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4 Zutreffendes bitte ankreuzen X Bauherrin/Bauherr PLZ, Ort, Datum Bauantrag im vereinfachten Baugenehmigungsverfahren nach 69 Landesbauordnung (LBO) Das vereinfachte Baugenehmigungsverfahren nach 69 LBO kommt für die in 69 Abs. 1 LBO genannten Vorhaben zur Anwendung, wenn die Bauvorlagen - mit Ausnahme der bautechnischen Nachweise - von Entwurfsverfasserinnen oder Entwurfsverfassern nach 65 Abs. 3 LBO gefertigt sind. Genehmigungsfreistellung nach 68 Landesbauordnung (LBO) Die Genehmigungsfreistellung kommt für Vorhaben nach 68 Abs. 1 LBO zur Anwendung, wenn sie im Geltungsbereich eines Bebauungsplanes i.s. des 30 Abs. 1 oder 2 Baugesetzbuch (BauGB) liegen, die Voraussetzungen nach 68 Abs. 2 LBO erfüllt sind und die Bauvorlagen von Entwurfsverfasserinnen oder Entwurfsverfassern nach 65 Abs. 3 LBO gefertigt sind. Die bautechnischen Nachweise müssen von Personen aus der Liste nach 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 des Architekten- und Ingenieurkammergesetzes aufgestellt sein. Anlage 1 Blatt 1 von 4 1. Ausfertigung für die Bauaufsichtsbehörde 2. Ausfertigung für die Gemeinde 3. Ausfertigung für die Bauherrin/den Bauherrn 4. Ausfertigung für die Akte Eingangsstempel der Bauaufsichtsbehörde Bauantrag im Baugenehmigungsverfahren nach 67 Landesbauordnung (LBO) Das Baugenehmigungsverfahren nach 67 LBO kommt bei Sonderbauten ( 51 Abs. 2 LBO), bei bauvorlageberechtigten Personen nach 65 Abs. 4 LBO und in den Fällen des 65 Abs. 2 LBO zur Anwendung. Anzeige der Beseitigung von Anlagen nach 63 Abs. 3 Satz 2 Landesbauordnung (LBO) Gebäude der Gebäudeklasse 2 sonstige/s nicht freistehende/s Gebäude sonstige Anlage/n mit einer Höhe von mehr als 10 m, freistehende/s Gebäude der Gebäudeklasse 4 oder 5 Bei Gebäuden der Gebäudeklasse 2 muss die Standsicherheit von Gebäuden, an die das zu beseitigende Gebäude angebaut ist, von einer Person aus der Liste nach 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 des Architekten- und Ingenieurkammergesetzes bestätigt sein. Bei sonstigen nicht freistehenden Gebäuden muss die Standsicherheit von Gebäuden, an die das zu beseitigende Gebäude angebaut ist, bauaufsichtlich geprüft sein. Das gilt entsprechend, wenn die Beseitigung eines Gebäudes sich auf andere Weise auf die Standsicherheit anderer Gebäude auswirken kann. Den Prüfauftrag hat die untere Bauaufsichtsbehörde zu erteilen. Die für die Beseitigung erforderlichen Bauvorlagen nach 6 der Bauvorlagenverordnung sind beigefügt: An die Bauaufsichtsbehörde Aktenzeichen der Bauaufsichtsbehörde Eingangsstempel der Gemeinde Aktenzeichen der Gemeinde Gegenstand des Bauantrages/der Genehmigungsfreistellung/der Anzeige ist das nachstehend beschriebene Bauvorhaben I. Baugrundstück 1. Lage und Größe des Baugrundstücks Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Kreis Grundbuch von beim Amtsgericht Band Blatt Gemarkung(en) Flur(en) Flurstück(e) 2. Bebauung Das Grundstück ist nicht bebaut. Das Grundstück ist bereits bebaut. 3. Baulasten Das letzte Vorhaben wurde genehmigt/im Rahmen eines bauaufsichtlichen Verfahrens eingereicht am Datum Aktenzeichen Grundstücksgröße Das zur Bebauung vorgesehene Grundstück liegt im Geltungsbereich des rechtsverbindlichen Bebauungsplanes nach 30 Abs. 1, 2 oder 3 BauGB Bezeichnung des Bebauungsplanes Gebiet Gemeinde/Stadt Nr. Aufgestellt von Im Baulastenverzeichnis ist weder zulasten des Baugrundstücks noch zugunsten des Baugrundstücks auf einem anderen Grundstück eine Baulast eingetragen. m² Im Baulastenverzeichnis ist zulasten des Baugrundstücks eine Baulast eingetragen wegen Übernahme fehlender Übernahme von Geh-, Fahr- Sonstigem Abstandflächen und/oder Leitungsrechten begünstigtes Grundstück Gemarkung Flur Flurstück Fortsetzung auf Blatt 2

5 Blatt 2 von 4 Im Baulastenverzeichnis ist zugunsten des Baugrundstücks eine Baulast eingetragen wegen Übernahme fehlender Abstandflächen Übernahme von Geh-, Fahrund/oder Leitungsrechten Sonstigem belastetes Grundstück Gemarkung Flur Flurstück II. Bauvorhaben Errichtung (z. B. Neubau, Wiederaufbau) Nutzungsänderung, die keinen Sonderbau zur Folge hat Änderung (z.b. Umbau, Änderung der Ansicht) Erweiterung Sonderbau nach 51 Abs. 2 LBO Beseitigung Nähere Beschreibung des Vorhabens Folgende Abweichungen vom Bauordnungsrecht ( 71 Abs. 2 LBO) Ausnahmen/Befreiungen nach 31 BauGB werden beantragt. Dazugehörige Begründungen (ggf. auf gesondertem Blatt) Hinweis: Im Baugenehmigungsverfahren nach 67 LBO bedarf es für Ausnahmen nach 31 Abs. 1 BauGB keines schriftlichen Antrages. III. Persönliche Angaben Bauherrin/Bauherr/Antragstellerin/Antragsteller Name, Vorname bzw. Firma 1 ) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon (mit Vorwahl) ²) Telefax ²) ²) Grundstückseigentümerin/Grundstückseigentümer (nur ausfüllen, wenn nicht mit Bauherrin / Bauherr identisch) Name, Vorname bzw. Firma 1 ) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon (mit Vorwahl) ²) Telefax ²) ²) Entwurfsverfasserin/Entwurfsverfasser Name, Vorname bzw. Firma 1 ) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon (mit Vorwahl) ²) Telefax ²) ²) Beruf Bauvorlageberechtigt nach 65 Abs. 3 LBO selbstständig ausreichende Berufshaftpflichtversicherung/ adäquate Haftpflichtversicherung nach 65 Abs. 6 LBO Versicherer, Vers.-Nr. Bauvorlageberechtigt nach 65 Abs. 4 LBO selbstständig Bei einem Unternehmen: Bauvorlageberechtigt nach 65 Abs. 5 LBO i. V. m. 65 Abs. 3 LBO 1) Bitte Ansprechpartner/in angeben *) Angabe/n freiwillig Bauvorlageberechtigt nach 65 Abs. 5 LBO i. V. m. 65 Abs. 4 LBO Fortsetzung auf Blatt 3

6 Aufstellerin/Aufsteller der bautechnischen Nachweise Art der bautechnischen Nachweise Blatt 3 von 4 Name, Vorname bzw. Firma 1 ) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon (mit Vorwahl) ²) Telefax ²) ²) Beruf Eingetragen in die Liste nach 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 des Architekten- und Ingenieurkammergesetzes Aufstellerin/Aufsteller der bautechnischen Nachweise Art der bautechnischen Nachweise ausreichende Berufshaftpflichtversicherung nach 70 Abs. 2 Satz 1 LBO selbstständig Name, Vorname bzw. Firma 1 ) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon (mit Vorwahl) ²) Telefax ²) ²) Beruf Eingetragen in die Liste nach 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 des Architekten- und Ingenieurkammergesetzes ausreichende Berufshaftpflichtversicherung nach 70 Abs. 2 Satz 1 LBO selbstständig Bauleiterin/Bauleiter Mitteilung des Namens der Bauleiterin/des Bauleiters mit Adresse, Telefon *)/Telefax *), -Adresse *), Beruf (selbstständig /) und deren/dessen Unterschrift ist beigefügt. Sachverständige Person bzw. sachverständige Stelle i. S. des 67 Abs. 3 LBO Name/Anschrift/ Telefon/Fax wird vor Baubeginn nachgereicht. Anerkennung als sachverständige Person bzw. sachverständige Stelle Art der Bescheinigung IV. Erklärung der Aufstellerin/des Aufstellers der bautechnischen Nachweise und der Fachplanerinnen/Fachplaner **) Ich/Wir erkläre/n, dass die von mir/uns gefertigten Nachweise, Bauvorlagen und Gutachten den öffentlich-rechtlichen Vorschriften entsprechen. Ort, Datum Name und Unterschrift 1) Ort, Datum Name und Unterschrift 1) Für den Fall, dass die bautechnischen Nachweise von verschiedenen Personen aufgestellt sind, übernehme ich die Verantwortung für das ordnungsgemäße Iandergreifen dieser Nachweise und überwache bei der Bauausführung die Einhaltung der bautechnischen Anforderungen ( 70 Abs. 2 Satz 3 und 4 LBO). Ort, Datum Name und Unterschrift 1) V. Unterschrift der Entwurfsverfasserin/des Entwurfsverfassers nach 64 Abs. 4 LBO und - soweit erforderlich - Erklärung nach 68 Abs. 6 bzw. 69 Abs. 4 LBO Ich/Wir erkläre/n als Entwurfsverfasserin/Entwurfsverfasser, dass die von mir/uns gefertigten Bauvorlagen den öffentlich-rechtlichen Vorschriften entsprechen. Soweit für das Vorhaben Abweichungen nach 71 LBO oder Ausnahmen oder Befreiungen nach 31 BauGB erforderlich sind, sind die entsprechenden Anträge beigefügt. Im Fall der Genehmigungsfreistellung erkläre ich, dass die Voraussetzungen des 68 Abs. 1 und 2 LBO vorliegen. Ort, Datum Name und Unterschrift der Entwurfsverfasserin/desEntwurfsverfassers VI. Erklärungen der Bauherrin/des Bauherrn Ich erkläre, dass die Angaben nach bestem Wissen gemacht worden sind. Für Feuerungsanlagen nach 43 Abs. 1 LBO werde ich spätestens zehn Werktage vor Baubeginn der Anlagen eine Bescheinigung der Bezirksschornsteinfegermeisterin/des Bezirksschornsteinfegermeisters einholen, aus der hervorgeht, dass sie den öffentlich-rechtlichen Vorschriften entsprechen und die Abgasanlagen, wie Schornsteine, Abgasleitungen und Verbindungsstücke, und die Feuerstätten so aufeinander abgestimmt sind, dass beim bestimmungsgemäßen Betrieb Gefahren oder unzumutbare Belästigungen nicht zu erwarten sind. Über die Fertigstellung der Abgasanlagen, den Anschluss an die Abgasanlagen und die Aufstellung der Feuerstätten werde ich je eine Bescheinigung der Bezirksschornsteinfegermeisterin/des Bezirksschornsteinfegermeisters einholen. Außerdem erkläre ich, dass die Feuerstätten erst in Betrieb genommen werden, wenn die Bezirksschornsteinfegermeisterin/ der Bezirksschornsteinfegermeister die Tauglichkeit und die sichere Benutzbarkeit der Abgasanlagen bescheinigt hat; Verbrennungsmotoren und Blockheizkraftwerke dürfen erst dann in Betrieb genommen werden, wenn sie oder er die Tauglichkeit und sichere Benutzbarkeit der Leitungen zur Abführung von Verbrennungsgasen bescheinigt hat ( 79 Abs. 3 Satz 2 LBO). Bei Gasfeuerungsanlagen - außer Flüssiggas - wird das Erforderliche durch die "Anmeldung einer Gasanlage" beim Gasversorgungsunternehmen veranlasst. 1) Bitte Ansprechpartner/in angeben *) Angabe/n freiwillig **) Erklärung im Hinblick auf den Standsicherheitsnachweis auf gesondertem Blatt nach Anlage 2 Fortsetzung auf Blatt 4

7 Mir ist bekannt, dass im Fall der Genehmigungsfreistellung unbeschadet anderer öffentlich-rechtlicher Regelungen und privater Rechte mit der Ausführung des Vorhabens einen Monat nach Einreichung der erforderlichen Bauvorlagen und Erklärungen bei der Gemeinde und der Bauaufsichtsbehörde begonnen werden darf, wenn die Bauaufsichtsbehörde den Baubeginn nicht untersagt. Wenn Abweichungen vom Bauordnungsrecht ( 71 Abs. 2 LBO), Ausnahmen oder Befreiungen nach 31 BauGB erforderlich sind, darf mit den Bauarbeiten erst begonnen werden, wenn dem schriftlichen Antrag entsprochen wurde. Im Fall der Genehmigungsfreistellung habe ich zeitgleich mit dieser Einreichung der Bauvorlagen eine weitere Ausfertigung bei der Gemeinde eingereicht. Ich werde, soweit andere Behörden zuständig sind, die für das Vorhaben nach anderen öffentlich-rechtlichen Vorschriften erforderlichen Genehmigungen, Zustimmungen, Bewilligungen und Erlaubnisse vor Baubeginn einholen ( 68 Abs. 11 LBO). Mir ist bekannt, dass die Aufstellerinnen oder Aufsteller der bautechnischen Nachweise aus der Liste nach 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 des Architekten- und Ingenieurkammergesetzes bei der Bauausführung die Einhaltung der bautechnischen Anforderungen zu überwachen haben ( 70 Abs. 2 Satz 4 LBO). Bei baulichen Anlagen nach 70 Abs. 3 Satz 1 LBO prüft die Prüfingenieurin oder der Prüfingenieur den Standsicherheitsnachweis, es sei denn, dieses ist nach Anlage 2 der Bauvorlagenverordnung nicht erforderlich. Den Personen, welche die Bauüberwachung vorzunehmen haben, werde ich den Baubeginn anzeigen und damit die Bauüberwachung veranlassen ( 54 Abs. 1 Satz 6 LBO). Den Baubeginn werde ich der Bauaufsichtsbehörde nach 73 Abs. 7 LBO mindestens eine Woche vorher schriftlich mitteilen (Baubeginnanzeige). Blatt 4 von 4 Die beabsichtigte Aufnahme der Nutzung werde ich der Bauaufsichtsbehörde mindestens zwei Wochen vorher anzeigen ( 79 Abs. 2 LBO) und dabei vorlegen: Bei Bauvorhaben nach 70 Abs. 3 Satz 1 LBO eine Bescheinigung der Prüfingenieurin/des Prüfingenieurs für Standsicherheit über die ordnungsgemäße Bauausführung hinsichtlich der Standsicherheit ( 78 Abs. 2 LBO), bei Bauvorhaben nach 70 Abs. 2 Satz 1 LBO eine Bescheinigung der Person, die in die Liste nach 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 des Architekten- und Ingenieurkammergesetzes eingetragen ist, über die ordnungsgemäße Bauausführung hinsichtlich der Standsicherheit ( 78 Abs. 3 LBO), bei Bauvorhaben nach 70 Abs. 5 Satz 1 LBO (z.b. Sonderbauten, Mittel- und Großgaragen) eine Bescheinigung der oder des Prüfsachverständigen für Brandschutz oder der durch die Bauaufsichtsbehörde bestimmten Person über die ordnungsgemäße Bauausführung hinsichtlich des Brandschutzes ( 78 Abs. 4 LBO), in den Fällen des 78 Abs. 5 LBO (Gebäude der Gebäudeklasse 4, ausgenommen Sonderbauten sowie Mittel- und Großgaragen) die jeweilige Bestätigung. VII. Anlagen nach der Bauvorlagenverordnung (BauVorlVO) (Im Genehmigungsfreistellungsverfahren ( 68 LBO) sind die Bauvorlagen zeitgleich bei der Gemeinde und bei der Bauaufsichtsbehörde (je 1) einzureichen, wenn die Gemeinde nicht Bauaufsichtsbehörde ist.) Übersichtsplan im Maßstab 1:2000 oder 1:1000 als Auszug aus der Liegenschaftskarte ( 3 Nr. 1 BauVorlVO) Lageplan im Maßstab nicht kleiner als 1: 500 auf der Grundlage der Liegenschaftskarte ( 3 Nr. 1 i.v. mit 7 Abs. 2 BauVorlVO) Angaben über die gesicherte Erschließung ( 3 Nr. 6 BauVorlVO) Nachweis der Regelung für notwendige Stellplätze und Garagen, Abstellanlagen für Fahrräder Berechnungen des Maßes der baulichen Nutzung ( 3 Nr. 7 BauVorlVO; 16, 18 bis 21 BauNVO) Bauzeichnungen ( 8 BauVorlVO) Bau- und Betriebsbeschreibung ( 9 BauVorlVO) Darstellung der Grundstücksentwässerung ( 7 Abs. 3 Nr. 6 BauVorlVO) Erklärung der Aufstellerin oder des Aufstellers der bautechnischen Nachweise auf gesondertem Vordruck Standsicherheitsnachweis ( 10 BauVorlVO) Brandschutznachweis ( 11 BauVorlVO) Berechnung des umbauten Raumes nach Anlage 3 der Baugebührenverordnung Die prüfpflichtigen bautechnischen Nachweise werden nachgereicht. Mir ist bekannt, dass die geprüften bautechnischen Nachweise im Baugenehmigungsverfahren nach 67 und 69 LBO zehn Werktage vor Baubeginn bei der Bauaufsichtsbehörde vorliegen müssen. ( 67 Abs.4, 69 Abs. 3 LBO). Nachweis im Fall öffentlicher Förderung (erforderlich für die Ermittlung der Baugebühr) Berechnung der anrechenbaren Kosten im Fall von Umbauten und baulichen Anlagen, die keiner der in der Anlage 2 der Baugebührenverordnung aufgeführten Gebäudearten zuzuordnen sind Anlagen für Werbeanlagen ( 4 BauVorlVO) Übersichtsplan im Maßstab 1:1000 mit Einzeichnung des Standortes Zeichnung der Werbeanlage mit Maßen Lichtbild/Lichtbildmontage Nachweis der Standsicherheit, soweit er bauaufsichtlich zu prüfen ist, andernfalls die Erklärung nach 69 Abs. 4 Satz 2 LBO Beseitigung von Anlagen ( 6 BauVorlVO) Blatt Nachweis für Wärme-, Schall-, Erschütterungsschutz ( 12 BauVorlVO) Statistischer Erhebungsbogen Lageplan im Maßstab 1:500 mit Darstellung der zu beseitigenden Anlage ( 6 BauVorlVO) Bestätigung der Standsicherheit nach 63 Abs. 3 Satz 3 LBO Standsicherheitsnachweis, soweit eine bauaufsichtliche Prüfung nach 63 Abs. 3 Satz 4 LBO erforderlich ist VIII. Hinweise zur Verfahrensumstellung und Genehmigungsfreistellung ( 68 LBO) Liegen die Voraussetzungen für das beantragte bauaufsichtliche Verfahren nicht vor, soll die Bauaufsichtsbehörde unter Benachrichtigung der Bauherrin/des Bauherrn das Vorhaben in das jeweils erforderliche bauaufsichtliche Verfahren übernehmen, wenn die Bauherrin/der Bauherr nicht innerhalb von drei Wochen nach Zugang der Benachrichtigung widerspricht ( 67 Abs. 8, 68 Abs. 13, 69 Abs. 11 LBO). Mit Zugang der Benachrichtigung gilt der Baubeginn nach 68 Abs. 13 Satz 2 LBO als untersagt. Der Ablauf der Frist von drei Wochen nach Zugang der Benachrichtigung gilt im Fall der Genehmigungsfreistellung als Eingang der Bauvorlagen nach 69 Abs. 6 LBO. In der Genehmigungsfreistellung müssen der Bauherrin/dem Bauherrn bei Baubeginn die bautechnischen Nachweise und im Fall der Prüfpflicht der bautechnischen Nachweise ( 70 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 LBO) die geprüften bautechnischen Nachweise vorliegen. Im Verfahren der Genehmigungsfreistellung ( 68 LBO) kann die Gemeinde erklären, dass ein vereinfachtes Baugenehmigungsverfahren durchgeführt werden soll. Ort, Datum Unterschrift der Bauherrin/des Bauherrn

8 Zutreffendes bitte ankreuzen X Erklärung der Aufstellerin oder des Aufstellers der bautechnischen Nachweise aus der Liste nach 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Architekten- und Ingenieurkammergesetz Aufstellerin oder Aufsteller der bautechnischen Nachweise Name Vorname Adresse (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Telefon (freiwillig) Telefax (freiwillig) (freiwillig) Bezeichnung der Baumaßnahme Errichtung, Änderung, Nutzungsänderung, Erweiterung, Nebenanlagen Anlage 2 1. Ausfertigung für Bauaufsichtsbehörde 2. Ausfertigung für Bauherrin/ Bauherrn 3. Ausfertigung für die Akten Baugrundstück Straße, Hausnummer Postleitzahl Gemeinde Gemarkung Flur Flurstück I. Bei der/den baulichen Anlage(n), für das/die ich den Standsicherheitsnachweis gefertigt habe, handelt es sich ausschließlich um (ein) Wohngebäude der Gebäudeklasse 1 oder 2. (Hinweis: Wenn die Erklärung mit beantwortet wird, brauchen die Ziffern II bis IV nicht mehr beantwortet zu werden. Die abschließende Erklärung unter Ziffer V ist in diesem Fall mit zu beantworten. Wird die Erklärung mit beantwortet, sind die Ziffern II bis IV zu beantworten.) II. Bei der/den baulichen Anlage/n, für das/die ich den Standsicherheitsnachweis gefertigt habe, handelt es sich um (einen) Sonderbau/ten oder (ein) Gebäude der Gebäudeklasse 4 oder 5. (Hinweis: Wenn die Erklärung mit beantwortet wird, brauchen die Ziffern III und IV nicht mehr beantwortet zu werden. Die abschließende Erklärung unter Ziffer V ist mit zu beantworten. Wird die Erklärung mit beantwortet, sind die Ziffern III und IV zu beantworten.) III. Bei dem/den Gebäude/n, der/den baulichen Anlage/n oder der/den sonstigen Anlage/n, für das/die ich den Standsicherheitsnachweis gefertigt habe, handelt es sich um (ein) Vorhaben nach 70 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 Buchst. a, b oder c der Landesbauordnung (LBO). (Hinweis: Wenn die Erklärung mit beantwortet wird, sind die Erklärungen unter Ziffer IV zu beantworten. Wird die Erklärung mit beantwortet, ist die abschließende Erklärung unter Ziffer V mit zu beantworten.) IV. Ich erkläre nach Maßgabe des Kriterienkataloges der Anlage 2 zur Bauvorlagenverordnung: 1. Die Baugrundverhältnisse sind eindeutig und erlauben eine übliche Flachgründung entsprechend der Norm DIN Die Gründung erfolgt nicht auf setzungsempfindlichem Baugrund. 2. Bei erddruckbelasteten baulichen Anlagen beträgt die Höhendifferenz zwischen Gründungssohle und Erdoberfläche maximal 4 m. Einwirkungen aus Wasserdruck müssen rechnerisch nicht berücksichtigt werden. 3. Angrenzende bauliche Anlagen und öffentliche Verkehrsflächen werden nicht beeinträchtigt. Nachzuweisende Unterfangungen oder Baugrubensicherungen sind nicht erforderlich. 4. Die tragenden und aussteifenden Bauteile gehen im Wesentlichen bis zu den Fundamenten unversetzt durch. Ein rechnerischer Nachweis der Aussteifung der baulichen Anlagen, auch für Teilbereiche, ist nicht erforderlich. Ausgenommen von dem Kriterium nach Satz 2 sind freistehende eingeschossige landwirtschaftlich und forstwirtschaftlich genutzte Gebäude ohne Aufenthaltsräume und ohne regelmäßigen Personenverkehr bis zu 7,50 m Firsthöhe und bis zu 800 m² Grundfläche. 5. Die Geschossdecken sind linienförmig gelagert und dürfen für gleichmäßig verteilte Lasten (kn/m²) und Linienlasten aus nichttragenden Wänden (kn/m) bemessen werden. Geschossdecken ohne ausreichende Querverteilung erhalten keine Einzellasten. Es liegt keine Mittelgarage vor. 6. Die Bauteile der baulichen Anlage oder die bauliche Anlage selbst können mit einfachen Verfahren der Baustatik berechnet oder konstruktiv festgelegt werden. Räumliche Tragstrukturen müssen rechnerisch nicht nachgewiesen werden. Besondere Stabilitäts-, Verformungs-und Schwingungsuntersuchungen sind nicht erforderlich. Die Spannweite der Tragglieder beträgt maximal 12 m. 7. Außergewöhnliche sowie dynamische Einwirkungen sind nicht vorhanden. Beanspruchungen aus Erdbeben müssen rechnerisch nicht verfolgt werden. 8. Besondere Bauarten wie zum Beispiel Spannbetonbau, Verbundbau, geklebte Holzkonstruktionen, geschweißte Aluminiumkonstruktionen, tragende Glaskonstruktionen und Seiltragwerke werden nicht angewendet. (Hinweis: Wenn alle unter den Nummern 1 bis 8 angegebenen Erklärungen mit beantwortet werden, ist die abschließende Erklärung unter Ziffer V mit zu beantworten. Wird mindestens eine der Nummern 1 bis 8 mit beantwortet, ist die abschließende Erklärung unter Ziffer V mit zu beantworten.) V. Abschließende Erklärung Der Standsicherheitsnachweis muss durch eine Prüfingenieurin oder einen Prüfingenieur für Standsicherheit oder ein Prüfamt für Standsicherheit bauaufsichtlich geprüft werden. Ort, Datum Unterschrift

9 Zutreffendes bitte ankreuzen X Bauherrin/Bauherr Name: Anschrift: An die Bauaufsichtsbehörde PLZ, Ort 1. Ausfertigung für die Bauaufsichtsbehörde 2. Ausfertigung für die Akten Datum Anzeige der beabsichtigten Aufnahme der Nutzung einer nicht verfahrensfreien baulichen Anlage (zu 79 Abs. 2 LBO) Anlage 3 Das Vorhaben wurde im Rahmen eines bauaufsichtlichen Verfahrens eingereicht am Baugenehmigungsdatum/Datum der Einreichung der Genehmigungsfreistellung Aktenzeichen Art des Bauvorhabens Lage des Bauvorhabens Ort, Straße Das o. a. Bauvorhaben soll in Nutzung genommen werden zum Datum (mindestens zwei Wochen vorher) Folgende Bescheinigungen/Bestätigungen nach 79 Abs. 2 Satz 2 LBO sind beigefügt: Bei Bauvorhaben nach 70 Abs. 3 Satz 1 LBO eine Bescheinigung der Prüfingenieurin oder des Prüfingenieurs für Standsicherheit über die ordnungsgemäße Bauausführung hinsichtlich der Standsicherheit ( 78 Abs. 2 LBO). Bei Bauvorhaben nach 70 Abs. 2 Satz 1 LBO eine Bescheinigung der Person aus der Liste nach 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Architekten- und Ingenieurkammergesetz über die ordnungsgemäße Bauausführung hinsichtlich der Standsicherheit ( 78 Abs. 3 LBO). Bei Bauvorhaben nach 70 Abs. 5 Satz 1 LBO eine Bescheinigung der oder des Prüfsachverständigen für Brandschutz oder der durch die Bauaufsichtsbehörde bestimmten Person über die ordnungsgemäße Bauausführung hinsichtlich des Brandschutzes ( 78 Abs. 4 LBO). In den Fällen des 78 Abs. 5 LBO die jeweilige Bestätigung. Die Bescheinigung der Bezirksschornsteinfegermeisterin/des Bezirksschornsteinfegermeisters über die sichere Benutzbarkeit der Abgasanlagen ist beigefügt. braucht nicht vorgelegt zu werden, weil eine Gasfeuerungsanlage - außer Flüssiggas - eingebaut wird. Das Erforderliche habe ich bereits durch die "Anmeldung einer Gasanlage" beim Gasversorgungsunternehmen veranlasst. Unterschrift liegt dort vor.

10 Zutreffendes bitte ankreuzen X Gemeinde PLZ, Ort, Datum Antrag/Genehmigungsfreistellung vom Stellungnahme der Gemeinde nach 36 Baugesetzbuch (BauGB)/ Erklärung im Rahmen der Genehmigungsfreistellung nach 68 LBO zum Bauantrag zur Einreichung im Rahmen der Genehmigungsfreistellung Anlage 4 Blatt 1 von 3 zum Abweichungsantrag zum Vorbescheidsantrag Bauherrin/Bauherr (Name, Vorname, Anschrift) zum Ausnahmeantrag Telefon zum Befreiungsantrag Baugrundstück in Straße Gemarkung Flur Flurstück(e) Art des Bauvorhabens Eingangsdatum (Gemeinde/Amt) 1. Das Baugrundstück liegt planungsrechtlich im Bereich eines Flächennutzungsplanes im Geltungsbereich eines qualifizierten Bebauungsplanes ( 30 Abs. 1 BauGB) im Geltungsbereich eines vorhabenbezogenen Bebauungsplanes ( 30 Abs. 2 BauGB) im Geltungsbereich eines einfachen Bebauungsplanes ( 30 Abs. 3 BauGB) in einem Gebiet, für das die Gemeinde beschlossen hat, einen Bebauungsplan aufzustellen oder zu ändern Flächendarstellung Bebauungsplan-Nr. und Bezeichnung Bebauungsplan-Nr. und Bezeichnung Bebauungsplan-Nr. und Bezeichnung künftige Bebauungsplan-Nr. und Bezeichnung, Bekanntmachung des Beschlusses im Geltungsbereich des künftigen Bebauungsplanes, der den Verfahrensstand nach 33 BauGB erreicht hat innerhalb eines im Zusammenhang bebauten Ortsteiles ( 34 Abs. 1 BauGB) im Außenbereich ( 35 BauGB) in einem Gebiet einer Satzung nach 34 Abs. 4 oder 35 Abs. 6 BauGB in einem förmlich festgelegten Sanierungsgebiet oder städtebaulichen Entwicklungsbereich ( 142 oder 165 BauGB) Bezeichnung im Gebiet einer anderen Satzung (z. B. Umlegungsgebiet, Erhaltungssatzung) 2. Das Baugrundstück liegt innerhalb eines im Zusammenhang bebauten Ortsteiles ( 34 Abs. 2 BauGB), der sich nach seiner Art darstellt als: Kleinsiedlungsgebiet reines Wohngebiet Mischgebiet Kerngebiet Wochenendhausgebiet Sondergebiet, Charakter als allgemeines Wohngebiet Dorfgebiet Gewerbegebiet Industriegebiet ein Gebiet, das sich nicht einem bestimmten Baugebiet zuordnen lässt 3. Das Baugrundstück unterliegt Vorschriften von Ortssatzungen Art und Bekanntmachung der Satzung über örtliche Bauvorschriften ( 84 LBO) Art und Bekanntmachung der Satzung sonstige Ortssatzungen (z. B. Baumschutzsatzung) Fortsetzung auf Blatt 2

11 4. Sicherung der Bauleitplanung Die Gemeinde hat die Aufstellung eines Bebauungsplanes beschlossen: Nr. Bezeichnung Blatt 2 von 3 Beschluss vom Datum Bekanntmachung des Aufstellungsbeschlusses Datum Aussetzung der Entscheidung über das Baugesuch/vorläufige Untersagung nach 15 BauGB wenn : Begründung erforderlich Das Grundstück liegt in einem Gebiet, für das eine Veränderungssperre erlassen wurde ( 14 BauGB) Einvernehmen für eine Ausnahme nach 14 Abs. 2 BauGB wird erteilt. wenn : Begründung erforderlich Bekanntmachung am (Datum) Einvernehmen für eine Ausnahme nach 14 Abs. 2 BauGB wird versagt. 5. Erschließung. Die verkehrliche Erschließung ist vorhanden zum gegenwärtigen zum Zeitpunkt der voraussichtlichen Zeitpunkt Fertigstellung des Bauvorhabens Abwasserbeseitigung erfolgt durch Anschluss an die Schmutzwasserkanalisation Mischwasserkanalisation Kleinkläranlage Sammelgrube Niederschlagswasserbeseitigung erfolgt durch Anschluss an die Regenwasserkanalisation Mischwasserkanalisation Versickerung Vorfluter Die Wasserversorgung erfolgt zentral durch Einzelbrunnen Die Löschwasserversorgung ist gesichert Die Energieversorgung erfolgt durch Strom durch Gas Bezeichnung der Straße 6. Örtliche Lage Die Erschließung ist öffentlich-rechtlich gesichert durch Sonstiges an einer Bundesfern-, Landes-, Kreis-, Gemeindestraße, Privatweg an einer Eisenbahn zu einer Wald-, Moor- oder Heidefläche innerhalb eines 100-m-Bereiches in einem Naturschutzgebiet ( 16 LNatSchG) in einem Biosphärenreservat ( 17 LNatSchG) in einem Landschaftsschutzgebiet ( 18 LNatSchG) in der Umgebung zu einem geschützten Landschaftsbestandteil ( 21 LNatSchG) in einem Natura 2000-Gebiet ( 29 LNatSchG) vorhandener Abstand ca. vorhandener Abstand ca. Bekanntmachung der Verordnung Bekanntmachung der Verordnung Bekanntmachung der Verordnung Bekanntmachung der Verordnung Bekanntmachung der Verordnung in der Nähe eines Naturdenkmales in der Nähe geschützter Bäume oder Knickbestände in einem Wasserschutzgebiet Bekanntmachung der Verordnung Kulturdenkmal/an einem Kulturdenkmal in der Nähe eines Kulturdenkmales (weiter auf Blatt 3) im 50 m breiten Schutzstreifen eines Gewässers ( 26 LNatSchG) im 100 m breiten Schutzstreifen eines Küstengewässers ( 26 LNatSchG) an einer Wasserstraße/-fläche Abstand und Bezeichnung des Gewässers Abstand und Bezeichnung des Gewässers Abstand Fortsetzung auf Blatt 3

12 6. (Fortsetzung) im überschwemmungsgefährdeten Bereich an einem Landesschutzdeich in der Nähe einer Freileitung Angaben zum Bereich Abstand zum Seedeich Spannung Abstand zum Flugplatz Abstand zum Stromdeich Abstand Blatt 3 von 3 im Lärmschutzbereich eines Flugplatzes in einem Gebiet, für das eine Schutzbereichsanordnung des Bundesministeriums der Verteidigung besteht sonstige Schutzzonen im Einflussbereich einer Altlast in der Nähe einer Deponie/Abfallbeseitigungseinrichtung Abstand in einem mit Kampfmitteln belasteten Gebiet 7. in einem setzungsgefährdeten Gebiet Massentierhaltung im Abstand von weniger als 1000 m sonstige emittierende Tierhaltung im Abstand von weniger als 300 m im Bereich eines sonstigen emittierenden Betriebes Tierart Anzahl Abstand Tierart Anzahl Abstand Art des Betriebes Einvernehmen der Gemeinde Die Gemeinde erteilt ihr Einvernehmen nach 36 Abs. 1 BauGB in Verbindung mit den 33 bis 35 BauGB wenn : Begründung erforderlich Abstand Liegt ein Ausnahme-/Befreiungsantrag vor? Die Gemeinde erteilt ihr Einvernehmen nach 36 Abs. 1 BauGB zu der beantragten Ausnahme/Befreiung von städtebaulichen Festsetzungen nach 31 BauGB in Verbindung mit 30 BauGB wenn : Begründung erforderlich Die Gemeinde erteilt ihr Einvernehmen nach 71 Abs. 3 LBO zu der beantragten Abweichung von örtlichen Bauvorschriften nach 84 LBO (z. B. baugestalterische Festsetzungen) wenn : Begründung erforderlich Das Einvernehmen der Gemeinde entfällt. 8. Zustimmungen bei sonstigen gemeindlichen Satzungen Die Gemeinde erteilt ihre Genehmigung bzw. ihr Einvernehmen für die Genehmigung nach 173 Abs. 1 BauGB, wenn eine Erhaltungssatzung vorliegt wenn : Begründung erforderlich nach 144 Abs. 1 und 145 Abs. 1 BauGB, wenn eine Sanierungssatzung vorliegt wenn : Begründung erforderlich nach 169 Abs. 1 Nr. 3 BauGB, wenn eine Erhaltungssatzung vorliegt wenn : Begründung erforderlich 9. Erklärung der Gemeinde nach 68 Abs. 2 Nr. 4 LBO im Verfahren der Genehmigungsfreistellung Die Gemeinde erklärt, dass ein vereinfachtes Baugenehmigungsverfahren durchgeführt werden soll wenn : gegebenenfalls Begründung 10. Sonstige Bemerkungen Das letzte Vorhaben wurde genehmigt/ Datum/Aktenzeichen Das Grundstück im Rahmen eines bauaufsichtlichen Verfahrens eingereicht am ist bereits bebaut Sonstiges Anlagen: Satz Bauvorlagen Unterschrift

13 Zutreffendes bitte ankreuzen X Vordruck für Feuerungsanlagen 1. Baubeschreibung im Rahmen des Baugenehmigungsverfahrens nach 67 LBO Vordruck *) zur Einholung der Bescheinigung der Bezirksschornsteinfegermeisterin/ des Bezirksschornsteinfegermeisters bei verfahrensfrei gestellten Feuerungsanlagen nach 63 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. a LBO im Rahmen der Genehmigungsfreistellung nach 68 Abs. 10 LBO im vereinfachten Baugenehmigungsverfahren nach 69 Abs. 10 LBO An die Bezirksschornsteinfegermeisterin/den Bezirksschornsteinfegermeister Eingang Bauaufsichtsbehörde bei der Bauaufsichtsbehörde Anlage 5 Blatt 1 von 2 Datum des Bauantrages/der Einreichung der Genehmigungsfreistellung Name: Anschrift: 2. Baugrundstück in der Gemeinde Aktenzeichen der Bauaufsichtsbehörde Straße, Hausnummer Herstellungskosten Gemarkung Flur Flurstück EUR Gebäude mit Weichdach Name der Bauherrin/des Bauherrn Anschrift der Bauherrin/des Bauherrn 3. Vorhaben: Errichtung von Änderung von Schornstein Abgasleitung Querschnittsänderung Luft-Abgas- System gewerbliche Dunstabzugshaube Feuerstätte 4. Feuerstätte: Brennstoff fest Heizöl Erdgas Flüssiggas Hersteller, Typ Art der Feuerstätte Nennwärmeleistung kw Abgastemperatur C Sonstiges notwendiger Förderdruck Pa Lichter Durchmesser des Abgasstutzens Verwendbarkeitsnachweis Ü-Zeichen CE-Zeichen mm Gesamtnennwärmeleistung Feuerraumöffnung (Kamin/Kachelofen) kw cm² 5. Feuerungseinrichtung mit Gebläse ohne Gebläse mit Strömungssicherung ohne Strömungssicherung Anschluss an Abgasanlage Schornstein Abgasleitung Luft-Abgas-System verbrennungsluftumspült Verbindungsstück als Teil der Abgasanlage: gemeinsames Verbindungsstück Länge Werkstoff m Lichte Weite Dämmstoffschichtdicke entspricht dem Durchmesser rund cm Querschnitt des Abgasstutzens cm eckig entspricht dem Steigung in Grad cm x cm Querschnitt des Abgasstutzens Wirksame Höhe m Abgasüberwachungseinrichtung: Wanddicke Richtungsänderungen, Anzahl je mm mit Schalldämpfer mit Abgas-Wärmetauscher notwendiger Förderdruck Pa *) Bei Anlagen mit Gasfeuerung - außer Flüssiggas - genügt die Bescheinigung auf dem Formblatt "Anmeldung einer Gasanlage" der BGW-Landesgruppe Nordost. Fortsetzung auf Blatt 2

14 6. Abgasanlage: Schornstein Abgasleitung Querschnittsänderung Luft-Abgas- System Blatt 2 von 2 gewerbliche Dunstabzugshaube 8. mit Fenster oder Tür ins Freie mit Außentür oder Fenster Verbrennungsluftversorgung Größe des Aufstellraumes Verbrennungsluftversorgung bei raumluftabhängiger Feuerstätte: bei Aufstellung von Feuerstätten 35 kw im Aufstellraum m³ Nennwärmeleistung Einfachbelegung Mehrfachbelegung Betriebsweise feucht Betriebsweise trocken Schacht mit einer Unterdruckbetrieb Überdruckbetrieb Feuerwiderstandsdauer von 30 Minuten 90 Minuten Wirksame Höhe m Lichte Weite cm x cm, cm nach DIN nach Zulassungsnummer nach DIN : Baustoff Dicke in cm Fabrikat, Typ Wärmedurchlasswiderstandsgruppe Innenschale Dämmstoffschicht Zulassungsnummer Ringspalt Außenschale/Schacht Bemessung nach DIN EN : nach den Angaben (Diagramme, Tabellen usw.) des Herstellers Berechnung siehe Anlage 7. Aufstellraum/Heizraum/Verbrennungsluftversorgung Aufstellraum Verbundräume/Heizraum Heizraum Rauminhalt m³ raumluftabhängig raumluftunabhängig / kw = spez. Raumgröße offener Kamin m³/ kw mechanische Lüftung 4 m³ / kw durch Verbrennungsluftverbund mit anderen Räumen gemäß "Nachweis des Verbrennungsluftverbundes" (Plan beifügen) Querschnitt Länge Luftleitung mit Öffnungen ins Freie 1 x 150 cm² oder 2 x 75 cm² ins Freie mit cm² m bei Aufstellung von Feuerstätten > 35 kw bis 50 kw im Aufstellraum mit Öffnungen ins Freie 1 x 150 cm² oder 2 x 75 cm² Luftleitung ins Freie mit Querschnitt cm² Länge m bei Aufstellung von Feuerstätten für flüssige oder gasförmige Brennstoffe > 50 kw im Aufstellraum nach 5 Abs. 1 FeuVO mit Öffnungen ins Freie 1 x 150 cm² + 2 cm² / kw über 50 kw Luftleitung ins Freie mit Querschnitt cm² Länge m in anderen Räumen nach 5 Abs. 4 FeuVO bei Aufstellung von Feuerstätten für feste Brennstoffe > 50 kw durch Aufstellung im Heizraum nach 6 FeuVO mit Öffnungen ins Freie 1 x 150 cm² + 1 x 150 cm² + 2 cm²/kw über 50 kw Pläne mit Darstellung des Aufstell-/Verbund-/Heizraumes, der Feuerstätten, der Abgasanlagen sind beigefügt. Bauherrin/Bauherr Entwurfsverfasser(in)/Fachunternehmer(in) Die Anlage ist nach den geltenden Bauvorschriften geplant worden. 11. Datum, Unterschrift Feuerstätte, Abgasanlage und die Verbrennungsluftversorgung sind nach den vorliegenden Unterlagen so aufeinander abgestimmt, dass bei bestimmungsgemäßem Betrieb Gefahren oder unzumutbare Belästigungen nicht zu erwarten sind. Datum, Unterschrift/Stempel Ausfertigung für die Bauherrin/den Bauherrn Ausfertigung für die Bauaufsichtsbehörde (Anschrift) Hinweise siehe Anlage Bezirksschornsteinfegermeisterin/Bezirksschornsteinfegermeister Datum, Unterschrift/Stempel

15 Zutreffendes bitte ankreuzen X Nachweis des Verbrennungsluftverbundes für raumluftabhängige Feuerstätten < 35 kw nach Feuerungsverordnung Antragsteller/in/Bauherr/in Vermerk Entwurfsverfasser/in/Fachunternehmer/in Name, Vorname Straße, Hausnummer, PLZ, Gemeinde und Ortsteil, Telefon *, Telefax *, * Anlage 6 Allgemeine Angaben Brennstoff: Verbrennungsluftverbund für Wohheit fest Etage/Lage Heizöl EL Nennwärmeleistung der neuen Feuerstätte QNL kw Erd-/Stadtgas Nennwärmeleistung der ggf. vorh. Feuerstätte QNL kw Flüssiggas Für den Verbrennungsluftverb. maßg. Gesamtnennwärmeleistung QNL ges. kw 1. Nachweis Raum-Leistg.-Verhältnis 1 m³ je 1 kw Gilt nur für Gasfeuerstätten mit Feuerungseinrichtung ohne Gebläse Raumgröße Aufstellraum benachbarte Verbrennungslufträume m³ Bez. gem. Skizze m³ Verbindung 2 x 150 cm² 2. Aufstellraum Bez. gem. Skizze Aufstellraum Fenster oder Türen ins Freie Raumgröße m³ Anrechenbare Wärmeleistung QL kw 3. Unmittelbarer (direkter) Verbrennungsluftverbund zwischen Aufstellraum und Verbrennungsluftraum (Raum mit Fenster oder Tür ins Freie) Aufstellraum Verbrennungsluftraum Innentüren Verbrennungsluftöffnungen 3seit. uml. Dichtg. Kürzung Türblatt Bez. gem. Skizze Bez. gem. Skizze Größe m³ keine 1,0 cm 1,5 cm 2 x 150 cm² 1 x 150 cm² 4. Mittelbarer (indirekter) Verbrennungsluftverbund a) Trennebene zwischen Aufstellraum und Verbundraum Aufstellraum Bez. gem. Skizze Bez. gem. Skizze Verbundraum Fenster oder Türen ins Freie Raumgröße m³ Verbrennungsluftöffnungen in der Trennwand oder den Innentüren 2 x 150 cm² 1 x 150 cm² b) Trennebene zwischen Verbundraum und Verbundraum Verbundraum Verbundraum Fenster oder Türen ins Freie Raumgröße Bez. gem. Skizze Bez. gem. Skizze m³ Verbrennungsluftöffnungen in der Trennwand oder den Innentüren 2 x 150 cm² 1 x 150 cm² c) Trennebene zwischen Verbundraum und Verbrennungsluftraum (Raum mit Fenster oder Tür ins Freie) Verbundraum Verbrennungsluftraum Innentüren 3seit. uml. Dichtg. Kürzung Türblatt Bez. gem. Skizze Bez. gem. Skizze Größe m³ keine 1,0 cm 1,5 cm Verbrennungsluftöffnungen 1 x 150 cm² Ort, Datum QL QNL gesamt Unterschrift QL *) Angabe/n freiwillig

16 Zutreffendes bitte ankreuzen X Behörde 1. Ausfertigung für die Bauaufsichtsbehörde 2. Ausfertigung für die Bauherrin/den Bauherrn 3. Ausfertigung für die Akten Hinweis für die Bauherrin/den Bauherrn: Bescheinigung über die Tauglichkeit und sichere Benutzbarkeit der Abgasanlagen *) nach 79 Abs. 3 Satz 2 LBO Anlage 7 Diese Bescheinigung ist gebührenpflichtig nach der Kehr- und Überprüfungsgebührenverordnung. Bauherrin/Bauherr Straße PLZ, Ort Baugenehmigung Nr., Datum/im Rahmen der Genehmigungsfreistellung eingereicht am Beanstandungen Abgasanlage Anschluss des Verbindungsstückes Schornstein an den Schornstein Abgasleitung an die Abgasleitung Verbindungsstück Art der Beanstandungen Aufstellung der Feuerstätte Frist zur Beseitigung der Beanstandungen: Hiermit wird bescheinigt, dass bei dem vorstehend bezeichneten Bauvorhaben die fertig gestellten Feuerungsanlagen - ggf. nach Beseitigung der Beanstandungen - den bauaufsichtlichen Vorschriften entsprechen. Ort, Datum Ort, Datum Stempel Stempel Unterschrift der Bezirksschornsteinfegermeisterin/des Bezirksschornsteinfegermeisters Unterschrift der Bezirksschornsteinfegermeisterin/des Bezirksschornsteinfegermeisters *) Bei Anlagen mit Gasfeuerung - außer Flüssiggas - genügt die Bescheinigung auf dem Formblatt "Anmeldung einer Gasanlage" der Gasversorgungsunternehmen (GVU).

17 Zutreffendes bitte ankreuzen X Baubeschreibung/Antrag auf Baugenehmigung für Anlagen zur Lagerung wassergefährdender Stoffe mit mehr als 10 m³ Behälterinhalt Gerasterte Felder werden in Abschnitt 1 und 2 von der Wasserbehörde ausgefüllt. 1. An die Bauaufsichtsbehörde über die Gemeinde 2. Lagerort Straße, Hausnummer Gemarkung Eingang Gemeinde PLZ, Ort Flur Flurstück Eingang Bauaufsichtsbehörde Aktenzeichen Gemeinde-Kennziffer Anlage 8 3. Bauherrin/ Bauherr 4. Betreiberin/ Betreiber Rechts- und Hochwert Grundwasserstand unter Gelände Name, Vorname Name, Vorname PLZ, Ort Gewässer Nr. Wasserschutzgebiet Zone Kläranlage AZ der Wasserbehörde Zuständigkeit der Staatlichen Arbeitsschutzbehörde bei der Unfall- kasse Nord PLZ, Ort Straße, Hausnummer Bemerkung 5. Beschreibung der Behälter aus Kunststoff Bezeichnung, Fabrikat aus Stahl aus Stahlbeton aus sonstigen Werkstoffen Bezeichnung, Fabrikat oberirdisch mit Auffangraum mit Leckanzeigegerät unterirdisch mit Leckanzeigegerät DIN Nr. Ü-Zeichen Allgem. bauaufs. Zulassung Bauartzulassung nach WHG Sicherheitseinrichtungen Entlüftungsltg. Innendurchm. Grenzwertgeber Eignungsfeststellung nach WHG Überfüllsicherung kathod. Korrosionsschutz Gaspendel Auffangraum wird mit Abdichtungsmittel (Anstrich) mit Ü-Zeichen versehen sonstigen brennbaren Stoffen 6. Lagerung von Heizöl EL Dieselkraftstoff Ottokraftstoff Altöl sonstigen nicht brennbaren Stoffen UN-Nr. WGK 7. Art der Lagerung unterirdisch in gewachsenem Boden in aufgeschüttetem Boden 8. Lagermenge oberirdisch Einzelbehälter, Anzahl im Gebäude Inhalt je Behälter in Liter im Freien Inhalt, insgesamt in Liter Batteriebehälter, Anzahl Inhalt je Behälter in Liter Inhalt, insgesamt in Liter 9. Aufstellungsort 10. Rohrleitungen im Brennstofflagerraum bei > 5000 l Lagermenge in sonstigen Räumen > 1000 l bis < 5000 l oberirdisch keine anderweitige Nutzung ( 5 Abs. 1 FeuVO) unterirdisch Decken, Wände und Stützen F 90 Türen T 30 mit Schutzrohr Türen dicht und selbstschließend mit Leckanzeigegerät lüftbar und beschäumbar Abstand zur Feuerstätte > 1 m oder Strahlungsschutz Saugleitung Kontrolleinrichtung für auslaufende Flüssigkeit Bemerkungen Erforderliche Bauvorlagen (nach der Bauvorlagenverordnung): Lageplan, zeichnerische Darstellung des Lagerraumes, der Lagerbehälter, der Leitungen, der unterirdischen Rohrleitung/Schutzrohr, der Nachbarräume Bauherrin/Bauherr Entwurfsverfasser/in/Fachunternehmer/in Prüfvermerk der Wasserbehörde Prüfvermerk der Bauaufsichtsbehörde Datum, Unterschrift Datum, Unterschrift/Stempel Datum, Unterschrift/Stempel Datum, Unterschrift/Stempel

18 Dienststelle PLZ, Ort Anlage 9 Blatt 1 von 2 Datum Bearbeiter/-in, ggf. Zimmer-Nr. Telefon Durchwahl (Nebst.) Telefax Aktenzeichen (Bitte immer angeben!) Baugenehmigung Datum Auf Ihren Antrag vom wird unbeschadet privater Rechte Dritter nach 73 der Landesbauordnung (LBO) die Baugenehmigung erteilt, auf dem genannten Grundstück das/die in den beiliegenden zum Antrag gehörenden Bauvorlagen (Anlagen) dargestellte/n und beschriebene/n Bauvorhaben auszuführen. Die unten aufgeführten Nebenbestimmungen sind Bestandteil der Baugenehmigung. I. Lage des Baugrundstückes Straße, PLZ, Ort, Kreis Grundbuch Band Blatt Gemarkung Flur Flurstück II. Bauvorhaben III. Bedingungen IV. Auflagen V. Abweichungen/Ausnahmen/Befreiungen Es wird die Abweichung/Ausnahme/Befreiung von folgenden Vorschriften zugelassen: VI. Rechtsbehelfsbelehrung Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der im Briefkopf des Bescheides genannten Behörde einzulegen. Fortsetzung auf Blatt 2

19 Blatt 2 von 2 VII. Hinweise 1. Voraussetzungen für den Baubeginn Mit der Bauausführung oder mit der Ausführung des jeweiligen Bauabschnittes darf erst begonnen werden, wenn im Baugenehmigungsverfahren ( 67 LBO) oder vereinfachten Baugenehmigungsverfahren ( 69 LBO) - die prüfpflichtigen bautechnischen Nachweise - auch in den Fällen nach 70 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 LBO - spätestens zehn Werktage vor Baubeginn geprüft bei der Bauaufsichtsbehörde vorliegen ( 67 Abs. 4 LBO), - die nicht prüfpflichtigen bautechnischen Nachweise bei Baubeginn der Bauherrin oder dem Bauherrn vorliegen ( 67 Abs. 4 LBO), - die Baubeginnanzeige mindestens eine Woche vor Baubeginn der Bauaufsichtsbehörde vorgelegt worden ist ( 73 Abs. 7 LBO). 2. Bauleiterin/Bauleiter Vor Baubeginn sind der Bauaufsichtsbehörde Name und Anschrift der Bauleiterin/des Bauleiters schriftlich mitzuteilen. Bei einem Wechsel dieser Person während der Bauausführung hat die Mitteilung hierüber unverzüglich zu erfolgen ( 54 Abs. 1 Satz 3 LBO). 3. Bauüberwachung Die Bauherrin/der Bauherr hat den Personen, die nach 70 Abs. 2 Satz 1 LBO die bautechnischen Nachweise aufgestellt haben, den Baubeginn anzuzeigen und die Bauüberwachung rechtzeitig zu veranlassen ( 54 Abs. 1 Satz 6 LBO). Im Übrigen wird auf die zwingenden Regelungen zur Bauüberwachung nach 78 LBO hingewiesen. 4. Aufnahme der Nutzung a) Die Bauherrin oder der Bauherr hat die beabsichtigte Aufnahme oder Nutzung mindestens zwei Wochen vorher der Bauaufsichtsbehörde anzuzeigen. Mit der Anzeige sind die Bescheinigungen/Bestätigungen nach 79 Abs. 2 Satz 2 LBO vorzulegen. b) Eine bauliche Anlage darf erst genutzt werden, wenn u. a. sie selbst, die Zufahrtswege, die Wasserversorgungs- und Abwasserentsorgungsanlage in dem erforderlichen Umfang sicher benutzbar sind ( 79 Abs. 3 Satz 1 LBO). c) Feuerstätten dürfen erst in Betrieb genommen werden, wenn die Bezirksschornsteinfegermeisterin/der Bezirksschornsteinfegermeister die Tauglichkeit und sichere Benutzbarkeit der Abgasanlagen bescheinigt hat ( 79 Abs. 3 Satz 2 LBO). 5. Allgemeines Bei der Ausführung des Vorhabens ist zu beachten, dass a) die Baugenehmigung und die genehmigten Bauvorlagen nicht getrennt werden und ständig auf der Baustelle bereit zu halten sind, b) für nicht geregelte Bauprodukte die nach 18 Abs. 3 LBO bzw. für nicht geregelte Bauarten die nach 22 Abs. 1 LBO geforderten Verwendbarkeitsnachweise auf der Baustelle bereitzuhalten sind und diese Bauprodukte und Bauarten die nach 23 LBO geforderte Bestätigung der Übereinstimmung haben, c) Abweichungen von den genehmigten Bauvorlagen vor Beginn der Arbeiten beantragt und genehmigt sein müssen, d) ein durch Umplanung oder Änderung bedingtes Verlassen der bescheinigten Maßgaben des Kriterienkataloges der Anlage 2 zur Bauvorlagenverordnung der Bauaufsichtsbehörde unverzüglich anzuzeigen ist. 6. Gebührenpflicht Die Baugenehmigung ist gebührenpflichtig. Auf den beigefügten Gebührenbescheid wird hingewiesen. VIII. Anlagen: 1. Übersichtsplan 7. Darstellung der Grundstücksentwässerung 2. Lageplan 8. Berechnung des umbauten Raumes 3. Berechnung des Maßes der baulichen Nutzung je 9. Berechnung der Wohn- und Nutzfläche 4. Bauzeichnungen Blattzahl 10. Betriebsbeschreibung 5. Baubeschreibung 11. Nachweis der notwendigen Stellplätze und Garagen, Abstellanlagen für Fahrräder 6. Bautechnische Nachweise 12. Unterschrift