleichartig? QRS nach P verbreitert (> 0,12 S.) und deformiert? QRS ohne P verbreitert (> 0,12 S.) und deformiert? Q ungewöhnlich groß (> 0,04 S. und / oder > ¼ R)? ST-Strecke und T-Welle (Kammerendteile): ST-Hebung (STEMI)? ST-Senkung und T negativ? bremer fibel EKG 25

26 bremer fibel Kritische EKG-Befunde - eine Auswahl Ventrikuläre Tachykardie (VT) Lebensbedrohliche HRST mit Kammerfrequenzen von bis 200 / Min., > 200 / Min. in der Regel pulslos (pulslose VT), die wie Kammerflimmern defibrilliert wird (siehe Reanimation ab Seite 66). CAVE: Eine VT kann jederzeit in Kammerflimmern übergehen - Reanimationsbereitschaft! Kammerflimmern Ventrikuläres Flimmern (VF) mit hochfrequenter Flimmerwelle >300 / Min. CAVE: Kreislaufstillstand: Reanimation mit Defibrillation! AV-Block Grad III P und QRS-Komplexe völlig unabhängig voneinander CAVE: Asystoliegefahr - Reanimationsbereitschaft! Polymorphe Ventrikuläre Extrasystolen EKG haben unterschiedliches Aussehen, da sie verschiedene Ursprungszentren (polytope) besitzen. Nach den VES können kompensatorische Pausen auftreten. 26

27 bremer fibel Couplets paarweises Auftreten von monomorphen VES (Triplets = 3 VES in Serie). Salven mehr als drei VES direkt hintereinander. R auf T - Phänomen Eine VES fällt in die verletzliche Phase der T-Welle des vorangegangenen Herzzyklus ein. CAVE: Übergang in Kammerflimmern jederzeit möglich! Reanimationsbereitschaft! Definition STEMI ST-Strecken-Hebung 0,1 mv in mindestens 2 zueinander gehörenden Extremitätenableitungen oder 0,2 mv in mindestens 2 benachbarten Brustwandableitungen oder neu aufgetretener Linksschenkelblock. Die in diesem Kapitel dargestellten Informationen und EKG-Bilder stellen lediglich eine kurze Übersicht dar. Sie ersetzen kein EKG-Lehrbuch bzw. EKG-Kurs.! EKG 27

28 bremer fibel Tachykarde Herzrhythmusstörungen - Therapie Definition Herzfrequenzen > 100 / Min., ausgeprägte Tachykardien > 150 / Min. Leitsymptome BASICS Maßnahmen RA Maßnahmen mit NA Herzrasen Bewusstseinsstörungen Dyspnoe Hypotonie Schwindel / Übelkeit Schwach bis nicht tastbarer Puls Beruhigung des Patienten Absolute körperliche Ruhe O2 - Gabe ggf. bis maximal Ständige Überwachung (mit QRS-Ton) 12-Kanal EKG (Wiederholung bei jeder Rhythmusveränderung) i.v. - Zugang ggf. Reanimationsbereitschaft Präklinische Rhythmustherapie nur bei Instabilität! Patient instabil? Zeichen der Instabilität: Bewusstlosigkeit, Dyspnoe, Zyanose, Herzinsuffizienz, RR syst. < 90 mmhg ja nein Kardioversion bis zu 3x siehe Seite 31 Breite QRS-Komplex? Amiodaron 300 mg i.v. über Minuten ggf. Kardioversion Amiodaron 900 mg i.v. über 24 h (Perfusor) QRS-Komplex schmal < 0,12 S. siehe nächste Seite oben QRS-Komplex breit > 0,12 S. siehe nächste Seite unten EKG 28 Transport Kontinuierliches Monitoring Voranmeldung Zielklinik NA-Begleitung

29 Schmalkomplextachykardie mit Puls - Patient stabil ja Vagale Manöver (Valsalva) Adenosin 6 mg schnell i.v. CAVE: Kurze Asystolie ggf. bis zu 2 x wiederholen mit je 12 mg i.v. ja Wahrscheinlich Supraventrikuläre- / Re-Entry- Tachykardie, Sinusrhythmus im 12-Kanal EKG dokumentieren Bei Wiederauftreten: Erneute Adenosingabe, antiarrhythmische Prophylaxe erwägen QRS-Komplex regelmäßig? Breitkomplextachykardie mit Puls - Patient stabil ja Rhythmusbeurteilung Ventrikuläre Tachykardie oder unklarer Rhythmus Amiodaron 300 mg i.v. über Min. (Perfusor) danach 900 mg über 24 h SVT mit Schenkelblock, wenn zuvor bestätigt Adenosin wie bei Schmalkomplextachykardie QRS-Komplex regelmäßig? QRS-Komplex regelmäßig? nein Wahrscheinlich Vorhofflimmern HF kontrollieren bei Beginn in den letzten 48 h z.b. mit: Metoprolol frakt.bis 5 mg i.v. Vormedikation beachten! nein Expertenhilfe suchen, Vorhofflattern möglich HF kontrollieren z.b. mit: Metoprolol frakt.bis 5 mg i.v. Vormedikation beachten! nein Rhythmusbeurteilung Vorhofflimmern mit Schenkelblock: wie unregelmäßige Schmalkomplex Tachykardie Vorhofflimmern mit Präexzitation: Amiodaron erwägen Polymorphe VT z.b.: Torsade de pointes Magnesium 2 g i.v. über 10 Min. bremer fibel EKG 29

30 bremer fibel Bradykarde Herzrhythmusstörungen - Therapie Definition Herzfrequenzen < 40 / Min. Leitsymptome BASICS Maßnahmen RA Puls bradykard, meist tastbar Hypotonie Schwindel, Übelkeit Dyspnoe Bewusstseinsstörungen Beruhigung des Patienten Absolute körperliche Ruhe O2 - Gabe ggf. bis maximal Ständige Überwachung (mit QRS-Ton) 12-Kanal EKG (Wiederholung bei jeder Rhythmusveränderung) i.v. - Zugang Externen Schrittmacher vorbereiten Maßnahmen mit NA Patient instabil? Zeichen der Instabilität: Bewusstlosigkeit, Dyspnoe, Zyanose, Herzinsuffizienz, RR syst. < 90 mmhg Atropin o,5 mg i.v. ja Symptomatik, Puls, RR besser? nein Überbrückende Maßnahmen: Atropin 0,5 mg i.v. max. 3 mg Adrenalin 2-10 µg / Min. Transkutaner Schrittmacher Expertenhilfe suchen, transvenöser Schrittmacher ja nein Asystolierisiko: kürzlich Asystolie AV-Block II Typ 2 AV-Block III breite QRS-Komplexe ventrikuläre Pausen > 3 S. ja nein Maßnahmen nach Zustand des Patienten / Verlaufskontrolle EKG 30 Transport Kontinuierliches Monitoring Voranmeldung Zielklinik NA - Begleitung

31 Externer Schrittmacher Sedierung (z.b. Midazolam 0,05 0,1 mg / kg KG i.v. ) Analgesie (z.b. Morphin) Stimulationselektroden aufkleben: rot = anterior, mittig bis links neben dem Brustbein blau = posterior, mittig bis rechts zwischen den Schulterblättern PACER Betriebsart wählen: FIX kontinuierliche Stimulation DEMAND Stimulation unter Berücksichtigung der Eigenfrequenz: ist Standard mit Stimulationsfrequenz von 70 / Min. Stimulationsfrequenz einstellen (à 70 / Min. ist meist voreingestellt) Stromstärke einstellen: ma steigern bis Stimulationserfolg (Kontrolle: nur tastbarer Puls und messbarer Blutdruck!) Synchronisierte Kardioversion Sternum Reanimationsbereitschaft: ausreichend qualifiziertes Personal, Aufgabenverteilung Präoxygenierung mit 15 l / Min. O2-Gabe über Maske Ambu -Beutel mit Demandventil zur assistierten Beatmung Aufklärung des ansprechbaren Patienten Sedierung (z.b. Midazolam 0,05 0,1 mg / kg KG i.v. ) Analgesie (z.b. Morphin) ggf IE Heparin i.v. bei Vorhofflimmern Klebeelektroden anbringen (starke Körperbehaarung entfernen, Haut reinigen, Lufteinschlüsse vermeiden) Positionen: APEX (blau) 5. ICR in der vorderen Axillarlinie STERNUM (rot) rechts neben dem Brustbein, unter Schlüsselbein 1. ENERGIE drücken 2. SYNC aktivieren 3. Energie wählen: Vorhofflattern, paroxymale SVT: J mit Biphase Vorhofflimmern, Breitkomplex-Tachykardie: J mit Biphase Warnung an anwesende Personen Abstand halten, Kardioversion! Kardioversion auslösen durch LADEN, Bereit zum Schock abwarten, SCHOCK posterior anterior Hinweis: Berühren des Patienten erst nach tatsächlicher Schockabgabe! (Bei kritischen Verzögerungen oder Verschlechterung des Patientenzustands sofort unsynchronisierte Schockabgabe), ggf. weitere Kardioversionen bis zu 3 mal (vgl. Algorithmus). Apex bremer fibel EKG 31

32 bremer fibel Akutes Koronarsyndrom (ACS) Definition Akuter Sauerstoffmangel des Herzmuskels. Unter ACS werden instabile Angina pectoris, Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI) zusammengefasst. STEMI: ST-Strecken-Hebung 0,1 mv in mindestens 2 zueinander gehörenden Extremitätenableitungen oder 0,2 mv in mindestens 2 benachbarten Brustwandableitungen oder neu aufgetretener Linksschenkelblock. Leitsymptome Brustschmerzen; evtl. ausstrahlend in linken Arm, Kiefer, Bauch oder Rücken Dyspnoe Blässe, Kaltschweißigkeit Kühle Extremitäten, Angst CAVE: unspezifische Symptome möglich! BASICS Maßnahmen RA Maßnahmen mit NA Patienten beruhigen Absolute körperliche Ruhe OK-Hochlagerung O2 2 Kontinuierliches Monitoring 12-Kanal EKG i.v. - Zugang Nitroapplikation s.l. Nicht als Diagnostikum einsetzen! CAVE: Viagra Medikamente vorbereiten Analgesie (z.b. Morphin) Nitroapplikation sublingual / Perfusor ß-Blocker 5 mg Metoprolol fraktioniert (nur bei symptomatischer Tachykardie, nicht beim HW-Infarkt) ASS (so früh wie möglich) mg i.v. oder p.o. * Heparin IE i.v. Clopidogrel-Tabletten mg p.o. * ggf. symptomatische Therapie ggf. Thrombolyse *Nicht bei Dauermedikation spezielle Notfallbilder 32 Transport Kontinuierliches Monitoring Voranmeldung Zielklinik NA-Begleitung Bei ST-Strecken-Hebungen, neuem Linksschenkelblock, kardiogenem Schock, Z.n. Reanimation: Kontakt mit Herzzentrum Klinikum Links der Weser und EKG per Fax senden: Hotline Fax !