Kopfschmerzen:Aktueller Stand der Wissenschaft Prof.Dr.I.W.Husstedt Neurowissenchaftliche Begutachtung Schmerz-Consulting Klinik Maria Frieden-Telgte

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1 Kopfschmerzen:Aktueller Stand der Wissenschaft Prof.Dr.I.W.Husstedt Neurowissenchaftliche Begutachtung Schmerz-Consulting Klinik Maria Frieden-Telgte Bei Lychen, Brandenburg 6/2003

2 Papyrus Eber, Ägypten ca.1650 vor Chr. Für das Museum der Stadt Leipzig 1872 vom Ägyptologen C. Eber erworben. Umfangreiche Darstellungen über die Funktion des Herzens. Älteste Beschreibung der Migräne, die hier durch Einreibungen mit Fischöl behandelt werden soll.

3 Nationalmuseum Kopenhagen 7000 v.chr. Vernarbtes Residuum einer Schädeltrepanation.Nekropo le von Taforalt (Nordafrika), ca v.chr. Die Trepanation des Schädels wird als eine frühzeitliche Behandlungsmethode der Migräne und anderer neurologischer Erkrankungen angesehen Villalón C et al.:an Introduction to Migraine: from Ancient Treatment to Functional Pharmacology 2002.

4 Epidemiologie von Schmerzsyndromen Lokalisation in den letzten 7 Tagen (AUSZUG) (Berger 2002) (Berger 2002) Männer Frauen Kopf 36 % 21 % Gesicht 9 % 5 % Nacken 33 % 18 % Schultern 28 % 19 % Rücken 39 % 31 % Unterleib 10 % 10 % Bauch 15 % 8 % Füße 15 % 9 %

5 Epidemiologie von Schmerzsyndromen ca chronische Schmerzpatienten in Deutschland ca. 10 % der Konsultationen bei Neurologen, Internisten und Allgemeinmedizinern erfolgen wegen chronischer Schmerzen USA: 73 % der Bevölkerung mind. 1 mal/jahr Kopfschmerzen, 5 % leiden an mehr als 100 Tagen/Jahr Deutschland: Pat. mit erheblicher Beeinträchtigung durch Kopfschmerzen München: 43 % der Bevölkerung im Alter zwischen J. hat Kopfschmerzen, davon 15 % Migräne

6 Unterteilung von Schmerzen Nozizeptiv: mechanische, chemische, thermische Noxen induzieren Flucht - und Schutzreflexe Neuropathisch: Dysfunktion oder Läsion des zentralen und /oder des peripherenund zentralen Nervensystems Psychogen: Somatoforme Schmerzstörung, Depressive Störung, Schizophrenie Mixed Pain: Nozizeptiv und neuropathisch zugleich

7 Migräne und psychiatrische Erkrankungen - Historische Aspekte Migräne als hysterische Erkrankung (nur der Frau) von Charcot beschrieben Sigmund Freud: (eigene) Migräne als Konversionssymptom Migräne als neurotische/dissoziative Störung in Kunst und Literatur

8 Kopfschmerzklassifikation: Geschichte 1962: Ad-hoc Committee des National Institute of Neurological Diseases; Beispiele: Gemeine/klassische Migräne Muskelkontraktionskopfschmerz Vaskulärer Kopfschmerz Kombinationskopfschmerz

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10 Gerste mit Claviceps purpurea, was Ergotamin enthält. Ergotamin ist eines der ältesten Medikamente, das bei chronischem Gebrauch Kopfschmerzen auslöst, wird seit 1925 zur Therapie eingesetzt Triptane sind signifikant besser wirksam als Ergotamintartrat ET ist sehr langen Migräneattackttacken und mehrfacher Recurrence vorbehalten Patienten, die ihre Migräneattacke erfolgreich mit einem Mutterkornalkaloid behandeln und keine Nebenwirkungen oder keine Dosissteigerung haben, können ET behalten. Einnahmefrequenz auf maximal zehn Tage pro Monat und an maximal drei aufeinander folgenden Tagen begrenzt werden Risiko vaskulärer Ereignisse bei der Einnahme von ET höher

11 Eletriptan - Cafergot Vergleichsstudie Funktionelle Besserung nach 2 h Responderrate Therapeutischer Gewinn % Responder % Responder minus Plazeboresponse n = 635 * % 60 * 62 % 52 % % % 31 % % 0 Placebo Cafergot Eletriptan 40 mg Eletriptan 80 mg 0 Cafergot Eletriptan 40 mg Eletriptan 80 mg *P < 0,001 vs. Plazebo; P < 0,001 vs. Cafergot Reches (1999)

12 1) Migräne Kopfschmerzklassifikation der Internationalen Headache Society Primäre oder anlagemäßige Kopfschmerzen 60% 2) Kopfschmerz vom Spannungstyp 3) Clusterkopfschmerz, chr.- paroxysmale Hemikranie 4) Andere Kopfschmerzen ohne strukturelle Läsion Sekundäre oder symptomatische Kopfschmerzen 5% 5) Schädeltrauma 6) Gefäßstörungen (HI-Infarkt) 7) Intrakranielle Störungen (z. B. Hydrozephalus 8) Substanzeinwirkung (z. B. Medikamentenabusus) 9) Infektion nicht im Kopfbereich (z. B. viral) 10) Stoffwechselstörungen (z.b.dialyse) 11) Erkrankungen des Schädels, Halses 12) Kopf- u. Gesichtsneuralgie 13) Nicht klassifizierbar

13 Bevölkerungsbezogene Lebenszeitprävalenz 10%-12% Ca. 1% chronische Migräne (>15 d/monat) Geschlechtsverhältnis 2,5 (w) zu 1 (m); bei Kindern ausgeglichen Durchschnittliche Frequenz 1,2/Monat und Dauer 24 h 10% überwiegend mit Aura, >30% gelegentlich mit Aura 30% in ärztlicher Behandlung

14 Epidemiologie der Migräne Migräne ist häufiger als Arthritis, Asthma oder Diabetes 15 12,1 12,7 USA Deutschland, Frankreich, UK, Italien, Spanien Gelb:USA Blau:Europa 10 Prävalenz (%) 5 5,4 5,8 9,2 6,3 7 8,6 0,6 0,7 0 Migräne Asthma Typ-II- Diabetes Rheumatoide Arthritis Erkrankung Daten der Centers for Disease Control and Prevention, des US Census Bureau und der Arthritis Foundation.

15 Prävalenz der Migräne [%] nach Alter und Geschlecht Prävalenz [%] weiblich männlich Alter (Jahre) H.C. Diener, Migräne, Taschenatlas spezial, Thieme 2002.

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17 Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch Soziopolitische Faktoren (Kavuk et al. 2006) Prävalenz von Kopfschmerzen bei Deutschen/Türken Deutsche (n=194) 1. Gen. Türken (n=97) 2. Gen. Türken (n=180) Migräne 15,5 % 15,5 % 16,1 % Spannungskopfschmerz Chronischer täglicher KS KS durch Übergebrauch 23,2 % 47,4 % 25,0 % 3,6 % 23,7% 2,2 % 1,5 % 16,5 % 1,1 %

18 Genetik der Migräne Zwillingsstudien weisen auf Heredität hin Familiäre hemiplegische Migräne: Gendefekt auf Chromosom 19 und 1 Chromosom 19 kodiert einen überwiegend zerebral exprimierten Kalziumkanal. Migräne stellt mit großer Wahrscheinlichkeit eine Ionenkanalerkrankung dar. Höchste Dichte des Kalziumkanals im Hirnstamm (Schmerzmodulation) und okzipital

19 Pathophysiologie der Migräne Die genetische Grundlage Migräne ist eine genetisch determinierte Erkrankung Gendefekte auf den Chromosomen 1 und 19 bei der FHM identifiziert Gendefekte sind für eine Änderung der Ionenkanalfunktion zuständig Nicht heilbar, aber gut behandelbar FHM=familiäre hemiplegische Migräne. Abbildung mit freundlicher Genehmigung von AHS Ambassadors Program. Ophoff RA et al. Cell. 1996;87:

20 Pathophysiologie der Migräne Die genetische Grundlage P/Q-Typ-Ca ++ -Kanal Mutation Chromsom 19 gain-of-function 14 Mutationen identifiziert cerebrale Gefäße Okzipitaler Kortex Nucleus trigeminus caudalis, Hirnstamm Na-K-ATP-Pumpe Mutation Chromosom 1 loss-of-function Abbildung mit freundlicher Genehmigung von AHS Ambassadors Program. Welch KMA et al.. Neurol Clinics. 1990;8: Ophoff RA et al. Cell. 1996;87: De Fusco M et al. Nat Genet. 2003;33:

21 PET in der Migräneattacke Hirnstammaktivierung inbesondere im antinozizeptiven acquaeductalen Grau (Weiller et al.1995)

22 Pathophysiologie der Migräne Blutfluss während der Aura und der Kopfschmerzphase CBF=zerebraler Blutfluss. Cutrer et al.. Ann Neurol In der Migräne Aura tritt eine Veränderung des regionalen cerebralen Blutflusses, des regionalen cerebralen Blutvolumens ein. Diese Veränderungen stehen im Zusammenhang mit der Cortical spreading depression, einer sich fortsetzenden Depolarisationswelle

23 Wahrscheinlich infolge: Pathophysiologie der Migräne erhöhte kortikale Erregbarkeit des Gehirns Migränepatienten besitzen eine niedrigere Schwelle für die Erregung des okzipitalen Kortex als gesunde Patienten Störung der Habituation auf repititive Reize Hyperaktivität der exzitatorischen Neurotransmission Na + -, Ca ++ -Kanäle, Glutamat Niedriger Aktivität der inhibitorischen Neurotransmission GABA Schoenen et al, Biomed Pharmacother. 1996;50(2):71-8.

24 Pathophysiologie der Migräne Bildgebung der kortikalen Spreading-Depression (CSD) Aura entspricht der tierexperimentellen Cortical spreading depression/csd bezeichnet wird. Wahrscheinlich wird die Aura durch ein übermäßiges Feuern von Neuronen eingeleitet wird. Es folgt mit 2-3 mm/min eine länger anhaltende Hemmung der neuronalen Aktivität, die mit einer reduzierten Durchblutung verbunden ist Die Ausbreitung der Aura begann im unteren Gesichtsfeld und stellte sich dort am systematischsten dar und wurde unregelmäßiger, als sie wanderte und sich im oberen Gesichtsfeld darstellte. Hadjikhani N et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98:

25 Aspekte zur Pathopysiologie der Migräne Anlage zur Migräne Dysfunktion des Hirnstamms Modulation des nozizeptiven Inputs Zentrale Sensibilisierung obere Zervikalnerven und Trigeminuskerne Freisetzung von neuroinflammatorischen Neuropeptiden Vaskuläre Hyperpathie und Allodynie Als Resultat entsteht der typische Kopfschmerz bei Migräne 25

26 Wie sicher sind Antikörper gegen Migräne? Humanisierte Anti-CGRP-Antikörper, eine neue Ära in der Migränetherapie einleiten. Der Antikörper ALD403 wurde entwickelt, um die Konzentration des Calcitonin-Gen verknüpften Peptids (CGRP) zu verringern, was auch die Schmerzattacken verstärkt. Nach einmaliger intravenöser Gabe des Antikörpers ALD403 nahm die Zahl der Migränetage geringfügig, aber statistisch signifikant stärker ab als unter einem Scheinmedikament, Die Wirksamkeit des Antikörpers beträgt etwa 3 Monate. In Woche 5 bis 8 nach dieser Intervention hatte sich der Antikörper als signifikant wirksamer erwiesen. Dodick DW et al; Lancet Neurol Nov;13(11):

27 Revidierte IHS-Kriterien für die chronische Migräne 1 Die chronische Migräne ist oft eine Komplikation der Migräne ohne Aura und tritt zunehmend auf Hiervon ist der ebenfalls chronische Kopfschmerz bei Medikamenteneinnahme abzugrenzen A: Kopfschmerz (Kopfschmerz vom Spannungstyp und/oder Migräne) an > 15 Tage/Monat über mindestens 3 Monate* B: Patient hatte mindestens 5 Kopfschmerzattacken, die die Kriterien 1.1 Migräne ohne Aura erfüllten. C: Kopfschmerz erfüllt die Kriterien C1 und/oder C2 an 8 Tagen/Monat über mindestens 3 Monate, d.h. die Kriterien der Migräne ohne Aura hinsichtlich Schmerz und Begleitsymptome 27

28 Revidierte IHS-Kriterien für die chronische Migräne 2 C 1: Der Kopfschmerz weist mind. zwei der Charakteristika a-d auf a) einseitige Lokalisation b) pulsierende Charakter c) mittlere oder starke Schmerzintensität d) Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten und während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines: a) Übelkeit und/oder Erbrechen b) Photophobie und Phonophobie C 2: Besserung durch Triptane oder Ergotamine vor der erwarteten Entwicklung der unter C1 aufgeführten Charakteristika Kein Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch, nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen Die diagnostische Einordnung von häufigen Kopfschmerzen bedarf eines Kopfschmerzkalenders, der täglich über mindestens einen Monat Kopfschmerzen und Begleitsymptome erfasst 28

29 Aspekte zur Pathophysiologie des Kopfschmerzes vom Spannungstyp Ältere Auffassung, dass psychische Anspannung diese Kopfschmerzerkrankung bedingt Einfluss genetischer Faktoren gilt als sehr unwahrscheinlich Regionaler zerebraler Blutfluss nach bisherigen Untersuchungen nicht verändert. Biochemische Untersuchungen spärlich und widersprüchlich Emotionale Theorien, suboptimale Lösung unbewusster Konflikte, Diskrepanz der Wahrnehmungen aus Körper und Umwelt Hinweise, dass kontinuierlicher Stress KS vom Spannungstyp auslöst Bei chronischen Muskelschmerzen Größenzunahme von Muskelfasern

30 Schmerzmessung mittels Druckalgesiometrie Verteilung der Schmerzempfindlichkeit der perikranialen Muskulatur bei Gesunden, Patienten mit einer Migräne und Patienten mit Kopfschmerz vom Spannungstyp. Es zeigt sich eine deutlich erhöhte Variabilität der perikranialen Schmerzempfindlichkeit beim Kopfschmerz vom Spannungstyp

31 Die exterozeptive Suppression der Aktivität des M. temporalis - ein antinozizeptiver Reflex Reflexantwort bei Auslösung der exterozeptiven Suppression. Die Pfeile markieren den Zeitpunkt der Applikation des Schmerzreizes an der Lippenkommissur. Darstellung von 10 repetitiven Stimuli im Abstand von 2 Sekunden Konsistent verkürzte Dauer der späten Suppressionsperiode tritt beim chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp signifikant häufiger auf als bei Kontrollpersonen auf. Keine Hinweise darauf, das die Suppressionsperioden bei Migräne im kopfschmerzfreien Intervall Veränderungen aufweisen.

32 Neuronale Verbindungen zwischen dem N. trigeminus, dem Nucleus caudalis des N. trigeminus und den oberen zervikalen Segmenten; neuronale Netzwerk ist verantwortlich dafür, dass bei Kopfschmerz vom Spannungstyp der Schmerz im Bereich des Nackens und der Schulter verspürt wird. Dies ist auch der Grund, warum die häufige Fehlannahme steht, dass Kopfschmerz vom Spannungstyp durch die Halswirbelsäule entsteht.

33 Diagnose idiopathischer Kopfschmerzen Bei idiopathischen Kopfschmerzen ist kein krankheitsspezifischer physischer oder psychischer Befund zu erheben! Entscheidend die für Diagnose ist die Anamnese der Anfallscharakteristika! Andere Maßnahmen sind lediglich Ausschlußdiagnostik!

34 Kopfschmerz -Diagnosefindung Es gibt bis heute kein technisches Verfahren, mit dem in der Praxis idiopathische Kopfschmerzen zu diagnostizieren sind Patient sammelt selbst Informationen über seine Kopfschmerzen Diese Informationen sind für die Diagnosefindung essentiell Eine strukturierte Anamnese erlaubt es, bei 90% aller Kopfschmerzpatienten eine klare diagnostische Zuordnung zu treffen und eine adäquate Therapie einzuleiten Ständige Überprüfung der Diagnose und Therapie im Verlauf

35 Kopfschmerz -Diagnosefindung Apparativen Zusatzuntersuchungen wird von Patienten viel zu große Bedeutung beigemessen. Die vergebliche Suche nach der eigentlichen Ursache idiopathischer Kopfschmerzen durch apparative, konventionelle Verfahren (EEG, CT, NMR) beruht auf der Desinformation Arzt/Patient.

36 Kopfschmerzbehandlung - Anspruch des Patienten Eine Heilung von idiopathischen Kopfschmerzen ist nicht möglich, konsequente, adäquate Behandlung nach DMKG-Qualitätskriterien vermag jedoch eine erhebliche Attenuation der Kopfschmerzen und damit eine Verbesserung der Lebensqualität zu bewirken.

37 Kopfschmerzbehandlung - EEG Nach eingehender Literaturrecherche ergibt sich, dass ein Elektroenzephalogramm nicht zur routinemäßigen Diagnostik von Patienten mit Kopfschmerzen notwendig ist. Gronseth et al: Neurology (2005) 45:

38 Kopfschmerzen - Volkswirtschaft: CT/ NMR l Bei Erwachsenen mit Migräne exklusive denen mit Aura ohne Änderung der klinischen Symptomatik, ohne epileptischen Anfälle oder fokal-neurologische Ausfälle sind neuroradiologische Untersuchungen nicht erforderlich. Bei Patienten mit atypischen Kopfschmerzen, epileptischen Anfällen oder neurologischen Ausfällen ist ein CT oder NMR indiziert. In den USA $, um unter Patienten mit Migräne einen mit pathologischem NMR herauszufinden. In den USA $, um bei Patienten mit unspezifischen Kopfschmerzen einen pathologischen Befund zu erheben.

39 Kopfschmerz als Notfall Warnsymptome Plötzlicher Beginn Meningismus Fokalneurologische Symptome Semiologie nicht typisch für primären Kopfschmerz Erstmaliges Auftreten ab dem 40. Lebensjahr Fokalneurologische Symptome Änderung in Semiologie oder Ansprechen auf Therapie CCT, LP, Angiographie (immer bis Ausschluss der Diagnose) DD:Subarachnoidalblutung! In Schweden beinhalten 40 % aller Verfahren gegen Neurologen eine nicht diagnostizierte Hirnblutung!

40 Schamane und Sprecher der Yanomani-Indianer Arzt in Europa, Tablette in die Kamera haltend Sprechende Medizin ist ein Schlagwort im Rahmen der aktuellen Gesundheitspolitik und beschreibt den Anteil der Behandlung von Patienten durch heilende Worte, bereits von Sokrates beschrieben. Die Sprechende Medizin (Narrativebased Medicine) ist eine wesentliche Ergänzung der Apparatemedizin vor dem Hintergrund evidenzbasierter Medizin. Durch den Mangel an von Krankenkassen finanziertem Zeitaufwand für zwischenmenschlichen Kontakt und heilsame Worte in der Arzt-Patient- Begegnung stellt dieser Bereich ein aktuelles Problem in der Gesundheitspolitik dar. Wikipedia 2015

41 Kopfschmerzsyndrom und Differentialdiagnose Parameter Schmerzqualität Pulsierend, pochend: Migräne mit und ohne Aura Stechend wie ein heißes Eisen: Clusterkopfschmerz Dumpf, drückend: Spannungskopfschmerz, Analgetikakopfschmerz Heftigst, stechend, elektrisch: Trigeminusneuralgie

42 Kopfschmerzsyndrom und Differentialdiagnose Parameter Schmerzlokalisation l l l l Halbseitig temporal, frontal: Migräne mit und ohne Aura Halbseitig retroorbital: Clusterkopfschmerz Diffus frontal, parietal beidseitig: Spannungs-, Analgetikakopfschmerz Bitemporal frontal: Arteriitis temporalis l Unilateral V 2, V 3 : Trigeminusneuralgie

43 Kopfschmerzsyndrom und Differentialdiagnose Bedeutung der klinischen Angaben (Rasmussen 2001) Migräne % Spannungskopfschm.% Pulsierend Leicht Drückend 1 41 Stark 85 1 Einseitig Beidseitig/wechselnd Verst. durch Aktivität Übelkeit 82 4 Erbrechen 50 0 Appetitlosigkeit Lichtscheu 83 10

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45 The Disparity in Access to New Medication by Type of Health Insurance Lessons from Germany* n = 367 allgemeinmedizinische Praxen 2 Jahre nach Einführung des Macrobudgets 1993 n = 7703 gesetzlich Versicherte n = 470 privat Versicherte Vergleich der Verschreibung von Sumatriptan/andere Therapie In Deutschland werden neue, moderne, spezifische Migränemedikamente gesetzlich Versicherten weniger verschrieben. Im Schnitt wurde Sumatriptan gesetzlich Versicherten 1,5 Jahre später im Vergleich zu privat Versicherten verschrieben.

46 Wieviele Patienten erhalten eine Migräneprophylaxe? 53 % der Migränepatienten erfüllen die Kriterien für eine Prophylaxe aufgrund von Beeinträchtigung und Häufigkeit Weniger als 5 % der Migränepatienten führen eine Prophylaxe durch 25% Häufigkeit 28% Beeinträchtigung Lipton RB et al. Headache. 2001;41: ; Lipton RB et al. Neurology. 2002;58:

47 DAK Report 2013 Die DAK-Bevölkerungsbefragung von Erwerbstätigen ergab, dass ein Drittel der Migräne-Betroffenen mäßig bis schwer in ihrer Leistungsfähigkeit im beruflichen und privaten Bereich eingeschränkt sind Mäßig bis schwer beeinträchtigte Migränebetroffene gehen zwar zur Arbeit, bei 60 % ist aber in einem Zeitraum von drei Monaten die Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz an bis zu neun Tagen eingeschränk In der Gruppe der weniger Beeinträchtigten, die keinen Tag am Arbeitsplatz aufgrund der Migräne gefehlt haben (N=196), ist die Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz bei fast 40 % an bis zu neun Tagen eingeschränkt. Quantitativ am bedeutendsten für Fehlzeiten am Arbeitsplatz aufgrund von Kopfschmerzen ist mit einem Anteil von 42,6 % die Diagnose Migräne. 41,4 % aller Fehltage entfallen auf Nichtklassifizierbaren Kopfschmerz, 7,5 % der AU-Tage resultieren aus dem Vorliegen Kopfschmerz vom Spannungstyp. 47

48 Der Präsident der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, A. Straube zur Versorgung von Kopfschmerzpatienten in Deutschland Der Präsident der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, Andreas Straube, sieht eine Ursache dafür in wirtschaftlichen Zwängen, in denen sich etwa Krankenhäuser befänden. Da die Häuser sich ökonomisch ausrichten müssten, würden sie vor allem jene Erkrankungen behandeln, "die für sie durch die Fallpauschalen lukrativ sind". Kopfschmerz bringe "nicht genug Fallpauschale" und werde deshalb unzureichend behandelt. Daher fehle das entsprechende Wissen auch in der Weiterbildung von Ärzten.

49 In Sachen Kopfschmerz Management schafft es Deutschland auf Platz 2. Das zeigt der 2012 Euro Kopfschmerz Index, in dem zum ersten Mal ein europaweiter Vergleich von Kopfschmerz und Migräne Behandlungen gemacht wird. Getragen wird dieses gute Ergebniss durch Germany, the runner-up, is famous for its pains clinics where headache and migraine patients are treated. Dieses gute Ergebnis wird durch Zentren getragen, nicht durch die allgemeine Versorgung!

50 Cordoba/Spanien 2004 IWH Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!