Darstellung von Diagnosen mittels HL7 Version 3 für das deutsche Gesundheitswesen - Implementierungsleitfaden

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1 Darstellung von Diagnosen mittels HL7 Version 3 für das deutsche Gesundheitswesen - Implementierungsleitfaden PG Diagnosen HL7 DE Dr. Sylvia Thun, DIMDI Inhalt Einleitung und Zielsetzung Anwendungszwecke Allgemeine Darstellung von Diagnosen Darstellung von Diagnosen in HL7 Version 3 Kodierschemata und Objektkennungen Ergebnisse und Fazit

2 Das HL7-TC Terminologie Im Dezember 2006 gegründet Leitung: Dr. S. Thun (DIMDI) Stellvertr. Leiter: S.C. Semler (TMF) Ziele: Terminologien für die medizinische Datenkommunikation sichten Empfehlungen zum standardisierten Einsatz Anwendung von medizinischen Terminologien fördern Terminologienutzung in Dokumenten Einheitliche Sprache für: Diagnosen, Prozeduren, Befunde, Symptome, Scores & Assessments, Untersuchungsergebnisse, Einheiten, Medikation, Therapie, Allergien, Nebenwirkungen, Indikationen, Sektionen

3 Einleitung und Zielsetzung Die Dokumentation von Diagnosen ist eine elementare Aufgabe des Arztes bei vielen Geschäftsprozessen im Gesundheitswesen Standardisierte, präzise Darstellung von Diagnosen im Gesundheitswesen unter Berücksichtigung der Anwendungszwecke Anwendungszwecke von Diagnosen Abrechnungsdokumentation Todesursachenstatistik Qualitätssicherung nach 137 SGB V und die Qualitätsberichte der Krankenhäuser Meldung nach dem Infektionsschutz-Gesetz Epidemiologie Gesundheitsberichterstattung (KiGGS) Krebsregister Gutachten von Renten- und Unfallversicherungsträger Medizinische Dokumentation in der Versorgung Arztbrief stationäre Patientenakten Gesundheitsakten Klinische Studien und die Meldung Unerwünschter Arzneimittelwirkungen Risikostrukturausgleich (RSA) Fachinformationen zu Arzneimitteln

4 Typisierung von Diagnosen Abrechnungshauptdiagnose nach 301 SGB V Nebendiagnose Sekundärkode Dauerdiagnose Notfalldiagnose AU-Diagnose Todesursache UAW (Kontra-)Indikation.

5 Clinical Document Architecture Clinical Document Header Patient Body Autor (Arzt) Body Structures Body Entries (Clinical Statements) Observation Procedure Encounter Medication... External References External Observation External Procedure External Document... Allgemeine Darstellung von Diagnosen Freitext Diagnosecode und text Diagnosesicherheit Lokalisation Diagnosedatum Diagnosezeitraum Dokumentationsdatum Diagnosetyp Diagnoseerläuterung Diagnoseausnahmen

6 Diagnosen in HL7 V3 Diagnosesicherheit (amb. und stat.)

7 Lokalisation Darstellung mehrerer zusammengehöriger Diagnosen ICD-10-GM-2007 T88.7 Unerwünschte Nebenwirkung durch ein indikationsgerechtes Arzneimittel bei ordnungsgemäßer Verabreichung R56.8 Zerebraler Krampfanfall ATC WHO N05AD01 Haloperidol

8 Abbildung einer Alpha-ID codierten Diagnose Beschreibung mittels Nomenklatur- Identifikationskennzeichen

9 Tumordiagnosen Tumorlokalisation, Morphologie, Dignität, Differenzierungsgrad, Residualtumor ICD-O / TNM 8070/2 - -Plattenepithelkarzinom in situ rpt2pn1m0 aus Thun, ehealthcom Oktober 2006

10 OID-Register Object Identifier weltweit eindeutige Objektidentifizierung und Bezeichnung Dokumente, Nachrichten, Tabellen, Kataloge OID Deutschland Gesundheitswesen KBV, DIMDI, HL7, Sciphox Datenbank zur Suchabfrage und Administration ISO/DIN-Vorgaben, Mandatory: HL7 V3 Beispiele: ICD-10-GM 2007, ATC, OPS, Softwarehersteller, DKG, Geschlechtszuordnung, LOINC, PZN

11 Ausblick Vocabulary CTS Terminfo Terminologien interagieren mit Informationsmodellen!!! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Die Projektgruppe Diagnosen : S. Grohnert, Dr. E. Gehlen, Prof. J. Dudeck, Dr. G. Hellmann, Dr. KU Heitmann, Dr. S. Thun Besten Dank an Dr. A. Zaiß