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1 J. C. Hoffmann M. Zeitz S. C. Bischoff H. J. Brambs H. P. Bruch H. J. Buhr A. Dignaß W. Fleig U. R. Fölsch W. Höhne G. Jantschek B. Kaltz K. M. Keller U. Knebel A. J. Kroesen W. Kruis H. Matthes G. Moser S. Mundt C. Pox M. Reinshagen A. Reißmann J. Riemann G. Rogler W. Schmiegel J. Schölmerich S. Schreiber O. Schwandner H. K. Selbmann E. F. Stange M. Utzig C. Wittekind Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa: Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen zusammen mit dem Kompetenznetz chronisch entzündliche Darmerkrankungen* Diagnosis and Therapy of ulcerative Colitis: Results of an Evidence Based Consensus Conference by the German Society of Digestive and Metabolic Diseases and the Competence Network on Inflammatory Bowel Disease Vorbemerkungen Die Colitis ulcerosa (CU) ist neben dem Morbus Crohn die wichtigste chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED). Ihre Inzidenz liegt in Europa bei 5 bis 25 pro Einwohner, wobei in Deutschland zuletzt 6 pro Einwohner angegeben wurden [1]. Daraus ergibt sich rechnerisch eine Prävalenz von ca. 2,1/1000 Einwohner und eine Zahl von Betroffenen allein in Deutschland. Nach Shivananda liegt in Europa die höchste alterspezifische Inzidenz bei den 20- bis 34-Jährigen vor [2]. Somit haben die meisten Patienten mit CU ihre Erkrankung während ihres gesamten beruflichen Lebens. Daraus folgt, dass durch die Erkrankung nicht nur direkte Kosten (Medikamente, Arztbesuche, Operationen, Krankenhausaufenthalte etc.), sondern auch in erheblichem Umfang indirekte Kosten (Rente, Arbeitsausfälle etc.) entstehen. Neueste Untersuchungen gehen davon aus, dass bei CED 69 % der Gesamtkosten den indirekten Kosten zuzuordnen sind [3]. Allein für direkte Kosten im ambulanten Sektor werden jährlich im Mittel 3171 E für Patienten mit CU ausgegeben [4]. An Gesamtkosten wurden am Universitätsklinikum Ulm im Mittel knapp E pro Jahr für einen Patienten mit CU errechnet. Im Durchschnitt liegen die tatsächlichen Kosten für Patienten mit CU vermutlich niedriger, weil die Kostenerhebung an einem Patientenkollektiv einer Universitätsambulanz erhoben wurde. Insgesamt entfielen 45 % der direkten Kosten allein auf Arzneimittelkosten [3]. Somit werden allein in Deutschland bis zu 3 Milliarden E für die Versorgung von Patienten mit CU aufgewendet, davon 2/3 für Arbeitsausfall und Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeit. Bis zu 400 Millionen E werden allein für Medikamente von Patienten mit CU ausgegeben. Der Verlauf und die Ausdehnung der Erkrankung sind sehr variabel. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer komplexen Diagnostik und abgestuften Therapie in der klinischen Praxis. Zur CU liegt bisher eine Leitlinie der DGVS vor [5], die mit der vorliegenden evidenzbasierten Form aktualisiert wird. Im Folgenden werden der organisatorische Ablauf sowie Besonderheiten zu einzelnen Patientenuntergruppen dargestellt, da diese Besonderheiten themenübergreifend von Bedeutung sind. Weiterhin betrifft eine mögliche Medikamenteninteraktion mehrere Kapitel und soll 979 note * Mitgetragen durch die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin, die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, die Deutsche Gesellschaft für Pathologie, die Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirugie, die Deutsche Röntgengesellschaft, das Deutsche Kolloquium für psychosomatische Medizin und die Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung. acknowledgement Die Konsensuskonferenz wurde durch Mitarbeiter der Medizinischen Klinik I, Campus Benjamin Franklin, CharitØ Berlin, insbesondere Frau Schönberg unterstützt. Außerdem bedanken wir uns für die finanzielle Unterstützung der überarbeitung bei der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen, dem Kompetenznetz chronisch entzündliche Darmerkrankungen (BMBF) und der W. Otto-Stiftung. affiliation Medizinische Klinik I mit Schwerpunkt Gastroenterologie/Infektiologie/Rheumatologie, CharitØ, Universitätsmedizin Berlin correspondence Priv.-Doz. Dr. J. C. Hoffmann Medizinische Klinik I mit Schwerpunkt Gastroenterologie/Infektiologie/Rheumatologie, CharitØ, Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm Berlin Tel.: ++ 49/30/ Fax: ++ 49/30/ joerg.hoffmann@charite.de bibliography Z Gastroenterol 2004; 42: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York DOI /s ISSN

2 daher hier bereits erwähnt werden. So können 5-Aminosalizylate (Mesalazin, Sulfasalazin, Olsalazin oder Balsalazid) die Verstoffwechselung von Azathioprin und seinem Metaboliten 6-Mercaptopurin hemmen. Daher sollte bei gleichzeitigem Einsatz von 5-Aminosalizylaten und Azathioprin/6-Mercaptopurin besonders auf die Möglichkeit einer Leukopenie geachtet werden [6]. Manche Experten empfehlen sogar eine einschleichende Dosierung von Azathioprin immer dann, wenn ein dadurch späterer Wirkungseintritt klinisch vertretbar ist. Eine Evidenz durch eine entsprechende Studie zu dieser existiert jedoch nicht. Viele andere Experten empfehlen daher direkt die volle Azathioprin/6-Mercaptopurin-Dosis zu geben und sorgfältig das Blutbild zu kontrollieren. Da im Vorfeld die Methodik der Konsensusüberarbeitung neu gestaltet wurde, wird dieser Bereich in einem eigenen Artikel erläutert. Tab. 1 Suchbegriffe für die Literaturrecherche 980 Suchebene 1: alle Arbeitsgruppen: ulcerative colitis proctitis zusätzlich Chirurgie/Pouchitis: pouchitis AG-spezifische Suchebenen 2 4: Arbeitsgruppe Suchebene 2 Suchebene 3 Suchebene 4 klinische Diagnostik marker clinical radiology endoscopy gene indexes laboratory microbiology Histopathologie histology pathology * diagnosis criteria dysplasia IEN diagnosis biopsy akuter Schub/Ernährung acute definition failure recurrence distal acute disease * therapy nutrition activity therapy severe treatment mild moderate acute flare nutrition fulminanter Schub fulminant severe definition operation cyclosporine tacrolimus cyclophosphamide azathioprin mercaptopurine therapy refractory severe fulminant megacolon chronisch aktiver Verlauf chronic disease * therapy surgery refractory infliximab cyclosporine methotrexat azathioprin probiotics antibiotics mycophenolate corticosteroid Remissionserhaltung remission * prevention probiotics maintenance diagnosis Karzinomprophylaxe dysplasia intraepithelial neoplasm carcinoma treatment medication risk factor surveillance dysplasia intraepithelial neoplasm duration carcinoma biopsy extraintestinal CT MRT endoscopy chromoendoscopy PSC surveillance cost prevention backwash ileitis chromoendoscopy Chirurgie/Pouchitis surgery dysplasia carcinoma proctocolectomy ileostomy fulminant disease stenosis pouchitis * extraintestinal manifestation therapy carcinoma dysplasia ileal pouch surveillance perforation adenoma polyp extraintestinale Manifestation Psychosomatik/komplementäre Therapie extraintestinal manifestation myocarditis cutaneous manifestation pyoderma gangraenosum primary sklerosing cholangitis uveitis iritis arthritis rheumatism thromboembolic complications amyloidosis stone nephrolithiasis cholecystolithiasis live events stress depression psychotherapy homeopathy acupuncture meditation autogenous training complementary medicine therapy Bemerkungen: kennzeichnet alternative Suchbegriffe innerhalb einer Suchebene; * Suchbegriff der übergeordneten Suchebene kann allein stehen/muss nicht untersetzt werden. Hoffmann J et al. Diagnostik und Therapie Z Gastroenterol 2004; 42:

3 Organisatorischer Ablauf des Konsensusprozesses Basierend auf dem Teilnehmerkreis der früheren Konsensuskonferenz erstellte ein Steeringkomitee (W. F., J. H., B. K., E. S. und M. Z.) eine Teilnehmerliste für insgesamt 10 Arbeitsgruppen (siehe Anhang). Dabei erfolgte die Auswahl unter Berücksichtigung folgender Kriterien: Teilnehmerart: ¾rzte, Methodiker, Patienten; für ¾rzte: Versorgungsstufe (niedergelassene, Rehabilitationseinrichtung, Krankenhaus der Grund-, Schwerpunkt- und Maximalversorgung für ¾rzte: Schlüsseldisziplin (Innere Medizin, Gastroenterologie, Ernährungsmedizin, pädiatrische Gastroenterologie, Pathologie, Psychosomatik, Radiologie, Viszeralchirurgie); für Krankenhausärzte: Mitglied einer hierarchischen Stufe (Assistenzärztin/-arzt, Oberärztin/-arzt, Chefarzt, Lehrstuhlinhaber); fachliche Expertise. Methodik dieser Leitlinie dargestellt. Zur weiteren Vorbereitung der Konferenz erstellten die Arbeitsgruppen Vorschläge für den Konsensus und ergänzten die systematische Literaturrecherche. Die Bewertung der Literatur nach Evidenzstärken erfolgte nach einer modifizierten Einteilung der Agency for Health Care Policy and Research, wie im nächsten Artikel erläutert. Im Rahmen der eigentlichen Konsensuskonferenz am 20./21. Februar 2004 in Berlin wurde am ersten Tag der Konsensus durch die Arbeitsgruppen endgültig vorbereitet. Dabei wurden die Evidenzstärke (Literatur), die Anwendbarkeit und die Ergebnisse des Fragebogens (nominaler Gruppenprozess) berücksichtigt. Ein methodischer Konsildienst stand für alle Arbeitsgruppen zur Verfügung. Am zweiten Tag wurde der Konsensusvorschlag jeder Arbeitsgruppe vorgetragen, im Plenum diskutiert und ggf. modifiziert verabschiedet. Der Konsensus wurde entsprechend der aufgezeichneten Diskussion von der Zentrale überarbeitet und schließlich durch die Arbeitsgruppenleiter fertig gestellt. Als Zielgruppe sind neben allen Schlüsseldisziplinen die Betroffenen, Allgemeinmediziner, Internisten, Kinder- und Jugendmediziner, Chirurgen und Leistungserbringer (Kassen, Politiker, Rentenversicherungsträger) anzusehen. Bei der hier vorliegenden Leitlinie handelt es sich um die ausführliche Version, die neben den en auch en einschließt. Eine separate Darstellung für Betroffene ist in Arbeit. Im ersten Schritt überarbeiteten die Arbeitgruppen unter Leitung von jeweils zwei Arbeitsgruppenleitern die relevanten Suchbegriffe für ein Thema. Nach diesen Suchbegriffen erfolgte die systematische Literaturrecherche in Pubmed/Medline und der Cochrane Library bis einschließlich September 2003, wobei in Pubmed/ Medline nur Arbeiten ab 1996 berücksichtigt wurden. Literatur vor 1998 war bereits für die vorausgegangene Leitlinie gesammelt worden. Die verwendeten Suchbegriffe finden sich in Tab. 1. Die durch die früheren Referenzen ergänzte Literatur wurde Ende September 2003 allen Arbeitsgruppenmitgliedern als Text-, Endnoteund Referencemanager-Datei zur Verfügung gestellt. Es wurden insgesamt Literaturzitate gesichtet und pro Arbeitsgruppe zwischen 126 (Pathologie) und 564 (Fulminanter Schub) Referenzen als Abstract bereitgestellt. Gleichzeitig wurde von den Arbeitsgruppen der frühere Fragebogen der jeweiligen Arbeitsgruppe überarbeitet. Weitere Details zur Befragung und Auswertung mittels Delphi-Technik werden im folgenden Artikel über die Besondere Untergruppen von Patienten mit CU Kinder Auch wenn der Altersgipfel für die Erstmanifestation einer CU bei Jahren liegt, treten bei 15 40% der Patienten die ersten Symptome vor dem 20. Lebensjahr auf. Vereinzelt wurde sogar über eine CU im Säuglingsalter berichtet. Bei % der pädiatrischen Patienten liegt primär eine subtotale oder totale Colitis vor [7 9]. Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen vor und während der Pubertät sollte durch den in der Gastroenterologie spezialisierten Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin erfolgen. Die strukturierte Ausbildung zum Kinder-Gastroenterologen wird den altersspezifischen Bedürfnissen dieser Patientengruppe gerecht, zu denen u. a. die mit der CU verbundene, besondere Ernährung, die atraumatische Diagnostik und die psychosoziale Entwicklung (familiäre Interaktionen, schulische und berufliche Förderung) gehören. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass die Definition einer Remission bei Kindern und Jugendlichen das Wachstumsverhalten und die Pubertätsentwicklung einbeziehen muss. Außerdem sollte in der Differenzialdiagnostik berücksichtigt werden, dass im Kinder- und Jugendalter infektiöse, allergische oder angeborene Ursachen (z. B. verschiedene Immundefekterkrankungen) für die blutige Diarrhoe gehäuft verantwortlich sind [10]. 981 Tab. 2 pädiatrische Dosierungen gängiger Medikamente für die Colitis ulcerosa Substanzgruppe Substanz Dosis (p. o., wenn nicht angegeben) Aminosalizylate Sulfasalazin Mesalazi Olsalazin mg/kg KG/d mg/kg KG/d mg/kg KG/d Kortikosteroide Prednisolon 1 2 mg/kg KG/d (max. 60 mg/d) Immunsuppressiva Azathioprin 6-Mercaptopurin Methotrexat Cyclosporin Tacrolimus 2,5 mg/kg KG/d 1 1,5 mg/kg KG/d 15 mg/m 2 s. c. pro Woche 4 mg/kg KG/d 0,1 mg/kg KG/d Die Dosierungen von einzelnen Medikamenten sind, obwohl hierzu keine systematischen Studien bekannt sind, an das Körpergewicht (Tab. 2) und an den körperlichen Entwicklungsstatus zu adaptieren [11]. Weiterhin sollte die Behandlung von Kindern berücksichtigen, dass überproportional häufig eine Pancolitis vorliegt. Schwangerschaft Die Fertilität bei Patientinnen mit CU ist verglichen zur Normalbevölkerung normal [12]. Die Fertilität scheint jedoch vermindert nach Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage, auch wenn die Verminderung partiell mit ¾dhäsionen im Rahmen der schwer verlaufenen Grunderkrankung zusammenhängen könnte [13]. Missbildungen scheinen bei CU-Patientinnen unab- Hoffmann J et al. Diagnostik und Therapie Z Gastroenterol 2004; 42:

4 982 hängig von einer Medikamenteneinnahme leicht gehäuft aufzutreten [14]. Dabei ist die Missbildungsrate insbesondere erhöht, wenn der Konzeptionszeitpunkt im akuten Schub, nicht aber in Remission liegt [15]. Das größte Risiko für einen ungünstigen Schwangerschaftsverlauf ist ein akuter Schub bei Beginn der Schwangerschaft [16]. Daher sollte stets eine sorgfältige, individuelle Nutzen-Risko-Abwägung bezüglich Vor- und Nachteilen einer medikamentösen remissionserhaltenden Therapie erfolgen. Dabei muss die Teratogenität von Medikamenten berücksichtigt werden. So sind Methotrexat als eindeutig teratogen, Azathioprin/6-Mercaptopurin als nicht eindeutig teratogen und Aminosalizylate als nicht teratogen einzustufen. Für Schwangerschaftskomplikationen durch Väter, die Azathioprin einnehmen, liegt lediglich eine kleine retrospektive Studie vor, die auf eine Häufung von Frühgeburten und Fehlbildungen bei Feten hindeutet [17]. In einem anderen Kollektiv konnte dies jedoch weder bei Männern noch bei Frauen bestätigt werden [18]. Vielmehr muss beachtet werden, dass das Absetzen von Azathioprin oder 6-Mercaptopurin zu einer erhöhten Rezidivrate führt [19]. ¾ltere Menschen Besonderheiten bei der Diagnostik und Therapie von älteren Patienten mit CU sind kaum beschrieben. Allgemein sind geriatrische Besonderheiten zu beachten, wie häufige Begleitmedikation, der physiologisch niedrigere Analsphinktertonus bei älteren Menschen und die Komorbidität [20]. Bei der Begleitmedikation ist einerseits auf Medikamenteninteraktionen (z. B. Allopurinol wegen Arthritis urica) und andererseits auf erhöhte Nebenwirkungsraten insbesondere unter Kortikosteroiden (Diabetes, Hypertonus, Osteoporose, Katarakt) zu achten. Darüber hinaus sind keine spezifischen Besonderheiten der Therapie bekannt. Schlussbemerkungen Die methodische Grundlage für den organisatorischen Ablauf des Konsensusprozesses war das -Manual des ¾rztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin [21]. Durch den oben beschriebenen organisatorischen Ablauf und die im folgenden Abschnitt dargestellte Methodik zur Ableitung von en erfüllt die Leitlinie die Kriterien einer evidenzbasierten Konsensus-Leitlinie (Stufe 3). Es ist zu betonen, dass die in den einzelnen Abschnitten beschriebenen en nur Entscheidungshilfen für die Diagnostik und Therapie von Patienten mit CU darstellen können. Hiervon kann in begründeten Einzelfällen selbstverständlich abgewichen werden. Die Gültigkeit dieser überarbeiteten Leitlinie wird auf 5 Jahre geschätzt, so dass die Revision für 2009 geplant ist. Sollten in dieser Zeit relevante neue Erkenntnisse zur Diagnostik und Therapie der CU bekannt werden, wird die Leitlinie zu einem früheren Zeitpunkt revidiert. Appendix Teilnehmerliste Konsensuskonferenz 20./ I. Klinische Diagnostik (Vorsitz: H.-J. Brambs, Ulm, und J. Riemann, Ludwigshafen) F. Dreher, Rottenburg; H. Herfarth, Regensburg; U. Knebel, Ludwigshafen; D. Ludwig, Lübeck; C. Schmidt, Homburg; H.-J. Schulz, Berlin; F. Seibold, Bern; E. Zillessen, Bad Neuenahr-Ahrweiler II. Pathologie (Vorsitz: G. Rogler, Regensburg, und Ch. Wittekind, Leipzig) F. Bataille, Regensburg; F. Hofstädter, Regensburg; K. Jessen, Kiel; R. Porschen, Bremen; J. Schmidt, Heidelberg; A. v. Herbay, Heidelberg; M. Werner, Freiburg; T. Wiech, Freiburg III. Akuter Schub inkl. Ernährung (Vorsitz: S. C. Bischoff, Hannover, und W. Fleig, Halle) R. Behrens, Nürnberg; H. Jenss, Waldshut-Tiengen; B. Küppers, Mannheim; H. Lochs, Berlin; G. Möller, Hanau; A. Reißmann, Halle; J. Stein, Frankfurt; Ch. v. Tirpitz, Ulm IV. Fulminanter Schub (Vorsitz: H.-P. Bruch, Lübeck, und J. Hoffmann, Berlin) S. Buderus, Bonn; K. Fellermann, Stuttgart; V. Groß, Amberg; K.-W. Jauch, München; F. Klebl, Regensburg; A. Raedler, Hamburg; O. Schwandner, Lübeck V. Chronisch aktiver Verlauf (Vorsitz: A. U. Dignaß, Berlin, und J. Schölmerich, Regensburg) Ch. Gasche, Wien; K. Herrlinger, Stuttgart; W. Holtmeier, Frankfurt; K.-M. Keller, Wiesbaden; N. Lügering, Soest; G. Schürmann, Itzehoe; J. Weismüller, Koblenz VI. Remissionserhaltung (Vorsitz: W. Kruis, Köln, und S. Schreiber, Kiel) T. Andus, Bad Cannstadt; B. Franzen, Köln; D. Hüppe, Herne; B. Kretzschmar, Kassel; T. Kucharzik, Münster; G. Oehler, Mölln; G. Pommer, Oldenburg VII. Karzinomprophylaxe (Vorsitz: A. Kroesen, Berlin, und W. Schmiegel, Bochum) P. Armerding, Berlin; F. Autschbach, Heidelberg; B. Bokemeyer, Minden; B. Kaltz, Bremen; B. Klump, Tübingen; G. Moog, Kassel; M. Neurath, Mainz; Ch. Pox, Bochum VIII. Chirurgie incl. Pouchitis (Vorsitz: H.-J. Buhr, Berlin, und E. F. Stange, Stuttgart) F. Hartmann, Frankfurt; U. A. Heuschen, Limburg; E. Jehle, Ravensburg; C. F. Krieglstein, Münster; M. Sarbia, München; A. Stallmach, Essen; M. Utzig, Berlin; L. Wagner, Reutlingen; M. Zeitz, Berlin IX. Extraintestinale Manifestation (Vorsitz: U. R. Fölsch, Kiel, und M. Reinshagen, Ulm) W. Daiss, Waldachtal; R. Duchmann, Berlin; J. Emmrich, Rostock; Ch. Folwaczny, München; M. Göke, Hannover; P. Meier, Hannover; M. Ratzlaff, Reutlingen; M. Strauch, Neubiberg Hoffmann J et al. Diagnostik und Therapie Z Gastroenterol 2004; 42:

5 X. Psychosomatik, komplementäre Therapie (Vorsitz: G. Jantschek, Lübeck, und G. Moser, Wien) R. Doßmann, Bad Mergentheim; T. Krummenerl, Münster; H. Matthes, Berlin; J.-D. Schulzke, Berlin; U. Steder-Neukamm, Leverkusen; C. Veltkamp, Heidelberg 20 Gurudu S, Fiocchi C, Katz JA. Inflammatory bowel disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16: Das Manual. Entwicklung und Implementierung von in der Medizin. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2001; 95 (Suppl 1): 1 84 XI. Methodik und Zentrale I. Fischer, Tübingen; W. Höhne, Berlin; S. Mundt, Berlin; H.-K. Selbmann, Tübingen Literatur 1 Timmer A. Epidemiologie der CED. In: Hoffmann JC, Kroesen AJ, Klump B (Hrsg). Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Das CED-Handbuch für Klinik und Praxis. 1. Auflage. Stuttgart, New York: Thieme, 2004: Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R et al. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European Collaborative Study on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut 1996; 39: Rosch M, Leidl R, Tirpitz C et al. [Cost measurement based on a cost diary in patients with inflammatory bowel disease]. Z Gastroenterol 2002; 40: Ebinger M, Leidl R, Thomas S et al. Cost of outpatient care in patients with inflammatory bowel disease in a German University Hospital. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: Stange EF, Riemann J, von Herbay A et al. Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa: Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen. Z Gastroenterol 2001; 39: Lowry PW, Franklin CL, Weaver AL et al. Leucopenia resulting from a drug interaction between azathioprine or 6-mercaptopurine and mesalamine, sulphasalazine, or balsalazide. Gut 2001; 49: Rajwal SR, Puntis JW, McClean P et al. Endoscopic rectal sparing in children with untreated ulcerative colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: Sawczenko A, Sandhu BK. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland. Arch Dis Child 2003; 88: Kugathasan S, Judd RH, Hoffmann RG et al. Epidemiologic and clinical characteristics of children with newly diagnosed inflammatory bowel disease in Wisconsin: a statewide population-based study. J Pediatr 2003; 143: Gremse DA, Crissinger KD. Ulcerative colitis in children: medical management. Paediatr Drugs 2002; 4: Keller KM. CED Betreuung von Kindern. In: Hoffmann JC, Kroesen AJ, Klump B (Hrsg). Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Das CED Manual für Klinik und Praxis. 1st edn. Stuttgart, New York: Thieme, 2004: Korelitz BI. Inflammatory bowel disease and pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27: Olsen KO, Joelsson M, Laurberg S et al. Fertility after ileal pouch-anal anastomosis in women with ulcerative colitis. Br J Surg 1999; 86: Norgard B, Puho E, Pedersen L et al. Risk of congenital abnormalities in children born to women with ulcerative colitis: a population-based, case-control study. Am J Gastroenterol 2003; 98: Willoughby CP, Truelove SC. Ulcerative colitis and pregnancy. Gut 1980; 21: Nielsen OH, Andreasson B, Bondesen S et al. Pregnancy in ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1983; 18: Rajapakse RO, Korelitz BI, Zlatanic J et al. Outcome of pregnancies when fathers are treated with 6-mercaptopurine for inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2000; 95: Francella A, Dyan A, Bodian C et al. The safety of 6-mercaptopurine for childbearing patients with inflammatory bowel disease: a retrospective cohort study. Gastroenterology 2003; 124: Lobel EZ, Korelitz BI, Xuereb MA et al. A search for the optimal duration of treatment with 6-mercaptopurine for ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2004; 99: Hoffmann J et al. Diagnostik und Therapie Z Gastroenterol 2004; 42:

6 Methodische Grundlagen für die Ableitung von Konsensusempfehlungen 1, 2 Vorbemerkungen Zusammensetzung der Teilnehmer 984 Evidenzbasierte Konsensleitlinien, von der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften auch S3- genannt, basieren auf einem transparenten Prozess zur Entwicklung von Handlungsempfehlungen, die den derzeit verfügbaren Stand des medizinischen Wissens aus Veröffentlichungen und die Erfahrungen von Experten und Anwendern bestmöglich widerspiegeln [1]. Frühere Konsensuskonferenzen zum Thema Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa haben die Güte der en hauptsächlich aus der Evidenzstärke abgeleitet [2, 3]. In diesem System führte beispielsweise eine gute randomisierte und kontrollierte Studie automatisch zu der bestmöglichen sstärke (A), vorausgesetzt, die Mehrheit der Konsensuskonferenzteilnehmer stimmte der zu. Unberücksichtigt blieb bei diesem Vorgehen z.b., wie viele Teilnehmer gegen die waren und ob die Studienergebnisse direkt auf die vorgesehene Behandlungssituation (z. B. Wirksamkeit eines chinesischen Präparats auch bei Europäern) übertragbar waren. Daher wurde für die Konsensuskonferenz Colitis ulcerosa 2004 in Berlin das bisherige Vorgehen überarbeitet und allen Teilnehmern im Vorfeld zur Verfügung gestellt. Die Methodik des Vorgehens soll im Folgenden dargestellt werden. Sie basiert im Wesentlichen auf der Feststellung der Evidenzstärke, der Messung der Konsensusstärke unter den Teilnehmern einer strukturierten Konsenskonferenz und der Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die vorgesehene Behandlungssituation. 1 Gefördert durch das Kompetenznetz chronisch entzündliche Darmerkrankungen (BMBF). 2 Literaturverweise am Ende dieses Beitrags Die Auswahl der Teilnehmer erfolgte durch ein Steeringkomitee (W. Fleig, Halle; J. Hoffmann, Berlin; B. Kaltz, Deutsche Crohnund Colitis Vereinigung, Bremen; E. Stange, Stuttgart; M. Zeitz, Berlin) und erstreckte sich über 3 Monate. Als Auswahlkriterien wurde neben fachlicher Expertise die Zugehörigkeit zu besonderen Gruppen definiert: Patienten, Methodiker und ¾rzte. Unter den ¾rzten wurden sowohl die hierarichische Stellung (Assistenzärzte, Oberärzte, Chefärzte, Universitätsprofessoren), die Versorgungsstufe (niedergelassene ¾rzte, Rehabilitationsärzte, ¾rzte in der Grundversorgung, Schwerpunktversorgung und Universitätsmedizin) als auch ihre Schlüsseldisziplin berücksichtigt (bei der Colitis ulcerosa waren dies die Innere Medizin/Gastroenterologie, Chirurgie/Viszeralchirurgie, Pädiatrie/gastroenterologische Pädiatrie, Pathologie, Ernährungsmedizin, Psychosomatik und Radiologie). Die Einladung der Teilnehmer erfolgte 9 Monate vor der eigentlichen Konsensuskonferenz. Der zeitliche Ablauf des gesamten Konsensusprozesses ist in Tab.1 dargestellt. Feststellung der Evidenzstärke Als Grundlage für die Bewertung der Evidenzstärke der relevanten Studien in der Literatur wurde eine modifizierte Klassifikation des ¾rztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (¾ZQ) verwendet [1]. Dabei wurde die Klasse I der Evidenzstärke durch die Unterklasse Ic ergänzt (Tab. 1). Diese neue Evidenzstärke Ic ist für Situationen vorgesehen, die so klar sind, dass die Durchführung von Studien ethisch nicht vertretbar wäre (z. B. zur Wirksamkeit der Beatmung bei Apnoe). Man spricht in diesem Zusammenhang auch vom Alles-oder-Nichts-Prinzip. Rubrik Teilpunkt Zeitraum Initiierung Festlegung eines Termins für die Update-Konferenz 2 3/2003 Auswahl der Konferenzteilnehmer 3 6/2003 Literaturrecherche Erstellung von Suchbegriffen für die Literaturrecherche 7 8/2003 systematische Literaturrecherche 9/2003 Delphi-Befragung Überarbeitung der Fragebögen der Konferenz von /2003 Stellen der Fragebögen ins Internet 10 12/2003 internetbasierte Beantwortung der Fragebögen durch alle Teilnehmer 12/03 1/04 Auswertung der Fragebögen 1/2004 Konferenz Konsensuskonferenz: Arbeitsgruppensitzung Konsensuskonferenz: Plenarsitzung mit Abstimmung Nachbereitung Koordinationsstelle: Vorbereitung der Leitlinie 3/2004 Arbeitsgruppenleiter: Überarbeitung der Kapitel 4 5/2004 Vorlage der Leitlinie bei der kommission der DGVS Ende 5/2004 Tab. 1 Zeitlicher Ablauf des Konsensusprozesses Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

7 Da in der modifizierten ¾ZQ-Einteilung häufig von einer gut geplanten Studie die Rede ist, wurden wesentliche Merkmale von gut geplanten Studien zusammengefasst: klar formuliertes Studienziel (primäre Zielkriterien), ausreichende Patientenzahl zur Erreichung des Studienziels und Angabe der Berechnungsgrundlage, adäquates Studiendesign zur Erreichung des Studienziels, klar formulierte Ein- und Ausschlusskriterien sowie Angaben zur Einhaltung dieser Kriterien bei der Durchführung der Studie, adäquate statistische Auswertung der erhobenen Daten mit Angabe der Irrtumswahrscheinlichkeit unter Berücksichtigung des multiplen Testproblems bei mehreren primären Zielkriterien und von Konfidenzintervallen bei der Darstellung der Ergebnisse und schließlich klare Formulierung der Schlussfolgerungen aus den Studienergebnissen. Um die korrekte Zuweisung der relevanten und später zitierten Literatur zu den Evidenzstärkeklassen zu gewährleisten, waren vor der Konferenz eine Hotline und während der Konferenz ein Konzildienst für die Arbeitsgruppen und das Plenum eingerichtet worden. Die Mitarbeit eines Methodikers (H. K. S.) war integraler Bestandteil der Arbeitsgruppen- und Plenarsitzungen an beiden Tagen der Konferenz. In Ermangelung einer besseren Klassifikation der Evidenzstärke von Studien zur Diagnostik wurde deren Literatur ebenfalls nach Tab. 2 bewertet, obwohl die ihr zugrunde liegende ursprüngliche ¾ZQ-Klassifikation primär nur für Therapiestudien vorgesehen ist. Sämtliche Konsensusabschnitte wurden schließlich durch Methodiker und die Zentrale überarbeitet. Klassifikation der Konsensusstärke Zur Vorbereitung der Konferenz wurden 13 Fragebögen der vergangenen Konsensuskonferenz inhaltlich überarbeitet. Diese Fragebögen mit insgesamt 2228 Fragen wurden logisch weiter formatiert (einheitlicher Aufbau, minimale Menge von Antworttypen, logische Konsistenz) und als computerlesbare XML-Dokumente bereitgestellt. Daraus wurde im Dezember 2003 eine PostgreSQL-Datenbank erstellt und über eine serverbasierte Webapplikation (Tomcat) allen Teilnehmern aus den 10 vorbereitenden Arbeitsgruppen zugänglich gemacht. Die Dateneingabe erfolgte pseudonymisiert mittels Passwort-Authentifizierung. Die Fragebögen mussten als Voraussetzung zur Konferenzteilnahme von allen Teilnehmern bearbeitet werden, wobei jede Frage unabhängig von allen anderen beantwortet werden konnte. Es konnte auch explizit auf eine Beantwortung verzichtet werden (z.b. bei Betroffenen). Der Bearbeitungszeitraum für die Teilnehmer betrug 4 Wochen. Für jede Einzelfrage wurden ausgewertet: gültige Antworten (absolut und in Prozent); prozentuale Anteile der Antwortmöglichkeiten; Konsensusstärke, errechnet nach dem prozentualen Anteil einer Antwortmöglichkeit (Tab. 3); anonymisierte Zusammenstellung von Kommentaren und Literaturergänzungen. Tab. 3 Klassifikation der Konsensusstärke starker Konsens Konsens mehrheitliche Zustimmung kein Konsens Zustimmung von 95 % der Teilnehmer Zustimmung von % der Teilnehmer Zustimmung von % der Teilnehmer Zustimmung von < 50% der Teilnehmer Diese Auswertung wurde 5 Wochen vor der Konsensuskonferenz an die Arbeitsgruppen weitergegeben. Die Konsensusstärke wurde anhand der in Tab. 3 dargestellten Einteilung bewertet. Nach einer Diskussion in den Arbeitsgruppen am ersten Tag der Konferenz wurde über den Konsensusvorschlag bei Bedarf im Plenum erneut abgestimmt, woraus für diese oder Aussage die endgültige Konsensusstärke errechnet wurde. Somit hatte die Abstimmung im Plenum bei Diskrepanzen Vorrang vor der internetbasierten Fragebogenabstimmung. 985 Tab. 2 Evidenzstärke Ia Ib Ic IIa IIb III IV Leitfaden zur Bewertung der Evidenzstärke (mod. nach ¾ZQ) Bedingung systematisches Review oder Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien (RCT) mindestens eine gut geplante randomisierte, kontrollierte Studie Alles-oder-Nichts-Prinzip (Bsp.: Beatmung bei Apnoe) mindestens eine gut geplante, kontrollierte Studie ohne Randomisierung mindestens eine gut geplante, quasi experimentelle Studie (z. B. Fallkontrollstudie oder historischer Vergleich) gut geplante, nicht experimentelle deskriptive Studien (Fallserien, Korrelationsstudien) und IIa- bzw. IIb-Studien mit mäßiger Qualität Berichte/Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen und/oder klinische Erfahrung ohne explizite kritische Bewertung (physiologische Modelle, Vergleiche oder Grundsätze) Klassifikation der Anwendbarkeit en setzen voraus, dass eine Studie und/oder eine Expertenmeinung auf die Zielpopulation der Leitlinie bzw. auf den einzelnen Patienten anwendbar ist. Es gibt dabei die Möglichkeit der direkten Anwendbarkeit und der indirekten Anwendbarkeit. Letzteres liegt vor, wenn Studien mit einer selektierten Patientenklientel (explizite und implizite Ein- und Ausschlusskriterien) durchgeführt wurden, deren Ergebnisse aber auf die eigentliche Zielpopulation der Leitlinie extrapoliert werden können. Beispiele hierfür sind z. B. en für Kinder, wenn es nur Studien bei Erwachsenen gibt. Weitere wichtige Beispiele sind Medikamente, die nur an ethnisch anderen Populationen untersucht wurden (z. B. Chinesen), oder en zu Medikamenten, die auf Untersuchungen für dieses Medikament, aber bei anderer Indikation basieren (z. B. Methotrexat). Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

8 986 Einstufung der Basierend auf den Grundpfeilern Evidenzstärke, Konsensusstärke und Anwendbarkeit wurde eine Einteilung der sstärken vorgenommen (Tab. 4). Dabei ist eine optionale (Stärke C) als eine mögliche Handlungsweise anzusehen, für die die Grundlagen (Evidenz, Konsens und Anwendbarkeit) wenig eindeutig sind. Tab. 4 Einstufung A B C D Von der Einteilung der sstärken nach Tab. 3 kann in besonderen Fällen abgewichen werden, die ausführlich zu begründen sind. So kann in solchen Fällen eine Heraufstufung oder Herabstufung der sstärke erfolgen. Bei der Konsensuskonferenz Colitis ulcerosa erfolgte in einem Fall eine Heraufstufung einer, nämlich Biopsien aus dem gesamten Kolon bei der Überwachungskoloskopie zu entnehmen. Die ausführliche Begründung für die Heraufstufung basierte auf dem ausdrücklichen Wunsch aller Patientenvertreter, hier ein Vorgehen zu empfehlen, dass den Betroffenen das größtmöglichste Maß an Sicherheit gewährt. Ausblick Voreinstufung der en Bedingung sehr empfehlenswert Evidenzstärke Ia + Ib + Ic/starker Konsens/direkte Anwendbarkeit Evidenzstärke Ia + Ib + Ic/Konsens/direkte Anwendbarkeit Evidenzstärke IIa/starker Konsens/direkte Anwendbarkeit empfehlenswert alle unter A, jedoch mit extrapolierter Anwendbarkeit Evidenzstärke Ia + Ib/mehrheitliche Zustimmung/direkte Anwendbarkeit Evidenzstärke IIa/Konsens/direkte Anwendbarkeit Evidenzstärke IIb/starker Konsens bzw. Konsens/direkte Anwendbarkeit optional alle unter B, jedoch mit extrapolierter Anwendbarkeit Evidenzstärke Ia + Ib/kein Konsens/direkte Anwendbarkeit Evidenzstärke IIa IIb/mehrheitliche Zustimmung/direkte Anwendbarkeit Evidenzstärke III/starker Konsens bis mehrheitliche Zustimmung/direkte Anwendbarkeit Evidenzstärke IV/starker Konsens bzw. Konsens/direkte Anwendbarkeit keine empfehlende Aussage alle übrigen Die methodische Vorgehensweise, die hier geschildert wurde, ermöglicht die transparente Erstellung einer Leitlinie bzw. deren Überarbeitung. Gleichwohl haben sich im Verlauf Bereiche gezeigt, die weiter verbessert werden können. Dazu zählt einerseits die Delphi-Methodik, die erstmals internetbasiert durchgeführt wurde. Durch eine noch stringentere Formulierung von Fragen könnte hier eine Entlastung der eigentlichen Konferenz erfolgen, indem allgemein akzeptierte Sachverhalte bereits konsentiert werden und daher nicht erneut im Plenum abgestimmt werden müssen. Weiterhin wäre eine noch effizientere Darstellung der Abstimmungsergebnisse im Plenum durch den Einsatz der TED-Befragung vorstellbar. Durch diese Methodik können die Abstimmungsergebnisse direkt visualisiert und für die Auswertung gespeichert werden. Dieses Verfahren wurde kürzlich im Bereich der Unfallchirurgie erfolgreich eingesetzt [4]. Durch ein solches Vorgehen erscheint es möglich, dass der enge zeitliche Rahmen für die Abstimmung im Plenum (4,5 Std.) doch ausreichen könnte. Schlussbemerkungen Die methodische Vorgehensweise bei der Entwicklung von en spielt eine zentrale Rolle bei der Erstellung oder Überarbeitung einer Leitlinie. Basierend auf den Eckpfeilern Evidenzstärke (Literaturbewertung modifiziert nach ¾ZQ), Konsensusstärke (Expertenmeinung) und Anwendbarkeit wurde ein Algorithmus erstellt, um die sstärke in sehr empfehlenswert, empfehlenswert, optional und keine empfehlenswerte Aussage einzuteilen. Damit ergänzt dieses methodische Vorgehen wesentlich den organisatorischen Ablauf der Konsensuskonferenz Colitis ulcerosa entsprechend den en der AWMF [1, 5, 6]. Literatur 1 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Das -Manual: Entwicklung und Implementierung von in der Medizin. Z ¾rztl Fortbild Qualitätssich 2001; 95 (Suppl 1): Stange EF, Riemann J, von Herbay A et al. Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa: Ergebnisse einer Evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen. Z Gastroenterol 2001; 39: Stange EF, Schreiber S, Fölsch UR et al. Diagnostik und Therapie der Morbus Crohn: Ergebnisse einer Evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen. Z Gastroenterol 2003; 41: Rosenberger A, Selbmann HK. Methoden zur evidenzbasierten Konsensfindung ein Fallbeispiel aus der Unfallchirurgie. Z ¾rztl Fortbild Qualitätssich 2003; 97: Ollenschläger G, Kirchner H, Berenbeck C et al. Aktuelle Initiativen zur Realisierung nationaler in Deutschland eine Übersicht. Gesundheitswesen 2002; 64: Kirchner H, Fiene M, Ollenschläger G. Bewertung und Implementierung von. Rehabilitation (Stuttgart) 2003; 42: J. C. Hoffmann, I. Fischer, W. Höhne, M. Zeitz, H.-K. Selbmann Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

9 Klinische Diagnostik 1 Klinik Vor einer weiterführenden Diagnostik sind eine anamnestische Erhebung und eine klinische Untersuchung obligat (C). Bei einer Colitis ulcerosa finden sich anamnestisch häufig eines oder mehrere der folgenden Symptome: blutige Diarrhöen, erhöhte Stuhlfrequenz, vermehrter Stuhldrang, nächtliche Defäkation, Tenesmen, Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung, Fieber (B). Zunächst soll die Relevanz einer ausführlichen Anamneseerhebung sowie körperlichen Untersuchung vor jeglicher weiterführender Diagnostik unterstrichen werden. Hinsichtlich der anamnestisch erhebbaren Symptome finden sich relativ wenige Studien, die die Häufigkeit einzelner Symptome bei der Colitis ulcerosa untersucht haben. Blutige Diarrhöen stellen in den meisten Fällen das Leitsymptom der Colitis ulcerosa dar. Die Reihenfolge der weiteren Symptome entspricht nicht ihrer Häufigkeit, da hierzu kaum valide Daten existieren [1 4]. Die Symptomatik lässt nicht sicher auf das zu erwartende Befallsmuster bzw. die Ausdehnung der Erkrankung schließen. Die Daten sind inhomogen, insgesamt scheint jedoch eine stärkere Ausprägung der Symptome mit einer erhöhten endoskopischen Aktivität zu korrelieren [5 7]. bei Kindern Calprotektin oder Laktoferrin im Stuhl können zur Bestimmung der inflammatorischen Aktivität erfolgen. Dies erlaubt aber keine Differenzierung zwischen infektiösen und chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (A). Zwei prospektive und mehrere retrospektive Studien konnten bei Erwachsenen und Kindern zeigen, dass Calprotektin oder Laktoferrin-Bestimmungen im Stuhl einen Hinweis auf das Vorliegen einer Entzündung geben können [11 16]. Dabei ist zu beachten, dass dadurch eine Differenzierung zwischen verschiedenen Formen entzündlicher Diarrhöen nicht möglich ist, insbesondere nicht zwischen Colitis ulcerosa, Morbus Crohn und infektiösen Diarrhöen. Die Indikation für die Durchführung einer endoskopischen Untersuchung könnte so, vor allem bei Kindern, strenger gestellt werden. Bei Colitis indeterminata kann die Bestimmung von panca (perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper) (Immunfluoreszenz), ASCA (Anti-Saccharomyces-cerevisiae-Antikörper) (ELISA) und PAB (Pankreasantikörper) (Immunfluoreszenz) hilfreich sein, für die Routine kann jedoch keine generelle ausgesprochen werden (A). Labor Sowohl in der initialen laborchemischen Diagnostik als auch im Verlauf wird die Bestimmung von CRP (alternativ BKS) und Blutbild empfohlen. Die zusätzliche Bestimmung der g-gt und der AP ist sinnvoll (B). Hinsichtlich der Labordiagnostik wurde die auf die zur Basisdiagnostik mindestens erforderlichen Parameter beschränkt. Hierbei steht die Bestimmung der Entzündungsaktivität im Vordergrund, repräsentiert durch CRP oder BKS als Surrogatmarker [1]. Die Bestimmung des Blutbildes dient einer weiteren Aktivitätseinschätzung (insbes. Hämatokrit) und kann darüber hinaus Hinweise auf infektiöse Komplikationen (Leukozytose) und Mangelerscheinungen (MCV, MCH) geben [2]. Die Bestimmung der g-gt und der AP dient weiterhin der Erkennung einer primär sklerosierenden Cholangitis, welche dann weitere diagnostische und evtl. therapeutische Konsequenzen nach sich zieht. Die Untersuchung v. a. von ANCA ist sehr laborabhängig. Die Ergebnisse der Studien sind nicht einheitlich. Positive panca bei negativen ASCA legen die Diagnose einer Colitis ulcerosa sehr nahe. Eine große Zahl an Patienten mit Colitis indeterminata zeigte keine positiven Nachweise [17 19]. Indizes Die Anwendung klinischer Aktivitätsindizes ist nicht erforderlich (B). Keiner der zahlreichen untersuchten Aktivitätsindizes hat sich bisher in der klinischen Routine etablieren können [5 7, 20]. Ihr Stellenwert ist hinsichtlich Validität und Reliabilität fraglich. Trotzdem können die eingehenden Kriterien als Leitstruktur für eine qualitative Erhebung der Symptomatik und Abschätzung der Krankheitsaktivität im Rahmen der Anamnese, insbesondere im Rahmen von Studien, dienen. 987 Die Beschränkung des Konsensus auf diese Kernparameter schließt jedoch die in vielen Fällen sinnvolle Bestimmung weiterer Laborparameter in Abhängigkeit von der Klinik (z. B. Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Folsäure) zur Diagnostik der Colitis ulcerosa und ihrer Komplikationen nicht aus [8 10]. 1 Literaturverweise am Ende dieses Beitrags Mikrobiologische Untersuchungen Bakteriologische Stuhluntersuchungen sind in der Initialdiagnostik und beim fulminanten Schub obligat. Im Einzelfall sind Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

10 sie auch beim Rezidiv notwendig. Gegebenenfalls sind bei klinischem Verdacht ergänzende mikrobiologische Untersuchungen in Serum, Stuhl und Biopsie erforderlich (B). Gerade in der initialen Diagnosestellung, aber auch bei Verschlechterung sind mikrobiologische Untersuchungen einschließlich Stuhlkultur und Stuhluntersuchungen auf Clostridium-difficile-Toxin A unverzichtbar. Dies betrifft in besonderem Maße den fulminanten Schub, bei dem zum frühestmöglichen Zeitpunkt eine begleitende oder zugrunde liegende intestinale Infektion mit pathogenen Keimen, Clostridium difficile und CMV ausgeschlossen werden muss. Eine CMV-Infektion kann durch eine Immunhistologie an einer Biopsie, durch Antigennachweis im Blut (pp65) oder eine PCR-Untersuchung (Blut, Stuhl oder Biopsie) erfolgen [21 26]. Gleiches gilt für Situationen, bei denen es trotz adäquater Therapie zu einer Krankheitsverschlechterung kommt. Dabei muss stets eine kritische Bewertung der pathogenetischen Relevanz nachgewiesener Keime und der sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen erfolgen, da sich das Spektrum pathogener oder fakultativ pathogener Keime grundsätzlich nicht von dem der Normalbevölkerung (Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli, Clostridium difficile) unterscheidet. Gegebenenfalls sind bei klinischem Verdacht ergänzende mikrobiologische Untersuchungen in Blut, Stuhl und Biopsie (z. B. Amöben, Parasiten etc.) erforderlich [22, 27]. Infektiöse Enteritiden können das klinische Bild einer Colitis ulcerosa imitieren [28 30]. Insbesondere im Kindesalter sind infektiöse Gastroenteritiden sehr häufig und differenzialdiagnostisch abzugrenzen. Obwohl Daten existieren, die keine erhöhte Komplikationsgefahr bei einer Ileokoloskopie im schweren Schub nachweisen konnten, bestand kein Konsens über die generelle einer solchen Maßnahme. Begründet wird dies vorwiegend dadurch, dass der Informationsgewinn durch eine komplette Ileokoloskopie im schweren Schub häufig keine ¾nderung des therapeutischen Regimes nach sich zieht. Zur morphologischen Aktivitätseinschätzung reicht in diesen Fällen eine Sigmoidoskopie aus [46 48]. Zur Sicherung der Diagnose ist eine Kontrollendoskopie mit Biopsie in einem Intervall erforderlich (C). Bei der Colitis ulcerosa handelt es sich um eine chronische Erkrankung. Daraus ergibt sich, dass zur Diagnosesicherung bei jedem Patienten im Intervall eine erneute Endoskopie zu fordern ist. Dies wird auch empfohlen, wenn Patienten im Verlauf keine weiteren Beschwerden haben. Von dieser kann abgewichen werden, wenn bestimmten Patientengruppen, z. B. Kindern, bei Beschwerdefreiheit unter Abwägung von Vor- und Nachteilen eine erneute Koloskopie nicht zugemutet werden kann. Im Falle einer indeterminierten Colitis sollte nach einem Intervall eine erneute Ileokoloskopie mit Biopsien aus dem terminalen Ileum und allen Kolonsegmenten erfolgen (B). Die Zeitdauer zwischen initialer Untersuchung und Kontrolluntersuchung sollte sich nach dem jeweiligen Krankheitsverlauf richten. 988 Endoskopische, sonographische und radiologische Diagnostik Zur Initialdiagnostik gehört eine komplette Ileokoloskopie mit Biopsien aus dem terminalen Ileum und jedem Kolonsegment, unabhängig vom Befallsmuster (B). Bei der akuten schweren initialen Erkrankung kann eine Sigmoidoskopie zunächst ausreichend sein. Zur Initialdiagnostik sollte eine Ileokoloskopie immer erfolgen, unabhängig vom Befallsmuster (diskontinuierlicher Befall gelegentlich auch bei CU möglich; Backwash-Ileitis) [31 33]. Häufig zeigen sich in makroskopisch unauffällig erscheinenden Darmabschnitten histologisch entzündliche Veränderungen. Aufgrund dieser Tatsache wird die Krankheitsausdehnung endoskopisch häufig unterschätzt [34 38]. Da dies Einfluss auf die Therapie haben kann, werden Biopsien aus jedem Abschnitt des Ileokolon prinzipiell empfohlen [27, 36 40]. Biopsien aus allen Darmabschnitten sind ebenfalls notwendig, um bei unklarer Colitis/Diarrhö eine mikroskopische Colitis abzugrenzen [41 45]. Nach langjährigem Verlauf müssen Stufenbiopsien zur Karzinomprävention entsprechend der im Kapitel Karzinomprophylaxe erfolgen. Routinemäßige Verlaufsendoskopien sind bis zum Zeitpunkt der Karzinomprophylaxe nicht notwendig. Eine in etwa 5 20% der Fälle initial beschriebene indeterminierte Colitis kann einer erneuten Ileokoloskopie mit Biopsien aus dem terminalen Ileum und allen Kolonsegmenten zugeführt werden. Das Intervall zwischen den Untersuchungen hängt vorwiegend von der klinischen Symptomatik ab, eine generelle kann aus den vorliegenden Studiendaten nicht abgeleitet werden [49]. Auffallend ist jedoch die Tatsache, dass im Verlauf in bis zu 10 % auch eine ¾nderung der Erstdiagnose Colitis ulcerosa erforderlich ist [50]. Zum diagnostischen Prozedere siehe auch die oben erwähnten Ausführungen zur Labordiagnostik. In der Diagnostik der Colitis ulcerosa sollten hochauflösende Videoendoskope heute als Standard eingesetzt werden (C). Eine hochauflösende Videoendoskopie erlaubt im Vergleich zu Fiberglasendoskopen eine Beurteilung von Schleimhautveränderung, insbesondere auch von neoplastischen Veränderungen (z.b. DALM). Inwieweit hochauflösende Videoendoskope jedoch eindeutige Vorteile in der Primärdiagnostik oder im Verlauf gegenüber Fiberglasendoskopen haben, ist bisher durch gute Studien nicht geklärt und wird kontrovers diskutiert. Die verbesserte Detektion von Dysplasien und DALM mittels Zoomendoskopie und Chromoendoskopie ist durch neuere Stu- Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

11 dien belegt [51 54]. Inwieweit diese Verfahren in die Praxis umsetzbar sind (z. B. Zeitaufwand), kann zum derzeitigen Zeitpunkt nicht abgeschätzt werden. Eine allgemeine kann hierzu daher bisher nicht erfolgen. Die Erfahrenheit des Untersuchers spielt eine große Rolle. Insbesondere die Nachsorgeuntersuchungen sollten von entsprechend erfahrenen Untersuchern durchgeführt werden. Zur Abklärung der Dignität ist bei endoskopisch nicht passierbaren Stenosen eine ergänzende Diagnostik erforderlich. Jede Stenose bei Colitis ulcerosa ist malignitätsverdächtig (C). Für diese spezielle Situation der nicht passierbaren Stenose kann keine generelle zum Ablauf und zur Wahl weiterer diagnostischer Maßnahmen gegeben werden. Infrage kommen primär der Wechsel auf ein pädiatrisches oder nasales Gerät, bei Erfolglosigkeit die Kontrastdarstellung der Stenose über einen Katheter im Rahmen der Endoskopie, die MR- oder CT-Kolonographie sowie die chirurgische Exploration. Auch die Durchführung einer Sonographie als nichtinvasive Methode gibt häufig zusätzliche Informationen [55]. Die Wahrscheinlichkeit einer malignen Stenose scheint mit zunehmender Krankheitsdauer und bei Vorliegen einer (Sub-)Ileussymptomatik deutlich zu steigen [56]. Daher ist eine Stenose bei Colitis ulcerosa prinzipiell malignitätsverdächtig und möglichst bioptisch abzuklären, das Prozedere aber individuell festzulegen. Der Ultraschall erlaubt die Beurteilung der Längenausdehnung einer Wandinfiltration und möglicher Komplikationen. Zwar sind die Erfahrungen und Expertisen in der Anwendung der Sonographie sehr heterogen, trotzdem muss aufgrund der Datenlage der abdominelle Ultraschall als integrale Methode in der Diagnostik der Colitis ulcerosa gelten [55, 59 62]. Vorteile sind die generelle Verfügbarkeit, die relativ geringen Kosten und das Fehlen von Nebenwirkungen. Die Sensitivität kann durch die Hydrokolonsonographie noch verbessert werden [63, 64]; dieses Verfahren ist aufgrund nicht genügend breiter Untersucher- Expertise für die Praxis realistisch jedoch nicht allgemein zu empfehlen. Die Kontrastmittelsonographie ist derzeit noch im experimentellen Stadium. Die EUS hat keinen generellen Stellenwert in der Diagnostik der CU (A). Die EUS hat sicherlich keinen generellen Stellenwert in der Diagnostik der CU. Bislang wurden nur kleine Studienpopulationen untersucht; es fehlen Standards. Ihr Einsatz ist jedoch sinnvoll im Staging von rektalen Tumoren und Abszessen [69 71]. Die Doppler-Sonographie der Mesenterialarterien hat keinen festen Stellenwert. Für die Dopplersonographie der Darmwand ist die Datenlage noch unzureichend (B). Die routinemäßige Verwendung eines endoskopischen Aktivitätsindex ist nicht sinnvoll (B). Aktivitätsindizes sind für klinische Studien als objektiver und reproduzierbarer Parameter sinnvoll. In Routine finden sie jedoch selten Anwendung, da die endoskopische Entzündungsaktivität nicht unbedingt mit der Symptomatik korreliert [5 7]. Eine Ösophagogastroduodenoskopie mit Biopsien sollte bei differenzialdiagnostischem Verdacht auf einen M. Crohn oder entsprechender klinischer Symptomatik durchgeführt werden (B). Sonderformen einer fokal betonten Gastritis oder Granulome sind zuweilen bei Patienten mit M. Crohn nachweisbar und können daher hilfreich sein in der Differenzialdiagnose zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, bei Oberbauchbeschwerden oder unklarer Diarrhö [57, 58]. Die hochauflösende abdominelle Sonografie sollte Bestandteil sowohl der Initial- als auch der Verlaufsdiagnostik sowie bei Verdacht auf Komplikationen sein (B). Einige Arbeiten mit geringen Fallzahlen belegen eine Korrelation zwischen dem Mesenterialarterienfluss und der Krankheitsaktivität der Colitis ulcerosa, jedoch fehlen bislang Flussratenstandards. Auch aufgrund der erheblichen Untersucherabhängigkeit hat sich dieses Verfahren bis jetzt noch nicht durchgesetzt [65 68]. Die Kolon-Doppelkontrastuntersuchung sollte in der Diagnostik der Colitis ulcerosa als Alternativverfahren zur Ileokoloskopie nicht durchgeführt werden (B). Als Alternativverfahren zur Ileokoloskopie, z. B. bei nicht passierbarer Stenose, können heute radiologische Schnittbildverfahren, wie die CT- und MR-Kolonographie, eingesetzt werden. Sie bieten neben der Abbildung des Darms zusätzliche Informationen über die intraabdominellen Organe und mögliche Begleitreaktionen bzw. Komplikationen [72 75]. Die Sonographie ist v. a. bei Kindern und zur Abklärung von Komplikationen alternativ vorzuziehen [59]. Die MR-/CT-Kolonographie sollte in der Primärdiagnostik nicht durchgeführt werden. Jedoch kann diese Untersuchung bei speziellen Situationen hilfreich sein (B). 989 Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

12 990 Die Datenlage für CT- und MR-Kolonographie bei CED ist unzureichend. Sie stellt derzeit kein Routineverfahren dar. Es fehlen Standards. Bei ständiger Verbesserung der Software/Programme sollte jedoch in Studien eine weitere Evaluierung durchgeführt werden [72 75]. In speziellen Situationen, beispielsweise bei Patienten, die nicht endoskopierbar sind oder bei denen eine endoskopisch nicht eindeutig beurteilbare oder nicht passierbare Stenose vorliegt, kann eine CT- oder MR-Kolonographie hilfreich sein. Studien hierzu liegen jedoch bisher nicht vor. MR-Enteroklysma/CT-Sellink/konventionelles Enteroklysma sollte zur Abgrenzung von einem M. Crohn durchgeführt werden (B). MR-Enteroklysma ist im Gegensatz zum konventionellen Enteroklysma kein standardisiertes Verfahren; es liegen keine ausreichenden Daten für die Colitis ulcerosa vor [76 78]. Allerdings erbringt die MRT neben der Abbildung des Darms zusätzliche Informationen über die intraabdominellen Organe und mögliche Begleitreaktionen bzw. Komplikationen. In der Differenzialdiagnose zum Morbus Crohn wird ihre Aussagekraft bezogen auf die Dünndarmdarstellung im Vergleich zum Röntgen-Sellink oder CT-Sellink bei technisch adäquater Durchführung als mindestens gleichwertig eingeschätzt. Die Kapselendoskopie ist bei der Colitis ulcerosa nicht sinnvoll (A). Die Kapselendoskopie scheint in ersten Studien dem konventionellen- und CT-Enteroklysma in der Detektion von Dünndarmveränderungen bei M. Crohn überlegen. Zur Colitis ulcerosa sind derzeit keine Daten verfügbar [79 81]. Da bei fehlender Luftinsufflation eine Visualisierung des Kolons nicht möglich ist, erscheint dieses Verfahren zur Kolondiagnostik nicht geeignet. Die Durchführung einer Leukozytenszintigraphie hat keinen Stellenwert (B). Es liegen widersprüchliche Studien vor. Eine sichere Korrelation mit der Krankheitsaktivität konnte nicht gezeigt werden (geringe Sensitivität). Insbesondere kann sie nicht als Ersatz für die Koloskopie mit Biopsie im Rahmen der Erstdiagnose dienen [82]. Literatur 1 Rao SS, Holdsworth CD, Read NW. Symptoms and stool patterns in patients with ulcerative colitis. Gut 1988; 29: (IIb) 2 Both H, Torp-Pedersen K, Kreiner S et al. Clinical appearance at diagnosis of ulcerative colitis and Crohn s disease in a regional patient group. Scand J Gastroenterol 1983; 18: (IIb) 3 Drossman DA, Li Z, Leserman J et al. Ulcerative colitis and Crohn s disease health status scales for research and clinical practice. J Clin Gastroenterol 1992; 15: (IIb) 4 Rath HC, Caesar I, Roth M et al. Mangelzustände und Komplikationen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Med Klin 1998; 93: 6 10 (IIb) 5 Powell-Tuck J, Day DW, Buckell NA et al. Correlations between defined sigmoidoscopic appearances and other measures of disease activity in ulcerative colitis. Dig Dis Sci 1982; 27: (IIb) 6 Gomes P, du Boulay C, Smith CL et al. Relationship between disease activity indices and colonoscopic findings in patients with colonic inflammatory bowel disease. Gut 1986; 27: (IIb) 7 Seo M, Okada M, Maeda K et al. Correlation between endoscopic severity and the clinical activity index in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1998; 93: (IIb) 8 Vatay A, Bene L, Kovacs A et al. Relationship between the tumor necrosis factor alpha polymorphism and the serum C-reactive protein levels in inflammatory bowel disease. Immunogenetics 2003; 55: (IIb) 9 Descos L, Andre F, Andre C et al. Assessment of appropriate laboratory measurements to reflect the degree of activity of ulcerative colitis. Digestion 1983; 28: (IIb) 10 Moran A, Jones A, Asquith P. Laboratory markers of colonoscopic activity in ulcerative colitis and Crohn s colitis. Scand J Gastroenterol 1995; 30: (IIb) 11 Bunn SK, Bisset WM, Main MJ et al. Fecal calprotectin as a measure of disease activity in childhood inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: (III) 12 Tibble JA, Sigthorsson G, Bridger S et al. Surrogate markers of intestinal inflammation are predictive of relapse in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000; 119: (IIa) 13 Roseth AG, Schmidt PN, Fagerhol MK. Correlation between faecal excretion of indium-111-labelled granulocytes and calprotectin, a granulocyte marker protein, in patients with inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1999; 34: (III) 14 Kayazawa M, Saitoh O, Kojima K et al. Lactoferrin in whole gut lavage fluid as a marker for disease activity in inflammatory bowel disease: comparison with other neutrophil-derived proteins. Am J Gastroenterol 2002; 97: (IIb) 15 Kane SV, Sandborn WJ, Rufo PA et al. Fecal lactoferrin is a sensitive and specific marker in identifying intestinal inflammation. Am J Gastroenterol 2003; 98: (Ib) 16 Carroccio A, Iacono G, Cottone M et al. Diagnostic accuracy of fecal calprotectin assay in distinguishing organic causes of chronic diarrhea from irritable bowel syndrome: a prospective study in adults and children. Clin Chem 2003; 49: (Ib) 17 Sandborn WJ, Loftus EV Jr, Colombel JF et al. Evaluation of serologic disease markers in a population-based cohort of patients with ulcerative colitis and Crohn s disease. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: (IIb) 18 Joossens S, Reinisch W, Vermeire S et al. The value of serologic markers in indeterminate colitis: a prospective follow-up study. Gastroenterology 2002; 122: (IIa) 19 Dubinsky MC, Ofman JJ, Urman M et al. Clinical utility of serodiagnostic testing in suspected pediatric inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: (IIb) 20 O Morain C, Tobin A, Leen E et al. Criteria of case definition in Crohn s disease and ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol Suppl 1989; 170: 7 11; discussion (IIb) 21 Boom R, Sol C, Weel J et al. Detection and quantitation of human cytomegalovirus DNA in faeces. J Virol Methods 2000; 84: 1 14 (IIb) 22 Cottone M, Pietrosi G, Martorana G et al. Prevalence of cytomegalovirus infection in severe refractory ulcerative and Crohn s colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: (III) 23 Adani GL, Avital I, Ferraresso C et al. CMV infection in severe refractory ulcerative and Crohn s colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: (IV) 24 Cooper HS, Raffensperger EC, Jonas L et al. Cytomegalovirus inclusions in patients with ulcerative colitis and toxic dilation requiring colonic resection. Gastroenterology 1977; 72: (III) 25 Papadakis KA, Tung JK, Binder SW et al. Outcome of cytomegalovirus infections in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: (III) 26 Kaufman HS, Kahn AC, Iacobuzio-Donahue C et al. Cytomegaloviral enterocolitis: clinical associations and outcome. Dis Colon Rectum 1999; 42: (IIb) Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

13 27 Lee SD, Cohen RD. Endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31: (IV) 28 Rutgeerts P, Peeters M, Geboes K et al. Infectious agents in inflammatory bowel disease. Endoscopy 1992; 24: (IV) 29 Horing E, Gopfert D, Schroter G et al. Frequency and spectrum of microorganisms isolated from biopsy specimens in chronic colitis. Endoscopy 1991; 23: (IIb) 30 Caradonna L, Amati L, Magrone T et al. Enteric bacteria, lipopolysaccharides and related cytokines in inflammatory bowel disease: biological and clinical significance. J Endotoxin Res 2000; 6: (IIb) 31 D Haens G, Geboes K, Peeters M et al. Patchy cecal inflammation associated with distal ulcerative colitis: a prospective endoscopic study. Am J Gastroenterol 1997; 92: (IIb) 32 Hill MD, Davies G, McIntyre AS et al. Proctitis with caecitis: an atypical presentation of ulcerative colitis. Endoscopy 2002; 34: (IV) 33 Heuschen UA, Hinz U, Allemeyer EH et al. Backwash ileitis is strongly associated with colorectal carcinoma in ulcerative colitis. Gastroenterology 2001; 120: (IIb) 34 Kleer CG, Appelman HD. Ulcerative colitis: patterns of involvement in colorectal biopsies and changes with time. Am J Surg Pathol 1998; 22: (IIb) 35 Geboes K, Ectors N, D Haens G et al. Is ileoscopy with biopsy worthwhile in patients presenting with symptoms of inflammatory bowel disease? Am J Gastroenterol 1998; 93: (IIb) 36 Pera A, Bellando P, Caldera D et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic score. Gastroenterology 1987; 92: (IIb) 37 Floren CH, Benoni C, Willen R. Histologic and colonoscopic assessment of disease extension in ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1987; 22: (IIb) 38 Riley SA, Mani V, Goodman MJ et al. Microscopic activity in ulcerative colitis: what does it mean? Gut 1991; 32: (IIb) 39 Dejaco C, Oesterreicher C, Angelberger S et al. Diagnosing colitis: a prospective study on essential parameters for reaching a diagnosis. Endoscopy 2003; 35: (IIb) 40 Moum B, Ekbom A, Vatn MH et al. Change in the extent of colonoscopic and histological involvement in ulcerative colitis over time. Am J Gastroenterol 1999; 94: (IIb) 41 Fernandez-Banares F, Salas A, Esteve M et al. Collagenous and lymphocytic colitis. evaluation of clinical and histological features, response to treatment, and long-term follow-up. Am J Gastroenterol 2003; 98: (IIb) 42 Shah RJ, Fenoglio-Preiser C, Bleau BL et al. Usefulness of colonoscopy with biopsy in the evaluation of patients with chronic diarrhea. Am J Gastroenterol 2001; 96: (III) 43 Yusoff IF, Ormonde DG, Hoffman NE. Routine colonic mucosal biopsy and ileoscopy increases diagnostic yield in patients undergoing colonoscopy for diarrhea. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: (III) 44 Levine TS, Tzardi M, Mitchell S et al. Diagnostic difficulty arising from rectal recovery in ulcerative colitis. J Clin Pathol 1996; 49: (III) 45 Markowitz J, Kahn E, Grancher K et al. Atypical rectosigmoid histology in children with newly diagnosed ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1993; 88: (III) 46 Alemayehu G, Jarnerot G. Colonoscopy during an attack of severe ulcerative colitis is a safe procedure and of great value in clinical decision making. Am J Gastroenterol 1991; 86: (IIb) 47 Carbonnel F, Lavergne A, Lemann M et al. Colonoscopy of acute colitis. A safe and reliable tool for assessment of severity. Dig Dis Sci 1994; 39: (III) 48 Swan NC, Geoghegan JG, O Donoghue DP et al. Fulminant colitis in inflammatory bowel disease: detailed pathologic and clinical analysis. Dis Colon Rectum 1998; 41: (IIb) 49 Meucci G, Bortoli A, Riccioli FA et al. Frequency and clinical evolution of indeterminate colitis: a retrospective multi-centre study in northern Italy. GSMII (Gruppo di Studio per le Malattie Infiammatorie Intestinali). Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: (IIb) 50 Moum B, Ekbom A, Vatn MH et al. Inflammatory bowel disease: re-evaluation of the diagnosis in a prospective population based study in south eastern Norway. Gut 1997; 40: (IIb) 51 Jaramillo E, Watanabe M, Befrits R et al. Small, flat colorectal neoplasias in long-standing ulcerative colitis detected by high-resolution electronic video endoscopy. Gastrointest Endosc 1996; 44: (IIb) 52 Matsumoto T, Kuroki F, Mizuno M et al. Application of magnifying chromoscopy for the assessment of severity in patients with mild to moderate ulcerative colitis. Gastrointest Endosc 1997; 46: (III) 53 Tung SY, Wu CS, Su MY. Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from nonneoplastic colorectal lesions. Am J Gastroenterol 2001; 96: (IIb) 54 Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 124: (Ib) 55 Schwerk WBBK, Raith M. A prospective evaluation of high resolution sonography in the diagnosis of inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992; (IIb) 56 Gumaste V, Sachar DB, Greenstein AJ. Benign and malignant colorectal strictures in ulcerative colitis. Gut 1992; 33: (IIb) 57 Oberhuber G, Puspok A, Oesterreicher C et al. Focally enhanced gastritis: a frequent type of gastritis in patients with Crohn s disease. Gastroenterology 1997; 112: (IIb) 58 Parente F, Cucino C, Bollani S et al. Focal gastric inflammatory infiltrates in inflammatory bowel diseases: prevalence, immunohistochemical characteristics, and diagnostic role. Am J Gastroenterol 2000; 95: (IIb) 59 Hollerbach S, Geissler A, Schiegl H et al. The accuracy of abdominal ultrasound in the assessment of bowel disorders. Scand J Gastroenterol 1998; 33: (IIb) 60 Arienti V, Campieri M, Boriani L et al. Management of severe ulcerative colitis with the help of high resolution ultrasonography. Am J Gastroenterol 1996; 91: (IIb) 61 Parente F, Greco S, Molteni M et al. Role of early ultrasound in detecting inflammatory intestinal disorders and identifying their anatomical location within the bowel. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: (IIb) 62 Haber HP, Busch A, Ziebach R et al. Ultrasonographic findings correspond to clinical, endoscopic, and histologic findings in inflammatory bowel disease and other enterocolitides. J Ultrasound Med 2002; 21: (III) 63 Bru C, Sans M, Defelitto MM et al. Hydrocolonic sonography for evaluating inflammatory bowel disease. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: (IIb) 64 Limberg B. [Diagnosis of chronic inflammatory bowel disease by ultrasonography]. Z Gastroenterol 1999; 37: (IV) 65 Kalantzis N, Rouvella P, Tarazis S et al. Doppler US of superior mesenteric artery in the assessment of ulcerative colitis. A prospective study. Hepatogastroenterology 2002; 49: (IIa) 66 Maconi G, Imbesi V, Bianchi PorroG. Doppler ultrasound measurement of intestinal blood flow in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1996; 31: (IIb) 67 Sigirci A, Baysal T, Kutlu R et al. Doppler sonography of the inferior and superior mesenteric arteries in ulcerative colitis. J Clin Ultrasound 2001; 29: (IIb) 68 Ludwig D, Wiener S, Bruning A et al. Mesenteric blood flow is related to disease activity and risk of relapse in ulcerative colitis: a prospective follow up study. Gut 1999; 45: (IIa) 69 Higaki S, Nohara H, Saitoh Y et al. Increased rectal wall thickness may predict relapse in ulcerative colitis: a pilot follow-up study by ultrasonographic colonoscopy. Endoscopy 2002; 34: (IIb) 70 Gast P, Belaiche J. Rectal endosonography in inflammatory bowel disease: differential diagnosis and prediction of remission. Endoscopy 1999; 31: (III) 71 Dagli U, Over H, Tezel A et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease. Endoscopy 1999; 31: (III) 72 Ajaj W, Pelster G, Treichel U et al. Dark lumen magnetic resonance colonography: comparison with conventional colonoscopy for the detection of colorectal pathology. Gut 2003; 52: (III) 73 Sardanelli F, de Cicco E, Renzetti P et al. Double-contrast magnetic resonance examination of ulcerative colitis. Eur Radiol 1999; 9: (IIa) 991 Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

14 74 Shoenut JP, Semelka RC, Magro CM et al. Comparison of magnetic resonance imaging and endoscopy in distinguishing the type and severity of inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 1994; 19: (IIb) 75 Madsen SM, Thomsen HS, Munkholm P et al. Inflammatory bowel disease evaluated by low-field magnetic resonance imaging. Comparison with endoscopy, 99 mtc-hmpao leucocyte scintigraphy, conventional radiography and surgery. Scand J Gastroenterol 2002; 37: (IIb) 76 Albert J, Scheidt T, Basler B et al. [Magnetic Resonance Imaging in diagnosis and follow-up of Crohn s Disease Is conventional enteroclysis still necessary?]. Z Gastroenterol 2002; 40: (IIb) 77 Rieber A, Nussle K, Reinshagen M et al. MRI of the abdomen with positive oral contrast agents for the diagnosis of inflammatory small bowel disease. Abdom Imaging 2002; 27: (IV) 78 Hansmann HJ, Hess T, Hahmann M et al. [MRI in chronic inflammatory bowel disease]. Fortschr Röntgenstr 2001; 173: 4 11 (IV) Histopathologische Diagnostik 1 79 Voderholzer WA, Ortner M, Rogalla P et al. Diagnostic yield of wireless capsule enteroscopy in comparison with computed tomography enteroclysis. Endoscopy 2003; 35: (IIb) 80 Fireman Z, Mahajna E, Broide E et al. Diagnosing small bowel Crohn s disease with wireless capsule endoscopy. Gut 2003; 52: (IIb) 81 Eliakim R, Fischer D, Suissa A et al. Wireless capsule video endoscopy is a superior diagnostic tool in comparison to barium follow-through and computerized tomography in patients with suspected Crohn s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: (IIb) 82 Grahnquist L, Chapman SC, Hvidsten S et al. Evaluation of 99 mtc-hmpao leukocyte scintigraphy in the investigation of pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr 2003; 143: (IIb) U. Knebel, H.-J. Brambs, J. F. Riemann 992 Entzündungsdiagnostik Im Rahmen der Diagnosesicherung bilden histologische Untersuchungen von Biopsien einen wichtigen Baustein (B). Um die Möglichkeiten der histopathologischen Differenzialdiagnostik effizient nutzen zu können, sind erforderlich: 1. Biopsieentnahmen aus dem terminalen Ileum, dem Rektum und jedem Kolonsegment aus makroskopisch betroffenen und makroskopisch freien Abschnitten des Kolons (C); 2. Berücksichtigung von Informationen über die vorausgegangene Therapie und Diagnostik (z.b. Stuhlkultur) (C); 3. Berücksichtigung von Informationen über die Krankheitsdauer (C); 4. Berücksichtigung des Endoskopiebefundes (C). Die Erhebung der oben genannten klinischen und endoskopischen Befunde sollte standardisiert erfolgen. 1 Literaturverweise am Ende dieses Beitrags en Einen Goldstandard für die Diagnose einer Colitis ulcerosa gibt es nicht. Als sicherste Methode wurde die Histologie am Darmresektat beurteilt. Die Zusammenschau vom klinischen Krankheitsverlauf (Anamnese inkl. vorausgegangener Therapie und Medikamentenanamnese, Art der Symptome und Symptomdauer), vom endoskopischen Befund und der Histologie liefert die sicherste Diagnose. Es besteht Übereinstimmung, dass es keinen spezifischen Histologie-Befund gibt. Anhand einer charakteristischen Konstellation von histopathologischen Befunden in Biopsien kann die Diagnose einer Colitis ulcerosa einigermaßen zuverlässig gestellt werden. Bei Untersuchung nur von Einzelbiopsien (aus dem Rektum) kann die Diagnose mit einer Treffsicherheit von rund 70 % gestellt werden [1 9]. Eine deutlich höhere Aussagekraft wird erreicht, wenn Stufenbiopsien untersucht werden, weil diese neben den einschlägigen histologischen Befunden zusätzlich auch die Verteilung der Läsionen in die Bewertung einbeziehen lassen ( kontinuierlich vs. diskontinuierlich ). So ist anhand von Stufenbiopsien die Diagnosestellung mit einer Spezifität und Sensitivität von 80% möglich [10, 11]. Als histopathologische Charakteristika sind für die bioptische Diagnostik hervorzuheben [11]: Störung der Kryptenarchitektur; Kryptenatrophie; Plasmozytose im basalen Schleimhautstroma; Paneth-Zell-Metaplasie jenseits der rechten Flexur; Muzinverlust im Randbereich von Ulzerationen; kontinuierliche und diffuse (= transmukosale) Infiltration der Mukosa durch Lymphozyten und Plasmazellen; kontinuierliche Verteilung der Kryptenatrophie oder Störung der Kryptenarchitektur; kontinuierliche Verteilung der Schleimreduktion (bei aktiver Colitis). Andere Einzelbefunde haben eine geringere differenzialdiagnostische Spezifität [1, 7, 11]. Informationen zur vorausgegangenen Therapie sind erforderlich, weil das morphologische Erscheinungsbild durch die Therapie stark beeinflusst werden kann. Dies ist bei der Bewertung histopathologischer Befunde zu berücksichtigen. Als mögliche Varianten des morphologischen Erscheinungsbildes sind hervorzuheben: Die kontinuierlich ausgedehnte Erkrankung kann gelegentlich eine diskontinuierliche Entzündungsaktivität aufweisen und dabei auch bestimmte Abschnitte aussparen (z.b. Rektum). Diese Variante kommt insbesondere als Folge von Lokaltherapien vor, aber auch bei Remission unter systemischer Therapie [12 14]. Abweichende Verteilungsmuster sind mitunter auch ohne vorausgegangene Therapie bei Kindern zu beobachten [14]. Eine Pancolitis ulcerosa kann sich auch weiter retrograd in das anschließende Ileum ausdehnen (= retrograde Anschlussileitis; Back-wash-Ileitis) [15]. Eine Colitis ulcerosa kann sich vom Rektum aus weiter anterograd in die Mukosa des oberen Analkanals erstrecken [16]. Entsprechend kommen auch lokale entzündliche Komplikationen im Analbereich vor. Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

15 Eine Information zur Krankheitsdauer ist erforderlich, um histologische Fehlbewertungen zu vermeiden. Bei kurzer Erkrankungsdauer ist vor allem eine protrahiert abklingende infektiöse Colitis abzugrenzen [8, 17, 18]. Bei länger bestehender Erkrankung ist zu berücksichtigen, dass der morphologische Phänotyp einer CU nicht statisch bleibt, sondern dynamisch fortschreiten kann. Daher erfordert die Bewertung bioptisch-histologischer Befunde eine Zusammenschau auch mit der Anamnese. Die Colitis-ulcerosa-assoziierte intraepitheliale Neoplasie (insbesondere die DALM) sollte anhand makroskopischer und mikroskopischer Kriterien von sporadischen Adenomen mit intraepithelialen Neoplasien abgegrenzt werden [27]. Unter DALM (Dysplasia associated lesion or mass) versteht man eine High-grade-Läsion, die in 40% der Fälle mit einem bereits invasiven Karzinom einhergeht. Heute sind viele Formen einer Colitis mit definierter ¾tiologie bekannt [19, 20]. Manche dieser Colitiden (z. B. Diversions-Colitis; medikamentösinduzierte Colitis) haben morphologische ¾hnlichkeit mit Colitis ulcerosa und können teilweise erst epikritisch abgegrenzt werden. Intraepitheliale Neoplasien Die histopathologische Diagnostik schließt Untersuchungen zum Nachweis bzw. Ausschluss von intraepithelialen Neoplasien (früher: Dysplasien) mit ein. Die Klassifikation von intraepithelialen Neoplasien erfolgt gemäß den Kriterien der WHO. Die Diagnose einer intraepithelialen Neoplasie ist durch eine externe Referenzbegutachtung zu bestätigen (B/C). Intraepitheliale Neoplasien sind eindeutig neoplastische Epithelläsionen [27, 28]. Definitionsgemäß sind sie von reaktiven Epithelatypien, z.b. im Rahmen einer akuten Entzündung, abzugrenzen. Theoretisch entsprechen intraepitheliale Neoplasien Vorläuferläsionen von Karzinomen [21, 22]. In der Praxis werden sie häufig als Mitläufer oder Ausläufer eines bereits manifesten Karzinoms diagnostiziert. Für die Abschätzung des individuellen Karzinomsrisikos ist ferner auch der makroskopische Befund von Bedeutung (flache vs. erhabene intraepitheliale Neoplasien) [21]. CU-assoziierte intraepitheliale Neoplasien kommen grundsätzlich in allen Abschnitten des Kolons und Rektums vor, einschließlich der analen Transitionalzone, sowie ferner auch im terminalen Ileum bzw. Ileostoma. Oftmals sind sie multifokal präsent, dabei können sie kontinuierlich oder diskontinuierlich verteilt sein. Es gibt kein konstantes oder präferenzielles Verteilungsmuster [23]. Für eine Ausschlussdiagnostik von intraepithelialen Neoplasien sind daher Stufenbiopsien aus allen Abschnitten des Kolons erforderlich (siehe Abschnitt Karzinomprophylaxe ). Die (Stufen-)Biopsien sollen möglichst in der Remissionsphase entnommen werden, da es sonst zur Überdiagnose von regeneratorischen Hyperplasien kommen kann. Da auch niedriggradige intraepitheliale Neoplasien Konsequenzen für das weitere Vorgehen haben (siehe Abschnitt Karzinomprophylaxe ), besteht Konsensus, dass die histopathologische Diagnose einer intraepithelialen Neoplasie bei Colitis ulcerosa in jedem Fall durch eine Zweitbegutachtung bei einem erfahrenen externen Referenzpathologen abgesichert werden soll [21]. Ergebnisse der Literatur haben gezeigt, dass eine relativ hohe inter- und intraindividuelle Variabilität in der Klassifikation besteht [24 26]. Literatur 1 Jenkins D, Balsitis M, Gallivan S et al. Guidelines for the initial biopsy diagnosis of suspected chronic idiopathic inflammatory bowel disease. The British Society of Gastroenterology Initiative. J Clin Pathol 1997; 50: (IIb) 2 Theodossi A, Spiegelhalter DJ, Jass J et al. Observer variation and discriminatory value of biopsy features in inflammatory bowel disease. Gut 1994; 35: (III) 3 Allison MC, Hamilton-Dutoit SJ, Dhillon AP et al. The value of rectal biopsy in distinguishing self-limited colitis from early inflammatory bowel disease. Q J Med 1987; 65: (III) 4 Cook MG, Dixon MF. An analysis of the reliability of detection and diagnostic value of various pathological features in Crohn s disease and ulcerative colitis. Gut 1973; 14: (III) 5 Frei JV, Morson BC. Medical audit of rectal biopsy diagnosis of inflammatory bowel disease. J Clin Pathol 1982; 35: (IIb) 6 Jenkins D, Goodall A, Drew K et al. What is colitis? Statistical approach to distinguishing clinically important inflammatory change in rectal biopsy specimens. J Clin Pathol 1988; 41: (III) 7 Seldenrijk CA, Morson BC, Meuwissen SG et al. Histopathological evaluation of colonic mucosal biopsy specimens in chronic inflammatory bowel disease: diagnostic implications. Gut 1991; 32: (IIb) 8 Surawicz CM, Belic L. Rectal biopsy helps to distinguish acute selflimited colitis from idiopathic inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1984; 86: (III) 9 Lessells AM, Beck JS, Burnett RA et al. Observer variability in the histopathological reporting of abnormal rectal biopsy specimens. J Clin Pathol 1994; 47: (III) 10 Bentley E, Jenkins D, Campbell F et al. How could pathologists improve the initial diagnosis of colitis? Evidence from an international workshop. J Clin Pathol 2002; 55: (IV) 11 Tanaka M, Riddell RH, Saito H et al. Morphologic criteria applicable to biopsy specimens for effective distinction of inflammatory bowel disease from other forms of colitis and of Crohn s disease from ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1999; 34: (IIb) 12 Levine TS, Tzardi M, Mitchell S et al. Diagnostic difficulty arising from rectal recovery in ulcerative colitis. J Clin Pathol 1996; 49: (IIb) 13 Odze R, Antonioli D, Peppercorn M et al. Effect of topical 5-aminosalicylic acid (5-ASA) therapy on rectal mucosal biopsy morphology in chronic ulcerative colitis. Am J Surg Pathol 1993; 17: (IIb) 14 Markowitz J, Kahn E, Grancher K et al. Atypical rectosigmoid histology in children with newly diagnosed ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1993; 88: (IIb) 15 von Herbay A, Heuschen U, Herfarth C. Backwash ileitis and primary sclerosing cholangitis in ulcerative colitis. Path Res Pract 1996; 192: 376 (III) 16 Ambroze WL Jr, Pemberton JH, Dozois RR et al. The histological pattern and pathological involvement of the anal transition zone in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1993; 104: (III) 17 Nostrant TT, Kumar NB, Appelman HD. Histopathology differentiates acute self-limited colitis from ulcerative colitis. Gastroenterology 1987; 92: (III) 18 Schumacher G, Kollberg B, Sandstedt B. A prospective study of first attacks of inflammatory bowel disease and infectious colitis. Histologic course during the 1st year after presentation. Scand J Gastroenterol 1994; 29: (III) 993 Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

16 19 von Herbay A. Histopathologische Diagnose chronisch entzündlicher Darmerkrankungen: Geschichtlicher Überblick und aktuelle Übersicht. Pathologe 1999; 20: (IV) 20 Borchard F. Differentialdiagnose der Colitis. Verh Dtsch Ges Pathol 1999; 83: (IV) 21 Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized classification with provisional clinical applications. Hum Pathol 1983; 14: (IV) 22 Jass JR, Sobin LH. WHO: Histological typing of intestinal tumours. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1989 (IV) 23 von Herbay A, Herfarth C, Otto HF. Cancer and dysplasia in ulcerative colitis: a histologic study of 301 surgical specimen. Z Gastroenterol 1994; 32: (III) 24 Lim CH, Dixon MF, Vail A et al. Ten year follow up of ulcerative colitis patients with and without low grade dysplasia. Gut 2003; 52: (IIb) 25 Eaden J, Abrams K, McKay H et al. Inter-observer variation between general and specialist gastrointestinal pathologists when grading dysplasia in ulcerative colitis. J Pathol 2001; 194: (IIb) 26 Odze RD, Goldblum J, Noffsinger A et al. Interobserver variability in the diagnosis of ulcerative colitis-associated dysplasia by telepathology. Mod Pathol 2002; 15: (IIb) 27 Vieth M, Behrens H, Stolte M. Sporadisches Adenom und Colitisassoziierte intrepitheliale Neoplasie: Eine schwierige Differentialdiagnose. Pathologe 2003; 24: (III) C. Wittekind, G. Rogler Akuter Schub 1 Definitionen Akuter Schub Aussage Der akute Schub einer Colitis ulcerosa ist durch die typischen klinischen Beschwerden, d. h. blutige Diarrhö und ggf. Tenesmen charakterisiert. Bezüglich der sonstigen Diagnostik wird auf den Abschnitt Klinische Diagnostik verwiesen (C). plus Biopsie/Histologie) ist bei klinischer Besserung zur Remissionsbeurteilung nicht erforderlich (C). Aufgrund fehlender Kenntnisse zur ¾tiologie muss die Definition einer Remission der Erkrankung auf der Basis der klinischen Symptome erfolgen, die für die Definition des akuten Schubs verwendet werden. 994 Verbindliche Definitionen des akuten Schubs einer Colitis ulcerosa liegen bislang nicht vor. Typische Symptome und die klinische Diagnostik sind in dem Abschnitt Klinische Diagnostik beschrieben. Aussage Die Definition eines akuten Schubs hängt von Zeitdauer und Intensität der Beschwerden ab. Bei geringen Beschwerden kann es notwendig sein, länger als 7 Tage zu warten, um banale Befindensänderungen von einem Krankheitsschub abzugrenzen (C). Es besteht allgemeiner Konsens, dass eine kurze passagere Entzündung nicht ausreicht, einen akuten Schub einer Colitis ulcerosa zu diagnostizieren. Eine international verbindliche Definition zu Beschwerdedauer und -intensität fehlt. In Studien an Patienten im aktiven Erkrankungsschub sollte die jeweils verwendete Definition klar beschrieben werden. Remission Aussage Die Remission einer Colitis ulcerosa wird anhand der klinischen Parameter (d. h. Verschwinden der initialen Krankheitssymptome) definiert (C). Therapieversagen Aussage Eine allgemeine Definition von Therapieversagen durch Festlegung einer maximalen Behandlungsdauer ist nicht möglich (C). Abhängig vom Schweregrad des Schubs sollte die Therapie jedoch spätestens nach 8 Wochen zu einer Remission führen (C). Verschlechtert sich unter der Schubtherapie die klinische Situation, wird abhängig von der Ausgangssituation und vom Ausmaß der Verschlechterung nach 7 bis 14 Tagen ein Versagen der Therapie festgestellt (C). Angesichts der Variabilität des Schweregrades eines akuten Schubs und des Verlaufs unter der Therapie ist eine zeitliche Definition von Therapieversagen nicht sinnvoll. Die Wirksamkeit einer Behandlung muss in einem zeitlichen Rahmen beurteilt werden, der bei einer Verschlechterung umso enger zu stecken ist, je ausgeprägter sich die klinische Symptomatik entwickelt [1, 2]. Therapie Hinweise zur Remissionsbeurteilung liefern Laborwerte (Hämoglobin, Leukozyten, BSG und/oder CRP). Eine Endoskopie (ggf. 1 Literaturverweise am Ende dieses Beitrags Diagnostische Maßnahmen prätherapeutisch und zur Beurteilung des Therapieerfolgs Vor Einleitung einer Standardtherapie sollte die Diagnose basierend auf den en des Abschnitts Klinische Diagnostik gesichert sein. Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

17 Eine infektiöse Colitis sollte zumindest im Rahmen der Primärdiagnostik bestmöglich ausgeschlossen werden (C). Die, dass die Therapie nicht vor der Durchführung einer adäquaten Diagnostik begonnen werden sollte, ist zwar banal, sie wird in der täglichen Praxis jedoch nicht selten missachtet. Insbesondere sollte unbedingt im Rahmen der Primärdiagnostik eine Koloskopie mit Biopsie durchgeführt werden, um die Ausdehnung und den endoskopischen Schweregrad der Entzündung zu bestimmen. Bezüglich der empfohlenen Labor- und Stuhldiagnostik wird auf den Abschnitt Klinische Diagnostik verwiesen. Auch bei Rezidiven wird die Indikation zur Therapie anhand der Klinik gestellt (C). Das Ausmaß der Labordiagnostik wird vom Schweregrad des Schubs und der Wahl der Therapie bestimmt. Als Mindestanforderung sollten Hämoglobin, Leukozyten sowie ein allgemeiner Entzündungsparameter (Thrombozyten, BSG oder CRP) bestimmt werden (B). Darüber hinausgehende diagnostische en sind dem Abschnitt Klinische Diagnostik zu entnehmen. Zeitspanne bis zur ersten Überprüfung des Therapieerfolgs (Telefonkontakt, ambulante Konsultation) sollte umso kürzer sein, je höher die initiale Krankheitsaktivität ist (C). Bei einem unkomplizierten Schub ist unter einer Standardtherapie die Mehrzahl der Patienten bereits nach vier Wochen in Remission. Neben der initialen Krankheitsaktivität werden auch patientenspezifische Faktoren, insbesondere seine Kenntnis der Erkrankung, Zuverlässigkeit und seine Fähigkeit zur Beurteilung des Krankheitsverlaufes die Terminierung der ersten Kontrolluntersuchung bestimmen. Medikamentöse Behandlung Distale Colitis Der Schub leichter bis mittlerer Aktivität bei distaler Colitis ulcerosa soll bevorzugt topisch mit Aminosalizylaten therapiert werden: bei Proktitis mit Zäpfchen, bei Proktosigmoiditis mit Klysmen oder mit Schäumen (A). Bei Ausdehnung bis zur linken Flexur erscheint eine Kombination mit einem oralen Aminosalizylat sinnvoll (A). Bei topischer Anwendung sind Aminosalizylate Steroiden überlegen (A). Die minimale, aber auch ausreichende lokale Dosis zur Erzielung einer Remission beträgt 1 g 5-ASA pro Tag. Höhere Dosen bis 4 g/tag sind nicht wirksamer (A). Bei Kindern muss die Dosis individuell angepasst werden (C). Kontrollendoskopien ohne therapeutische oder prognostische Konsequenzen (¾nderung der Ausdehnung und/oder Diagnose) sind beim akuten Schub nicht indiziert. ¾nderungen des Befallsmusters können auch durch Ultraschall nachgewiesen werden (B). Obwohl im Gegensatz zum M. Crohn für die Colitis ulcerosa Studien zum Stellenwert einer routinemäßigen Kontrollendoskopie fehlen, muss der klinische Grundsatz betont werden, dass invasive Verfahren nur bei zu erwartenden therapeutischen oder prognostischen Konsequenzen gerechtfertigt sind. Solche Konsequenzen sind wahrscheinlich, wenn man eine Ausdehnung des Befalls vermutet oder gar die Diagnose infrage stellt. Geht es ausschließlich um die Ausdehnungsdiagnostik, so wird der häufig aussagekräftige Ultraschall viel zu wenig genutzt [3, 4]. Der Therapieerfolg wird anhand der Besserung der Symptome beurteilt (C). Es ist selbstverständlich, dass der Erfolg einer Therapie nur anhand der Kriterien beurteilt werden kann, die zur Definition des akuten Krankheitsschubs benutzt werden. Koloskopische Kontrollen sind bei nach klinischen Kriterien eingetretener Remission überflüssig. Kontrolluntersuchungen im Verlauf sollten erfolgen, wobei detaillierte Angaben zum Zeitpunkt nicht möglich sind (C). Die Die topische Anwendung von Aminosalizylaten hat sich in zahlreichen Studien als wirksame Therapie der distalen Colitis ulcerosa erwiesen. Bei Proktitis ulcerosa zeigten sich mg Mesalazin täglich als Zäpfchen der oralen Gabe von mg überlegen [5]. Zäpfchen in einer Dosis von 2 1 g waren gleich wirksam wie Einläufe mit einer Dosis von 2 2 g täglich, die Patienten fanden jedoch die Behandlung mit Zäpfchen hochsignifikant einfacher [6]. Bei distaler Colitis ulcerosa haben Vergleichsstudien zwischen Mesalazin und Kortikosteroiden als Einlauf mindestens einen Trend zugunsten des Salizylats, meist jedoch eine Überlegenheit des Aminosalizylats ergeben [7, 8], die auch in einer Metaanalyse klar bestätigt wurde [9]. Mesalazinschaum stellt eine alternative Darreichungsform zu Klysmen dar. Bei bis zur linken Flexur ausgedehnter Colitis war in einer Studie die Kombination von oraler und topischer Mesalazingabe der alleinigen transrektalen oder oralen Verabreichung überlegen [10]. Als tägliche Dosis scheint bei topischer Applikation 1 g Mesalazin ausreichend zu sein, höhere Dosen sind nicht besser wirksam. Die Ergebnisse von Campieri u. Mitarb. mit Dosen von 1 g, 2 g und 4 g wurden von Hanauer bestätigt [11, 12]. Die Daten zur Kombination von topischem EGF (epidermal growth factor) mit oralen Aminosalizylaten sind zu vorläufig, um daraus en ableiten zu können [13]. Kontrollierte Studien zur Therapie der leicht bis mittelgradig aktiven, distalen Colitis ulcerosa mit Nichtansprechen auf kombinierte (oral und rektal) Aminosalizylate existieren nicht. 995 Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

18 996 Auf der Basis von Primärtherapiestudien sollten zusätzlich Steroide als Klysma oder Schaum verabreicht werden (B). Dabei ist Budesonid (2 mg täglich) nebenwirkungsarm und in mehreren Studien mit systemisch wirksamen Steroiden wirkungsgleich (B). Die empfohlene Behandlungsdauer liegt bei mindestens 4 Wochen (B). Bei Versagen der topischen Therapie sollten systemisch wirksame Steroide oral verabreicht werden (B). Prospektive, randomisierte Therapiestudien an Patienten mit einer leichten bis mittelgradigen distalen Colitis und Nichtansprechen auf kombinierte Aminosalizylate wurden noch nicht durchgeführt. Obwohl in den Vergleichsstudien zwischen topischen Aminosalizylaten und Steroiden die Aminosalizylate eher günstiger abschnitten [14], erscheint bei Versagen der Aminosalizylate ein Therapieversuch mit der zusätzlichen Gabe eines topischen Steroids sinnvoll. In zahlreichen Studien an nicht vorbehandelten Patienten konnte dabei für Budesonid eine systemisch wirksamen Steroiden vergleichbare Wirkung festgestellt werden, während die Nebenwirkungsrate geringer ausfiel [15 17]. In einer primärtherapeutischen Vergleichsstudie zwischen Einläufen von Beclomethasondipropionat (3 mg), 5-ASA-Einläufen (2 g) und der Kombination der beiden war die Kombination günstiger als die jeweilige Monotherapie [18]. Es ist zu vermuten, dass dies auf Budesonid als derzeit einziges kommerziell verfügbares topisch wirksames Steroid übertragen werden kann. Nachdem eine mehrwöchige Therapie mit topischen Aminosalizylaten ineffektiv war, sollten die topischen Steroide für mindestens 4 Wochen verabreicht werden [19]. Bei unzureichender Wirkung ist ein Umsetzen auf die orale Gabe systemischer Steroide sinnvoll [20], obwohl auch für diese spezielle Situation keine kontrollierten Studien vorliegen und damit nur eine indirekte Evidenz vorliegt. Einläufe mit kurzkettigen Fettsäuren (Butyrat oder Mischung aus Acetat, Propionat und Butyrat) erwiesen sich sowohl in der Primärtherapie [21] als auch bei aminosalizylatresistenten Patienten mit Proktosigmoiditis als wirksam [22, 23]. Vergleichsstudien mit Aminosalizylaten fehlen. Derzeit sind keine zugelassenen Präparate verfügbar. Die Primärbehandlung des schweren Schubs einer distalen Colitis sollte mit oralen systemisch wirksamen Steroiden in Kombination mit lokaler Anwendung von Mesalazin erfolgen (B). In verschiedenen Studien angewandte Dosen zwischen 40 und 60 mg täglich scheinen keine auffallenden Wirkunterschiede aufzuweisen (A). Die zur Kombinationstherapie basiert auf der ersten randomisierten Therapiestudie zur aktiven Colitis ulcerosa von Truelove und Witts [20] und der Analogie zur Beclomethasondipropionat-Mesalazin-Kombination bei aktiver distaler Colitis [18]. Bezüglich der empfohlenen Dosierung wurden Dosierungen zwischen 40 und 60 mg verwendet, wobei sich in der Primärtherapie kein Unterschied zwischen 40 und 60 mg Prednisolon pro Tag zeigte [24, 25]. Orales Budesonid scheint nach einer neueren Studie auch bei linksseitiger Colitis ein wirksames Medikament zu sein [19] und könnte daher im Einzelfall das systemisch wirksame Steroid ersetzen. Bezüglich dieser Studie ist jedoch kritisch anzumerken, dass mit 10 mg Budesonid eine systemisch wirksame Dosis eingesetzt wurde, auch wenn sich keine Suppression von morgendlichen Cortisolspiegeln zeigte. Außerdem dürfte die lokale Budesonidverfügbarkeit hauptsächlich im Ileozökalbereich und rechten Hemikolon liegen, so dass bisher Budesonid als Alternative zu systemisch wirksamen Steroiden nicht allgemein empfohlen werden kann. Bei schwerer therapierefraktärer distaler Colitis ulcerosa sollten systemische Steroide mit Dosissteigerung eingesetzt werden (B). Diese können oral oder intravenös in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten verabreicht werden (B). Auch für diese spezielle klinische Situation liegen keine direkten Vergleichsstudien vor. Ebenso fehlen Vergleiche zwischen oraler und intravenöser Steroidgabe. Da bei Colitis ulcerosa die Resorption von Steroiden im Dünndarm nicht beeinträchtigt sein dürfte, gibt es keinen pharmakokinetischen Grund, die intravenöse Zufuhr zu bevorzugen. Das Fehlen einer nennenswerten Dosis- Wirkungs-Beziehung von Prednison/Prednisolon beruht auf einer prospektiven randomisierten Studie von Baron et al., die 20, 40 und 60 mg miteinander verglichen, wobei 40 und 60 mg gleich wirksam waren [24]. Aus Studien beim Morbus Crohn lässt sich indirekt ableiten, dass eine Dosis von 1 mg/kg Körpergewicht evtl. die effektivste Dosis sein könnte [26]. Ausgedehnte Colitis Zur Primärbehandlung des Schubs leichter bis mittlerer Aktivität bei ausgedehnter Colitis ulcerosa werden orale Aminosalizylate eingesetzt (A). Die Dosis zur Erzielung einer Remission liegt zwischen 3 und 4,8 g 5-ASA pro Tag (A). Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit von oral verabreichten Aminosalizylaten in der Therapie der ausgedehnten Colitis ulcerosa leichter bis mittlerer Aktivität [27 32]. Dabei werden aufgrund unterschiedlicher Galenik verschiedenen Mesalazinpräparaten und den 5-ASA-Konjugaten Sulfasalazin, Balsalazid und Olsalazid unterschiedliche Wirkprofile zugeschrieben, die sich allerdings nicht reproduzierbar in harte klinische Fakten ummünzen lassen [33 37]. Insofern kann bei Anwendung von ¾quivalenzdosen derzeit davon ausgegangen werden, dass zwischen den verschiedenen Aminosalizylaten bei akuter Colitis ulcerosa kein relevanter Wirksamkeitsunterschied besteht. Kontrollierte Studien zur Therapie der ausgedehnten Colitis ulcerosa mit Nichtansprechen auf Aminosalizylate existieren nicht. Auf der Basis von Primärtherapiestudien sollen systemische Steroide oral verabreicht werden (siehe en zur Therapie des schweren Schubs einer ausgedehnten Colitis, hier keine Kombination zur Therapie mit Mesalazin) (B). Signifikante Wirkunterschiede zwischen 40 und 60 mg Prednisolonäquiva- Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

19 lent täglich scheinen nicht zu bestehen (B). Die Dosisreduktion erfolgt nach klinischer Symptomatik. Diese lehnt sich an die Ausführungen zur analogen Frage bei distaler Colitis an (siehe dort). Der schwere Schub einer ausgedehnten Colitis ulcerosa sollte primär mit systemischen Steroiden behandelt werden (A). Ob die Steroide oral oder intravenös verabreicht werden, muss in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten entschieden werden (C). Meist wird von Beginn an mit oralen Aminosalizylaten kombiniert, obwohl Daten aus kontrollierten Studien fehlen (D). Analog zur Situation der schweren distalen Colitis wird auf der Basis der frühen, aber auch neuerer Studien [20, 38, 39] die initiale Therapie mit systemischen Steroiden empfohlen. Ob die Kombination mit einem oralen Aminosalizylat die Remissionsrate tatsächlich verbessert oder das Erreichen der Remission beschleunigt, muss angesichts fehlender Studien offen bleiben. Dieser Punkt wurde insgesamt sehr kontrovers diskutiert, was sich in der Konsensusstärke und dem Grad der widerspiegelt. Liegen harte Kontraindikationen gegen Steroide (z. B. Steroidpsychose) vor, kann primär Cyclosporin in einer Dosis von 4 mg/kg KG/Tag i. v. gegeben werden (A). In einer kürzlich veröffentlichten, sehr kleinen Studie wurde als Primärtherapie des schweren Schubs der Colitis ulcerosa i. v. Cyclosporin (4 mg/kg KG/Tag) als ähnlich wirksam und bezüglich der Remissionsrate nach einem Jahr unter Azathioprin effektiver als 40 mg Methylprednisolon beschrieben [39]. Daraus kann keine zur Primärbehandlung des schweren Schubs mit Cyclosporin direkt abgeleitet werden. Jedoch kann Cyclosporin i. v. primär in einer Dosis von 4 mg/kg KG/Tag bei harten Kontraindikationen gegen Steroide gegeben werden. Die Reservetherapie bei schwerer ausgedehnter Colitis ulcerosa und unzureichendem Ansprechen auf die Primärtherapie stellen die systemischen Steroide i. v. dar (falls noch nicht intravenös verabreicht) (C). Ist die intravenöse Behandlung mit Prednisolon wirkungslos, nimmt das Krankheitsbild einen chronisch aktiven, steroidresistenten oder fulminanten Verlauf und sollte nach den hierfür entwickelten Therapieprinzipien behandelt werden (siehe dort). Studien zum Wechsel von einer oralen Steroidgabe auf eine intravenöse liegen nicht vor, werden aber allgemein für sinnvoll angesehen. Eine i. v. Therapiedauer von 10 Tagen sollte ausreichend sein: In einer kontrollierten Vergleichsstudie zwischen Hydrocortison und ACTH i. v. war durch eine Verlängerung der Behandlung mit dem alternativen Therapiekonzept keine Erhöhung der Remissionsrate zu erreichen [40]. Ist innerhalb eines Zeitraums von 10 Tagen keine Besserung zu beobachten, muss auf Alternativen für die Therapie der steroidresistenten bzw. fulminanten Colitis ulcerosa gewechselt werden. Heparin erwies sich nach mehreren Fallserien mit positiven Ergebnissen in einer randomisierten Studie als unwirksam [41 43]. Antikörper gegen TNF-a haben sich in bisherigen Studien als nicht eindeutig wirksam erwiesen, wobei eine Reihe von positiven Fallserien und eine negative randomisierte Studie vorliegen [44, 45]. Die Datenlage zum Einsatz der Leukozytenapherese ist zwar in Japan positiv [46], aber noch unzureichend, um en für die Anwendung außerhalb von Studien auszusprechen. Literatur 1 Hyde GM, Jewell DP. Review article: the management of severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: (III) 2 Travis SP, Farrant JM, Ricketts C et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996; 38: (III) 3 Wijers OB, Tio TL, Tytgat GN. Ultrasonography and endosonography in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease. Endoscopy 1992; 24: (III) 4 Schwerk WBBK, Raith M. A prospective evaluation of high resolution sonography in the diagnosis of inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992; (III) 5 Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A et al. Comparison of oral with rectal mesalazine in the treatment of ulcerative proctitis. Dis Colon Rectum 1998; 41: (Ib) 6 Campieri M, Gionchetti P, Belluzzi A et al. 5-Aminosalicylic acid as enemas or suppositories in distal ulcerative colitis? J Clin Gastroenterol 1988; 10: (Ib) 7 Danish 5-ASA Group. Topical 5-aminosalicylic acid versus prednisolone in ulcerative proctosigmoiditis. A randomized, double-blind multicenter trial. Dig Dis Sci 1987; 32: (Ib) 8 Campieri M, Gionchetti P, Belluzzi A et al. Efficacy of 5-aminosalicylic acid enemas versus hydrocortisone enemas in ulcerative colitis. Dig Dis Sci 1987; 32: 67S 70S (Ib) 9 Marshall JK, Irvine EJ. Rectal aminosalicylate therapy for distal ulcerative colitis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: (Ia) 10 Safdi M, DeMicco M, Sninsky C et al. A double-blind comparison of oral versus rectal mesalamine versus combination therapy in the treatment of distal ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: (Ib) 11 Hanauer SB. Dose-ranging study of mesalamine (PENTASA) enemas in the treatment of acute ulcerative proctosigmoiditis: results of a multicentered placebo-controlled trial. The U.S. PENTASA Enema Study Group. Inflamm Bowel Dis 1998; 4: (Ib) 12 Campieri M, Gionchetti P, Belluzzi A et al. Optimum dosage of 5- aminosalicylic acid as rectal enemas in patients with active ulcerative colitis. Gut 1991; 32: (Ib) 13 Sinha A, Nightingale J, West KP et al. Epidermal growth factor enemas with oral mesalamine for mild-to-moderate left-sided ulcerative colitis or proctitis. N Engl J Med 2003; 349: (Ib) 14 Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 1997; 40: (Ia) 15 Danielsson A, Hellers G, Lyrenas E et al. A controlled randomized trial of budesonide versus prednisolone retention enemas in active distal ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1987; 22: (Ib) 16 Danielsson A, Lofberg R, Persson T et al. A steroid enema, budesonide, lacking systemic effects for the treatment of distal ulcerative colitis or proctitis. Scand J Gastroenterol 1992; 27: 9 12 (Ib) 17 Lofberg R, Ostergaard Thomsen O, Langholz E et al. Budesonide versus prednisolone retention enemas in active distal ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: (Ib) 997 Z Gastroenterol 2004; 42: DOI /s

20 Mulder CJ, Fockens P, Meijer JW et al. Beclomethasone dipropionate (3 mg) versus 5-aminosalicylic acid (2 g) versus the combination of both (3 mg/2 g) as retention enemas in active ulcerative proctitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: (Ib) 19 Lofberg R, Danielsson A, Suhr O et al. Oral budesonide versus prednisolone in patients with active extensive and left-sided ulcerative colitis. Gastroenterology 1996; 110: (Ib) 20 Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J 1955; (III) 21 Vernia P, Marcheggiano A, Caprilli R et al. Short-chain fatty acid topical treatment in distal ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: (Ib) 22 Steinhart AH, Hiruki T, Brzezinski A et al. Treatment of left-sided ulcerative colitis with butyrate enemas: a controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: (IIa) 23 Vernia P, Annese V, Bresci G et al. Topical butyrate improves efficacy of 5-ASA in refractory distal ulcerative colitis: results of a multicentre trial. Eur J Clin Invest 2003; 33: (Ib) 24 Baron JH, Connell AM, Kanaghinis TG et al. Out-patient treatment of ulcerative colitis. Comparison between three doses of oral prednisone. Br Med J 1962; 5302: (IIb) 25 Margolin ML, Krumholz MP, Fochios SE et al. Clinical trials in ulcerative colitis: II. Historical review. Am J Gastroenterol 1988; 83: (IV) 26 Landi B, Anh TN, Cortot A et al. Endoscopic monitoring of Crohn s disease treatment: a prospective, randomized clinical trial. The Groupe d Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives. Gastroenterology 1992; 102: (Ib) 27 Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med 1987; 317: (Ib) 28 Hanauer S, Schwartz J, Robinson M et al. Mesalamine capsules for treatment of active ulcerative colitis: results of a controlled trial. Pentasa Study Group. Am J Gastroenterol 1993; 88: (Ib) 29 Hanauer SB. Balsalazide led to greater remission rates and tolerance than mesalamine in acute ulcerative colitis. Gut 1999; 44: 455 (Ib) 30 Sninsky CA, Cort DH, Shanahan F et al. Oral mesalamine (Asacol) for mildly to moderately active ulcerative colitis. A multicenter study. Ann Intern Med 1991; 115: (Ib) 31 Meyers S, Sachar DB, Present DH et al. Olsalazine sodium in the treatment of ulcerative colitis among patients intolerant of sulfasalazine. A prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind, doseranging clinical trial. Gastroenterology 1987; 93: (Ib) 32 Feurle GE, Theuer D, Velasco S et al. Olsalazine versus placebo in the treatment of mild to moderate ulcerative colitis: a randomised double blind trial. Gut 1989; 30: (Ib) 33 Rachmilewitz D. Coated mesalazine (5-aminosalicylic acid) versus sulphasalazine in the treatment of active ulcerative colitis: a randomised trial. Bmj 1989; 298: (III) 34 Kruis W, Brandes JW, Schreiber S et al. Olsalazine versus mesalazine in the treatment of mild to moderate ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: (Ib) 35 Green JR, Lobo AJ, Holdsworth CD et al. Balsalazide is more effective and better tolerated than mesalamine in the treatment of acute ulcerative colitis. The Abacus Investigator Group. Gastroenterology 1998; 114: (Ib) 36 Levine DSPR, Riff D, Koval G et al. A multicenter double-blind doseresponse trial of colazide and asacol for mild-moderately active ulcerative colitis. Gastroenterology 1997; 112: A1026 (Ib) 37 Sutherland LR, May GR, Shaffer EA. Sulfasalazine revisited: a metaanalysis of 5-aminosalicylic acid in the treatment of ulcerative colitis. Ann Intern Med 1993; 118: (Ia) 38 Oshitani N, Kitano A, Matsumoto T et al. Corticosteroids for the management of ulcerative colitis. J Gastroenterol 1995; 30 (Suppl 8): (IIb) 39 D Haens G, Lemmens L, Geboes K et al. Intravenous cyclosporine versus intravenous corticosteroids as single therapy for severe attacks of ulcerative colitis. Gastroenterology 2001; 120: (Ib) 40 Meyers S, Lerer PK, Feuer EJ et al. Predicting the outcome of corticoid therapy for acute ulcerative colitis. Results of a prospective, randomized, double-blind clinical trial. J Clin Gastroenterol 1987; 9: (III) 41 Folwaczny C, Wiebecke B, Loeschke K. Unfractioned heparin in the therapy of patients with highly active inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1999; 94: (III) 42 Ang YS, Mahmud N, White B et al. Randomized comparison of unfractionated heparin with corticosteroids in severe active inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: (Ib) 43 Evans RC, Wong VS, Morris AI et al. Treatment of corticosteroidresistant ulcerative colitis with heparin a report of 16 cases. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: (III) 44 Evans RC, Clarke L, Heath P et al. Treatment of ulcerative colitis with an engineered human anti-tnfalpha antibody CDP571. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: (III) 45 Probert CS, Hearing SD, Schreiber S et al. Infliximab in moderately severe glucocorticoid resistant ulcerative colitis: a randomised controlled trial. Gut 2003; 52: (Ib) 46 Sawada K, Muto T, Shimoyama T et al. Multicenter randomized controlled trial for the treatment of ulcerative colitis with a leukocytapheresis column. Curr Pharm Des 2003; 9: (Ib) A. Reißmann, S. C. Bischoff, W. Fleig Ernährung 1 Präambel Der Abschnitt Ernährung der Leitlinie Colitis ulcerosa wurde unter Einbeziehung der neueren Literatur aktualisiert. Dabei wurde die 2002 erschienene Leitlinie Enterale Ernährung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) berücksichtigt [1]. Der vorliegende Abschnitt berücksichtigt Besonderheiten bei Kindern, auf die, soweit nötig, in den einzelnen Unterabschnitten gezielt eingegangen wird. 1 Literaturverweise am Ende dieses Beitrags Einfluss von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen auf den Ernährungszustand (Grundlagen) Aussagen Als Folge der Colitis ulcerosa sind sowohl globale Malnutrition als auch spezifische Mangelzustände beschrieben (C). In der Remission ist die orale Nahrungsaufnahme i. d. R. nicht reduziert. Im akuten Schub ist eine nicht bedarfsdeckende orale Aufnahme sowohl von Energie als auch von Eiweiß beschrieben (C). Wenn ein Patient mit Colitis ulcerosa im Schub einer Krankenhausbehandlung bedarf, führt eine gleichzeitige Malnutrition zu einer verlängerten Verweildauer (B). Es liegen jedoch keine Daten vor, die einen Einfluss der Krankheitsaktivität auf den Ernährungszustand belegen. 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