Der standardisierte Elektronische Arztbrief

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1 Der standardisierte Elektronische Arztbrief Eine Voraussetzung für die Archivierung und Weiterverarbeitung digitaler Daten René Spronk Rheiner Archivtage , Rheine Nachricht oder Dokument? Nachricht Dokument Letzter Status Prozessunterstützend Relevante Teile der Daten Abgeschlossener Prozess Übertragung der Verantwortlichkeit Persistent; ; Archiviert 2

2 Dokument (BLOB) Workflow Informativ: Rollen und Akteure Patient Identity Source Patient Identity Feed Registry Query s Consumer Register Set Source Provide & Register Set Repository Retrieve 3 HL7 Clinical Architecture Besonderheiten strukturierter Arztbrief narrativer Text (menschenlesbar) vs. maschinenlesbar hohe Strukturierbarkeit vs. Akzeptanz bei strukturierter Dokumentation 4

3 CDA Header CDA Header: Klassen zum Patient 5 CDA Header Beispiel Header - Patient <patient> <name> <given>paul</given> <family>pappel</family> </name> <administrativegendercode code="m codesystem=" "/> <birthtime value=" "/> <birthplace> <place> <addr> <city>saßnitz</city> </addr> </place> </birthplace> </patient> 6

4 CDA (HL7 version 3) Modell CDA Modellbeschreibung Patient 7 CDA Body CDA Body Definiert 3 Levels zur Menschen- und Maschinenlesbarkeit - Level 1: narrativer Text - Level 2: so genannte Sections - Level 3: hochstrukturierte Daten (bspw. Diagnosen) Auswertbarkeit in Empfangssystemen 8

5 CDA Sections Level 1 <component> <!-- Anamnese Komponente --> <section> <title> : Anamnese</title> <text> Sei Jahren wiederholt chronische Bronchitiden besonders bei kalter Luft. Bei Anstrengung expiratorische Atemnot. Kontakt mit Haustieren. </text> </section> </component> 9 CDA Sections Level 2 <component> <!-- Anamnese Komponente --> <section> <code code=" " codesystem=" " codesystemname="loinc"/> <title> : Anamnese</title> <text> Sei Jahren wiederholt chronische Bronchitiden besonders bei kalter Luft. Bei Anstrengung expiratorische Atemnot. Kontakt mit Haustieren. </text> </section> </component> 10

6 CDA sections Level 3 procedures observations... <component> <!-- Anamnese Komponente --> <section> <code code=" " codesystem=" " codesystemname="loinc"/> <title> : Anamnese</title> <text> Sei Jahren wiederholt chronische Bronchitiden besonders bei kalter Luft. Bei Anstrengung expiratorische Atemnot. Kontakt mit Haustieren. </text> <entry> <observation> <code code=" " codesystem=" " codesystemname="snomed CT" displayname="asthma"> </code> </observation> </entry> </section> </component> 11 CDA Body Sections (Level 2) CDA Body: Beispiel Sections -Fragestellung -Anamnese -Eigenanamnese -allgemeine Anamnese -Frühere Krankheiten -Frühere Operationen -fachspezifische Anamnese z. B. gynäkologische, urologische,... -psychosoziale Anamnese -Familienanamnese -Fremdanamnese -Immunisierungen -Schwangerschaften 12

7 Beispiel Header - Patient II.13 AG Arztbrief 13 Beispiel: VHitG Arztbrief Implementierungsleitfaden v1.50 Normativer Charakter Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf 14

8 VHiTG Arztbrief - Herausforderungen Diagnosen u.a. Terminologien zwischen den Sektoren sind inkompatibel! -Bsp: Verdacht auf, Ausschluss auf Warten auf Lösungsarchitektur für Transport und Sicherheit Zentrale öffentliche Register/Services benötigt (Personen- und Organisationenregister, Terminologie) Wichtigstes Dokument im Austausch zwischen Organisationen Basis für EPAs Basis für weitere Leitfäden 15 Clinical Architecture Interoperabilität Mensch zu Mensch Papier -Welt mit Dokumenten, Formularen... Applikation zu Applikation Speichern und Managen von klinischer Information Kontextbezogene Analyse, Wiederverwendbarkeit 16

9 Clinical Architecture Interoperabilität schrittweise Sofort Interoperabilität zwischen Menschen Gegenstück zum Papier direkt lesbar verständlich mitmachende Benutzer Schritt für Schritt hinzufügen von Markup bedeutet Schritt für Schritt Interoperabilität auf Applikationsniveau 17 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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