PEPP Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie Psychosomatik Version Definitionshandbuch

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1 PEPP Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie Psychosomatik Version 2014 Definitionshandbuch

2 Copyright 2013 by Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK), Siegburg, Germany. Alle Rechte vorbehalten. Das Definitionshandbuch für das PEPP-System ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Grenzen der international gültigen Urheberrechtsgesetze und der Nutzungsbedingungen von InEK ist ohne vorherige schriftliche Zustimmung von InEK unzulässig. Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik, Version 2014 Definitionshandbuch ii

3 Inhaltsverzeichnis Inhalt Abbildungs- und Tabellenverzeichnis Abkürzungsverzeichnis v vi Einleitung 1 1 Ziele 1 2 PEPP-Klassifikation Version PEPP-Notation Flussdiagramm der Entscheidungslogik 4 3 Gruppierung von Behandlungsepisoden in PEPP Variablen für die Gruppierung Überprüfung demografischer und klinischer Merkmale SK-Zuordnung Prä-PEPP-Zuordnung Zuordnung zu Basis-PEPP PEPP-Zuordnung Logische Funktionen und ihr Einfluss auf die Gruppierung von Behandlungsepisoden 3.8 Fehler-PEPP und sonstige PEPP 8 4 Hinweise zur Anwendung des Definitionshandbuches Anwendung des Handbuches Darstellung der Logiken im Definitionshandbuch Darstellung der Logik Gültigkeitsdauer und Anteil Wichtige Schritte bei der PEPP-Zuweisung Symbole und Konventionen 14 7 PRE TKJ TPO TPY Prä-Strukturkategorie (PEPP P001Z-PF02Z) Funktion Vermeidung Mindervergütung für Langlieger 31 Kinder- und Jugendpsychiatrie, teilstationär (PEPP TK04Z-TK99Z) Funktion Affektive Störungen mit komplizierender Konstellation, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen oder andere Störungen Psychosomatik, teilstationär (PEPP TP20Z-TP99Z) Psychiatrie, teilstationär (PEPP TA02Z-TA99Z) Funktion Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Intelligenzstörungen, Essstörungen oder andere Störungen iii

4 Inhaltsverzeichnis PKJ PSO PSY Kinder- und Jugendpsychiatrie, vollstationär (PEPP PK01Z-PK99Z) Funktion Verhaltensstörungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen oder andere Störungen Psychosomatik, vollstationär (PEPP PP04A-PP99Z) Funktion Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen oder andere Störungen Psychiatrie, vollstationär (PEPP PA01A-PA99Z) Funktion Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Essstörungen oder andere Störungen Funktion Mäßig erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1- Betreuung Funktion Intensivbehandlung bei Erwachsenen, ab 3 Merkmalen, mit hohem Anteil Globale Funktionen 195 Funktion Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Funktion Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme oder Schlafstörungen Funktion Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer- Krankheit oder sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems Funktion Psychiatrische Störungen als Nebendiagnose 217 Funktion Psychiatrische Störungen als Haupt- oder Nebendiagnose 233 Funktion Komplizierende somatische Nebendiagnose 249 Funktion Komplizierende somatische Nebendiagnose bei psychotischen Störungen Funktion Komplizierende somatische Nebendiagnose bei affektiven Störungen Funktion Komplizierende psychiatrische Nebendiagnose, Psychiatrie 267 Funktion Komplizierende somatische Nebendiagnose, Kinder- und Jugendpsychiatrie Funktion Komplizierende psychiatrische Nebendiagnose, Kinder- und Jugendpsychiatrie Funktion Mutter/Vater-Kind-Setting 285 Funktion Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung Anhang A Diagnosekode-/SK-/PEPP-Index 302 Anhang B Prozedurenkode-/SK-/PEPP-Index 350 Funktionsübersicht 354 Register zur Funktionsübersicht 357 Glossar 358 Quellenverzeichnis iv

5 Inhaltsverzeichnis Abbildungs- und Tabellenverzeichnis Abbildung 2.1 Übersicht der verwendeten Kürzel 3 Abbildung 2.2 Sortierung innerhalb einer Strukturkategorie 4 Abbildung 3.1 Hierarchie in der Prä-Strukturkategorie 6 Abbildung 3.2 Ausschnitt aus der Funktion TKJPE - Entscheidungsbaum und Entscheidungslogik Abbildung 4.1 Darstellung einer PEPP-Logik am Beispiel der Basis-PEPP PA01 10 Abbildung 4.2 Darstellung der Logik der SK Psychiatrie, vollstationär 11 Abbildung 4.3 Anwendungsbeispiel zum logischen Ausdruck Gültigkeitsdauer 12 Abbildung 4.4 Darstellung der Logik BEPP P Abbildung 4.5 SK-Flussdiagramm mit Rangnummern 14 Tabelle 1.1 Liste der PEPP, Version v

6 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis BPEPP BMI DKR DRG FA G-DRG GST J HD lcd-10-gm InEK KH ND NonOR OPS OR PCCL PEPP Prä-SK Pr SK TE VWD Basis-PEPP Body-Mass-Index Deutsche Kodierrichtlinien Diagnosebezogene Fallgruppe; Diagnosis Related Group Fachabteilung German Diagnosis Related Group Grouper-Status-Kode Jahre Hauptdiagnose Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH Krankheit(en) Nebendiagnose Nichtoperativ; Non-Operating Room Operationenschlüssel Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin Operativ; Operating Room Patientenbezogener Gesamtschweregrad; Patient Clinical Complexity Level Pauschalierende Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik Den übrigen Strukturkategorien logisch vorangestellte Strukturkategorie Prozedur Strukturkategorie Therapieeinheit(en) Verweildauer vi

7 Einleitung 1 Ziele Das vorliegende Definitionshandbuch beschreibt das Pauschalierende Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik (PEPP). Dieses Klassifikationssystem (PEPP-Version 2014) ist eine Weiterentwicklung auf Basis der PEPP-Version 2013 auf Grundlage der Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen gemäß 17d KHG vom Die PEPP-Version 2014 ist die für das Jahr 2014 geltende Klassifikation mit den im Jahr 2014 gültigen Diagnose- und Prozeduren-Schlüsseln (ICD-10-GM Version 2014 sowie OPS Version 2014). Die in diesem Handbuch in den Diagnose- beziehungsweise Prozedurentabellen abgedruckten Texte sind Kurztexte, die redaktionelle Kürzungen der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen offiziellen Texte von ICD-10-GM und OPS darstellen. Der korrekte Wortlaut des entsprechenden Kodes ist daher stets der offiziellen Version des DIMDI zu entnehmen. Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik (PEPP) ist ein Patientenklassifikationssystem, das auf Grundlage einer tagesbezogenen Kostenkalkulation in einer klinisch relevanten und nachvollziehbaren Weise, Art und Anzahl der behandelten Krankenhausfälle in Bezug zum Ressourcenverbrauch des Krankenhauses setzt. Die Eingruppierung nach PEPP ist somit Grundlage der leistungsorientierten tagesbezogenen Entgelte nach 17d KHG. Die Gültigkeit des Entgeltsystems erstreckt sich auf Einrichtungen im Geltungsbereich des 17d KHG. Die Abkürzung PEPP wird sowohl für das Entgeltsystem im Allgemeinen als auch für die einzelnen Fallgruppen verwendet. Strukturkategorie (SK) ist eine Kategorie, die vornehmlich über strukturelle Kriterien wie z.b. die Fachabteilung definiert wird. Eine Basis-PEPP (BPEPP) wird grundsätzlich durch die gleiche Liste von Diagnose- oder Prozedurenkodes definiert. PEPP: Innerhalb einer BPEPP unterscheiden sich die PEPP durch ihren Ressourcenverbrauch und sind anhand unterschiedlicher Faktoren wie komplizierende Diagnosen/Prozeduren oder Alter untergliedert. Der Grouper ist eine Software zur Zuordnung von Behandlungsepisoden zu SK, BPEPP und PEPP. 1

8 Einleitung 2 PEPP-Klassifikation Version PEPP-Notation Aus der Notation der PEPP ist ersichtlich: (i) welcher Strukturkategorie die PEPP angehört, (ii) die Basis-PEPP, (iii) die gruppierungsrelevante Diagnosegruppe, (iv) das Vorhandensein bzw. die Art von Splits bezogen auf den Ressourcenverbrauch. Das Kürzel jeder PEPP besteht aus fünf alphanumerischen Zeichen (z.b. ABZZS ), wobei diese Zeichen die folgende Bedeutung haben: AB ZZ S verweisen auf die Strukturkategorie, der die PEPP angehört; gibt die Basis-PEPP innerhalb der der Strukturkategorie sowie die gruppierungsrelevante Diagnosegruppe an; kennzeichnet die Einteilung der PEPP innerhalb einer Basis-PEPP anhand ihres Ressourceverbrauches Wie in Abbildung 2.1 ersichtlich, ist das erste Zeichen (A) ein Buchstabe, wobei ein P für vollstationäre psychiatrische Behandlungsfälle definierte PEPP reserviert ist und ein T teilstationäre PEPP kennzeichnet. Das zweite Zeichen ( B ) kann ein Buchstabe oder eine Zahl sein. Die Zahl 0 zeigt an, dass es sich um eine Prä-PEPP handelt. Der Buchstabe A verweist auf eine PEPP der (Allgemein-)Psychiatrie, das P auf PEPP der Psychosomatik und das K auf PEPP der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Das dritte und vierte Zeichen sind zwei Ziffern. In der Prä-Strukturkategorie und bei den Fehler-PEPP erfolgt die Vergabe der Ziffern einer einfachen Durchnummerierung beginnend mit 01. In allen anderen Strukturkategorien verweisen die Ziffern auf eine an die Klassifikation des ICD-10 angelehnte Diagnosegruppe. Diese Diagnosegruppe ist für die entsprechende PEPP gruppierungsrelevant und namensgebend. Sind mehrere Diagnosegruppen gruppierungsrelevant, trägt die PEPP in der Regel den Namen und das Kürzel der fallzahlstärksten Diagnosegruppe. Das fünfte Zeichen einer jeden PEPP-Bezeichnung dient zur Einteilung von PEPP innerhalb einer Basis-PEPP bezogen auf den Ressourcenverbrauch. 2

9 Einleitung ABBILDUNG 2.1 Übersicht der verwendeten Kürzel Beschreibung Kürzel A B ZZ S P vollstationär T teilstationär P F - - Fehler-PEPP (voll- und teilstationär) - A - - (Allgemein-)Psychiatrie - P - - Psychosomatik - K - - Kinder- und Jugendpsychiatrie Erste Basis-PEPP der Prä-PEPP Zweite Basis-PEPP der Prä-PEPP Dritte Basis-PEPP der Prä-PEPP Vierte Basis-PEPP der Prä-PEPP Intelligenzstörungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen oder andere Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen oder andere psychotische Störungen Affektive Störungen Phobische, andere Angst- oder Zwangsstörungen Somatoforme oder andere neurotische Störungen Dissoziative Störungen Sexuelle Funktionsstörungen oder Störungen der Geschlechtsidentität, der Sexualpräferenz oder der sexuellen Entwicklung und Orientierung Nichtorganische oder organische Schlafstörungen Ess- oder Fütterstörungen Hyperkinetische Störungen, kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen, Störungen des Sozialverhaltens oder sozialer Funktionen Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen oder Störungen im Wochenbett Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle Persönlichkeitsstörungen oder andauernde Persönlichkeitsänderungen Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit oder sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems Krankheiten des Nervensystems, zerebrovaskuläre Krankheiten oder Thiaminmangel Andere psychosomatische Störungen Umschriebene Entwicklungsstörungen oder andere neuropsychiatrische Symptome Diagnosegruppeübergreifende Basis-PEPP mit komplizierender Konstellation etc Diagnosegruppeübergreifende Basis-PEPP ohne komplizierende Konstellation etc Nicht gruppierbar Neuropsychiatrische Nebendiagnose ohne neuropsychiatrische Hauptdiagnose Keine neuropsychiatrische Neben- oder Hauptdiagnose Z keine Unterteilung der Basis-PEPP A höchster Ressourcenverbrauch B zweithöchster Ressourcenverbrauch C dritthöchster Ressourcenverbrauch D vierthöchster Ressourcenverbrauch 3

10 Einleitung 2.2 Flussdiagramm der Entscheidungslogik Im Allgemeinen sind sowohl die PEPP innerhalb einer Basis-PEPP als auch innerhalb der Strukturkategorien hierarchisch auf Basis des Ressourcenverbrauches geordnet. Dies ist besonders dann von Wichtigkeit, wenn ein Fall zwei oder mehr gruppierungsrelevante Merkmale trägt. Durch die hierarchische Abfrageposition wird gewährleistet, dass diese Fälle in die höchst bewertete PEPP gruppiert werden. Die hierarchische Ordnung ist in den Diagrammen der Entscheidungslogik wieder zu finden. Im Logikdiagramm ist die hierarchische Abfrageposition der PEPP innerhalb ihrer Strukturkategorie mit arabischen Ziffern rechts des PEPP Kürzels zu erkennen. An der Spitze der Abfragehierarchie steht die PEPP mit der Ziffer 0. In Abbildung 2.2 ist ersichtlich, dass die PEPP TK14Z an der obersten Stelle der Abfragehierarchie steht, gefolgt von der TK04 und der TK15Z. Bei bestimmten Konstellationen wird auf das hierarchische Ordnungsprinzip nach Ressourcenverbrauch verzichtet. Da die Diagnoseklassen überschneidungsfrei sind, ist eine solche logische Hierarchisierung nicht notwendig. Daher sind alle PEPP, die ausschließlich durch Hauptdiagnosen definiert sind, nicht hierarchisch auf Basis des Ressourcenverbrauches sortiert. Die Rangfolge der PEPP orientiert sich dann an den Ziffern der Diagnosegruppe (vgl. PEPP-Notation). In der Abbildung 2.2 wird die Hierarchie der Abfragelogik an einem Beispiel verdeutlicht. TK14Z hat einen höheren Ressourcenverbrauch als TK04Z und TK15Z und wird nicht ausschließlich über die Hauptdiagnose definiert und muss daher an erster Position der Abfrageposition ( 0 ) stehen. Die Rangfolge von TK04Z und TK15Z wird dagegen aufgrund der Diagnosegruppen ( 04 vor 15 ) unabhängig vom Ressourcenverbrauch zugewiesen. ABBILDUNG 2.2 Sortierung innerhalb einer Strukturkategorie 4

11 Einleitung 3 Gruppierung von Behandlungsepisoden in PEPP 3.1 Variablen für die Gruppierung Der PEPP-Grouper arbeitet mit den folgenden Datenelementen: Aufnahme- und Entlassdatum, Diagnosen, Prozeduren (ggf. mit Seitenkennzeichen), Prozeduren-Datum, Geschlecht, Alter, Aufnahmeanlass, Aufnahmegrund, Entlassungsgrund, Verweildauer, Urlaubstage, Fachabteilung, Status der Verweildauer ein Belegungstag sowie Dauer der maschinellen Beatmung. Nicht alle diese Variablen haben im aktuellen System eine Gruppierungsrelevanz, so wird z.b. die Dauer der maschinellen Beatmung in keiner der Logiken einer PEPP verwendet. Der Grouper führt die folgenden Aufgaben in der angegebenen Reihenfolge aus: Überprüfung demografischer und klinischer Merkmale Prä-PEPP-Verarbeitung mit a. Verteilung der Fälle in die Strukturkategorien b. ggf. Gruppierung in eine Basis-PEPP der Prä-PEPP Zuordnung zur Basis-PEPP innerhalb der Strukturkategorien Zuordnung zur PEPP innerhalb Basis-PEPP 3.2 Überprüfung demografischer und klinischer Merkmale Vor der SK-Zuordnung überprüft der Grouper anhand von demografischen und klinischen Merkmalen die Gültigkeit der für die Gruppierung verwendeten Variablen. Die demografischen Merkmale, die überprüft werden, sind: Alter, Geschlecht, Aufnahmegewicht, Verweildauer, Status der Verweildauer ein Belegungstag, Dauer der maschinellen Beatmung, Aufnahmeanlass, Aufnahmegrund und Entlassungsgrund. Die Plausibilitätsprüfung der klinischen Merkmale dient zur Überprüfung aller Diagnose- und Prozedurenkodes in Bezug auf die ICD-10-GM und OPS sowie hinsichtlich des Alters. Auch die Hauptdiagnose wird überprüft, um sicher zu gehen, dass diese als Hauptdiagnose zulässig ist und dass es sich weder um einen Manifestationskode noch um einen Kode zur Beschreibung einer externen Verletzungs- und/oder Vergiftungsursache handelt (siehe Abschnitte V, W, X und Y der ICD-10-GM). Sowohl für demografische als auch für klinische Merkmale werden Warnkennzeichen ( flags ) generiert, wenn das Programm auf ungültige Informationen stößt. In einigen Fällen z.b. bei ungültigen Altersangaben oder einer unzulässigen Hauptdiagnose wird dieser Fall als Fehlschlag ( fatal flag ) gekennzeichnet und der entsprechende Datensatz der PEPP PF96Z zugeordnet. 3.3 SK-Zuordnung Eine Aufgabe des Groupers ist es, jede Behandlungsepisode einer Strukturkategorie zuzuordnen. Diese Zuordnung erfolgt primär anhand des Aufnahmegrundes ( teilstationär bzw. vollstationär ) und der verwendeten Fachabteilungsschlüssel. Die Zuordnung erfolgt hierarchisch, wobei die teilstationären Strukturkategorien den vollstationären Strukturkategorien im SK-Zuordnungsalgorithmus vorgeordnet sind. Innerhalb der Strukturkategorien mit gleichem Aufnahmegrund stehen die PEPP der Kinder- und Jugendpsychiatrie vor denen der Psychosomatik. In den Strukturkategorien Psychiatrie, vollstationär und Psychiatrie, teilstationär werden alle Fälle vereinigt, die weder die Bedingungen der Psychosomatik noch der Kinder- und Jugendpsychiatrie erfüllen. 5

12 Einleitung ABBILDUNG 3.1 Hierarchie in der Prä-Strukturkategorie 3.4 Prä-PEPP-Zuordnung Die Prä-PEPP-Verarbeitung dient neben der SK-Zuordnung der Identifikation besonders kostenintensiver Fälle und deren Gruppierung in die Prä-PEPP. Diese PEPP sind streng hierarchisch anhand des Ressourcenverbrauches geordnet. Zur Identifikation des hohen Ressourcenverbrauchs dienen vorrangig Prozeduren des OPS, wie beispielsweise die 1:1 Betreuung bei Erwachsenen. Die Abfragelogik der Prä-PEPP-Verarbeitung mit dem entsprechenden Flussdiagramm wird zu Beginn des Kapitels Prä-Strukturkategorie dargestellt. 3.5 Zuordnung zu Basis-PEPP In der Prä-Strukturkategorie werden Behandlungsepisoden den Basis-PEPP hauptsächlich aufgrund der dokumentierten Prozedurenkodes zugeordnet; in den anderen Strukturkategorien erfolgt diese Zuordnung vorrangig anhand von Diagnosekodes. Über Prozedurenkodes oder Nebendiagnosebedingungen definierte PEPP werden hierarchisch nach abnehmendem Ressourcenverbrauch abgefragt. Die Logiken der Basis-PEPP und der PEPP sind in den einzelnen Kapiteln dargestellt. 3.6 PEPP-Zuordnung PEPP innerhalb einer Basis-PEPP unterscheiden sich durch ihren Ressourcenverbrauch und sind anhand der Faktoren Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Prozedur oder Alter unterteilt. 6

13 Einleitung 3.7 Logische Funktionen und ihr Einfluss auf die Gruppierung von Behandlungsepisoden In der PEPP-Version 2014 gibt es so genannte Funktionen. Dies sind Entscheidungslogiken, die typischerweise an mehreren Stellen des PEPP-Gruppierungsalgorithmus angewendet werden, jedoch nur einmal im Handbuch abgedruckt werden, um unnötige Redundanzen zu vermeiden. Funktionen, die nur in einer Strukturkategorie Anwendung finden, werden am Ende des Kapitels der entsprechenden Strukturkategorie abgedruckt. SK-übergreifende Funktionen werden am Ende des Handbuches im Kapitel Globale Funktionen dargestellt. Im Handbuch werden bei jeder Funktion das Flussdiagramm und die dazugehörige Entscheidungslogik abgedruckt. Wie die in Abbildung 3.2 dargestellte Funktion bestehen auch die meisten anderen Funktionen aus mehreren Entscheidungsknoten. Eine Funktion wird im logischen Sinne wahr ( True ), wenn eine Logik eines Entscheidungsknoten wahr wird. Das bedeutet es handelt sich um eine Oder - Verknüpfung. Die Bedingungen der Funktion in Abbildung 3.2 werden erfüllt, wenn die Hauptdiagnose eines Falles in der Tabelle Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle oder in der Tabelle Persönlichkeitsstörungen oder andauernde Persönlichkeitsänderungen aufgeführt ist. ABBILDUNG 3.2 Ausschnitt aus der Funktion TKJPE - Entscheidungsbaum und Entscheidungslogik 7

14 Einleitung 3.8 Fehler-PEPP und sonstige PEPP Datensätze, die klinisch untypische oder ungültige Informationen enthalten, werden in der PEPP-Version 2014 der Fehler- oder sonstigen PEPP zugewiesen: PF01Z PF02Z PF96Z Fehlkodierung bei erhöhtem Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung Fehlkodierung bei psychosomatisch-psychotherapeutischer Komplexbehandlung bei Erwachsenen Nicht gruppierbar Die PEPP PF96Z wird verwendet, wenn die Hauptdiagnose ungültig ist oder wichtige Informationen fehlen oder falsch sind. Diese PEPP wird sowohl für vollstationäre als auch für teilstationäre Behandlungsfälle benutzt. In die PEPP PF01Z und PF02Z werden Fälle mit einer Fehlkodierung der Prozeduren für die 1:1-Betreuung bei Erwachsenen bzw. Fehlkodierung der Prozeduren für Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei Erwachsenen gruppiert. Pro Behandlungstag darf jeweils nur genau ein Kode dieses Kodebereiches verschlüsselt werden. Hierbei werden nur solche Fälle der Fehler-PEPP PF01 und PF02 zugeordnet, die ansonsten - aufgrund der Fehlkodierung - zu Unrecht der BPEPP P003 zugeordnet würden. Eine Fehlkodierung z.b. der 1:1-Betreuung bei Erwachsenen unterhalb der Einstiegsschwelle für die BPEPP P003 führt hingegen nicht zu einer Eingruppierung in die Fehler-PEPP. 8

15 Einleitung 4 Hinweise zur Anwendung des Definitionshandbuches 4.1 Anwendung des Handbuches Zweck des Definitionshandbuches ist es, die Grundzüge der Zuordnung von Fällen zu PEPP, wie sie von der Grouper-Software vorgenommen wird, zu erläutern. Damit wird eine Hilfestellung geboten, den Prozess der PEPP-Zuordnungen durch den Grouper für einzelne Datensätze nachzuvollziehen. Dieses Handbuch ist nicht als Ersatz für eine Grouper-Software gedacht. Zunächst wird die Darstellung der Logiken im Definitionshandbuch beschrieben, danach werden wichtige Schritte aufgeführt, die bei der Zuordnung von Fällen zu PEPP zu beachten sind Darstellung der Logiken im Definitionshandbuch Die Darstellung der logischen Ausdrücke lehnt sich an die im Definitionshandbuch des G-DRG Systems verwendete Darstellung der Logiken an. Die PEPP Logiken werden in Form einer Tabelle dargestellt. Bei der Tabellendarstellung werden alle Bedingungen, die zum Erreichen einer PEPP notwendig sind, innerhalb einer Zeile aufgeführt. Bedingungen, die mit einem und verknüpft sind, werden in Spalten hintereinander aufgeführt. Alternative Bedingungen ( oder ) stehen untereinander. Zu beachten ist hierbei, dass eine und -Verknüpfung stärker bindet als eine oder -Verknüpfung. Um die Übersichtlichkeit der Tabellendarstellung zu gewährleisten und alle für den Anwender notwendigen Informationen vorzuhalten, werden die unten angegebenen Abkürzungen verwendet: Dg FA HD J Mind. ND Pr T VWD Diagnose(n) Fachabteilung Hauptdiagnose Jahr(e) Mindestens Nebendiagnose(n) Prozedur(en) Tag(e) Verweildauer Die Logik der PEPP wird zusammen mit der Logik der Basis-PEPP ausmultipliziert und abgedruckt. Die in den Logiken bezeichneten Tabellen erhalten einen Namen, der einen Rückschluss auf den Inhalt der Tabelle erlaubt, jedoch keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt. Hinter dem jeweiligen Tabellennamen wird in Klammern die dazugehörige Tabellenbezeichnung angegeben (z.b. PA01-1 in Abbildung 4.1). Dabei erfolgt die Darstellung der Logik in optimierter Weise, das heißt, redundante oder sich ausschließende logische Ausdrücke werden weggelassen. Darüber hinaus werden neben anderen Optimierungen gemeinsam geltende Logikteile bei verschiedenen alternativen Bedingungen ( oder ) innerhalb einer PEPP zu Blöcken zusammengefasst und vorangestellt. 9

16 Einleitung ABBILDUNG 4.1 Darstellung einer PEPP-Logik am Beispiel der Basis-PEPP PA01 Anhand des in Abbildung 4.1 gezeigten Beispiels werden also Fälle in die PA01A gruppiert, die: 1. Eine Hauptdiagnose aus der Tabelle Intelligenzstörungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen oder andere Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend haben UND die Logik der Funktion Mäßig erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung erfüllen ODER 2. Eine Hauptdiagnose aus der Tabelle Intelligenzstörungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen oder andere Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend haben UND die Logik der Funktion Intensivbehandlung bei Erwachsenen, ab 3 Merkmalen, mit hohem Anteil erfüllen ODER 3. Eine Hauptdiagnose aus der Tabelle Intelligenzstörungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen oder andere Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend haben UND eine Hauptdiagnose aus der Tabelle Tief greifende Entwicklungsstörung oder Intelligenzminderung mit Verhaltensstörung haben ODER 4. Eine Hauptdiagnose aus der Tabelle Intelligenzstörungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen oder andere Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend haben UND eine Diagnose aus der Tabelle Hochgradige Sehbehinderung haben An einigen Stellen wird zur SK-Zuweisung bzw. Definition einer PEPP auf die Logik anderer PEPP zurückgegriffen. In Abbildung 4.2 wird eine solche Logik dargestellt: Der SK Psychiatrie, vollstationär werden auch Fälle zugeordnet, die der Definition der PEPP PA15A entsprechen und weder den Aufnahmegrund teilstationär noch einen Fachabteilungsschlüssel der Psychosomatik oder der KJP tragen und älter als 13 Jahre sind. Diese Fälle sind eine echte Teilmenge der Fälle, die der Funktion Psychiatrische Störungen als Haupt- oder Nebendiagnose entsprechen. Grund für diese zunächst redundant erscheinende Logik ist die unterschiedliche Abfrageposition in der Prä-PEPP-Verarbeitung. 10

17 Einleitung ABBILDUNG 4.2 Darstellung der Logik der SK Psychiatrie, vollstationär Darstellung der Logik Gültigkeitsdauer und Anteil Eine Besonderheit der Prozeduren aus dem Kodebereich Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen bzw. Kindern und Jugendlichen (9-60 bis 9-69) ist die Komplexität des zeitlichen Bezuges der Kodes. Einen Tagesbezug haben beispielsweise die Zusatzkodes aus dem Bereich Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen (9-640.*). Diese Kodes sind für jeden Behandlungstag mit erhöhtem Betreuungsaufwand einzeln anzugeben, so dass die Gültigkeit eines jeden Kodes immer genau einem Tag entspricht. Die für genau einen Behandlungstag bestehende Gültigkeit ist von Kodes bekannt, die für Leistungen anzugeben sind, die in Einrichtungen im Geltungsbereich des 17d KHG erbracht wurden. Ein weitaus komplexeres Bild ergibt sich bei der Analyse der zeitlichen Gültigkeit der Kodes mit einem Wochenbezug. So sind Kodes aus dem Bereich Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen (9-60*) in der Regel einmal pro Woche anzugeben. Hieraus resultiert eine regelhafte Gültigkeit des Kodes von 7 Tagen beginnend mit dem Tag, an dem die Kodes angegeben wurden. Die Gültigkeit der Kodes wird jedoch vor Ablauf der 7 Tage terminiert, wenn der Patient entlassen wird oder z.b. ein Wechsel zwischen Regelbehandlung, Intensivbehandlung oder Psychotherapeutischer Komplexbehandlung erfolgt. Es resultiert ein komplexes Regelwerk, welche Kodes andere Kodes/Kodegruppen vor Ablauf der 7 Tage ablösen können bzw. welche Kodes sich in ihrer Gültigkeit nicht beschränken. Anders als bei den Kodes mit Tagesbezug ist diesen Wochenkodes also keine fest definierte zeitliche Gültigkeit zugeordnet, sondern die Gültigkeit muss unter Beachtung der zeitlichen Abfolge aller gesetzten Kodes a posteriori ermittelt werden. Um diese zeitliche Dauer der Gültigkeit von Prozedurenkodes zu ermitteln, wurde in den Gruppierungsprozess der logische Ausdruck Gültigkeitsdauer implementiert. Auf Grundlage vordefinierter Attribute, die jedem Kode bzw. Kodebereich zugewiesen werden, kann durch Gültigkeitsdauer die Gültigkeit jedes Kodes unter Berücksichtigung der Ablöseregeln im zeitlichen Kontext der kodierten Prozeduren ermittelt werden. 11

18 Einleitung ABBILDUNG 4.3 Anwendungsbeispiel zum logischen Ausdruck Gültigkeitsdauer In Abbildung 4.3 ist erkenntlich, wie aus den kodierten OPS Prozeduren die Gültigkeit ermittelt wird. Die Kodes und sind der Intensivbehandlung bei Erwachsenen zugeordnet; alle Kodes aus dem Bereich 9-60* sind der Behandlungsart Regelbehandlung bei Erwachsenen zugeordnet. Mit Gültigkeitsdauer wird die Anzahl der Tage berechnet, an denen der Patient im Setting Regelbehandlung sowie im Setting Intensivbehandlung versorgt wurde. Am 18. Tag beendet der Intensivkode vor Ablauf der 7 Tage-Frist die Gültigkeit der Regelkodes sowie Insgesamt ist an 14 Tagen die Behandlungsart Intensivbehandlung und an weiteren 11 Tagen die Behandlungsart Regelbehandlung gültig. Je nach Analyseansatz können durch Anpassung der Spezifikationen der Attribute Gruppen von Kodes gebildet und ihre Gültigkeit ermittelt werden. Eine Berücksichtigung der unterschiedlichen Berufsgruppen bzw. der unterschiedlichen Merkmalseinteilungen bei der Intensivbehandlung kann mit dem logischen Ausdruck Gültigkeitsdauer ermittelt werden, wurde für das gezeigte Beispiel jedoch nicht berücksichtigt, so sind in Abbildung 4.3 Kodes unterschiedlicher Berufsgruppen aufgeführt. Ausgehend von der absoluten Anzahl an Tagen, an denen ein Kode gültig ist, ist für eine leistungsgerechte Abbildung auch die Frage nach dem relativen Anteil der Gültigkeit eines Kodes/Kodegruppe bezogen auf die Dauer des Gesamtaufenthaltes entscheidend. Mit Hilfe des logischen Ausdrucks Anteil kann der prozentuale Anteil der Gültigkeitsdauer eines Kodes bzw. einer Kodegruppe bezogen auf die Verweildauer bzw. Anzahl der Pflegetage ermittelt werden. Ein notwendiges Eingangskriterium für die PEPP P004 (Abbildung 4.4) ist, dass der Anteil der Gültigkeitsdauer der Kodes aus der Tabelle IntBeh ab 3 Merk psystör Erw (P004-1) bezogen auf die Anzahl der Pflegetage 75% übersteigt. Hierzu wird mit Hilfe des Ausdrucks Gültigkeitsdauer zunächst die Anzahl der für diesen Kodebereich gültigen Tage ermittelt und dann durch die Anzahl der Pflegetage dividiert und zur Ermittlung der Prozentangabe mit 100 multipliziert. 12

19 Einleitung ABBILDUNG 4.4 Darstellung der Logik BEPP P Wichtige Schritte bei der PEPP-Zuweisung Nachfolgend wird erläutert, wie die prinzipielle Vorgehensweise des Groupers bei der PEPP-Ermittlung anhand des vorliegenden Definitionshandbuches nachvollzogen werden kann: Schritt 1: Zuweisung der Strukturkategorie Stellen Sie den Aufnahmegrund, die verwendeten Fachabteilungsschlüssel, das Alter sowie die Anzahl der Pflegetage fest. Grundsätzlich gilt, dass alle Datensätze, die den Aufnahmegrund 03 haben, den teilstationären Strukturkategorien zugeordnet werden. Die weitere Zuweisung zur Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik oder Psychiatrie erfolgt vorrangig anhand der Fachabteilungsschlüssel unter Beachtung weiterer Nebenbedingungen und der hierarchischen Abfrageposition der Logik der Prä-PEPP. Mit Hilfe der Entscheidungslogiken der einzelnen Strukturkategorien, die zu Beginn der SK-Kapitel abgedruckt werden, kann geprüft werden, ob die Bedingungen der entsprechenden Logik erfüllt sind. Schritt 2: Anwendung des Prä-SK-Ablaufdiagrammes Bei vollstationären Fällen überprüfen Sie den Datensatz anhand des Prä-SK-Ablaufdiagrammes und stellen Sie fest, ob er die Kriterien einer PEPP der Prä-SK erfüllt. Enthält der Datensatz einen oder mehrere Prozedurenkodes, stellen Sie anhand der Querverweise in Anhang B fest, ob diese zur Definition einer Prä-PEPP aufgelistet sind. Weist eine Behandlungsepisode mehrere relevante Prozeduren auf, ermitteln Sie anhand des Ablaufdiagramms, welche PEPP in der Abfragehierarchie am höchsten steht. Prüfen Sie, ob Prozedurenkonstellationen den in den Entscheidungslogiken geforderten Bedingungen genügen. Erfüllt der Datensatz die Logik mehrerer PEPP, so erfolgt die Eingruppierung in die in der Abfragehierarchie am höchsten stehenden PEPP. Wird keine Bedingung einer Prä-PEPP erfüllt, so erfolgt die Eingruppierung in die entsprechende Strukturkategorie. Schritt 3: Anwendung der SK-Ablaufdiagramme und der begleitenden Basis-PEPP-Definitionen Auf der Ebene der SK-Ablaufdiagramme erfolgt die Zuweisung zu einer Basis-PEPP vorrangig anhand der Hauptdiagnose. Als Nebenkriterien werden Nebendiagnosen, vordefinierte Diagnosekombinationen (z.b. Kreuz-Stern-System der ICD-10), Alter und Prozeduren genutzt. Da die verwendeten Hauptdiagnosengruppen, die zur Eingruppierung in eine Basis-PEPP dienen, überschneidungsfrei sind, kann auf Basis der Hauptdiagnose die Eingruppierung nur in genau eine Basis-PEPP innerhalb einer SK erfolgen. In einem zweiten Schritt muss geprüft werden, ob der Datensatz die Kriterien einer PEPP erfüllt, die in der Abfragehierarchie höher steht, als die Basis-PEPP, in die er allein auf Grundlage der Hauptdiagnose gruppiert würde. Erfüllt ein Datensatz Bedingungen der Entscheidungslogik mehrerer Basis-PEPP so erfolgt die Eingruppierung immer in die in der Hierarchie am höchsten stehende PEPP. Schritt 4: Anwendung der Ablaufdiagramme und der begleitenden PEPP-Definitionen Wenn Sie die korrekte Basis-PEPP identifiziert haben und die Basis-PEPP in weitere PEPP gesplittet ist, muss anhand der Logik der PEPP entschieden werden, ob die Bedingungen für die PEPP mit dem höchsten Ressourcenverbrauch ( A ) erfüllt werden. Ist dies zutreffend, so wird der Fall in diese PEPP gruppiert. Trifft dies nicht zu, müssen die Bedingungen für die PEPP mit dem zweithöchsten (dritthöchsten etc.) Ressourcenverbrauch geprüft werden. 13

20 Einleitung ABBILDUNG 4.5 SK-Flussdiagramm mit Rangnummern 4.2 Symbole und Konventionen Symbole in den SK-Diagrammen Dieses Symbol steht für die Einleitung eines Flussdiagramms. Ein Kreis zeigt an, dass eine Entscheidung getroffen wird. Dieser Zeiger bedeutet, dass das Ablaufdiagramm auf einer weiteren Seite fortgesetzt wird. Ein Rechteck steht für eine PEPP. Dieses Symbol verweist auf die SK-Zuordnung. 14

21 Einleitung Dieser Zeiger verweist auf die nächste SK. Dieses Symbol steht für eine Bedingung, die wahr wird. Dieses Symbol steht für eine Bedingung, die nicht wahr wird. Anmerkungen Das Doppelkreuz dient zur Kennzeichnung einer NonOR-Prozedur. Der Doppelpfeil dient zur Kennzeichnung einer Prozedur, die mit einer Seitenangabe (R, L, B) versehen werden muss. Textfelder Mit schwarz unterlegten Textfeldern werden Basis-PEPP, mit schwarz umrandeten Textfeldern PEPP gekennzeichnet. Das heißt: Verweist auf die Basis-PEPP PA15 Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer Krankheit oder sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems Verweist auf die PEPP PA15A Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit oder sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, mit komplizierender Konstellation 15

22 Tabelle 1.1 Liste der PEPP, Version 2014 Tabelle 1.1 Liste der PEPP, Version 2014 PEPP Beschreibung PEPP Liste PRE Prä-Strukturkategorie P001Z Schlafapnoesyndrom oder kardiorespiratorische Polysomnographie, VWD < 7 Tage P002A Intensivbehandlung bei Kindern und Jugendlichen, Einzelbetreuung mit sehr hohem Aufwand P002B Intensivbehandlung bei Kindern und Jugendlichen, Einzelbetreuung mit hohem Aufwand P003A Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung mit äußerst hohem Aufwand P003B Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung mit sehr hohem Aufwand P003C Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung mit erhöhtem Aufwand P004Z Intensivbehandlung bei Erwachsenen, ab 3 Merkmalen, mit sehr hohem Anteil TKJ Kinder- und Jugendpsychiatrie, teilstationär TK04Z Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme und Schlafstörungen ohne komplizierende Nebendiagnose TK14Z Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme und Schlafstörungen mit komplizierender Nebendiagnose oder Verhaltensstörungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen oder andere Störungen TK15Z Organische Störungen, amnestisches Syndrom und degenerative Krankheiten des Nervensystems TK16Z Krankheiten des Nervensystems, zerebrovaskuläre Krankheiten oder Thiaminmangel TK17Z Andere psychosomatische Störungen TK18Z Umschriebene Entwicklungsstörungen oder andere neuropsychiatrische Symptome TK98Z Neuropsychiatrische Nebendiagnose ohne neuropsychiatrische Hauptdiagnose TK99Z Keine neuropsychiatrische Neben- oder Hauptdiagnose TPO Psychosomatik, teilstationär TP20Z Psychosomatische oder psychiatrische Störungen TP98Z Neuropsychiatrische Nebendiagnose ohne neuropsychiatrische Hauptdiagnose TP99Z Keine neuropsychiatrische Neben- oder Hauptdiagnose TPY Psychiatrie, teilstationär TA02Z Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen TA15Z Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit und sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems TA16Z Krankheiten des Nervensystems, zerebrovaskuläre Krankheiten oder Thiaminmangel TA17Z Andere psychosomatische Störungen TA18Z Umschriebene Entwicklungsstörungen oder andere neuropsychiatrische Symptome TA19Z Psychotische, affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme, Schlaf-, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen oder andere Störungen, Alter > 64 Jahre oder mit komplizierender Konstellation TA20Z Psychotische, affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme, Schlaf-, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen oder andere Störungen, Alter < 65 Jahre, ohne komplizierende Konstellation TA98Z Neuropsychiatrische Nebendiagnose ohne neuropsychiatrische Hauptdiagnose TA99Z Keine neuropsychiatrische Neben- oder Hauptdiagnose PKJ Kinder- und Jugendpsychiatrie, vollstationär PK01Z Intelligenzstörungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen und andere Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend PK02Z Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen PK03Z Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen oder andere psychotische Störungen PK04A Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme und Schlafstörungen, mit komplizierender Nebendiagnose oder mit Einzel- oder Kleinstgruppenbetreuung mit erhöhtem Aufwand PK04B Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme und Schlafstörungen, ohne komplizierende Nebendiagnose, ohne Einzel- oder Kleinstgruppenbetreuung mit erhöhtem Aufwand PK10Z Ess- und Fütterstörungen PK14A Verhaltensstörungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen oder andere Störungen, Alter < 8 Jahre oder mit komplizierender Konstellation oder mit Einzel- oder Kleinstgruppenbetreuung mit erhöhtem Aufwand PK14B Verhaltensstörungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen oder andere Störungen, Alter > 7 Jahre, ohne komplizierende Konstellation, ohne Einzel- oder Kleinstgruppenbetreuung mit erhöhtem Aufwand PK15Z Organische Störungen, amnestisches Syndrom und degenerative Krankheiten des Nervensystems PK16Z Krankheiten des Nervensystems, zerebrovaskuläre Krankheiten oder Thiaminmangel PK17Z Andere psychosomatische Störungen PK18Z Umschriebene Entwicklungsstörungen oder andere neuropsychiatrische Symptome PK98Z Neuropsychiatrische Nebendiagnose ohne neuropsychiatrische Hauptdiagnose PK99Z Keine neuropsychiatrische Neben- oder Hauptdiagnose 16

23 Tabelle 1.1 Liste der PEPP, Version 2014 PEPP Beschreibung PSO Psychosomatik, vollstationär PP04A Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme und Schlafstörungen, Alter > 89 Jahre oder mit komplizierender Diagnose und Alter > 64 Jahre, oder mit komplizierender Konstellation oder mit erhöhter Therapieintensität PP04B Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme und Schlafstörungen, Alter < 90 Jahre, mit Mutter/Vater-Kind-Setting oder mit komplizierender Diagnose oder Alter > 64 Jahre oder mit psychosomatisch-psychotherap. Komplexbehandlung mit sehr hohem Anteil PP04C Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme und Schlafstörungen, Alter < 65 Jahre, ohne komplizierende Diagnose, ohne psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung mit sehr hohem Anteil PP10A Anorexia nervosa oder Ess- und Fütterstörungen mit komplizierender Konstellation oder mit psychosomatisch-psychotherapeutischer Komplexbehandlung mit sehr hohem Anteil PP10B Ess- und Fütterstörungen außer bei Anorexia nervosa, ohne komplizierende Konstellation, ohne psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung mit sehr hohem Anteil PP14Z Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen oder andere Störungen PP15Z Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit und sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems PP16Z Krankheiten des Nervensystems, zerebrovaskuläre Krankheiten oder Thiaminmangel PP17Z Andere psychosomatische Störungen PP18Z Umschriebene Entwicklungsstörungen oder andere neuropsychiatrische Symptome PP98Z Neuropsychiatrische Nebendiagnose ohne neuropsychiatrische Hauptdiagnose PP99Z Keine neuropsychiatrische Neben- oder Hauptdiagnose PEPP Liste PSY Psychiatrie, vollstationär PA01A Intelligenzstörungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen und andere Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend, mit komplizierender Konstellation PA01B Intelligenzstörungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen und andere Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend, ohne komplizierende Konstellation PA02A Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, mit Heroinkonsum oder intravenösem Gebrauch sonstiger Substanzen PA02B Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, ohne Heroinkonsum, ohne intravenösen Gebrauch sonstiger Substanzen, mit komplizierender Konstellation oder mit erhöhter Therapieintensität oder mit Mutter/Vater-Kind-Setting PA02C Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, ohne Heroinkonsum, ohne intravenösen Gebrauch sonstiger Substanzen, ohne komplizierende Konstellation, mit Qualifiziertem Entzug ab 7 Behandlungstagen PA02D Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, ohne Heroinkonsum, ohne intravenösen Gebrauch sonstiger Substanzen, ohne komplizierende Konstellation, ohne Qualifizierten Entzug ab 7 Behandlungstagen PA03A Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen oder andere psychotische Störungen, Alter > 64 Jahre oder mit komplizierender Konstellation oder mit erhöhter Therapieintensität oder mit Mutter/Vater-Kind-Setting PA03B Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen oder andere psychotische Störungen, Alter < 65 Jahre, ohne komplizierende Konstellation PA04A Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme und Schlafstörungen, Alter > 89 Jahre oder mit komplizierender Diagnose und Alter > 64 Jahre, oder mit komplizierender Konstellation oder mit erhöhter Therapieintensität PA04B Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme und Schlafstörungen, Alter < 90 Jahre, ohne komplizierende Konstellation, mit Mutter/Vater-Kind-Setting oder mit komplizierender Diagnose oder Alter > 64 Jahre PA04C Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme und Schlafstörungen, Alter < 65 Jahre, ohne komplizierende Konstellation, ohne komplizierender Diagnose PA14A Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Essstörungen und andere Störungen, Alter > 64 Jahre oder mit komplizierender Konstellation oder mit erhöhter Therapieintensität PA14B Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Essstörungen und andere Störungen, Alter < 65 Jahre, ohne komplizierende Konstellation PA15A Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit und sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, mit komplizierender Konstellation oder mit hohem Anteil Intensivbehandlung oder mit erhöhter Therapieintensität PA15B Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit und sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, mit bestimmten Demenzerkrankungen oder mit komplizierender Diagnose oder Alter > 84 Jahre oder mit erhöhtem Anteil Intensivbehandlung PA15C Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit und sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, Alter < 85 Jahre, ohne komplizierende Konstellation, ohne bestimmte Demenzerkrankungen, ohne komplizierende Diagnose PA16Z Krankheiten des Nervensystems, zerebrovaskuläre Krankheiten oder Thiaminmangel PA17Z Andere psychosomatische Störungen PA18Z Umschriebene Entwicklungsstörungen oder andere neuropsychiatrische Symptome PA98Z Neuropsychiatrische Nebendiagnose ohne neuropsychiatrische Hauptdiagnose PA99Z Keine neuropsychiatrische Neben- oder Hauptdiagnose Fehler-PEPP PF01Z Fehlkodierung bei erhöhtem Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung PF02Z Fehlkodierung bei psychosomatisch-psychotherapeutischer Komplexbehandlung bei Erwachsenen PF96Z Nicht gruppierbar 17

24 18

25 PRE Prä-Strukturkategorie 19

26 20

27 PRE Prä-Strukturkategorie: Struktur Verteilung Ja Kinder- und Jugendpsychiatrie, teilstationär Ja TKJ Ja TKJ 0 Nein PRE Psychosomatik, teilstationär Ja TPO Ja TPO 1 Nein Psychiatrie, teilstationär Ja TPY Ja TPY 2 Nein Schlafapnoesyndrom oder kardiorespiratorische Polysomnographie, VWD < 7 Tage Ja P001Z 3 Nein Fehlkodierung bei erhöhtem Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung Ja PF01Z 4 Nein Fehlkodierung bei psychosomatischpsychotherapeutischer Ja Komplexbehandlung bei Erwachsenen Nein PF02Z 5 Intensivbehandlung bei Kindern und Jugendlichen Ja mit sehr hohem Bedarf, Einzelbetreuung Ja Nein P002A P002B 6 7 Nein 2 21

28 PRE Prä-Strukturkategorie: Struktur Ja 2 Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1- Betreuung Nein Ja mit äußerst hohem Aufwand Nein mit sehr hohem Aufwand Ja Ja Nein P003A P003B P003C PRE Organische Störungen mit komplizierender Konstellation Ja PSY Ja PSY 11 Nein Intensivbehandlung bei Erwachsenen, ab 3 Merkmalen mit sehr hohem Anteil Ja P004Z 12 Nein Kinder- und Jugendpsychiatrie, vollstationär Ja PKJ Ja PKJ 13 Nein Psychosomatik, vollstationär Ja PSO Ja PSO 14 Nein Psychiatrie, vollstationär Ja PSY Ja PSY 15 Nein PSY 16 22

29 PRE Prä-Strukturkategorie: PEPP-Definitionen Entscheidungslogik PRE BPEPP P001 Schlafapnoesyndrom oder kardiorespiratorische Polysomnographie, VWD < 7 Tage VWD < 7 T HD Schlafapnoesyndrom (P001-1) Pr Polysomnographie (P001-2) PEPP P001Z Schlafapnoesyndrom oder kardiorespiratorische Polysomnographie, VWD < 7 Tage Schlafapnoesyndrom (P001-1) PRE P002 E66.20 Übermäß Adipos m alveolärer Hypoventilat: BMI 30 - < 35 E66.21 Übermäß Adipos m alveolärer Hypoventilat: BMI 35 - < 40 E66.22 Übermäß Adipos m alveolärer Hypoventilat: BMI 40 u mehr E66.29 Übermäß Adipositas m alveolärer Hypoventilat: BMI nnbez G47.30 Zentrales Schlafapnoe-Syndrom G47.31 Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom G47.32 Schlafbezogenes Hypoventilations-Syndrom G47.38 Sonstige Schlafapnoe G47.39 Schlafapnoe, nicht näher bezeichnet Polysomnographie (P001-2) Kardiorespiratorische Polysomnographie BPEPP P002 Intensivbehandlung bei Kindern und Jugendlichen Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 1 (P002-1)) + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 2 (P002-2)) * 2 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 3 (P002-3)) * 3 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 4 (P002-4)) * 4 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 5 (P002-5)) * 5 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 6 (P002-6)) * 6 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 8 (P002-7)) * 8 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 10 (P002-8)) * 10 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 15 (P002-9)) * 15 > 7 PEPP P002A Intensivbehandlung bei Kindern und Jugendlichen, Einzelbetreuung mit sehr hohem Aufwand Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 1 (P002-1)) + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 2 (P002-2)) * 2 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 3 (P002-3)) * 3 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 4 (P002-4)) * 4 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 5 (P002-5)) * 5 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 6 (P002-6)) * 6 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 8 (P002-7)) * 8 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 10 (P002-8)) * 10 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 15 (P002-9)) * 15 > 7 Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 1A (P002-10)) + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 2A (P002-11)) * 2 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 3 (P002-3)) * 3 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 4 (P002-4)) * 4 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 5 (P002-5)) * 5 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 6 (P002-6)) * 6 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 8 (P002-7)) * 8 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 10 (P002-8)) * 10 + Anzahl Kodes (Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 15 (P002-9)) * 15 > 15 PEPP P002B Intensivbehandlung bei Kindern und Jugendlichen, Einzelbetreuung mit hohem Aufwand 23

30 PRE Prä-Strukturkategorie: PEPP-Definitionen Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 1 (P002-1) Einzelbetreuung: >2-4 h pro Tag: An 4 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >2-4 h pro Tag: An 5 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >2-4 h pro Tag: An 6 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >2-4 h pro Tag: An 7 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >4-8 h pro Tag: An 2 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >8-12 h pro Tag: An 1 Tag pro Woche Einzelbetreuung: >12-18 h pro Tag: An 1 Tag pro Woche Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 2 (P002-2) Einzelbetreuung: >4-8 h pro Tag: An 3 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >4-8 h pro Tag: An 4 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >8-12 h pro Tag: An 2 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >18 h pro Tag: An 1 Tag pro Woche Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 3 (P002-3) PRE P Einzelbetreuung: >4-8 h pro Tag: An 5 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >8-12 h pro Tag: An 3 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >12-18 h pro Tag: An 2 Tagen pro Woche Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 4 (P002-4) Einzelbetreuung: >4-8 h pro Tag: An 6 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >4-8 h pro Tag: An 7 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >8-12 h pro Tag: An 4 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >18 h pro Tag: An 2 Tagen pro Woche Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 5 (P002-5) Einzelbetreuung: >8-12 h pro Tag: An 5 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >12-18 h pro Tag: An 3 Tagen pro Woche Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 6 (P002-6) Einzelbetreuung: >8-12 h pro Tag: An 6 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >12-18 h pro Tag: An 4 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >18 h pro Tag: An 3 Tagen pro Woche Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 8 (P002-7) Einzelbetreuung: >8-12 h pro Tag: An 7 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >12-18 h pro Tag: An 5 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >12-18 h pro Tag: An 6 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >18 h pro Tag: An 4 Tagen pro Woche Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 10 (P002-8) Einzelbetreuung: >12-18 h pro Tag: An 7 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >18 h pro Tag: An 5 Tagen pro Woche Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 15 (P002-9) Einzelbetreuung: >18 h pro Tag: An 6 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >18 h pro Tag: An 7 Tagen pro Woche Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 1A (P002-10) Einzelbetreuung: >4-8 h pro Tag: An 2 Tagen pro Woche Einzelbetreuung PsyPsychosoKomBeh KJP, Score 2A (P002-11) Einzelbetreuung: >4-8 h pro Tag: An 3 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >4-8 h pro Tag: An 4 Tagen pro Woche Einzelbetreuung: >8-12 h pro Tag: An 2 Tagen pro Woche 24