DissoziativeBewegungsstörungen inderpsychosomatik

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1 DissoziativeBewegungsstörungen inderpsychosomatik Neurologisch?Psychisch?Beides? Dr.GereonSchädler ChefarztPädiatrie2 (Neuropädiatrie-Sozialpädiatrie-Psychosomatik)

2 Agenda 1. Definitionen,Erscheinungsformen 2. Fallbeispielekurz 3.NeurobiologievonMotorik,LernenundEmotion 4. Fallbeispielausführlich 5. Zusammenfassung

3 AllgemeineDefinition:DissoziativeStörung(F44) TeilweiserodervollständigerVerlustdernormalen IntegrationdesErlebensundHandelns (Erinnerungen,Identitätsbewusstsein,Empfindungen, KontrollevonKörperbewegungen) KeinNachweiseinerkörperlichenKrankheit,umdie Symptome(hinreichend)zuerklären ZeitlicherZusammenhangderSymptomatikmit belastendenereignissen,problemen,bedürfnissen

4 KonzeptderdissoziativenStörung rung EngverbundenmitdemNamenPierreJanet(ZeitgenosseFreuds), dersichdererforschungdiesesphänomensgewidmethat. EntstehungeinerDissoziation:verschiedeneFaktoren insbes.realerlebtetraumatablockierendieintegrativefunktion desbewußtseinsundentwickelnsichzu"idéesfixes ("L Automatismepsychologique",1889) ModellderDesintegration undfragmentierungdesbewußtseins

5 MerkmaleDissoziativeStörung(I) rung(i) VerlustodereineVeränderungvonBewegungsfunktionen oderempfindungen,meisthautempfindungen Patientwirktkörperlichkrank,ohnedasseinekörperlicheUrsache zurerklärungdersymptomenachweisbarist. DieSymptomefolgenhäufigdenVorstellungendesPatientenvon einerkörperlichenkrankheit,dievonphysiologischenoder anatomischengegebenheitenabweichenkönnen.

6 MerkmaleDissoziativeStörung(II) rung(ii) BehinderungdurchdenFunktionsverlusthilftdemPatienten, einemunangenehmenseelischenkonfliktzuentgehen ObwohldieProblemeoderKonflikteanderenklarseinkönnen, verleugnetdiebetroffenepersonsiehäufigundführtjegliches LeidenaufdieSymptomeoderdiedarausentstehende Behinderungzurück.

7 MerkmaleDissoziativeStörung(III) rung(iii) DerGradderBehinderung,deraufdieseSymptome zurückzuführenist,kannvonmalzumalwechselnundhängt vonderzahlundvonderartderanwesendenpersonen,sowie vomemotionalenzustanddespatientenab NebeneinemzentralenundkonstantenKernvonSymptomenmit BewegungsverlustoderEmpfindungsstörungen,ohnewillentliche Kontrolle,kannzusätzlichaufmerksamkeitssuchendesVerhalten unterschiedlichenausmaßesvorkommen.

8 MerkmaleDissoziativeStörung(IV) rung(iv) BeieinigenPatientenentwickelnsichdieSymptomeinenger BeziehungzupsychischemStress,beianderenaberlässtsich dieserzusammenhangnichtfeststellen. DasruhigeAnnehmeneinerernsthaftenBehinderungkannsehr auffallendwirken,istabernichtdieregel; DiesesfindetsichauchbeiPersonen,diemiteiner offensichtlichenundernstenkörperlichenkrankheit konfrontiertsind.

9 MerkmaleDissoziativeStörung(V) rung(v) HäufigprämorbideAuffälligkeiteninBeziehungenund Persönlichkeit EngeVerwandteoderFreundehabenvielleichtuntereiner körperlichenkrankheitmitähnlichensymptomengelittenwie jetztderpatient. LeichteundvorübergehendeFormendieserStörungenfindet maninderjugendhäufig,besondersbeimädchen,längere VerläufemeistbeijungenErwachsenen. MancheMenschenentwickelnmitAusbildungdieserSymptome beibelastungeinsichwiederholendesreaktionsmuster,das auchnochimmittlerenundhohenalterauftretenkann.

10 DissoziativeBewegungsstörung(F44.4) VollständigeroderteilweiserVerlustderBewegungsfähigkeit einesodermehrererkörperglieder DieLähmungkannpartiell,mitschwachenoderlangsamen Bewegungen,odervollständigsein. UnterschiedlicheFormenundverschiedeneGrademangelnder Koordination(Ataxie)könnenbesondersindenBeinen vorkommen,sodasseszueinembizarrengangkommtoderzur Unfähigkeit,ohneHilfezustehen(Astasie,Abasie).

11 Pseudoneurologische Manifestation OftPara- oderhemisymptomatik PartielleSchwächeodervollständigeSchlaffheit Zittern,Schütteln Unfähigkeitzustehenundzugehen PatientensuchenHilfe,lehnensichan,haltensichfest, akzeptierenhilfsmittel SymptomatikstärkerausgeprägtbeiPublikum, schwächerbeiablenkung

12 Epidemiologie

13 Fallbeispiele

14 Beispiel1,DissoziativeBewegungsstörung(I) InderSchulesprichteine Mitschülerinvon"Krabbeltieren", daraufentwickeltsichbeider PatientineinZuckenvonSchulter undkopf. Bisherwarenderartige Beschwerdennieaufgetreten, keinekrampfanfällebisher,keine EpilepsieninderFamilie bekannt. Z.n.Appendektomie 2011, sonstkeineerkrankungen indervorgeschichte.

15 Beispiel1,DissoziativeBewegungsstörung(II) ZunächsterschiendiePatientinaufStationvölligunauffällig undunbeschwert.ammorgendes sahdiepatientin einefliegeimzimmerkrabbelnundbegannerneutmit ZuckungenvonSchulternundHals SiebewegtewechselnddieSchulterzurWangeoderdieWange zurschulter,durchablenkungkurzzuunterbrechen Gesamtdauerca.20min. UnbeeinträchtigteKommunikationundkorrekteAusführungvon neurologischentests

16 Beispiel2 B.Felix*

17 B.Felix* ,Anamnese 6.KlasseGymnasiummitgutenLeistungen,sozialintegriert. Vor2WochenwährendeinerMathematikprüfung HitzegefühlundSchwindel.GanzerKörperhabe gezittert. Dabeiwach,orientiertundansprechbar. ZitternderArmeseinach2Tagenverschwunden. ZitternderBeineimmernochbeimGehen,läuftaufden Zehenspitzen.BrauchtHilfebeiTreppensteigen. SeitdemVorfallkeinSchulbesuchmehr StationäreAufnahmezurBeobachtung,Diagnostik

18 B.Felix* AmbulanteVoruntersuchungam

19 Konsil Psychosomatik (OÄ Dr.Hämmerle ) VerdachtaufdissoziativeBewegungsstörung: HinweiseaufmathematikbezogeneschulischeLeistungsängste beihohenselbstansprüchen. Psychoedukatives GesprächmitderMutter, dieoffenfüreinepsychosomatischehypothesewar. ErmutigungdesJungenzurWiederaufnahmeder AlltagsaktivitäteneinschließlichSchulbesuch keine"schonung"ausmütterlicherbesorgnis sekundärenkrankheitsgewinnvermeiden

20 ZusammenfassungkurzstationärerAufenthalt: Felixerscheintsehrehrgeizigundleistungsorientiert.KlarerZusammenhang zwischendemzeitpunktdersymptomatikmitdermathematik-prüfung,die FelixsehrvielStressmacht,daMatheseineinzigesFachmiteiner durchschnittlichenleistungist. ZunächstnochLaufenmitkleinschlägigem TremorinbeidenBeinen,keine Gleichgewichtsprobleme,keineStürze. BeginneinerphysiotherapeutischenBehandlung.Hierwirdv.a.die Propriozeption undwahrnehmunggeübt.davonprofitiertfelixdeutlich,im VerlaufzittertnurnochdaslinkeBeinbeimGehen.Nachder2.Behandlung fasteinerestitutio adintegrum. Empfehlung:Physiotherapieweiterfür2TerminezurStabilisierungdes Erfolgs.ImVerlaufErlernenvonEntspannungsverfahren.

21 Verlaufnach5Tagen( )

22 Beispiel3 D,Melanie,*

23 Beispiel3,D,Melanie,* /12BeginnderSymptomatikmiteinerVisusstörung deslinkenauges,diesichspontanbesserte. 6/12KraftminderungundSensibilitätsstörungdesrechten Armes.UnauffälligeAbklärungimZentalklinikum Augsburg (MS-Diagnostikinkl.LPundMRTSchädel) Seit BesserungderArmsymptomatik.Stattdessen Kraftminderung- undsensibilitätsminderungimbereichbeider BeinestrumpfförmigunterhalbderPatellabeginnend KeinLaufen,FortbewegungnurimRollstuhl. GeringerLeidensdruckfürdiePatientin. Melaniebesuchtdie6.KlasseinderRealschule,welchesie vermutlichwiederholenmuss.siegibtstressdurchdiverse Lehreran.

24 D.,Melanie,Anamnese,Untersuchung

25 Sensibilitätsprüfung,Kraft-Prüfung

26 D.,Melanie,Verlauf EszeigtensichneurologischinkongruenteBefunde.Die SymptomatikkannkeinemorganischenKrankheitsbild zugeordnetwerden. Melanieselberkannsichgutvorstellen,dassdieSymptomatik durchschulstressbzw.stressmitihrenlehrernkommenkönne. Eineweitereambulanteundggf.imVerlaufstationäre AnbindungandiePsychosomatikwurdemitMelanieundder Mutterbesprochen. DervorsichtshalbervereinbarteTerminzumMRTderWirbelsäule wurdevondermutterabgesagt,damelanieeinentagnach Entlassungerfreulicherwiese wiederbeschwerdefreiwarund regulärlaufenkonnte.

27 Gangbildnach14Tagen

28 4.NeurobiologievonMotorik,LernenundEmotion

29 LokalisationmotorischerHandlungsplanung Aus: Kandel et al., Principles of Neural Science, 2000

30 Corticospinal MotorischesSystem: Cerebellär KrankenhausfürKinderundJugendliche Extrapyramidal Kandel et al., Principles of Neural Science, 2000 Rohkamm: Taschenatlas Neurologie, 2009

31 Spezifischesomatotope somatotope Gliederung vonmotorikundsensorik Motorik Sensorik Duus: Neurologisch-topische Diagnostik, 1987 Kandel et al.: Principles of Neural Science, 2000

32 Verbindungenzwischenmotorischemundlimbischem System: Neuronen-Kreisv.Papez

33 NeuronaleWegefürgelernteAngst rgelernteangst Olfaktorische Reize Fight or Flight Visuelle Auditive Gustatorische Taktile Reize Modifiziert nach Bear et al. 2009

34 Zusammenhangvon AngstundAmygdala Amygdala-Funktion Ängstliche Gesichter: Höhere Aktivität in Amygdala Neutrale Gesichter: Unveränderte Amygdala-Aktivität Nach Breiter et al. 1996

35 Topik vonemotionundlernen Angst Lernen

36 Schmerz KrankenhausfürKinderundJugendliche Schmerz:GleicheLokalisationfüremotionaleBewertung vonphysischemund sozialem sozialem SchmerzimACC Ant. Ant. Cing. cort Physischer Schmerz Sozialer Schmerz ACC ACC Science 1997 Science 2003

37 Repetitive Stimulation KrankenhausfürKinderundJugendliche Lernen: Dauerstimulationbewirkt Synapsen-Vermehrung

38

39 Glutamat-Rezeptoren

40 Dystone PhänomenebeiEpilepsien Schmidt,Elger1999

41 RezeptorstimulationbeimepileptischenAnfall

42 ReziprokverknüpfteTransmittersysteme: InitiationandModulationvonBewegungen KrankenhausfürKinderundJugendliche Excitatory Cerebral, frontal Cortex Thalamus IL, intralaminar thalamic nuclei; VA, ventral anterior nucleus; VL, ventral lateral nucleus MD, mediodorsal nucleus; STN, subthalamic nucleus; Inhibitory Caudatum/Putamen Globuspallidus GPe,globus pallidus parsexterna; GPi,globus pallidus parsinterna; Substantia nigra SNpc,substantia nigra parscompacta; SNpr,substantia nigra parsreticulata; Superiorcolliculus (SC) Pedunculo-Pontine Area (PPA) Singer et al Wichtige Neurotransmitter: Glutamat, GABA, Dopamin

43 GezielteHandlung durchräumlicheundzeitlicheperifokale Hemmung Nambu A,Tokuno H,Hamada I,etal:Excitatory cortical inputs topallidal neurons viathe subthalamic nucleus inthe monkey,jneurophysiol 84: ,2000.)

44 MedikamenteninduzierteDystonie

45 Multifaktorielle Genese GenetischbedingteDisposition+Persönlichkeitsmerkmale +früheerfahrungen+liveevents +Stressantwort: ÜberproduktionvonNeurotransmittern undstresshormonen funktionelleundstrukturellebeeinträchtigungder Informationsverarbeitung(Gedächtnisundexekutive Funktionen)undderAffektregulation,prozedurales und deklaratives Gedächtnisarbeiten parallel dissoziativesymptomatik Psychopathologie dieseerhöhtdenstress circulus vitiosus

46 EinflussfrühkindlicherErfahrungenaufAnfälligkeitbzw. WiderstandskraftfürkörperlicheoderseelischeErkrankungen Neue Erklärungen für menschliches Verhalten (Spektrum Spezial: Gene und Umwelt, 2/13)

47 Fallvorstellung4

48 B.,Sebastian,*

49 Vorgeschichte Schwangerschafto.B.,Sectio beibel Kindergarten:gernealleinegespielt Grundschule:Integrationerschwert,Hänseleien, Probleme:Lesenlernen,MotorikundKonzentration ÜbertrittGymnasium,mäßigeLeistungen,rasche Auffassungsgabe,Anstrengungsbereitschaftgering, BloßstellungendurchSportlehrerin ChronischeTicstörung,bislangunbehandelt

50 Vorgeschichte Klassensprecher,SaxophoninderGemeindeband, Ministrant,Aikidotraining BenenntFreunde,beschäftigtsichjedochamliebsten alleinodermitdemvater(modelleisenbahn,zeichnen) 2011nachInfektkeinSchulbesuchzwischenFaschingsundOsterferienwegenHusten Primärpersönlichkeit:Ängstlich-vorsichtig,sensibel

51 AktuelleAnamnese 3WochenvorAufnahmeRacheninfekt (anstrengenderSchultag):AuffälligkeitenderAtmung :KeinSchulbesuch :ZuckenundSchüttelnderExtremitäten,Schwäche ZunahmederBeschwerden,Schreckhaftigkeit,Astasie,Abasie :Einweisung(V.a.TicstörungnachStreptokokkeninfektion, BitteumorganischeAbklärung)

52 S.- Aufnahmetag

53 NeurologischeUntersuchung

54 Zeichnen

55 Zeichnungen

56 InfektiöseEnzephalitis KrankenhausfürKinderundJugendliche Differenzialdiagnosen ImmunologischverursachteEnzephalopathie (Hashimoto,NMDA,LE,MultipleSklerose..) Tumore,Intoxikationen StörungderBasalganglien,EPMS,ChoreaSydenham Epilepsie Neuro-muskuläre Erkrankungen Gilles-de-la-Tourette Syndrom ArtifizielleStörung/Simulation PANDAS

57 KlinischeBefunde SomatischerStatus Adipositas,Hyperopie,sonstunauffällig NeurologischerStatus KeineSteh- odergehfähigkeitbeiregelrechterkraft, keinechoreoathetose oderataxie, Eigenreflexe,Hirnnervenunauffällig, keinepathologischenreflexe

58 ApparativeBefunde EEGkeineepileptischeAktivität, währendfotostimulationmassive ZunahmederBewegungsstörung MRTunauffällig,insbesondereBasalganglienund Substantia nigra EKG,Echokardiografieunauffällig

59 Labor KeineEntzündungszeichen(Serum,Liquor) Infektserologie,Liquor,Stuhlnegativ(HSV,HHV6, VZV,Mycoplasma pneumoniae,enteroviren,fsme) Liquorbefunde negativ:nmda-rezeptoranalyse, Anti-Kaliumkanal-Antikörper,oligoklonale Banden,Proteine Autoantikörpernegativ:ANA,Anti-ds-DNS,Schilddrüse

60 PANDAS? Pediatric AutoimmuneNeuropsychiatriceuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infection Anamnestisch InfektmitHalsschmerzendreiWochen vorbeginndersymptomatik Einweisung:V.a.TicstörungnachStreptokokkeninfektion ASL-Titer unddnase Bnichthinweisendfürfrisch abgelaufenestreptokokkeninfektion KeinNachweisvonStreptokokkenimRachenabstrich

61 PsychischeDiagnostik Intelligenz(HAWIKIV):guteBegabung,diskrepantesProfil Ängste(AFS,PHOKI,SPAIK):sozialeErwünschtheithoch,hohe allgemeineängstlichkeit,sozialeängste Persönlichkeit(PFK9-14):auffälligesProfil Depression(DIKJ):keinHinweiseaufDepressivität Stresserlebenund-bewältigung(SSKJ):hohesStresserleben, starkestresssymptomatik,verstärktsuchenachsozialer Unterstützung

62 DissoziativeStörung rung- Diagnosesicherung AusschlusseinersomatischenErkrankung NachweisvonbelastendenEreignissenoder Umständen Einmalgründlichuntersuchen,dannäußerste ZurückhaltungmitsomatischerDiagnostik FixierungaufsomatischesSymptom/ Krankheitsverständnis

63 TherapieundVerlauf Übernahme in Abteilung Psychosomatik am Sitzt im Rollstuhl Schreckhaft auf Geräusche 150 mg Tiapridex

64 Therapieprinzipien- allgemein DerPatientsimuliertnicht erkannnicht! FolgeschädenundChronifizierungvermeiden ReduktiondessekundärenKrankheitsgewinnes GemeinsameKrankheitshypotheseentwickeln Möglichkeitschaffen,dasSymptomohneGesichtsverlust aufgebenzukönnen( escape under honour ) Zuversichtvermitteln Selbstheilungskräftewecken

65 Physiotherapie

66 Tischtennis

67 Schwimmbad

68 TherapieundVerlauf IntensiveKrankengymnastik Schrittweisesozialeundschulische Anforderungen Elternarbeit/Familientherapie Einzelpsychotherapie Fachtherapien MinimierungdesKrankheitsgewinnes

69 Schwimmbad

70 InterviewbeiEntlassung

71 Zusammenfassung DissoziativeBewegungsstörungensindeindurchaushäufigesPhänomen beikindernundjugendlichen ImEinzelfallkanndieDifferentialdiagnosebeimedizinischen Co-Morbiditätenschwierigsein. EinklareTrennungzwischenorganischerundpsychischerÄtiologie istnichtmöglich. DiebeteiligtenHirnstrukturenundTransmittersystemesindsoeng miteinanderverknüpft,dassstetseineneurobiologischegrundlage gegebenist. DieBehandlungsollteaufdenGrundprinzipiendesLernensaufgebaut seinunddurchwiederholtepositivelernerfahrungen wiederzualltagstauglichenreaktionsweisenundhandlungenführen. PsychosomatischeBehandlungskonzeptesindgeeignet fürdiesestörungsbilderundkönnenoftsehrhilfreichsein.

72 VielenDank!

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