Deb.- Nr. Kz. Einzugserm. überprüft von: EDV-Eingabe am:

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1 Stadt Dülmen Bereich 511 Kindertagesbetreuung und Familienförderung Markt Dülmen Deb.- Nr. Einzugserm. überprüft von: 2015/2016 Bearbeitungsvermerk der Behörde JA NEIN Verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen EDV-Eingabe am: gem. 7 der Satzung über die Erhebung von Elternbeiträgen für die Inanspruchnahme von Angeboten in Kindertageseinrichtungen, Kindertagespflege und offenen Ganztagsschulen auf dem Gebiet der Stadt Dülmen vom , in der jeweils gültigen Fassung Angaben zum Kind, das in einer offenen Ganztagsschule betreut wird/betreut werden soll: offene Ganztagsschule Aufnahmedatum Das Kind lebt/die Kinder leben im gemeinsamen Haushalt der Eltern, bei einem Elternteil, die verheiratet zusammenleben. die nicht verheiratet zusammenleben. der einen eigenen Haushalt hat. der im gemeinschaftlichen Haushalt mit anderen Personen lebt. bei Pflegeeltern. Angaben zu weiteren Kindern, die in Ihrem Haushalt leben und bereits eine offene Ganztagsschule, eine Kindertagespflege bzw. eine Kindertageseinrichtung in Dülmen besuchen: ggf. Tageseinrichtung, Tagespflege oder OGS ggf. Tageseinrichtung, Tagespflege oder OGS Anzahl der Kinder die in ihrem Haushalt leben: Angaben zu den Eltern (bei Alleinerziehenden nur die Angaben des Elternteils, bei dem das Kind ständig lebt): Name Vorname Beamter oder in einem ähnlichen Beschäftigungsverhältnis Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefonnummer adresse Vater Mutter JA NEIN JA NEIN

2 Angaben zu den Einkünften (Erläuterungen siehe Seite 6) Maßgebend ist das Brutto-Jahreseinkommen des letzten Kalenderjahres. Sofern nicht davon auszugehen ist, dass gegenüber diesem Einkommen im Beitragsjahr eine andere Einkommenssituation besteht. Bei der endgültigen Festsetzung des Beitrages wird das tatsächliche Einkommen im (Kalender-)Jahr der Beitragspflicht zu Grunde gelegt. Demnach ist für uns/mich entsprechend der umseitigen Berechnung folgende Einkommensgruppe zugrunde zu legen: Bitte die entsprechende Einkommensgruppe Einkommen* OGS ankreuzen Stufe bis Euro monatlicher Elternbeitrag Geschwisterermäßigung ,00 3, ,00 15, ,00 15, ,00 15, ,00 31, ,00 31, ,00 31, ,00 31, ,00 31, ,00 31, ,00 47, ,00 47, ,00 47, ,00 47, ,00 47, ,00 47, ,00 62, ,00 62, ,00 62, ,00 62, ,00 62, ,00 62, ,00 70, ,00 70, ,00 70, ,00 70, ,00 70, ,00 70, ,00 75, ,00 75, ,00 75, ,00 75, ,00 75, ,00 75, ,00 75, ,00 75,00 37 > ,00 75,00 *Einkommen = Summe der positiven Einkünfte zuzüglich steuerfreie Einkünfte, Unterhaltsleistungen sowie die zur Deckung des Lebensunterhaltes bestimmten öffentlichen Leistungen; Elterngeld und Betreuungsgeld (bis mtl. 300 Euro) und Kindergeld bleiben unberücksichtigt; bei Beamten wird ein Aufschlag von 10% hinzugerechnet; Kinderfreibeträge ab dem dritten Kind und die steuerliche anerkannten Kinderbetreuungskosen werden abgezogen.

3 Einkünfte im einzelnen Entsprechende Nachweise sind in Kopie beizufügen (z. B. Einkommensteuerbescheid, Ausdruck der elektronischen Lohnsteuerbescheinigung, Bescheid über Wohngeld, Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II, Sozialhilfe usw.) Vater Mutter 1. Einkünfte aus nichtselbstständiger Arbeit + (In der Regel der Jahres-Brutto-Arbeitslohn = Monatslohn x 12 + Einmalzahlungen, wie z. B. Urlaubs- und Weihnachtsgeld) abzügl. der Werbungskosten lt. Einkommensteuerbescheid (In der Regel die Werbungskostenpauschale (zurzeit ) falls nicht höhere Werbungskosten geltend gemacht werden.)./. abzügl. der steuerlich anerkannten Kinderbetreuungskosten (lt. Einkommenssteuerbescheid, s. Sonderausgaben)./. Zwischensumme zuzüglich 10 % der Zwischensumme (Gilt nur für Einkommensbezieher mit Versorgungsansprüchen, z. B. Beamte, Zeit- und Berufssoldaten, Richter, MdL, MdB) + 2. Einkünfte aus selbstständiger Arbeit (Bei Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und selbständiger Arbeit ist der Gewinn als Einkünfte anzusehen) + 3. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (lt. Einkommenssteuerbescheid) + 4. Einkünfte aus Kapitalvermögen (nach Abzug der Werbungskosten) + 5. Sonstige Einkünfte im Sinne der 22 und 23 EStG (lt. Einkommenssteuerbescheid) + 6. abzüglich der Kinderfreibeträge (ab dem 3. Kind) Für das dritte und jedes weitere Kind sind die nach 32 Abs. 6 Einkommensteuergesetz zu gewährenden Freibeträge pro Kind (zurzeit ) vom Einkommen abzuziehen../. 7. sonstige Einnahmen / Steuerfreie Einnahmen Dazu gehören z.b. - Leistungen nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II) und SGB XII (Sozialhilfe) - Renten - Unterhaltsleistungen bzw. Unterhaltsvorschussleistungen wegen Geringfügigkeit pauschal vom Arbeitgeber versteuertes Einkommen - (Minijob) Unterhaltsgeld, Kurzarbeitergeld, Schlechtwettergeld, Arbeitslosengeld I, - Konkursausfallgeld und steuerfreie Zuschläge für Sonntags-, Feiertags- oder Nachtarbeit - Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Verletztengeld und Übergangsgeld Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz, dem Beamtenversorgungsgesetz, dem Wehrgesetz und sonstigen sozialen Gesetzen - - Wohngeld, BaföG - Elterngeld und Betreuungsgeld, soweit es den Betrag von 300 überschreitet + Als Einkommen gelten nicht: - Kindergeld - Elterngeld und Betreuungsgeld bis zur Höhe von 300 Einkommen jeden Elternteils: = Gesamteinkommen der Eltern:

4 Hiermit bestätige/n ich/wir, dass die eingereichten Einkommensunterlagen auch für die Berechnung des Elternbeitrages für die Kindertagespflege und Kindertageseinrichtungen verwendet werden dürfen. (Unterschrift) Mir/Uns ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben zur Einkommenssituation eine Ordnungswidrigkeit darstellen dass ich verpflichtet bin, Beiträge nachzuzahlen, die ich zuwenig gezahlt habe, wenn mein Beitrag zu gering festgesetzt worden ist, weil ich falsche oder unvollständige Angaben gemacht habe oder eine Änderung nicht mitgeteilt habe, dass jede Änderung der Einkommensverhältnisse, die zu einer höheren (oder niedrigeren) Einkommensgruppe führen kann, unverzüglich anzugeben ist und dass ohne Angabe zur Einkommenshöhe oder ohne den geforderten Nachweis der höchste Elternbeitrag zu leisten ist. Ich/Wir versichere/versichern die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorstehenden Angaben. (Unterschrift des Vaters) (Unterschrift der Mutter)

5 Erteilung eines SEPA-Lastschrift-Mandats Gläubiger-Identifikationsnr.: DE Bearbeitungsvermerk der Behörde Deb.- Nr. Hierdurch ermächtige ich die Finanzbuchhaltung der Stadt Dülmen widerruflich, zu den jeweiligen Fälligkeitsterminen die von mir zu entrichtenden Elternbeiträge und der Verpflegungskostenpauschale bei Fälligkeit zugunsten des oben vermerkten Kassenzeichens mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Sollte mein/unser Konto die notwendige Deckung nicht aufweisen, gehen die Rücklastschriftgebühren zu meinen/unserem Lasten. Hinweis: Innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, kann die Erstattung des belasteten Betrages verlangt werden. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name der Bank IBAN BIC Kontoinhaber (Unterschrift des Kontoinhabers)