Sektorenübergreifende Tumordokumentation und Nachsorge in NRW

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1 Dokumentation von Tumorerkrankungen Gyn. Krebszentrum Lulaskrankenhaus Neuss 22. März 2014 Dr. Bernd Schütze Sektorenübergreifende Tumordokumentation und Nachsorge in NRW Sektorenübergeifend? Wo liegt das Problem? Ich dachte, Ärzte würden miteinander telefonieren, wenn sie sich was zu sagen haben

2 Dr. Bernd Schütze Studium Studium Informatik (FH-Dortmund) Studium Humanmedizin (Uni Düsseldorf / Uni Witten/Herdecke) Studium Jura (Fern-Uni Hagen) Zusatz-Ausbildung Zusatzausbildung Datenschutzbeauftragter (Ulmer Akademie für Datenschutz und IT- Sicherheit) Zusatzausbildung Datenschutz- Auditor (TüV Süd) Zusatzausbildung Medizin- Produkte-Integrator (VDE Prüf- und Zertifizierungsinstitut) Berufserfahrung > 10 Jahre klinische Erfahrung > 20 Jahre IT im Krankenhäusern > 20 Jahre Datenschutz im Gesundheitswesen Mitarbeit in Verbänden Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e.v. (GMDS) Berufsverband Medizinischer Informatiker e.v. (BVMI) Berufsverband der Datenschutzbeauftragten Deutschlands e.v. (BvD) Gesellschaft für Datenschutz und Datensicherung e.v. (GDD) Gesellschaft für Informatik (GI) HL7 Deutschland e.v. Fachverband Biomedizinische Technik e.v. (fbmt)

3 Übersicht Soll-Zustand Warum Tumordokumentation? Anforderungen an die Tumor-Dokumentation Ist-Zustand Beispiel Uniklinik Düsseldorf Klinische Krebsregister in Deutschland NRW Diskussion

4 Warum Tumordokumentation? Austausch der Informationen über Behandlungsverlauf Tumorbehandlung i.d.r. mehrjährig Langzeitbetreuung erforderlich Beteiligung verschiedener Institutionen bedingt Informationen über individuellen Krankheitsverlauf

5 Warum Tumordokumentation? Austausch der Informationen über Behandlungsverlauf Interne/Externe Qualitätssicherung Daten der Tumordokumentation = Voraussetzung für Qualitätsmanagement Daten erlauben Bildung von Indikatoren der Diagnostik der Früh- und Langzeitergebnisse der Therapie (Bsp. OnkoZert, DOC/WBC) Deskriptive und analytische statische Auswertungen erlauben Schichtungen (Alter, Geschlecht, Tumorstadium, Therapie, ) Vergleiche der Überlebenszeiten der Patienten verschiedener Schichten möglich

6 Warum Tumordokumentation? Austausch der Informationen über Behandlungsverlauf Eigene Qualitätssicherung Krebsregistrierung EKR Kontinuierliche Beobachtung des Krebsgeschehens Analyse und Darstellung von Verläufen (zeitlich und/oder räumlich) : Darstellung der onkologischen Patientenversorgung Studien zu Prävention, Therapie usw.

7 Warum Tumordokumentation? Austausch der Informationen über Behandlungsverlauf Eigene Qualitätssicherung Krebsregistrierung Weiterentwicklung der Behandlung Daten Grundlage für alle Formen wissenschaftlicher Arbeit (retrospektiv/prospektiv) Erkenntnisse zu Nutzen einer Behandlung nur im Zeitverlauf abbildbar; Bedingungen zusätzlich Hinreichende Anzahl von Patienten Vergleichsmöglichkeit (andere Behandlung, keine Behandlung...) Hinreichende Anzahl von Patienten für ein Zentrum alleine oft nicht Darstellbar Forderung zum Datenaustausch zwischen Zentren Nutzen neuer Therapien nur an Hand von Behandlungsdaten nachweisbar = Ohne Daten keine neuen Behandlungsformen

8 Warum Tumordokumentation? Musterberufsordnung Behandlungsvertrag Patientenrechtegesetz 630f BGB (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. (2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

9 Anforderungen an die Tumor-Dokumentation Zeitnahe Dokumentation Retrospektive Dokumentation? Angaben zu Diagnose Therapie Leistungszustand Lebensqualität Folgeerkrankungen/Folgezustände, Nebenwirkungen und Komplikationen der Behandlung Abschlußdaten/Autopsie Einheitliche Verschlüsselung (ICD/ICD-O, OPS, TNM, Ann-Arbor, ) Letzte Weiterentwicklung ICD-O durch WHO mit zeitlicher Differenz in Deutschland übernommen Internationale Forschung bedingt Nutzung der WHO-Codes, Krebsregister benötigen deutsche Kodierung Doppeldokumentation gar nicht so einfach

10 Anforderungen an die Tumor-Dokumentation Dudeck et al. Basisdokumentation für Tumorkranke 1979 in Erstauflage veröffentlicht (5. Auflage 1999) Prinzipien immer noch gültig Grundlage (auch) für den einheitlichen onkologischen Basisdatensatz von ADT und GEKID Basisdatensatz und Module für Aussagen über Versorgungsqualität gut geeignet, daher Grundlage für Für interne/externe Qualitätssicherung ggfs. zusätzliche Datenerhebungen nötig Für einzelne Forschungsfragen muss Basisdatensatz ergänzt werden Tumordokumentation muss anpassbar sein Daten müssen trotz geforderter Anpassbarkeit zwischen Kooperationspartnern austauschbar sein

11 Warum sektorübergreifend? Tumorbehandlung mehrjährig andauernd Eine Institution alleine behandelt keinen Patienten von Anfang bis Ende Daher Datenaustausch für erfolgreiche Patientenbehandlung zwingend erforderlich

12 Ist-Zustand am Beispiel des UKD Tumorzentren Uniklinik Düsseldorf (CCC): Brustzentrum (zertifiziert) Darmzentrum (zertifiziert) Endokrines Tumorzentrum Genitalkrebszentrum (zertifiziert) Hauttumorzentrum (zertifiziert) Leberzentrum Pankreaszentrum Prostatakarzinomzentrum (zertifiziert)

13 Ist-Zustand am Beispiel des UKD Einheitliche Tumordokumentation (?) GTDS (Ablösung von megamanager) Darmzentrum Hauttumorzentrum Hämatoonkologie Kopf-Hals-Tumore Lungentumore Prostatakarzinomzentrum ODSEasy Brustzentrum Genitalkrebszentrum Eigenentwicklung (Entstand vor Einführung megamanager) Viszeralchirurgische Daten mit 10 Jahre Datenerfassung dc-pathos medico Datenaustausch zwischen den Systemen? Wäre wünschenswert

14 Ist-Zustand am Beispiel des UKD Einheitliche Tumordokumentation (?) Zeitnahe Dokumentation (?) In den zertifizierten Zentren werden Dokumentarinnen eingesetzt Dokumentation erfolgt retrospektiv an Hand von Krankenakte Sehr gute Arbeit aller Dokumentarinnen Aber: OP-Berichte teilweise erst spät verfügbar Arztbrief nicht zeitnah verfügbar Pathologiebericht bisweilen erst nach 2 Wochen verfügbar Retrospektive Dokumentation mit allen Vor- und Nachteilen

15 Ist-Zustand am Beispiel des UKD Einheitliche Tumordokumentation (?) Zeitnahe Dokumentation (?) Sektorenübergreifender Informationsaustausch (?) Sehr gute Kooperation mit verschiedenen Krankenhäusern und niedergelassenen Praxen Telefonische ärztliche Absprache gut Aber 1. Zeitliche Verfügbarkeit der Behandlungsdokumentation bietet Optimierungsmöglichkeiten 2. Austausch elektronisch vorliegender Daten zwischen den Systemen von UKD und Kooperationspartnern faktisch nicht möglich Will man Daten im eigenen System haben, abtippen

16 Ist-Zustand am Beispiel des UKD Einheitliche Tumordokumentation (?) Zeitnahe Dokumentation (?) Sektorenübergreifender Informationsaustausch (?) Sehr gute Kooperation mit verschiedenen Krankenhäusern und niedergelassenen Praxen Telefonische ärztliche Absprache gut Aber 1. Zeitliche Verfügbarkeit der Behandlungsdokumentation bietet Optimierungsmöglichkeiten 2. Austausch elektronisch vorliegender Daten zwischen den Systemen von UKD und Kooperationspartnern faktisch nicht möglich Will man Daten im eigenen System haben, abtippen

17 Exkurs: Tücken der Gesetzgebung Weitergabe von Behandlungsdaten an weiterbehandelnden (externen) Arzt nur mit Einwilligung ( 73 Abs. 1b SGB V) Wird in der Regel im Behandlungsvertrag als Ankreuzfeld abgefragt Woher weiß ich, was der Patient ankreuzte? Datenaustausch selbst zwischen Fachabteilungen des eigenen Krankenhauses nur eingeschränkt möglich ( 5 Abs. 1 S. 2 GDSG NRW) Tumorbehandlung ist nicht in Abrechnungsfällen darstellbar Daten aus anderen onkologischen Behandlungen für aktuellen Fall nahezu immer relevant

18 Ist-Zustand am Beispiel des UKD

21 Ist-Zustand am Beispiel des UKD Übersendung an Standard -Kooperationspartner wie EKR jederzeit möglich Datenaustausch mit anderen Kooperationspartnern abhängig vom Hersteller Glück für das UKD: Hersteller von GTDS ist Dr. Altmann sehr gute Zusammenarbeit bzgl. Forschung möglich Ausdruck von Arztbriefen, Epikrisen usw. als pdf jederzeit möglich ( -Versand?)

22 Ist-Zustand am Beispiel des UKD Definition eigener Klassifikationen jederzeit möglich Damit Anpassung an WHO-Überarbeitung in Eigenregie möglich Aber wer übernimmt dann die international gültigen, aber in Deutschland noch nicht offiziell eingeführten Kodierungen?

23 Projekt Tumorboard

27 Projekt Tumorboard Zusatznutzen Webbasierte Erhebung von Nachsorgedaten in der Onkologie Zuweiser gibt Daten ins Portal, von dort direkte Übermittlung in GTDS Bereitstellung von OP-Berichten, Arztbriefen usw. für Zuweiser/Nachbehandler Automatischer Export aus medico ins Web-Portal Anbindung Pegasus (elektronisches Archiv): Zugriff des MDK auf freigegebene Patientenakten Zugriff von Gericht auf freigegebene Patientenakten Zugriff von Zuweisern auf alte Arztbriefe Sektorenübergreifende Kommunikation Ja, aber keine automatische Übernahme von Daten in ein Arztpraxissystem (in Krankenhaussysteme allerdings möglich) Aktueller Stand: Klärung Finanzierung

28 Dauerbrenner: Nachsorge

29 Dauerbrenner: Nachsorge Aber: Woher bekomme ich die Daten?

30 Dauerbrenner: Nachsorge Woher bekomme ich die Daten? EKR Meldebehörden Weiterbehandelnder Arzt Patient

31 Dauerbrenner: Nachsorge Epidemiologisches Krebsregister NRW Einrichtungen der onkologischen Qualitätssicherung erhalten für alle von ihnen gemeldeten Fälle vom Krebsregister das Sterbedatum zum Zwecke der Versorgungsforschung ( 10 Abs. 8 KRG NRW) Daten kommen entsprechend statischer Zuordnung, d.h. keine 100%ige Gewähr, dass die Daten zum jeweiligen Patienten gehören (Record Linkage Problematik) Für Statistik ok, für Nachsorge eher ungeeignet Aber:

32 Dauerbrenner: Nachsorge Für Onkozert gut geeignet ;-)

33 Dauerbrenner: Nachsorge Meldebehörden Meldegesetz NRW 34 Melderegisterauskunft Problem: Widerspruchsrecht des Betroffenen (Wird derzeit aber kaum wahrgenommen) Auskunft über Sterbetag und ort Bsp. Viszeralchirurgie: 1x jährlich Anfrage über behandelte Patienten der letzten 5 Jahre Verstorbene werden so identifiziert

34 Dauerbrenner: Nachsorge Weiterbehandelnder Arzt Anschreiben, Fax, letztlich Telefonat (Zustimmung Patient erforderlich)

35 Dauerbrenner: Nachsorge Patient Keine echte Alternative Wer will schon fragen Hallo, ich wollte nur fragen, ob Sie noch Leben und wie es Ihnen geht Mitunter trotzdem notwendig

36 Dauerbrenner: Nachsorge Woher bekomme ich die Daten? EKR (-) Meldebehörden (+) Weiterbehandelnder Arzt (++) Patient ( ) Follow-Up-Quote UKD 80 bis 90% für die letzten 2 Jahre 65 bis 75% für die 3. und 4. Jahr Mit viel Aufwand gut brauchbare Resultate erzielbar

37 (Zwischen-) Fazit Ist Tumordokumentation für Patient und Behandler sinnvoll Tumordokumentation wird bestmöglich durchgeführt Sektorenübergreifende Dokumentation erschwert durch Gesetzliche Bestimmungen Fehlenden Schnittstellen zwischen den Informationssystemen Krankenhaus-zu-Krankenhaus noch irgendwie machbar Arztpraxis-Krankenhaus faktisch ohne Doppeldokumentation (Abschreiben ins andere IS) nicht möglich Häufig einzige Möglichkeit zur sektorenübergreifenden Zusammenarbeit: Telefon/Fax Konventionelle Post Aufwand wird aus meiner Sicht derzeit nicht angemessen vergütet Aufwand für Tumordokumentation deutlich höher als bei vielen anderen medizinischen Fällen

38 Klinische Krebsregister Krebsfrüherkennungs- und registergesetz verlang Einführung Klinischer Krebsregister Landesgesetze müssen konkrete Ausgestaltung vornehmen Krebsgesellschaft NRW erarbeitete Konzeptpapier zur Einführung in NRW (Download unter

39 : Datenbasis Datenbasis des ist der ADT-Basisdatensatz sowie Module Derzeitige Module Mammakarzinom Gliome Gynäkologische Tumore Kolorektales Karzinom Malignes Malignom Mammakarzinom Lungenkarzinom Prostatakarzinom (

40 : Datenübermittlung Förderkriterien des GKV-Spitzenverbandes: Daten müssen in ein bundesweit einheitliches XML-Format und XML-Schema ex- und importiert werden können Hierfür wird die XML-Umsetzung des ADT/GEKID- Basisdatensatzes und seiner Module in der jeweils gültigen Version verwendet Derzeit existiert noch keine XML-Umsetzung des Basisdatensatzes International (USA, Australien, Kanada, England, ) wird für Krebsregister HL7-v3 und HL7-CDA eingesetzt In Deutschland? Alle in Arztpraxen und Krankenhäusern eingesetzten Informationssysteme müssen diese Schnittstelle bedienen Hersteller werden die Kosten für den zusätzlichen Aufwand der Implementierung an ihre Kunden weitergeben

41 : Finanzierung KFRG regelt Finanzierung ( 65c SGB V) Kassen fördern Betrieb der Krebsregister Melder sollen Meldevergütung erhalten Zahlbar bei vollständiger Meldung Kassen halten 5 pro (Erst-)Meldung für angemessen Krankenhausgesellschaft schwebt Betrag um 80 vor Verhandlungen zwischen Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Deutscher Krankenhausgesellschaft und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen gescheitert, Schiedsverfahren eingeleitet

42 : Konzeptpapier der KG NRW Zentrale Datenhaltung Regionale Qualitätskonferenzen und Regionalbüros Trennung in Vertrauensstelle und Registerstelle 3 parallele Meldewege XML im Schema der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung XML im Schema des KR Baden-Württemberg XML im Schema des EKR NRW (Webportal für Melder, die wenige Fälle haben) Nachteil: alle 3 Wege proprietär, d.h. Implementierung für Hersteller vergleichsweise teuer

43 : Konzeptpapier der KG NRW Pseudonymisierungsdienst Erhalt derzeitige Meldestruktur des EKR Möglichkeit zum datenschutzkonformen Abgleich externer Kohorten mit den Daten des Krebsregisters (z.b. für Krankenkassen) Melderportal (Webdienst) Möglichkeit der Einsichtnahme in sektorenübergreifende Patientendokumentation (Behandlungskontext, Einwilligung), Möglichkeit zur Auswertung der Daten zu eigenen Patienten (auch Vergleich zur Gesamtkohorte - Benchmarking), Kommunikationsplattform für Doppelverdachtsfälle Datenqualität Plausibilitätsfragen

44 : Konzeptpapier der KG NRW Regionalbüros: Fehler- und Beschwerdemanagement Plausibilitätsprüfungen/Überprüfung IT- Prozesse Kommunikation mit Melder Organisation lokale Qualitätskonferenzen Bereitstellung von Auswertungen

45 und Nationaler Krebsplan Handlungsfeld 2, Ziel 8:

46 und sektorenübergreifende Kommunikation Derzeit geplant, wie Daten in das Krebsregister gelangen Daten-Rückweg für Melder bisher spärlich beachtet In NRW Meldeportal vorgeschlagen, so das Melder über Webseite Informationen zu seinem Patienten nachschlagen kann Datenübernahme in IS des Melders bisher nicht vorgesehen Für vorgesehenes Datenformat vermutlich nicht nutzbar für Kommunikation zwischen Meldern

47 : Offene Fragen Schwierigkeit in der Arztpraxen- Krankenhaus-Kommunikation wird voraussichtlich von Planung der ADT nicht gelöst werden Wie stellen wir uns einen internationalen Abgleich von Krebsregisterdaten mit einem nationalen Datensatz vor? Was ist eigentlich mit dem Datenaustausch in der onkologischen Forschung?

48 Krebsgesellschaft gründete Initiative (2009)

49 Mitarbeiter in der Initiative Alcedis GmbH

50 Ergebnisse der AG Datenstandardisierung der Krebsgesellschaft 1. Datenkonsolidierung abgeschlossen Epidemiologische Krebsregister ADT / Klinische Krebsregister AQUA DOC Daten harmonisiert Datenmodell entwickelt Auswahl Standard erfolgt (HL7 CDA) Abbildung der ADT-Daten in HL7-CDA vorhanden

51 Pilotprojekt der KG NRW

52 Ergebnisse aus dem Pilotprojekt Der erarbeitete HL7 CDA Datensatz für die Onkologie bildet den ADT-Datensatz vollständig ab kann schnell implementiert werden (Pilot: < 3 Monate) ist offen für Anpassungen, z.b. Abbildung von Forschungsergebnissen Nutzung für Fragestellungen außerhalb von Krebsregistern ist einfach und kostengünstig durch Hersteller von onkologischen Informationssystemen zu implementieren Ermöglicht einen internationalen Datenaustausch Nutzung des internationalen verwendeten Standards führt bei IT-Herstellern zu erheblichen Kosteneinsparungen bei der Integration von Schnittstellen Anreiz für Anbieter von Krankenhausinformationssystemen, die onkologische Schnittstelle ebenfalls zu implementieren Dies kann zu einer Vermeidung der heute oftmals anzutreffenden Doppeldokumentation führen

53 Fazit Derzeit sektorenübergreifende Kommunikation abhängig von der direkten Kommunikation der Behandler Elektronischer Datenaustausch wünschenswert, aber nur schwer realisierbar Von Regierung kaum gefördert Von Kassen nicht (mit-) finanziert Einführung bietet Potential, hier grundlegende Veränderung herbeizuführen Unklar, ob Potential erkannt und genutzt wird

54 Diskussion (GPG-Schlüssel auf dem Web-Server abrufbar)