Leiden am Schmerz Interdisziplinäre Behandlung chronisch Schmerzkranker

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1 Leiden am Schmerz Interdisziplinäre Behandlung chronisch Schmerzkranker Kantonsspital Winterthur Dr. med. Herbert Assaloni, Oberarzt Psychiatrische Poliklinik Dr. med. Renate Herren, Leitende Ärztin, Kantonsspital Winterthur

2 Ablauf Schmerzphysiologie Psychologische Aspekte Behandlung KSW-Schmerzzentrum Angebote der Psychiatrischen Poliklinik Interdisziplinäre Zusammenarbeit ipw-ksw Diskussion

3 Leiden am Schmerz Chronische Schmerzkrankheit: eine Herausforderung Das Leiden des Patienten Das Leiden der Behandler Auswirkungen im Umfeld Was hilft chronisch Schmerzkranken? Was hilft in der Arbeit mit chronisch Schmerzkranken?

4 Die Schmerzen bedeuten, dass in meinem Körper etwas Bedrohliches vor sich geht. Bis jetzt hat noch niemand herausgefunden, was es ist. Niemand kann mir helfen. Ich lande eines Tages noch im Rollstuhl, wenn es so weitergeht. Ich halte es nicht mehr aus. Ich versuche alles, um gegen die Schmerzen anzukämpfen und sie in den Griff zu bekommen. Solange ich diese Schmerzen habe, kann ich nichts mehr von dem tun, was mir wichtig ist im Leben. Ich habe mich von meinen Freunden zurückgezogen, die Hobbies aufgegeben und die Arbeit habe ich auch verloren. Ich bin wertlos und ein Versager. Patient mit chronischen Rücken- und Gesichtsschmerzen seit zehn Jahren.

5 Leiden am Schmerz o Der Schmerz wird als Gefahr und als Fremdkörper gesehen, der mit allen Mitteln bekämpft und ausgetrieben werden muss. o Patient (und Arzt) reiben sich auf im Versuch, den Schmerz irgendwie in den Griff zu bekommen. o Aus dem ursprünglichen Leiden durch den Schmerz entsteht erneutes, zusätzliches Leiden aufgrund misslungener Kontrollversuche (Frustration, Ermüdung, Enttäuschung, Rückzug, Depression etc.).

6 Chronischer Schmerz beeinträchtigt die Lebensqualität

7 Kampf mit dem Schmerz

8 Leiden am Schmerz In vielen Fällen von chronischen Schmerzen ist der Versuch der absoluten Kontrolle über den Schmerz nicht die Lösung, sondern das Problem! Vermeidungsverhalten, Inaktivität, Rückzug, Hadern mit der eigenen Geschichte, Angst vor der Zukunft, Kampf gegen den Schmerz und Unterdrückung der Gefühle Verlust des Kontakts mit der Gegenwart Werteverlust/Identitätskrise Einengung des Handlungsspielraums Verlust von Lebensqualität

9 Definition Leiden Zustand von schwerem Distress bei bedrohter Intaktheit der Person Cassel, (1982) NEJM 306:

10 5 Säulen der Identität (nach H. Petzold) Leiblichkeit Soziales Netz Arbeit Leistung Freizeit Materielle Sicherheit Werte und Werthaltungen

11 Chronisch Schmerzkrank ein Teufelskreis

12 Wunsch / Hoffnung Sehnsucht / Forderung Wie früher Schmerz weg (was bleibt?) Passive Therapien Invasive Massnahmen (Über -?) Medikation Externale Schmerzkontrolle Vermeidungsverhalten Verlust von Leben / Werten Erklärung erhalten Ernst genommen werden Zuhören Als ganzer Mensch wahrgenommen werden Hilfe erhalten Gefühl der Hilflosigkeit Gefühle Hilflos Wütend Frustriert Depressiv Erwartungen / Erwartungshaltung von Schmerzpatienten Patient und Behandler

13 PATIENT ARZT Selbst- und Weltmodell Schmerzverständnis Subjektive Wirklichkeit Leiden Selbst- und Weltmodell Schmerzverständnis Wissenschaftliche Theorien Interventionsstrategien

14 Wunsch / Hoffnung Sehnsucht / Forderung Wie früher Schmerz weg (was bleibt?) Passive Therapien Invasive Massnahmen (Über -?) Medikation Externale Schmerzkontrolle Vermeidungsverhalten Verlust von Leben / Werten Veränderung Was soll (wieder) anders werden? Wo kann am ehesten Veränderung bewirkt werden? Worauf kann ich Einfluss nehmen? Positive Erwartung erzeugen Erklärung erhalten Ernst genommen werden Zuhören Als ganzer Mensch wahrgenommen werden Hilfe erhalten Gefühl der Hilflosigkeit Veränderung der Haltung Blick öffnen / Das ganze Bild sehen Akzeptanz Flexibilität Aktiv werden Gefühle Hilflos Wütend Frustriert Depressiv Erwartungen / Erwartungshaltung von Schmerzpatienten Selbstwirksamkeit Patient und Behandlungsteam Patient und Behandler

15 Was hilft?

16 Was hilft?

17 Akzeptanz (Mc Cracken et al., 2007) Studie mit 227 Patienten mit chronischen Schmerzen: 33% der Gesamtvarianz des Funktionierens in verschiedenen Bereichen (Körperliche Behinderung, psychosoziale Beeinträchtigung, körperliche Aktivität, Arbeitsfähigkeit, Depression, Angst) kann durch den Faktor Akzeptanz erklärt werden

18 Akzeptanz - Definition unseren Gedanken und Gefühlen erlauben, so zu sein, wie sie sind, egal ob sie angenehm oder schmerzlich sind. uns ihnen gegenüber öffnen, ihnen Raum geben den Kampf mit ihnen loslassen sie kommen und gehen lassen, wie sie es ganz natürlich tun

19 Was hilft? Psychologische Flexibilität? Psychological flexibility in adults with chronic pain: A study of acceptance, mindfulness, and values-based action in primary care. McCracken, L. M., & Vellerman, S. C. (2010). Pain, 148, Toward understanding acceptance and psychological flexibility in chronic pain. McCracken, L. M. (2010). Pain, 149, Further development of an instrument to assess psychological flexibility in people with chronic pain. McCracken, L. M., Vowles, K. E., & Zhao-O'Brien, J. (2010). Journal of Behavioral Medicine, 33,

20 Gruppenangebote der ipw für SchmerzpatientInnen Schmerzbewältigung durch Achtsamkeit ACT Schmerzgruppe Videogestützte Patientenschulung Interdisziplinäre Schmerzgruppe in der Klinik Schlosstal Bewegungstherapiegruppe in der Tagesklinik

21 Ein Modell von Achtsamkeit Paying attention in a particular way, on purpose, in the present moment, and non-judgmentally Aufmerksamkeit Fokusierung Re-Orientierung Exekutive Kontrolle Intention, Motivation Gegenwärtige Erfahrung Einstellung Offen, neugierig, akzeptierend Kabat-Zinn, 1994

22 ACT ein erfahrungsorientierter Ansatz Gegenwärtigkeit hier und jetzt dasein Akzeptanz Raum für Erfahrung schaffen Psychologische Flexibilität Wertschätzen wissen, was mir wichtig ist Defusion Denken als Denken erkennen Engagiertes Handeln tun, was nötig ist Selbst als Kontext Beobachterperspektive nach R. Harris, H. Assaloni, 2010 Bildungswerkstatt ACT

23 die Stiftübung

24 ACT-Matrix Sensorische Wahrnehmung (5 Sinne/Körper) Bewegung «Lösungen» was ich tue, um vom Leiden wegzukommen, es zu vermindern oder zu kontrollieren «Schritte» was ich tue, um meine Werte/Lebensziele zu leben Bewegung weg von... hin zu... Leiden innere Wahrnehmung, die ich nicht haben will Werte/Lebensziele was mir von Herzen wichtig ist Mentale Wahrnehmung Nach B. Schoendorff, J. Martz 2010 Bildungswerkstatt ACT

25 Die ACT-Matrix Lösungen Kontrollhandlungen sich zurückziehen, fliehen ablenken abdriften, betäuben unterdrücken widersprechen, streiten sich zusammenreissen, zwingen sich anklagen, verurteilen weg was ich nicht haben will Angst, Panik, Sorgen Traurigkeit, Depression Wut, Ärger, Frustration Unzufriedenheit Hoffnungslosigkeit Verzweiflung Unruhe, Nervosität Selbstmordgedanken Schuldgefühle, Scham Zweifel, Unsicherheit Ekel, etc. Sinneswahrnehmung Φ sehen hören riechen schmecken spüren Impulse Gefühle Bilder Gedanken mentale Wahrnehmung Ψ Schritte wertegeleitete Handlungen hin was mir wichtig ist meine Beziehungen meine Arbeit meine Gesundheit meine Zeit für mich nach Kevin Polk, Jan Martz Bildungswerkstatt ACT

26 Patientenschulung Erwerb von Kompetenz im Umgang mit der Erkrankung und ihren Folgen (Patient und Angehörige) Vermittlung von Fertigkeiten (Skills) Förderung von Akzeptanz für psychologische bzw. verhaltensmedizinische Schmerzbehandlung Motivation zu aktiver Beteiligung an der Behandlung Empowerment (Selbstwirksamkeit stärken) LeFort SM et.al., Pain 1998, Randomized controlled trial of a community-based psychoeducation programme for the self management of chronic pain

27 Zusammenfassung Bewusstmachen der bisherigen individuellen Schmerzbewältigung im jeweiligen Kontext und Kontinuum: (Dahl et. al 2004) Hin zu den Werten was empfindet der Patient als zu seiner Identität gehörig? Was ist ihm wichtig? Wie kann er trotz und mit Schmerz wieder dahin zurückfinden? (Dahl et. al. 2009) Förderung der schrittweisen Entwicklung von psychologischer Flexibilität (McCracken 2010) Förderung von Akzeptanz gegenüber innerem Erleben Entwicklung von Achtsamkeit und Perspektivenwechsel

28 Quellen Weder Descartes noch Freud? Aktuelle Schmerzmodelle in der Psychosomatik. N. Egloff, U.T. Egle, R. von Känel, Praxis 2008; 97: Therapie zentralisierter Schmerzstörungen. N. Egloff, U.T. Egle, R. von Känel, Praxis 2009; 98: General psychological acceptance and chronic pain: There is more to accept than pain itself. McCracken, L. M., & Zhao-O'Brien, J. (2010). European Journal of Pain, 14, Living beyond your pain (2006) Using Acceptance and Commitment Therapy to Ease Chronic Pain J. Dahl, Ph.D., T. Lundgren; New Harbinger Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain (2004) J. Dahl, K. Wilson, C. Luciano, S. Hayes. Context Press J. Dahl, J. Plumb, T. Lundgren, I. Stewart (2009) The Art & Science of Valuing in Psychotherapy S.Hayes, K. Wilson, K. Strohsal Akzeptanz- und Commitmenttherapie (2003)

29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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